Patienteninformation zur Einverständniserklärung für das Studienprotokoll AURA

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1 Patienteninformation zur Einverständniserklärung für das Studienprotokoll AURA Phase-I-Dosiseskalationsstudie mit Verabreichung von PHA als Infusion i.v. über 3 Stunden pro Tag, an 3 aufeinander folgenden Tagen, in zweiwöchentlichen Behandlungszyklen bei erwachsenen Patienten mit rezidivierender/refraktärer akuter Leukämie Amendment 1 Protokoll-Nr.: Institut/Klinik: Studienarzt: Sponsor: AURA Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Medizinische Klinik, Telefon PD. Dr. med. O. G. Ottmann Nerviano Medical Sciences S.r.l. Es wird Ihnen der Vorschlag unterbreitet, an einer Forschungsstudie teilzunehmen, in der das neue Arzneimittel PHA angewendet wird. Die Entscheidung liegt bei Ihnen. Sie können frei entscheiden, ob sie an der Studie teilnehmen möchten oder nicht. Wenn Sie sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, können Sie sie jederzeit wieder verlassen. Ihre Entscheidung wird weder Benachteiligungen nach sich ziehen noch Ihre ordnungsgemäße medizinische Versorgung. Wenn Sie nach dem Lesen dieser Patienteninformation noch Fragen zur Studie haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Studienarzt oder an ein Mitglied des Studienteams. PHA ist ein neues Arzneimittel, das für den klinischen Versuch ausgewählt wurde, da es sich bei Tieren als wirksam gegen Tumoren erwiesen hat. Dieses Arzneimittel wirkt durch die Hemmung gewisser Proteine (Enzyme, die Aurora-Kinasen genannt werden), die 1 (16)

2 an der Steuerung der Zellteilung beteiligt sind. Bei Tumorzellen ist diese Steuerung gestört, was zur abnormalen Zellteilung führt. Versuche haben erbracht, dass PHA durch die Hemmung dieser Enzyme das unkontrollierte Zellwachstum und die unkontrollierte Zellteilung verhütet. Der Zweck dieser Studie ist, den Forschern dabei zu helfen herauszufinden, welche Dosis von PHA Patienten gefahrlos verabreicht werden kann und die Art und Dauer möglicher Nebenwirkungen des Medikaments zu erkennen. Ein weiteres Ziel der Studie ist es, die mögliche Veränderung von Tumormarkern exprimierte Gene oder Eiweißstoffe die in leukämischen Zellen von Blut oder Knochenmark vorhanden sind und die für Ihre Krankheit oder die Wirkung der Prüfsubstanz charakteristisch sein könnten zu untersuchen. Sie werden um ein gesondertes Einverständnis zur Erforschung der Tumormarker in Ihren Genen gebeten. Am Ende dieser Einverständniserklärung können Sie wählen, ob Sie der Verwendung Ihrer Blut- und Knochenmarksproben zustimmen oder nicht, indem Sie das entsprechende Feld ankreuzen. In keinem Fall wird Ihre Entscheidung die Teilnahme an der Studie in irgendeiner Weise beeinflussen. Es können andere Behandlungsmethoden für Ihre Krankheit existieren, und wenn sie verfügbar sind, wird Ihr Arzt mit Ihnen darüber sprechen. Als Leukämie-Patient haben Sie entweder bereits die Standard-Chemotherapie erhalten oder in Ihrem Fall ist eine aggressive Chemotherapie nicht ratsam; aus diesem Grund können Sie an diesem klinischen Versuch teilnehmen. Zwei verschiedene Therapiepläne werden im Rahmen dieser Studie geprüft. Im ersten Fall, für den der Einschluss von Patienten bereits abgeschlossen ist, erhielten alle Patienten das Studienmedikament durch eine intravenöse Dauerinfusion (in eine Vene) über 3 Stunden pro Tag an 3 aufeinander folgenden Tagen alle zwei Wochen. Das so verabreichte Medikament wurde gut vertragen und auf Grundlage der gewonnenen Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten wurde ein zweiter Behandlungsplan entwickelt. Wenn Sie Sich zur Teilnahme an dieser Studie entscheiden, erhalten Sie das Studienmedikament durch eine intravenöse Dauerinfusion (in eine Vene) über 3 Stunden am 1., 2. und 3. Tag (erste Woche), am 8. und 11. Tag (zweite Woche), am 15. und 18. Tag (dritte Woche), am 22. und 25. Tag (vierte Woche), gefolgt von einer Ruhepause von 10 Tagen. Ein Zeitraum von 5 Wochen wird Behandlungszyklus genannt. Die Zahl der bei Ihnen angewendeten Behandlungszyklen hängt von den beobachteten Nebenwirkungen sowie vom Krankheitsverlauf ab. Sollten Sie jedoch durch die Behandlung im ersten Zyklus keinerlei Nutzen haben, wird die Behandlung abgebrochen. Sie werden zusammen mit Ihrem Arzt entscheiden, wie Sie mit PHA behandelt werden (stationär oder ambulant), je nach ihrem Gesundheitszustand und Krankheitsstatus. 2 (16)

