8 Scham und Schuld bei psychischen Störungen

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1 216 8 Scham und Schuld bei psychischen Störungen 8.1 Einführung»Eine psychische Störung ist ein Syndrom, das durch eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung im Denken, der Emotionsregulation oder im Verhalten charakterisiert ist.«(schramme 2014, S. 20) Verantwortung für unsere Emotionen und das emotionale Erleben übernehmen zu können sichert unsere psychische Stabilität. Einen guten Zugang zu den eigenen Emotionen und verschiedene Emotionsregulationsstrategien zu besitzen bedeutet auch, sich lebendig fühlen zu können. Im Kontakt mit sich und der Umwelt können Interaktionen so gestaltet werden, dass eigene Grundbedürfnisse angemessen zu befriedigen sind. Psychische Störungen beinhalten jedoch verschiedenste Probleme in Bezug auf Emotionen. Auf diese allgemeineren Probleme wird in diesem Kapitel näher eingegangen, bevor in Kap. 8.2 das Augenmerk auf die speziellen psychischen Störungen und die Zusammenhänge mit Scham und Schuld gelegt wird Über- und unterregulierte Emotionen Über- und unterregulierte Emotionen sowie deren Auswirkungen auf das Denken und das Verhalten bilden den Schwerpunkt bei jeder Art von Therapie psychischer Erkrankungen. Zu den Erkrankungen mit überregulierten Emotionen gehören z. B. Zwangsgedanken, Schmerzstörungen, Anankastische Persönlichkeitsstörung und Dysthymie. Emotionen sind in der Intensität zu gering ausgeprägt oder es sind keine oder nur einzelne wenige zugänglich. Zu den Störungen, die mit unterreguliertem emotionalen Geschehen einhergehen, gehören Ängste oder Impulskontrollstörungen. Genauso leiden Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung an einem Mangel an Emotionsregulationsfähigkeiten. Das emotionale Erleben ist meist sehr intensiv und überflutend. Die Emotionen lassen sich bei unterregulierten Emotionen für Patienten kaum regulieren. Stattdessen entsteht z. B. bei Menschen mit einer Borderline-Störung eine hohe innere Anspannung bis hin zur Dissoziation. Angst-Patienten erleben Panikattacken bis hin zu Derealisations- und Depersonalisationserlebnissen. Emotionale Prozesse finden meist innerhalb einer Person statt. Sich z. B. aufgrund seiner eigenen Bedürfnisse schuldig zu fühlen ist nach außen nicht unmittelbar erkennbar, dennoch kann die Emotion eine hohe Intensität erreichen. Das Fehlen an Selbstfürsorgestrategien oder positivem emotionalen Erleben bei und nach selbstfürsorglichen Handlungen gibt jedoch schon eher Hinweise darauf, dass z. B. ein Übermaß an Scham und/oder Schuld im Erleben der Person eine große Rolle spielt. Bei vielen psychischen Erkrankungen sind maladaptive Scham und Schuld bereits in der Pathogenese zu finden.

