Aus der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm. Direktor: Prof. Dr. G.K. Lang

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1 Aus der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm Direktor: Prof. Dr. G.K. Lang Kammerwinkelbeurteilung im klinischen Alltag - Ein Vergleich zwischen der Optischen Kohärenz Tomographie und der Gonioskopie Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Maximilian Mösler aus Nürnberg Ulm 2013

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Gerhard Lang 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Thomas Hoffmann Tag der Promotion: 9. Mai 2014

3 Meinem Großvater dem Ophthalmologen Dr. Gerhard Barthelmeß

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis III 1. Einleitung Glaukom Diagnostik und Prävention Ziele der Arbeit Fragestellung Patienten und Methoden Patienten Methoden Gonioskopie Optische Kohärenz Tomographie des Vorderen Augenabschnitts Beurteilung der Vorderkammertiefe an der Spaltlampe Klinische Parameter Statistik Ergebnisse Deskriptive Statistik Vergleich Gonioskopie und OCT-Goniometrie Vergleich der Vorderkammertiefe (Spaltlampe) und der Kammerwinkelweite (OCT-Goniometrie) Vergleich der zentralen Vorderkammertiefe (OCT-Goniometrie) und der Kammerwinkelweite (OCT-Goniometrie) Vergleich der zentralen Vorderkammertiefe (OCT-Goniometrie) und der geschätzten Vorderkammertiefe (Spaltlampe) Diskussion Erfassung der Kammerwinkelweite Vergleich der OCT-Goniometrie mit der Gonioskopie Bedeutung der Vorderkammertiefe in der Pathologie des Glaukoms 45 I

5 4.4 Vergleich der Vorderkammertiefe (Spaltlampe) und der Kammerwinkelweite (OCT-Goniometrie) Erfassung der Vorderkammertiefe Vergleich der zentralen Vorderkammertiefe (OCT-Goniometrie) und der Kammerwinkelweite (OCT-Goniometrie) Vergleich der zentralen Vorderkammertiefe (OCT-Goniometrie) und der geschätzten Vorderkammertiefe (Spaltlampe) Einflüsse der Ethnie auf die Vorderkammerstrukturen Reproduzierbarkeit der Optischen Kohärenz Tomographie Limitationen der Studie Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf 72 II

6 Abkürzungsverzeichnis A-scan Amplitudenmodulations-scan B-scan Brightnessmodulation-scan bzw. beziehungsweise ca. circa CDR Cup Disk Ratio D Dioptrie et al. und Mitarbeiter IaKK Intra-Klassen Korrelation IeKK Inter-Untersucher-Reproduzierbarkeit IOP Intraocular Pressure KW Kammerwinkelweite mmhg Millimeter-Quecksilbersäule mm Millimeter n Stichprobengröße OCT Optische Kohärenz Tomographie PCOG Primär Chronische Offenwinkel Glaukom PAS periphere anteriore Synechien p probability S. Seitenzahl s. siehe Std. Standard UBM ultrasound biomicroscopy usw. und so weiter v. Chr. vor Christus VKT Vorderkammertiefe WBG Winkelblockglaukom μm Mikrometer Grad III

7 1. Einleitung 1.1 Glaukom Geschichte Bereits Hippokrates ( v. Chr.) beschrieb das Krankheitsbild des Glaukoms. Als Glaykoseis schilderte er in seinen Aphorismen eine Erkrankung, die im hohen Alter zur Erblindung führt: Wenn die Pupille wie die Farbe des Meeres wird, ist das Augenlicht zerstört und häufig trifft Erblindung auch das andere Auge. Der englische Augenarzt Dr. Richard Banister erkannte 1622, dass bei der Erkrankung der Augapfel eine erhöhte Spannung und eine weite Pupille aufweist. Obwohl bereits seit dem 16 Jahrhundert erfolglose Therapieversuche, wie das Auflegen von Kräuterkissen, eine Punktion der Lederhaut, Aderlässe, durchgeführt wurden, konnte erst 1850 durch den von Helmholtz erfundenen Augenspiegel der erste Schritt für die Glaukomdiagnostik und ein besseres Verständnis der Erkrankung getan werden. Cornelius Donders bezeichnete als erster die Erkrankung 1862 als Glaucoma simplex. Er stellte fest, dass auch ohne entzündliche Symptome, ein erhöhter Augendruck zur Erblindung führt. Es war Albrecht von Graefe der als erster die Erhöhung des Augeninnendrucks mit Rückwirkung auf die Funktion des Sehnerven und der Netzhaut korrelierte führte er mithilfe einer Wandtafel die erste Gesichtsfelduntersuchung durch. Bjerrum erkannte 1867 die große Bedeutung der Untersuchung, optimierte sie und entwickelte ein eigenes Prüfungsverfahren. Schließlich 1945 entwickelte Goldmann das heute noch gebräuchliche Halbkugelperimeter, auf dem die moderne, computergesteuerte Gesichtsfeldprüfung basiert. Die Untersuchung des Augeninnendrucks musste viele Jahre auf die relativ unzuverlässige Palpation gestützt werden. Albrecht von Graefe entwickelte zwar 1862 das erste Impressionstonometer, jedoch musste die Untersuchung bei geschlossenem Auge durchgeführt werden, was genaue Messungen erschwerte. Erst durch Einführung der Lokalanästhesie der Hornhaut mit Kokain durch Karl Koller 1884 konnten weitere Instrumente für die Druckmessung entwickelt werden, die jetzt direkt auf den Bulbus aufgesetzt werden konnten. Hjalmar Schiötz 1