3 Wahrscheinlich werden Sie mindestens 5 Wochen an dieser Forschungsstudie teilnehmen und möglicherweise länger, je nachdem wie Sie und die Krankheit auf das Studienmedikament ansprechen. In Deutschland werden insgesamt etwa 45 Patienten an dieser Studie teilnehmen. 3 (16)

4 Was geschieht, wenn Sie sich entscheiden, an dieser Studie teilzunehmen? Ihr Arzt wird mit Ihnen über die Krankheit sprechen, Ihnen Fragen über Ihren Gesundheitszustand stellen und Sie ärztlich untersuchen. Aus einer Vene wird Ihnen Blut abgenommen und Sie werden um eine Harnprobe für eine Laboruntersuchung gebeten. Die Blutuntersuchungen sowie andere Untersuchungen werden regelmäßig durchgeführt, um zu kontrollieren, ob das Studienmedikament keine nachteiligen Wirkungen auf Ihre Nieren, Leber und andere Organe hat. Zusätzliche Bluttests und Knochenmarkpunktionen werden durchgeführt soweit sie für die Studie notwendig sind, zum Zwecke der besseren Charakterisierung Ihrer Erkrankung und um mögliche Veränderungen der Tumormarker zu untersuchen. Drei Knochenmarkspunktionen (es werden höchstens 10 ml entnommen) sind während der Studie erforderlich: - Die erste Punktion wird vor der Verabreichung von PHA vorgenommen, um Ihre Erkrankung besser charakterisieren zu können. - Die zweite Punktion wird in Zyklus 1 am Ende der dreistündigen Infusion am 3. Tag zur Analyse von Tumormarker vorgenommen. - Die dritte Punktion wird in Zyklus 1 etwa 30 Tage nach Verabreichung der ersten Studienmedikation vorgenommen um einen Hinweis auf die Aktivität von PHA auf Ihre Leukämiezellen zu erhalten. Eine Knochenmarkpunktion wird durchgeführt indem man unter örtlicher Betäubung eine kleine Menge flüssigen Knochenmarks mit einer Injektionsspritze aus Ihrem Hüftknochen, Brustbein oder einer anderen geeigneten Stelle entnimmt. Wir werden ebenfalls pharmakokinetische Bestimmungen durchführen, indem wir messen wie viel PHA während der Infusion in Ihrem Blut enthalten ist und wie schnell es wieder verschwindet (um zu ermitteln, wie Ihr Körper das Arzneimittel abbaut oder wie es aus Ihrem Körper eliminiert wird). Zu diesem Zweck werden wir einen Katheter in eine Armvene einsetzen, um Blutproben abzunehmen. Während des ersten Behandlungszyklus werden innerhalb von 35 Tagen 10 Proben von insgesamt ca. 50 ml Blut (soviel wie 3 Esslöffel) für die pharmakokinetischen Bestimmungen abgenommen. Die Blutproben werden in den folgenden Zeitintervallen abgenommen. 1. Tag: vor der Verabreichung von PHA (Prädosis) und 5 Min. vor dem Ende der dreistündigen Infusion. 3. Tag: vor der Verabreichung von PHA (Prädosis); 5 Min. vor dem Ende 4 (16)

