Gesunde Scheidenflora

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1 Gesunde Scheidenflora Vaginitis Scheidenpilz RVVC-Studie Bakterielle Vaginose Armin Witt Arbeitsgruppe Infektionen Univ. Klinik für Frauenheilkunde Abtlg. für Geburtshilfe & fetomaternale Medizin Laktobazillenmangel Normale Vaginalflora Laktobazillen-Studie

2 Disclosure Medizinische Beratertätigkeit Fa. Germania Vortragshonorare für diverse Firmen, v.a. im Infektionssektor

3 Symptomkomplex Vaginitis Hefepilze (Candida spp.) Bakterielle Vaginose (BV) Symptome subjektiv und sehr ähnlich 1 [1] Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis. Ann Emerg Med 1995;25: Anamnese + makroskopische Evaluierung 50% Falschdiagnosen falsche Therapien 2,3,4 [2] Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251: [3] Schaaf VM, Perez-Stable EJ, Borchardt K. The limited value of symptoms and signs in the diagnosis of vaginal infections. Arch Intern Med 1990;150: [4] Wiesenfeld HC, Macio I. The infrequent use of office-based diagnostic tests for vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:39-41.

4 Es juckt Es brennt Ich habe Ausfluß Ich habe Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Komischer Geruch

5 Fluor makroskopisch therapiert Antimykotikum Zuweisung in ein Ambulatorium ( Kultur ) Antibiotikum

6 Fluor nach Kultur therapiert

7 Fluor nach Kultur therapiert Antibiotikum Mykose Antibiotikum

8 Zuweisung in ein Ambulatorium = Kultur Die ganze Palette durchgetestet, GRAM praktisch 135 immer insuffizient: Antibiogramm gegen sog. pathogene Keime (Strept, Staph, Urea, Klebs, etc.) Folge: Breitbandantibiotika: Folge: Laktobazillenmangel: dadurch Beschwerden: 12 Folge: Pilz: 10-15

9 Gesunde Alternative Mikroskopische Untersuchung nativ oder nach GRAM nach NUGENT/SPIEGEL-Kriterien Folgekosten: Pilz: Folgekosten BV: Folgekosten BV und Pilz: Folgekosten Lakto-Mangel: 12

10 Vulvovaginale Candidose (VVC) Hohe Inzidenzrate - 70 bis 75% 1 Candidiasis ist nach der BV die zweithäufigste Vaginalinfektion 2. 20% der Patientinnen mit positiver Kultur sind symptomlos Unterschied Besiedelung - Infektion!! 1. Reed BD. Risk factors for Candida vulvovaginitis. Obstet.Gynecol.Surv. 1992; 47: Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin.Obstet.Gynecol. 1981; 24:

11 VVC - Diagnose Klinik: Pruritus, Brennen, Erythem, weiße Flecken Kohabitationsbeschwerden weißlicher, geruchsarmer, bröckeliger Fluor Dysurie Ausschluß anderer Keime Nativ-/Grampräparat Kultur (bei Rezidiven, dann aber Antibiogramm!)

12 Soor im GRAM

13 VVC - Häufigste Erreger Candida albicans (85-90%) Candida glabrata Candida krusei Candida tropicalis Candida parapsilosis C. albicans C. krusei

14 VVC - Therapie Empirische Therapie: Flukonazol (FUNGATA, FLUCOSEPT, FLUKONAZOL ratiopharm, DIFLUCAN, u.a.) 1x150 mg Single-Shot (Erstinfektion) Itrakonazol (ITRABENE, SPORANOX ) 2x200 mg als Eintagestherapie (Erstinfektion) Alternative: Lokalbehandlung mit diversen Cremen und Ovula durch 6 Tage Clotrimazol (CANESTEN, CANDIBENE, u.a.) Miconazol (DAKTARIN ) Isoconazol(TRAVOGEN ) Econazol (PEVARYL ) Tioconazol (TROSYD )

15 RVVC - warum oral? Gut verträglich Substanz penetriert ausgezeichnet ins Gewebe Lange HWZ (> 24h) Ausreichende Gewebespiegel > 3 Tage Patientinnen wünschen eine orale Applikationsform (56%) Kosten vergleichbar

16 Patientinnen (n=1348) und bevorzugte Therapie bei VVC Orale Form Scheidenzäpfchen Scheidentabletten Salbe für außen Salbe zum Einführen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pilzinfektion in der Vergangenheit Keine Pilzinfektion in der Vergangenheit

17 Fluor nach Kultur therapiert Antibiotikum Mykose, RVVC Antibiotikum

18 Rezidivierende Vulvovaginale Candidose (RVVC) - Definition Eine Rezidivierende vulvovaginale Candidiasis (RVVC) ist üblicherweise definiert als Auftreten von zumindest 4 Episoden/Jahr. Mangel an immunkompetenten T- Lymphozyten??, Mangel an MBL??