8 entwickelte 1905, ein nach ihm benanntes Impressionstonometer, das auch heute noch verwendet wird. Das heutige Standardinstrument mit der zuverlässigsten Augendruckmessung ist jedoch immer noch das von Goldmann 1954 entwickelte Applanationstonometer. Auch auf therapeutischer Seite haben deutsche Ophthalmologen die entscheidenden Entdeckungen gemacht. Als wirksame operative Therapie des akuten Glaukoms führte Albrecht von Graefe 1856 die Iridektomie ein. Auf konservativer Seite machte der Ophthalmologe Weber, Ende des neunzehnten Jahrhunderts, erste Therapieversuche mit Pilocarpin und entdeckte seine Wirksamkeit bei Glaukomerkrankten. Bis heute hat dieses Pflanzenalkaloid seine Bedeutung in der konservativen Glaukomtherapie speziell beim akuten Glaukomanfall nicht verloren. (Grewe 1986) Das Glaukom heute Das Glaukom beschreibt eine Gruppe von heterogenen Erkrankungen die zu einer progressiven Schädigung des Sehnerven führen. Gemeinsam ist allen Glaukomformen eine Optikusneuropathie, welche durch eine langsam fortschreitende Degeneration der retinalen Ganglienzellen und ihrer Axone entsteht. (Weinreb et al. 2004) Die Diagnose Glaukom kann gestellt werden, wenn ein Auge diese typischen strukturellen Veränderungen des Nervus Opticus im Bereich der Papille aufweist und zusätzlich ein funktionelles Defizit in Form eines Gesichtsfeldausfalls vorliegt. (Quigley 2011) Die zugrunde liegenden Pathomechanismen der Erkrankung sind bis heute nicht vollständig geklärt und begünstigende Faktoren nicht ganz verstanden, jedoch ist ein erhöhter intraokularer Druck seit vielen Jahren als hoher Risikofaktor anerkannt und auch erfolgreich behandelbar. Der bereits entstandene Schaden ist irreversibel, lediglich kann eine weitere Verschlechterung in vielen Fällen durch drucksenkende Medikamente, Laserverfahren und unterschiedliche Operationen erreicht werden. Aus diesem Grund wird ersichtlich, dass größtes Augenmerk auf die Früherkennung und Verlaufskontrolle gelegt werden muss. (Weinreb et al. 2004) 2