5 der dreistündigen Infusion und 3 Std. nach dem Ende der Infusion. 4. Tag: Die Blutproben werden 24 Stunden nach Beginn der letzten Infusion abgenommen. 8. und 15. Tag: 5 Min. vor Ende der dreistündigen Infusion. 22. Tag: vor der Verabreichung von PHA (Prädosis) und 5 Min. vor Ende der dreistündigen Infusion. Die aus den pharmakokinetischen Bestimmungen erhaltenen Ergebnisse haben keinen Einfluss auf die Behandlung Ihrer Krankheit. Alle Blut- und Knochenmarksproben, die man zur Auswertung der Tumormarker und zu pharmakokinetischen Bestimmungen verwendet, werden zur Analyse an den Sponsor gesandt, ohne Nennung Ihres Namens und durch Zuordnung einer eindeutigen Identifikationsnummer (Patientennummer). Das Ergebnis wird nur für Zwecke dieser Studie verwendet und Ihr Name wird nie in einer damit zusammenhängenden Dokumentation erscheinen. Während der Studie werden Sie auch zu anderen Terminen eingeladen, die in der folgenden Tabelle aufgeführt sind. 5 (16)

6 Zweck Besprechung mit Krankenpfleger / Studienarzt Krankengeschichte Ärztliche Untersuchung Terminplan Vor Beginn der Studie Während der Behandlung Am Ende der Behandlung Nachsorge - Untersuch ung X X X X X X X X /Vitalzeichen Blutprobe X X X X Harn X X X Knochenmarkpunktion X X X Herz-Test X X X Röntgen Thorax [Brustradiographie] Schwangerschaftstest Weitere Kontrolluntersuchungen Sonstige medizinisch notwendige Untersuchungen nach Ermessen des Studienarztes X Bei Bedarf X X X X Bei Bedarf Die Wirkung des Studienmedikaments auf Ihre Krankheit wird regelmäßig kontrolliert. Die Verabreichung von PHA wird fortgesetzt, so lange Sie das Studienmedikament vertragen und so lange sich Ihre Krankheit nicht verschlechtert. Wenn es wirksam ist, erhalten Sie PHA nach Ermessen der Forscher über maximal 6 Behandlungszyklen. Wenn für Sie mehr als 6 Behandlungszyklen von Vorteil sind, wird der Arzt diese Möglichkeit mit Ihnen besprechen. Sie werden gebeten, innerhalb von maximal 6 Monaten nach Abschluss der Therapie in angemessenen Intervallen zur Kontrolluntersuchung in das Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität zu kommen. Sollten nicht akzeptable Nebenwirkungen auftreten, wird das Studienmedikament abgesetzt und Sie erhalten eine geeignete medizinische Versorgung. Sollte sich Ihre Krankheit während der Behandlung verschlechtern, werden Sie darüber informiert und die Behandlung wird abgesetzt. 6 (16)

7 Ihre Pflichten als Studienteilnehmer Wenn Sie sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, müssen Sie: alle geplanten Kontroll-, Behandlungs- und Untersuchungstermine einhalten; Ihren Arzt über alle anderen Arzneimittel informieren, die Sie einnehmen, auch solche, die ohne ärztliche Verschreibung erhältlich sind; Ihren Arzt über alle Ihre gesundheitlichen Probleme informieren; zuverlässige empfängnisverhütende Methoden anwenden, wenn sie fortpflanzungsfähig sind folgen Sie dabei den Hinweisen Ihres Arztes; sofern sie weiblich sind, vermeiden während der Studie und bis zu 90 Tagen nach Abschluss der Studie schwanger zu werden; sofern Sie männlich sind, vermeiden während der Studie und bis zu 180 Tagen nach Abschluss der Studie ein Kind zu zeugen; während der Anwendung des Studienmedikaments auf das Stillen an der Brust verzichten. Sollten Sie diesen Pflichten nicht nachkommen, werden Sie von der Studie ausgeschlossen. Die experimentellen Aspekte des klinischen Versuchs PHA ist ein neues Medikament, das zurzeit erforscht wird. Diese ist die dritte Studie am Menschen mit diesem Prüfmedikament. In den ersten beiden Studien, von denen die eine in Holland und die andere in den USA durchgeführt wird, wurden 48 Patienten mit soliden Tumoren der Prostata, des Dickdarmes usw. behandelt. In den beiden Studien an Patienten mit soliden Tumoren werden spezielle Therapieschemen angewendet, die sich von dem dieser Studie unterscheidet; daher können die erhaltenen Ergebnisse aus den Studien nicht direkt miteinander verglichen werden. Wie oben stehend angeführt, werden Blutuntersuchungen und eine Knochenmarkpunktion oder Biopsie durchgeführt. Diese Proben werden dazu benutzt, um Ihre Krankheit besser charakterisieren zu können und den Wissenschaftlern dabei zu helfen zu ermitteln, ob PHA bei den Tumorzellen auf die gleiche Weise wirksam ist wie bei den Krebszellen im Labor und bei Tieren. 7 (16)