2 8.1 Einführung 217 Die Entstehung und Aufrechterhaltung vieler psychischer Störungen ist eng verknüpft mit Schuld- und Schamerleben. Zumeist sind es jedoch die anderen Emotionen wie Ärger, Wut, Hass, Angst, die vordergründig als problematisch wahrgenommen werden. Obwohl diese Emotionen den ursprünglichen Therapieanlass darstellen, sind sie häufig lediglich Ausdruck von fehlenden Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem eigenen Scham- und Schulderleben. Die Korrelationen zwischen Scham und Wut oder Aggressivität im Sinne von sekundärem emotionalen Erleben wird vielfach postuliert ( Kap , Kap und Kap. 6.4). Ein zu hohes Maß an Scham und Schuld kann auch verhindern, dass professionelle Hilfe überhaupt in Anspruch genommen wird. Die Bedeutung vor allem der selbstbewertenden Emotionen im Rahmen psychischer Erkrankungen wird jedoch auch kontrovers diskutiert. Dabei haben die unterschiedlichen theoretischen Ausrichtungen großen Einfluss auf die Perspektive und Konzeptionalisierung der Emotionen. In Kap. 8.4 ist dazu eine Auswahl von Konzeptionalisierungsversuchen durch verschiedenste Fragebögen und Inventare zu finden. Die unterschiedlichsten Ergebnisse dieser Betrachtungsweisen und die jeweilig unterschiedlichen Auswirkungen auf psychische Erkrankungen sind quasi eine logische Konsequenz daraus. Dennoch gibt es Einigkeit in Bezug auf maladaptive Scham und Schuld Interpersonelles Scham- und Schulderleben und -empfinden Interpersonelles Scham- und Schulderleben ist aus vielerlei Sicht klinisch relevant. Ebenso kann ein hohes Scham- und Schuldempfinden sehr bedeutsam sein. Wie in den vorangegangenen Kapiteln dargestellt, wird Scham- und Schuldempfinden von der emotionalen Reaktionsbereitschaft (Neigungen und Erleben) abgegrenzt. Verschiedene Autoren betonen den dysfunktionalen und symptomgenerierenden Charakter eines hohen Schamempfindens. Hohes Scham empfinden im Sinne einer Schamneigung steht im Zusammenhang mit Neurotizismus (Lewis 1971; Hirschfeld et al. 1986; Kocherscheidt et al. 2002). Erhöhte Schamgefühle erleben bereits Kinder und Jugendliche, die psychisch erkrankt sind (Kronmüller et al. 2008). Dies ist besonders relevant vor dem Hintergrund, dass damit auch die Entwicklung und Regulierung moralischen Verhaltens in den frühen Lebensphasen entscheidend geprägt wird. Die Einhaltung sozialer Normen und die Selbstregulationsfähigkeit stehen ebenso in enger Verbindung mit Schamempfinden und -erleben. Frühe ungünstige Erfahrungen innerhalb des umgebenden Umfelds führen neben den möglichen nachteiligen Prägungen auch zu unangenehmem emotionalen Erleben sowie zu Emotionsregulationsdefiziten. Schmerzhafte und belastende Emotionen in Form des Leidensdrucks sind die Hauptursachen für die Aufnahme einer Psychotherapie. Situativ angemessene Schuld scheint aus vielerlei Sicht einen eher adaptiven Charakter zu haben. Dasselbe lässt sich auch für Scham sagen. Schuld und/oder

3 218 8 Scham und Schuld bei psychischen Störungen Scham, die aufgrund einer Erkrankung entstehen, lassen sich relativ einfach bearbeiten und klingen mit den allgemeinen Symptomen ab. Dem quälenden und lähmenden Schamgefühl wird grundsätzlich eine potenzielle Dysfunktionalität zugeschrieben. Scham und Schuld sind jedoch eng miteinander verknüpft, insbesondere, wenn maladaptives Schamerleben bei einer Person zugrunde liegt. Typischerweise gehören dann auch chronisch dysfunktionales Schulderleben sowie eine hohe Scham- und Kränkungsneigung zur emotionalen Ausrichtung einer Person ( Kap. 7.2). Erhöhtes Scham- und Schulderleben sind Vulnerabilitätsindikatoren für die Entstehung psychischer Störungen. Liegen bei Patienten pathologisch ausgeprägte Scham- und Schuldemotionen vor, fällt es ihnen zumeist sehr schwer, Verantwortung für die eigenen Emotionen und Bedürfnisse zu übernehmen. Dies ist ein Wechselwirkungsprozess, der bereits früh im Leben begonnen hat.»nichts wert zu sein«bzw. sich emotional wertlos zu erleben verhindert die Übernahme von Verantwortung zu eigenen Gunsten. Das heißt auch, dass eine erhöhte Schamneigung und die Infragestellung des eigenen Selbst Ausdrucksformen eines niedrigen Selbstwerts sind. Dies wiederum verstärkt die Vulnerabilität für viele psychische Erkrankungen, z. B. Depressionen, Essstörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen bis hin zu Suizidgedanken (u. a. Andrews et al. 2000; Ashby et al. 2006; Brewin u. Rose 