19 Literatur Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiF trial). Donders G, Bellen G, Byttebier G, Verguts L, Hinoul P, Walckiers R, Stalpaert M, Vereecken A, Va n Eldere J. Am J Obstet Gynecol Dec;199(6):613 Maintenance Fluconazole Therapy for Recurrent Vulvovag inal Cand idiasis Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A, Sperling M, Livengood C 3rd, Horowitz B, Von Thron J, Edwards L, Panzer H, Chu TC N Engl J Med 351:876, August 26, 2004 Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis: a prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;4: Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Ge nitourin Med 1990;66: Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis with intermittent ketoconazole prophylaxis. Obstet Gynecol 1985;65: Fong IW. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis. Ge nitourin Med 1994;70: Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15: Davidson F, Mould RF. Recurrent genital candidosis in women and the effect of intermittent prophylactic treatment. Br J Vener Dis 1978;54: Balsdon MJ, Tobin JM. Recurrent vaginal candidosis: prospective study of effectiveness of maintenance miconazole treatment. Genitourin Med 1988;64: Sobel JD, Schmitt C, Meriwether C. Clotrimazole treatment of recurrent and chronic candida vulvovaginitis. Obstet Gynecol 1989;73:

20 Comparison of two different strategies for the treatment of Recurrent vulvovaginal candidiasis Itraconazole w/o Lactobacillus vs. homeopathy A. Witt, M. Bitschnau, U. Kaufmann, A. Özbal, E. Haytoglu, H. Gregor, H. Kiss

21 150 Patientinnen Randomisierung per Computer Gruppe A Itrakonazol Gruppe B Itrakonazol + Lactobacillus Gruppe C Homöopathie

22 RVVC - Studienziele Kein Pilznachweis nach 1+6 Monaten Therapie Kein Pilznachweis nach zusätzlichen 6 Monaten Follow-up

23 RVVC - Studienziele Vergleich dieser Therapiestrategien durch regelmäßige klinische Kontrollen regelmäßige Identifikation des Keims mittels Sekretanalyse und Kultur Quality of Life Fragebögen bei jeder Kontrolle

24 Randomisation Itraconazole Itraconazole + Lactobacilli classic homeopathy induction regimen: single-day treatment of 200 mg bid itraconazole induction regimen: single-day treatment of 200 mg bid itraconazole Homeopathy for 12 months single-day treatment of 200 mg bid itraconazole twice weekly through 4 weeks single-day treatment of 200 mg bid itraconazole twice weekly through 4 weeks Monthly follow-up visits for 6 months, then bimonthly follow-up visits for another 6 months Maintenance regimen: itraconazole 200 mg bid once a month through 6 months Maintenance regimen: itraconazole 200 mg bid once a month through 6 months plus one tablet of a vaginal lactobacilli/6 days, monthly bimonthly follow-up visits without treatment for 6 months bimonthly follow-up visits without treatment for 6 months

25 RVVC - Ergebnisse V is it 1 V is it 2 V is it 3 V is it 4 V is it 5 V is it 6 V is it 7 V is it 8 V is it 9 V is it 1 0 V is it 1 1 I trac onazole I trac onazole + Lac tobac illi homeopathy Monthly itraconazole versus classic homeopathy for the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis: a randomised trial. Witt A, Kaufmann U, Bitschnau M, Tempfer C, Ozbal A, Haytouglu E, Gregor H, Kiss H. BJOG Oct;116(11):

26 Therapiestrategie Initialtherapie mit Azol, Wiederholung nach 3 Tagen Eradikationstherapie: Nach der Menses Azol 2x wöchentlich durch einen Zyklus Prophylaxe: Azol 1x monatlich durch 6 Zyklen

27 Bakterielle Vaginose Inzidenz: Gravidität: 16% Familienplanung: 14% STD-Ambulanz: 25-35% Farbige > Kaukasier Eigene: 35% Verlust der Laktobacillen Verschiebung des Gleichgewichtes zu Gunsten der Anaerobier (Gardnerella, Prevotella spp., Bacteroides Spp., Mobiluncus)

28 Gynäkologische Infektionen Bakterielle Vaginose - Diagnose 3 der folgenden 4 Kriterien (AMSEL): Homogener, weißlicher Fluor Sg. clue cells bei der mikroskopischen Untersuchung PH des Vaginalfluors > 4,5 Whiff Test : Typischer Fischgeruch vor oder nach Zugabe einer 10%-igen Kalilauge (KOH) Das Diagnosemittel der Wahl ist das Nativ- oder GRAMpräparat (NUGENT).

29 Bakterielle Vaginose - Therapie Metronidazol 500 mg 2x1 durch 7 Tage Clindamycin 300 mg 2x1 durch 7 Tage Nach der Therapie mit Clindamycin evtl. Wiederaufbau der Keimflora mit einem Laktobazillus-Präparat.