8 Tumormarker können Gene oder Proteine Ihres Körpers sein. Die Studienforscher untersuchen Ihre Blut- und Knochenmarkproben, die vor Beginn der Behandlung entnommen werden, und vergleichen die erhobenen Daten mit den Daten aus den Proben, die während und/oder am Ende Ihrer Behandlung entnommen werden. Das wird den Forschern erlauben die Reaktion der Tumormarker auf das spezifische Studienmedikament, das Sie erhalten, zu untersuchen. In der Zukunft kann diese Information den Ärzten dabei helfen, eine Krebserkrankung früher zu erkennen und festzustellen, ob ein Patient mit einem bestimmten Typ Tumormarker bessere Chancen hat auf die Behandlung anzusprechen, die Sie im Klinikversuch erhalten haben. Andere Behandlungsmethoden Es können andere Methoden zur Behandlung Ihrer Krankheit existieren und falls sie verfügbar sind, wird Ihnen der Arzt diese Behandlungsmethoden und ihre Nebenwirkungen näher erläutern. Alternative Behandlungsmethoden in Ihrem Stadium der Erkrankung sind: - Lindernde Behandlung (um Symptome, Infusionsbedarf oder Geschwindigkeit des Fortschreitens Ihrer Erkrankung zu reduzieren) mit 6-Mercaptopurin plus Methotrexat oder Hydroxyurea, oder - Unterstützende Behandlung basierend auf Transfusionstherapie, Antibiotika- Prophylaxe oder antibiotischer Therapie, oder - Prüfsubstanzen (neue Medikamente oder bereits zugelassene Mittel, die für die Behandlung der Leukämie aber noch nicht anerkannt sind). Nutzen Das Ihnen verabreichte Arzneimittel kann bei Ihrer Krankheit helfen, was aber nicht garantiert werden kann. Auch wenn Sie keinen persönlichen Nutzen aus der Teilnahme an dieser Studie ziehen werden, trägt Ihre Teilnahme an der Studie dazu bei, dass die Forscher ermitteln können, ob PHA anderen Krebspatienten helfen wird. Risiken Das Medikament, das Sie erhalten, kann einige Nebenwirkungen haben. Die häufigsten Nebenwirkungen sind unten stehend aufgeführt. Diese Nebenwirkungen können, aber müssen nicht bei Ihnen auftreten. Sollten Nebenwirkungen auftreten, wird der Arzt die 8 (16)

9 Infusion abbrechen oder Ihnen andere Arzneimittel geben, um diese zu lindern und Ihnen Erleichterung zu verschaffen. Da sich PHA in einem frühen Forschungsstadium befindet, sind die Nebenwirkungen beim Menschen nicht vollständig definiert. Die häufigsten Nebenwirkungen, die aus den laufenden klinischen Studien gemeldet wurden, umfassen: Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen (d.h. der Neutrophilen). Diese Verminderung trat bei Patienten auf, die hohe Dosen des Arzneimittels erhielten, und ist eine erwünschte Wirkung im speziellen Fall Ihrer Krankheit. Die weißen Blutkörperchen erreichen nach einer Woche Behandlung den niedrigsten Wert und gehen nach einer weiteren Woche auf ihre Normalwerte zurück, weshalb das Studienmedikament wieder gegeben werden kann. Diese Wirkung wurde bei allen Patienten beobachtet, die das Medikament in hohen Dosen erhielten, und war schweren bis mittelschweren Grades. Die Risiken im Zusammenhang mit der Verminderung der weißen Blutkörperchen sind Infektionen und/oder Fieber, die vom Arzt entsprechend behandelt werden. Leichte Blutdrucksteigerung während der Infusion. Diese Änderung des Blutdrucks trat bei verschiedenen Dosen des Studienmedikaments auf und wurde bisher nur bei einigen Patienten ein einziges Mal beobachtet. Diese Wirkung ist von kurzer Dauer und ohne Beschwerden für den Patienten. Falls Ihr Blutdruck zu sehr ansteigen sollte, wird Ihr Arzt die Infusion abbrechen und entscheiden, ob diese nach 1 Stunde wieder aufgenommen werden soll. Ihr Arzt kann auch die Anwendung eines gebräuchlichen Arzneimittels zur Behandlung von erhöhtem Blutdruck empfehlen, um die Behandlung mit PHA fortsetzen zu können. Die in Tierstudien beobachteten Nebenwirkungen umfassten: Verminderung der Zahl der roten und weißen Blutkörperchen Durchfall Appetitverlust Erbrechen Anstieg des Blutdrucks Andere Symptome, die bei Labortieren nach der Behandlung mit diesem Medikament in hohen Dosen beobachtet wurden und auftreten können, umfassen: Blutungen Nierenschädigung Schädigung von Herz oder Lungen Blutgerinnsel 9 (16)

