Infektionskontrolle bei Aufnahme von Risikopatienten. Prof. Dr. H. K. Geiss Bereichsleitung Qualitätsmanagement Rhön-Klinikum AG Bad Neustadt/Saale

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1 Infektionskontrolle bei Aufnahme von Risikopatienten Prof. Dr. H. K. Geiss Bereichsleitung Qualitätsmanagement Rhön-Klinikum AG Bad Neustadt/Saale

2 Zunahme der Antibiotikaresistenz im Krankenhaus Import resistenter Isolate Patientenverlegung Ambulante Patienten Kolonisiertes Personal Induktion resistenter Isolate Mutation / Gentransfer Selektion resistenter Isolate Körpereigene Flora Aufnahmescreening Ausbreitung resistenter Isolate Mangelhafte Hygiene

3 Bedeutung MRSA-Screening Huang CID 2006; 43, 971

4 Was wird untersucht Mindestens Nase + Rachen Studie aus der Schweiz (Mertz CID 2007): 2966 Pat, 49,9% S.aureus+ Nase allein positiv: 37% von allen (74% aller SA+) Rachen allein positiv: 12,8% von allen (25,7% aller SA+) Wunde, Kathetereinstichstelle, Urin(?)

5 MRSA-Schnelldiagnostik Voraussetzungen für valide MRSA-Diagnostik: Sicherung der Species-Zugehörigkeit S.aureus Nachweis der auf dem meca-gen beruhenden Methicillin- Resistenz

6 Nachweis der Methicilllin-Resistenz Klassische Methoden Normaler Agardiffusionstest mit Oxacillin untauglich Optimierung der Kulturbedingungen: - 2,5% Kochsalz, 30 C, Inkubation min 24 besser 48 h - Cefoxitin-Blättchen Oxacillin-Agar-Screen-Test, Sensitivität > 95% - 6 mg/l Oxacillin, 4% NaCl, S.aureus 24 h, CoNS 48 h Etest Oxacillin, Sensitivität 96-99% Mannitol-Salz-Agar mit Oxacillin Automatisierte Testsysteme - Vergleichbare Sensitivität und Spezifität 95-99% Testdauer: mindestens 48 h bis xxx

7 Chromogene Agarmedien

8 Chromogene Medien Chromogene Medien mit Zusatz von Cefoxitin: MRSA ID (biomérieux) MRSASelect (Bio-Rad) CHROMagar MRSA (BD) Testdauer: mindestens 24 h

9 Universelle Targetstrukturen 16S rdna 23S rdna DNA-Gyrase A (gyra) Elongationsfaktor Tu (tuf) HSP-60 (cpn60) Spezifische Targetstrukturen Fibrinogenrezeptor (clfa) fem-faktoren (fema, femb) Insertionssequenz 431 (IS431) Koagulase (coa) Thermonuklease (nuc) 442-bp DNA-Fragment 826-bp DNA-Fragment Molekularbiologische Diagnostik von S.aureus

10 Molekularbiologische Tests Nachweis S.aureus-spezifischer Zielstrukturen (coa, nuc, 442 bp, house-keeping Gene, single-locus) Nachweis Methicillin-Resistenz (meca-gen, SSCmec) Multiplex-PCR mit Hybridisierung, Real-time-PCR

11 Derzeitige MRSA-PCR-Tests IDI-MRSA (GeneOhm BD) realtime-pcr GeneXpert (Virotech) realtime-pcr GenoType MRSA Direct (Hain) -Multiplex StaphyloResist (BAG) - Multiplex (AmpliWell StaphyloTox (Mikrogen) Multiplex) (EVIGENE MRSA (Statens Serum Institut) Gensonde)

12 IDI-MRSA Single-Locus real-time PCR: Nachweis einer Sequenz am rechten Rand der SCCmec-Kassette und der anschliessenden orfx-region. Automatisierte Auswertung Vorteil: keine Probleme mit Mischkultur (MSSA + MRSE), schnell (2 h) Nachteil: orfx ist nicht zu 100% S.aureus-spezifisch f+ SCCmec weist Sequenzvariabilität auf f- meca-neg. Isolate können SSCmec-Flankenreste aufweisen f+ Studien: Oberdorfer 2006: Sensitivität (nur Nasenabstriche: 100%, Rachen und Wunde: 92%) Spezifität 98,6%, NPV 100% Van Hal 2007: Sensitivität 90%, Spezifität 96%, NPV 94% De Saen 2007: Sensitivität 90%, Spezifität 97%, NPV 99,4%