30 Grad I: Normale Flora, dominiert durch Lactobacillus Morphotypen Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18:

31 Grad II: Intermediate Flora, reduzierte Lactobacillenflora gemischt mit anderen Morphotypen Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18:

32 Grad III: Abnormale Flora, wenig bis gar keine Lactobacillen Morphotypen mit einer erhöhten Anzahl von Gardnerella vaginalis und/oder anderen Morphotypen oder beides

33 BV + Soor

34 Laktobazillenmangel

35 Bakterielle Vaginose heißt nicht E.coli in der Kultur Streptokokken in der Kultur Staphylokokken in der Kultur Gardnerella, Prevotella in der Kultur Ureaplasmen/Mykoplasmen in der Kultur Bacteroides in der Kultur und, und, und, und, und, und,...

36 Fluor nach Kultur therapiert

37 Antibiotika killen Laktobazillen!!!

38 Frauen brauchen Laktobazillen!!!

39 Conclusio Nicht aufgrund der Makroskopie therapieren Kein 135? Overtreatment durch Kultur Keine Desinfektionsmittel (Betaisodona, etc.) verwenden Abstrich und Differentialdiagnose durch Vaginalsekret (nicht Cervix) Nativ oder GRAM (NUGENT, SPIEGEL) Bei Rezidiven Kultur + AB

40 SAUERKRAUT

41 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Lactobacillus spp. Gramm positiv Fakultativ anaerob, mikro-areophil Nicht-sporenbildende Bacilli Familie Lactobacillaceae L. bulgaricus L. acidophilus Species Anzahl : 124 Subspecies Anzahl : 27 L. rhamnosus L. casei

42 Lactobacillen (Döderlein Stäbchen) produzieren aus Glykogen Milchsäure manche produzieren H 2 O 2 abhängig vom hormonellen Stimulus unterschiedlicher ph Aerob-/Anaerobe Mischflora

43 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Eine gesunde Vaginalflora ist durch Dominanz der Laktobazillen über die anaerobe Mischflora charakterisiert. Pro mm 2 Scheidenepithel sind etwa 1,5-2 x 10 9 Bakterien anzutreffen. Durch den Mangel an Laktobazillen kommt es meist zu einer Erhöhung des ph- Wertes.

44 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Kultur des Vaginalsekrets: Enterokokken 15-25% Eschericha coli 15-25% Clostridium perfringens 10% B-Streptokokken (GBS) 10% Gardnerella vaginalis 10-40% Anaerobe Mischflora mit Bacteroides, Prevotella u.a. Hefepilze (Candida albicans, Candida crusei u.a.) Mykoplasmen bis zu 55% Ureaplasmen 60-80%

45 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Drei Schutzmechanismen von Lactobazillen: 1. Unterstützung der Produktion von Milchsäure aus Glykogen zur ph Senkung ( ). 2. Inhibition des Wachstums von pathogenen Keimen durch H 2 O 2 Produktion. 3. Lactobazillen konkurrieren um die Adhärenz an Epithelzellen mit pathogenen Keimen.

46 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Faktoren wie der Gesundheitszustand der Frau, Schwangerschaft, Alter und geographischer Variation können die vaginale Flora beeinflussen. Die vaginale Flora kann von einer oder einer Kombination von verschiedenen Laktobazillen Spezien dominiert werden.

47 Laktobazillenmangel Lactobacillus gasseri Lactobacillus acidophilus + Östrogen Lactobacillus rhamnosus Prospektive Studien???

48 Frequency of detected lactobacilli Women/isolates L. crispatus L. gasseri L. jensenii L. rhamnosus L. reuteri L. fermentum L. casei L. paracasei

49 The role of lactobacilli to restore the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis Ljubomir Petricevic, Armin Witt 190 Frauen: Jahre Hilft Gynophilus beim Wiederaufbau nach Antibiotikatherapie? Prospektiv, randomisierte Studie

50 190 Patientinnen Randomisierung per Computer Gruppe A Antibiotikum Gruppe B Antibiotikum + 7d Gynophilus

51 Results Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis. BJOG Oct;115(11):

52 Nugent et al. J Clin Microbiol 1991, 29: A- Laktobazillen B- gramvariable, gramnegative (Gardnerella etc.) C- sichelförmige gramvariable (Mobiluncus, Bacteroides) Score A B C / / : normale Flora RG I 4-6: intermediate RG II 7-10: Bakterielle Vaginose

53 Results - Nugent

54 Conclusio Erstes Laktobazillenpräparat mit gesicherter Wirkung nach Bakterieller Vaginose Anwendung abends über zumindest 7 Tage Vorteil: Kein Kühlschrank

55 E n d e