10 PHA , genauso wie andere üblicherweise zur Behandlung Ihrer Erkrankung verwendeten Krebsmittel, führen zu Missbildungen in der Embryonalentwicklung. Deshalb muss während Ihrer Studienteilnahme eine Schwangerschaft vermieden werden und Sie werden aufgefordert, die Hinweise Ihres Arztes bezüglich hochwirksamer empfängnisverhütender Methoden zu befolgen: Erforderlich ist ein zweifacher Schutz (z.b. Kondom in Verbindung mit Diaphragma oder Kondom in Verbindung mit Spermiziden) oder Intrauterinpessar oder Enthaltsamkeit. Andere Nebenwirkungen, die auftreten können und die häufig mit anderen Krebsmitteln beim Menschen beobachtet wurden, sind Verminderung der Blutplättchen mit dem Risiko von Blutungen, Infektionen und Mattigkeit, Entzündungen der Mund- und Magenschleimhaut, Hautausschlag, Übelkeit, Haarausfall, Infektion und Reizung an der Einstichstelle. Um jegliche mögliche toxische Wirkungen zu vermeiden, die durch die Bestrahlung mit UV- Licht ausgelöst werden, wie z.b. Hautausschlag oder Toxizitäten am Auge, auch wenn diese Erscheinungen bisher bei mit PHA behandelten Patienten noch nicht aufgetreten sind, wird man Sie bitten, Sonnenbestrahlung oder UV-Licht während Ihrer Studienteilnahme zu meiden. Sie werden zu regelmäßigen Untersuchungen (Blutuntersuchungen, Knochenmarkpunktion oder Biopsie) gebeten, um Ihren Gesundheitszustand und den Krankheitsverlauf zu kontrollieren. Die Risiken im Zusammenhang mit der Blutabnahme aus der Vene sind Schmerzen, Bluterguss oder Infektion an der Einstichstelle und Ohnmacht. Die Risiken im Zusammenhang mit einer Knochenmarkpunktion am Hüftknochen oder an einer anderen geeigneten Stelle, sind Bluterguss, Infektion, leichte Blutung an der Punktionsstelle, die durch Analgetika gelindert werden können, oder Schädigung des Ischiasnervs. Weitere ernste Risiken, wie schwere Blutungen oder Infektionen, sind sehr selten. Die Knochenmarkpunktion wird unter Lokalanästhesie durchgeführt und nur wenn sie nach Ermessen des Forschers für Sie sicher ist. In diesem Fall könnten Sie eine allergische Reaktion an der Einstichstelle der Lokalanästhesie haben. Da es sich um ein Prüfmedikament handelt, können einige Nebenwirkungen auftreten, welche die Forscher noch nicht kennen. Wenn die Forscher wichtige neue Informationen erhalten, die Ihre Entscheidung an der Studie teilzunehmen beeinflussen können, wird Ihr Arzt Sie davon rechtzeitig unterrichten. Ihr Arzt wird Sie unter strenger Kontrolle halten, um eventuelle Nebenwirkungen zu erfassen. Ihr Arzt kann Ihnen Arzneimittel geben, um die Nebenwirkungen zu lindern. Viele Nebenwirkungen verschwinden nach Absetzen der Behandlung. Ihr Arzt kann auch Ihr 10 (16)