2000; Crossly u. Rockett 2005; Harper u. Arias 2004; Leskela et al. 2002) Selbstabwertungen, Scham und Schuld als innere Distanzierungsmechanismen Zumeist orientieren sich Menschen mit einem schmerzhaft niedrigen Selbstwert und maladaptivem Schamerleben an Idealen, Werten, Regeln und Normen, die kaum erreichbar sind. Das Streben danach ist»nur«ein Kompensationsmechanismus, der die Aufmerksamkeit vor allem von dem eigenen defizitären Selbst weglenkt ( Kap ). Die Aufmerksamkeit und die Orientierung der Personen richten sich dennoch auf Insuffizienz, Fehler sowie ungünstige Behandlungen durch andere Menschen. Diese Art der selektiven Wahrnehmung und Übersensibilität erhält den Teufelskreislauf aufrecht. Das Erleben von Misserfolgen, ungerechten Behandlungen, Kränkungen und frühe Erfahrungen im Sinne des Konzeptes»Erlernte Hilflosigkeit«(Seligman 1979) begünstigen depressive Störungen. Depressivität steht mit Überlebendenschuld und Schuld aus Verantwortung in enger Verbindung (Albani et al. 2007; vgl. dazu auch Kap ). Aber auch kann ein ausgeprägtes und eher unflexibles Selbstbild mit hohen Erwartungen an sich selbst dazu führen, dass mit dem Erkranken an einer psychischen Störung sekundäre Schuld und Scham zusätzlich entstehen. Stehen diese Emotionen im Vordergrund, kann dadurch die Krankheitsbewältigung deutlich erschwert sein. Zusammenhänge gibt es ebenso zwischen sozialer Unsicherheit und interpersonalen und intrapersonellen Schuldgefühlen (Albani et al. 2007; vgl. auch Kap ). In einer Studie von Michal et al. (2006) werden Depersonalisa-

4 8.1 Einführung 219 tions- und Derealisationsphänomene als Kompensationsmechanismus für pathologische Scham und soziale Ängste postuliert. Selbstbewertende Emotionen gehen mit einer inneren Distanzierung einher. Beide Phänomene sind Ausdruck davon und führen dazu, dass sich Menschen in Träumereien, in ihre inneren Fantasien zurückziehen. So geht über die Zeit der notwendige Bezug zur eigenen Person verloren. Kann Schamerleben innerhalb der Therapie bearbeitet werden, müsste es demnach zu einer Reduktion von Derealisations- und Depersonalisationserleben kommen. Beziehungen zwischen psychischen Erkrankungen und Scham sowie Schuld lassen sich also vielerorts finden. Insbesondere bei ichsyntonen Symptomen (z. B. im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen) werden von den Patienten am ehesten Scham und Schuld als quälend wahrgenommen. Emotionen wie Scham, Schuld und Angst haben neben den eigentlichen Symptomen im Sinne der Erkrankung eine sehr hohe Bedeutung. Scham, Schuld und Angst üben im Wesentlichen den Leidensdruck aus. Scham und Schuld sind also zentrale Emotionen, aus deren Kern sich ein Verständnis für viele psychische Erkrankungen erschließen lässt. Maladaptive Scham und Schuld können sich ungünstig auf alle anderen Bedürfnisse und Emotionen ausdehnen und emotionale Dysfunktionen sowie Emotionsregulationsstörungen hervorrufen. Scham ist genau wie Angst generalisierend. Ein hohes Schamempfinden geht auch mit einer hohen Ängstlichkeit einher. Interpersonelle Schuld korreliert positiv mit interpersonellen Problemen; je höher die Schuld, desto mehr Probleme werden empfunden (Albani et al. 2007). (Interpersonelles Schulderleben wird in dieser Studie als persönlichkeitsnahes Konzept verstanden. Es enthält relativ stabile, aber durchaus veränderbare Anteile und Merkmale eines Persönlichkeitskonzeptes.) Ein anderer wichtiger Aspekt verdient genauso Beachtung. Erfahrenes schamloses Verhalten, Grenzverletzungen, fehlende Entschuldigungen oder nicht beglichenes Unrecht können bei Menschen zu Niedergeschlagenheit, Groll, Bitterkeit und depressiven Verstimmungen führen. Missbrauchs- und Gewalterfahrungen, Traumatisierungen oder andere massive Bedrohungen begünstigen das Entstehen Posttraumatischer Belastungsstörungen ( Kap ). Zumeist sind es Beschämungserfahrungen, die oft mit Schuld bei den betroffenen Personen einhergehen. Komorbiditäten und Folgeerkrankungen gehen insbesondere aufgrund des für Patienten unlösbaren Scham-Schuld-Dilemmas mit Beschämungserfahrungen einher. Zusammenfassung ybei vielen psychischen Erkrankungen sind maladaptives Scham- und Schulderleben in der Pathogenese zu finden. yobwohl Emotionen wie Wut, Angst, Ärger den ursprünglichen Therapieanlass darstellen, sind diese häufig nur der Ausdruck von fehlenden Bewältigungsstrategien im Umgang mit eigenem Scham- und Schulderleben.