13 Gene Xpert MRSA Real-time Multiplex-PCR Nachweis von S.aureus chromosomale attbsc insertion site und SCCmec Idiotensicheres System (Tupfer in Kartusche, 2 Reagenzien zugegen, das Ganze in den Cycler, fertig) nach 75 min liegt Ergebnis vor

14 GenoType MRSA Direct Multiplex-PCR / Lineblot mit Nachweis von meca und 442-bp chromosomalem DNA-Fragment Nachteil: falsch-positives Ergebnis bei Mischkultur mit MSSA und MRSE Häufigkeit MSSA + MRSE in Nase 3,5% niedriger PPV Testdauer 4 6 h Studien: Van Hal 2007: Sensitivität 69%, Spezifität 96%, NPV 82% Holfelder 2006: Sensitivität 94,6%, Spezifität 98,7%, NPV 99,6%

15 HyplexStaphyloResist Multiplex-PCR und ELISA mit Nachweis von meca/r und coa + house keeping Gene Nachteile: siehe zuvor Testdauer 4 6 h Studien: Daeschlein 2006: Sensitivität 92%, Spezifität 90%, NPV 99% Wagenvoort 2006 (mit 24 h Anreicherung) Sensitivität 97,6%, Spezifität 83,7%, NPV 99,7%

16 MRSA-PCR Die vier vorgestellten Verfahren unterscheiden sich in ihrer diagnostischen Qualität minimal GeneXpert am schnellsten, am einfachsten und am teuersten IDI MRSA auch in nicht spezialisierten Labors einsetzbar Genotype und Hyplex haben hohen technischen Aufwand Alle Verfahren liefern ein Ergebnis am selben Tag ABER...

17 Wie schnell ist schnell? Was nützt die schnellste Labormethode, wenn die Probe Stunden und Stunden braucht, um ins Labor zu kommen Außerdem spricht gegen die MRSA-PCR: Kultur braucht man auf jeden Fall zur Erstellung eines Antibiogrammes PCR ist viel zu teuer Wenn ich nach MRSA schaue, dann steigen meine MRSA-Raten an Routinekulturen reichen doch aus, dann finde ich ja die Patienten mit Infektionen, die anderen sind ja uninteressant

18 Warum Screening? Schnelles Erkennen von MRSA-Trägern Schnellere Isolierung/Sanierung Schnellere Gruppierung nach OPS (Komplexbehandlung bei MRE) Weniger Isolierungsaufwand bei MRSA-negativen Pat. Weniger Kontaktpatienten, kürzere Kontaktzeiten Weniger nosokomiale Übertragungen Gezielte Antibiotikaprophylaxe, dadurch bessere Wirkung bei MRSA-Pat. Gezielte (anti-mrsa-)therapie mit besserem Outcome, kürzerer Liegedauer und weniger Kosten

19 Kosteneffektivität des Screenings

20 MRSA-Screening ist kosteneffektiv CMI 2005; 11:466 In 19 Monaten wurden 539 Pt gescreent, 111 MRSA-positiv Exakte Erfassung der Kosten für Screening und Isolierung Berechnung des Verlustes aufgrund verlängerter Liegedauer bei MRSA-positiven Pt im DRG-System Berechnung des Gewinnes durch verhütete Übertragung

21 Kostenvergleich Nach 2 Tagen Kontaktisolierung lag Ergebnis vor Kosten für MRSA-neg. Pt: 39,96 Kosten für MRSA-pos. Pt: 82,33

22 Mehrkosten durch MRSA- Infektionen Durchschnittliche Mehrkosten für 1 nosokomiale MRSA-Infektion: 5705,75

23 Kosteneinsparung durch Screening Das Screening-Programm verhütete 48% der vorhergesagten MRSA-Infektionen (35 Pt.) Dadurch Minderausgaben (= Gewinn): ,73 Abzüglich Kosten für Screening und Isolierung, verbleiben ein Reingewinn von ,56 pro Jahr

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28 Schlussfolgerungen Diagnostik von MRSA ist nicht ganz einfach Vielzahl von Tests Dauer der konventionellen Diagnostik min h Beschleunigung durch PCR-Tests, dadurch Verkürzung auf 2 6 Stunden Sinnvoll allerdings nur, wenn zeitnah durchgeführt In deutschen Krankenhäusern ist PCR-Screening unter der Definition einer Risikopopulation auf jeden Fall kosteneffektiv Molekularbiologische Schnelltests sind wichtige Grundlage zur Bekämpfung der MRSA-Epidemie, diese Test müssen aber auf jeden Fall dem jeweiligen Krankenhaus angepasst werden.