11 Behandlungsschema oder die Menge des Studienmedikaments ändern, um die Nebenwirkungen zu reduzieren. Wenn die Forscher wichtige neue Informationen erhalten, die Ihre Entscheidung beeinflussen könnten die Teilnahme an der Studie fortzusetzen, wird Ihr Arzt Sie rechtzeitig darüber unterrichten. Vorzeitiges Verlassen der Studie Sie können jederzeit entscheiden, die Studie zu verlassen, ohne Benachteiligungen befürchten zu müssen. Sie sind nicht verpflichtet, einen Grund für Ihren Rücktritt anzugeben. Sollten Sie Ihre Zustimmung zurücknehmen, werden Ihre Blut- und Knochenmarkproben zerstört, die zur Untersuchung auf Tumormarker in Ihren Genen verwendet wurden, falls Sie dies wünschen. Am Ende dieses Formblatts ist eine Telefonnummer aufgeführt, unter der Sie den Studienarzt über die Rücknahme Ihrer Proben informieren können. Wenn die erhobenen Daten aus Ihren Proben jedoch schon in die Analyse der Tumormarker aufgenommen wurden, können diese Daten nicht mehr eliminiert werden. Auch Ihr Arzt kann entscheiden, Sie von der Studie auszuschließen, falls Sie die Anweisungen nicht beachten sollten, sowie aus medizinischen Gründen oder aus anderen Gründen. Es besteht auch die Möglichkeit, dass die Studie durch den Sponsor NERVIANO MEDICAL SCIENCES abgebrochen wird, bevor Ihre Teilnahme beendet ist. Allerdings wird die Versorgung mit PHA gewährleistet, im Falle dass sich Ihr Zustand aufgrund der Behandlung verbessert. Sollten Sie die Studie aus irgendeinem Grund verlassen, werden Sie gebeten zum Studienarzt für die abschließenden Untersuchungen der Studie zu kommen. Alle Studiendaten, die über Sie bis zum Zeitpunkt Ihres Verlassens der Studie und Ablehnung weiterer Bewertungen gesammelt wurden, werden von NERVIANO MEDICAL SCIENCES einbehalten und verwendet. 11 (16)

12 Schwangerschaft Während Ihrer Teilnahme an dieser Studie müssen Sie eine Schwangerschaft verhüten. Wenn Sie eine Frau im gebärfähigen Alter sind, müssen Sie eine zuverlässige empfängnisverhütende Methode anwenden, um eine Schwangerschaft zu verhüten. Orale Kontrazeption (Pille) könnte wegen des Risikos von Erbrechen oder Durchfall nicht ausreichend sein und deshalb ist z.b. ein zweifacher Schutz (wie vorher erwähnt) oder Intrauterinpessar oder Enthaltsamkeit erforderlich. Sollten Sie während der Dauer der Studie und bis zu 90 Tagen nach Abschluss Ihrer Teilnahme schwanger werden, müssen Sie dies Ihrem Studienarzt mitteilen. Ihr Arzt muss dann den Ausgang Ihrer Schwangerschaft NERVIANO MEDICAL SCIENCES berichten. Wenn Sie ein Mann sind, müssen Sie während Ihrer Teilnahme an der Studie verhüten, dass Ihre Partnerin schwanger wird. Folgen Sie deshalb den Hinweisen Ihres Arztes bezüglich hochwirksamer empfängnisverhütender Methoden (wie vorher erwähnt). Sollten Sie während der Studie oder bis zu 180 Tagen nach Abschluss Ihrer Teilnahme an der Studie ein Kind zeugen, müssen Sie dies Ihrem Studienarzt mitteilen. Der Studienarzt muss diesen Sachverhalt und auch den Ausgang der Schwangerschaft NERVIANO MEDICAL SCIENCES berichten. Versicherung Sie sind als Teilnehmer der Studie entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen 40 Abs. 1 Satz 3 Nr. 8 in Verbindung mit 40 Abs. 3 AMG gegen etwaige im Zusammenhang mit der klinischen Prüfung auftretenden Schäden (forschungsbedingte Schäden) über NERVIANO MEDICAL SCIENCES versichert. Unter dem Begriff forschungsbedingte Schäden werden körperliche Schäden verstanden, die durch die im Klinikversuch eingesetzten Arzneimittel oder Behandlungsverfahren verursacht wurden und die sich von der medikamentösen Behandlung unterscheiden, die sie erhalten hätten, wenn Sie nicht an der klinischen Studie teilgenommen hätten. Ihr Arzt wird Ihnen zusammen mit dieser Einverständniserklärung eine Kopie der Versicherungspolice zusammen mit den entsprechenden Versicherungsbedingungen aushändigen. Ausgeschlossen von der Versicherung sind Schädigungen oder Verschlimmerungen bereits bestehender Leidenszustände, die auch ohne Teilnahme an der klinischen Prüfung eingetreten wären oder fortbestünden, genetische Schädigungen sowie Schädigungen, die darauf beruhen, dass die Versuchsperson vorsätzlich ausdrücklichen Anweisungen bei der klinischen Prüfung zuwider gehandelt hat. 12 (16)