5 220 8 Scham und Schuld bei psychischen Störungen yleidensdruck besteht zumeist aus den Emotionen Schuld, Scham und Angst. y Maladaptive Scham und Schuld können sich ungünstig auf alle anderen Bedürfnisse und Emotionen ausdehnen und emotionale Dysfunktionen sowie Emotionsregulationsstörungen hervorrufen. ydepersonalisations- und Derealisationsphänomene sind Kompensationsmechanismen für pathologische Scham und soziale Ängste. Sie sind daher Ausdruck von fehlenden Bewältigungsstrategien im Umgang mit überflutendem Scham- und Schulderleben. yinterpersonelle Scham- und Schuldgefühle sowie eine hohe Schamneigung sind aus vielerlei Sicht klinisch relevant. Ebenso kann ein hohes Scham- und Schuldempfinden sehr bedeutsam sein. ypsychisch erkrankte Kinder und Jugendliche erleben erhöhte Schamgefühle. Dadurch werden auch die Entwicklung und die Regulierung von moralischem Verhalten bereits früh beeinflusst. yerhöhtes Scham- und Schulderleben ist ein Vulnerabilitätsindikator für die Entstehung psychischer Störungen. yeine erhöhte Schamneigung und die Infragestellung des eigenen Selbst sind Ausdrucksformen eines schmerzhaften Selbstwertes, was wiederum als Vulnerabilität für psychische Erkrankungen verstanden wird. yselbstabwertung, Scham und Schuld sind innere Distanzierungsmechanismen. Fast alle psychischen Erkrankungen stehen in einem Zusammenhang mit entweder einem zugrunde liegenden maladaptiven Scham- oder Schulderleben oder resultierender Scham und Schuld darüber, überhaupt psychisch erkrankt zu sein. Ein hohes Scham- und Schuldempfinden sowie eine ausgeprägte Scham- und Schuldneigung stellen die Grundlage für emotionale Verletzlichkeit und Kränkungserleben dar. Die Unterscheidung von Schuldgefühl, Schuldbewusstsein bzw. realer Schuld gelingt im Rahmen psychischer Erkrankungen, wie z. B. Depressionen oder wahnhaften Störungen, nur sehr selten. Die Unterscheidung zwischen dem symptomhaften Charakter von Scham und Schuld sowie möglichen biografischen Bezügen beider Emotionen sollten daher Bestandteil einer Therapie sein. 8.2 Scham- und Schulderleben bei ausgewählten psychischen Erkrankungen Schuld und Scham zu verstehen heißt viel über psychische Erkrankungen und Gesundheit zu verstehen (Broucek 1991). Bei der Entstehung und Aufrechterhaltung vieler psychischer Erkrankungen haben Scham und Schuld eine große Bedeutung. Insbesondere das fehlende Wissen um psychische Erkrankungen und das eigene, vielleicht dysfunktionale Selbstbild spielen dabei eine wichtige Rolle. Der Umgang mit körperlichen Erkrankungen wird meist früh gelernt. Das