13 Um den Versicherungsschutz nicht zu gefährden, muss die Versuchsperson folgendes beachten: - Während der Dauer der klinischen Prüfung darf sich die Versuchsperson einer anderen medizinischen Behandlung nur nach Rücksprache mit PD Dr. Ottmann unterziehen. Dies gilt nicht in einem medizinischen Notfall. Der Prüfarzt ist von einer Notfallbehandlung nachträglich unverzüglich zu unterrichten. - Eine Gesundheitsschädigung, die als Folge der klinischen Prüfung eingetreten sein kann, muss die Versuchsperson der Gerling Vertrieb Deutschland GmbH Reginonalzentrum Nord-Ost Harvestehuder Weg Hamburg; Telefon unter Angabe der Police-Nr des Versicherungsscheines unverzüglich anzeigen. Beim etwaigen Eintritt des Todes ist dies dem Versicherungsunternehmen durch den Rechtsnachfolger (Erben) der Versuchsperson telegraphisch binnen 48 Stunden anzuzeigen. - Die Versuchsperson muss alle zweckmäßigen Maßnahmen treffen, die der Aufklärung der Ursache oder des Umfanges eines Schadens sowie dessen Minderung dienen. - Verletzt die Versuchsperson vorsätzlich oder grob fahrlässig eine nach Eintritt des Schadens von ihr zu erfüllende Obliegenheit, ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung besteht die Leistungspflicht weiter, sofern die Verletzung ohne Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles oder des Leistungsumfanges geblieben ist. Vertraulichkeit und Datensicherheit Ihr Arzt wird die oben beschriebenen Studiendaten in Fallberichtformulare eintragen, die dem Studiensponsor NERVIANO MEDICAL SCIENCES zugesendet werden. Auf diesen Fallberichtformularen sind Sie nur durch eine Studienpatientennummer gekennzeichnet. Alle Berichte, in denen Ihr Name erscheint, bewahrt Ihr Arzt auf. Ihr Name wird in keinen Formularen des Sponsors, keinen Berichten oder Publikationen erscheinen. NERVIANO MEDICAL SCIENCES, der Studiensponsor, wird die in den Fallberichtsformularen verzeichneten Daten verwenden, um neue oder schon existierende Bestätigungen für die medizinische Anwendung von PHA zu stützten und für die erforderlichen ordnungsgemäßen Meldungen über Nebenwirkungen. Die Daten können in pseudonymisierter Form (Patientennummer) von NERVIANO MEDICAL SCIENCES an ihre Geschäftspartner und an Aufsichtsbehörden und Kontrollorgane in der ganzen Welt weitergeleitet werden. 13 (16)

14 Für Beauftragte des Sponsors (NERVIANO MEDICAL SCIENCES), der US Food and Drug Administration (FDA) und anderer staatlicher Aufsichtsämter kann es notwendig sein, die medizinischen Berichte der Patientenakten Ihres Arztes einzusehen, um die Daten der Fallberichtsformulare zu prüfen. Diese Überprüfung wird an der Institution (Klinik) durchgeführt, und Ihr Name wird außerhalb dieser nie offen gelegt. Durch Unterzeichnung der Einverständniserklärung genehmigen Sie die Prüfung Ihrer Patientenakte sowie die Verarbeitung und Weiterleitung ihrer persönlichen Daten in pseudonymisierter Form wie oben beschrieben. Aufbewahrung der Proben Blut- und Knochenmarkproben, die zur Erforschung der Tumormarker verwendet werden, oder daraus erhaltenes Material verbleiben im Besitz von NERVIANO MEDICAL SCIENCIES für die Dauer von bis zu einem Jahr nach Ende der Studie. Anschließend wird das Material vernichtet. Studienmittel Der Sponsor, NERVIANO MEDICAL SCIENCES, bezahlt das Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, um diese Studie durchführen zu können. Die Höhe dieser Bezahlung deckt die Ausgaben des Arztes und/oder dessen Instituts, die zur Durchführung dieser Studie notwendig sind. Wenn Sie Fragen haben Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Tel. 14 (16)

15 Einverständniserklärung des Patienten Dr. hat mich über Art und Zweck dieser klinischen Studie unterrichtet. Ich nehme aus freier Entscheidung an dieser Studie teil. Ich weiß, dass der Studiensponsor, NERVIANO MEDICAL SCIENCES, die Studie jederzeit abbrechen kann. Sollte das geschehen, erhalte ich die Studienmedikation und die geplanten Bewertungen nicht mehr, es sei denn mein Zustand verbessert sich aufgrund der Behandlung. Ich habe die Patienteninformation und die darin beschriebenen Risiken gelesen und verstanden. Ich bin darüber in Kenntnis gesetzt, dass ich jederzeit meine Zustimmung an der Studienteilnahme zurückziehen kann. Ich weiß, dass meine abgegebenen Blut- und Knochenmarkproben Eigentum von NERVIANO MEDICAL SCIENCES sind. Ich weiß, dass meine klinischen und Tumormarker-Daten zu wissenschaftlichen und/oder medizinischen Forschungszwecken seitens NERVIANO MEDICAL SCIENCES verwendet werden. Ich weiß, dass ich meine Zustimmung nach der Blut- und Knochenmarkentnahme zurückziehen kann und dass NERVIANO MEDICAL SCIENCES meine Proben zerstören wird. Ich muss mich telefonisch mit meinem Studienarzt in Verbindung setzen, damit meine Proben zerstört werden. Ich weiß, dass die erhobenen Daten aus den Ergebnissen meiner Tumormarker, die in der Analyse bereits verwendet wurden, nicht zurückgezogen werden können. Ich weiß, dass NERVIANO MEDICAL SCIENCES meine Forschungsproben, meine klinischen und Tumormarkerdaten in andere Länder weiterleiten und diese Daten, wie in dieser Einverständniserklärung beschrieben, verwenden kann. Ich bin ebenfalls einverstanden oder nicht einverstanden dass meine Blut- und Knochenmarkproben zur Erforschung des/der Tumormarker verwendet werden. Ich weiß, dass ich eine unterzeichnete und datierte Kopie dieser Einverständniserklärung erhalten werde. Ich hatte Gelegenheit Fragen zu stellen und habe die Antworten auf alle meine Fragen verstanden. 15 (16)

16 Einwilligungserklärung zum Datenschutz 1. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der klinischen Prüfung bzw. wissenschaftlichen Studie meine personenbezogenen Daten / Krankheitsdaten aufgezeichnet und pseudonymisiert (d.h. ohne Namensnennung) a) an den genannten Auftraggeber der Studie zu ihrer wissenschaftlichen Auswertung sowie b) an die zuständige Überwachungsbehörde oder die zuständige Bundesoberbehörde zur Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie weitergegeben werden. Die Verarbeitung und Nutzung meiner pseudonymisierten Daten erfolgt auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern für die Dauer von 15 Jahren. 2. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter des Auftraggebers oder der zuständigen Überwachungsbehörde bzw. der zuständigen Bundesoberbehörde in meine beim Prüfarzt vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Prüfarzt von der ärztlichen Schweigepflicht. 3. Für den Fall, dass die klinische Prüfung in mehreren Ländern durchgeführt wird, bin ich damit einverstanden, dass zur Überprüfung der Studie meine aufgezeichneten Daten pseudonymisiert auch an die zuständige ausländische Überwachungsbehörde weitergeleitet werden und dass ein zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter der zuständigen ausländischen Überwachungsbehörde in meine personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung der Studie notwendig ist. 4. Die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung der Angaben über meine Gesundheit ist unwiderruflich. Ich habe die Patienteninformation gelesen, wurde über die Studie eingehend informiert und erkläre mich damit einverstanden, an dieser Studie teilzunehmen. Unterschrift des Studienpatienten: Datum: Name des Studienpatienten in Druckschrift: Unterschrift des Prüfarztes: Datum: Name des Prüfarztes in Druckschrift: 16 (16)