9 1.1.3 Epidemiologie Das Glaukom ist mit 8,4 Millionen bilateral erblindeter Menschen die zweithäufigste Ursache für Erblindung weltweit. Aktuell leiden 60 Millionen Menschen am Glaukom, mit steigender Tendenz, die im Jahr 2020 nahezu 80 Millionen erreichen wird. Sollten sich diese Zahlen bestätigen, würden dann 11,2 Millionen Menschen durch Glaukom erblindet sein. (Quigley et al. 2006) Hierbei muss erwähnt werden, dass selbst in fortschrittlichen Industrienationen nur die Hälfte aller Glaukomfälle überhaupt diagnostiziert werden. (Quigley 2011) Die beiden häufigsten glaukomatösen Erkrankungen sind das Primär Chronische Offenwinkel Glaukom (PCOG) und das Winkelblockglaukom (WBG), die sich durch ihre Kammerwinkelkonfiguration unterscheiden lassen. Das PCOG macht 74 % aller Glaukomerkrankungen. Der überwiegende restliche Anteil der Glaukompatienten leidet am WBG. (Quigley et al. 2006) Diese beiden Hauptglaukomformen stehen also im Verhältnis 3:1(PCOG:WBG). Unter den erblindeten Glaukompatienten ist das Verhältnis jedoch 1:1. Das WBG hat folglich ein dreifach höheres Erblindungsrisiko wie das PCOG. (Friedman et al. 2012) Kammerwinkelstrukturen und Physiologie der Kammerwasserzirkulation Der Kammerwinkel wird durch Iriswurzel und periphere Kornea gebildet. In ihm liegen das Trabekelwerk und der Schlemm sche Kanal, wobei diese beiden Strukturen für den Abfluss des Kammerwassers entscheidend sind. Der Kammerwinkel hat in der Regel eine Weite von 30 Grad, wobei die Winkelgröße durch Alter, Geschlecht und refraktive Fehler beeinflusst werden können. Das weibliche Geschlecht ist der größte Risikofaktor für Verengung dieses Winkels, dicht gefolgt vom Alter. (Rufer et al. 2010) Die Konfiguration und Distanz zwischen Irisbasis und Kornea hat einen entscheidenden Einfluss auf den Kammerwasserabfluss. (Campa et al. 2011) Im gesunden Auge ist der Druck durch ein Gleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion im Ziliarkörper und Kammerwasserabfluss im Trabekelwerk geregelt. Das Kammerwasser versorgt 3

10 Iris, Linse und Hornhaut mit Nährstoffen. Es zirkuliert im physiologischen Fall von der hinteren in die vordere Augenkammer. (Weinreb et al. 2004) Abbildung 1: Anatomie der Vorderkammer und Kammerwasserzirkulation. Modifiziert nach Weinreb (Weinreb et al. 2004) Primär chronisches Offenwinkelglaukom Das PCOG tritt in den meisten Fällen beidseits, jedoch asymmetrisch auf. Es hat seine höchste Prävalenz bei Patienten ab dem sechszigsten Lebensjahr und die Häufigkeit steigt mit dem höheren Alter noch an. Es besteht eine familiäre Häufung und Frauen sowie Menschen mit afrikanischer Herkunft sind häufiger betroffen. Symptomatisch wird die Erkrankung erst nach Monaten und Jahren stattgehabter Schädigung des Sehnerven durch charakteristische Gesichtsfeldausfälle. Das PCOG wird in erster Linie mit einem erhöhten Augeninnendruck assoziiert, der bei fast allen Glaukompatienten vorliegt. Je höher der Druck ist, desto höher ist das Risiko die Erkrankung zu entwickeln und desto schneller ist die Progredienz des Leidens. Erwähnenswert ist, dass einige Menschen mit einem abnorm hohem Druck (Okuläre Hypertension) kein Glaukom entwickeln werden. (Quigley 2011) Beim PCOG liegt ein offener, gut einsehbarer Kammerwinkel vor. Auch wenn bei der klinischen Untersuchung keine Veränderungen im Trabekelwerk des Kammerwinkels sichtbar sind, wird angenommen, dass der erhöhte Druck durch 4

11 mikrostrukturelle Veränderungen im Trabekelwerk und einen daraus resultierenden erhöhten Widerstand in den Abflusswegen des Kammerwassers entsteht. Wenn der Druck über den Normwert von 21 mmhg ansteigt, steigt ebenfalls der Druck über der Lamina cribrosa. Es treten Veränderungen in der Lamina cribrosa auf und die Axone der Ganglienzellen werden geschädigt. Durch Veränderungen des Bindegewebes kommt es zu der charakteristischen Exkavation der Papille. (Weinreb et al. 2004) Weitere Risikofaktoren für einen erhöhten Augeninnendruck sind große Augen (axiale Myopie), großer Papillen-Durchmesser und dünne zentrale Hornhaut. (Quigley 2011) Für die neurodegenerativen Veränderungen des Sehnerven kann jedoch nicht nur der erhöhte Augendruck verantwortlich gemacht werden, denn es treten auch glaukomatöse Schädigungen der Papille bei Patienten mit normalen Druckwerten unter 21 mmhg ( Normaldruckglaukom ) auf. (Weinreb et al. 2004, Quigley 2005). Ein weiterer möglicher Pathomechanismus betrifft die Durchblutung der Retina. (Weinreb et al. 1997) Durch ihre hohe metabolische Aktivität ist die Retina eines der am stärksten durchbluteten Gewebe des Körpers. Dysfunktion der Durchblutung und damit verbundener ischämischer Schaden wird vermutet und wurde in einigen Studien untersucht (Weinreb et al. 2004, Leske 2009) Bis heute konnten die Pathomechanismen des PCOG noch nicht vollständig geklärt werden Winkelblockglaukome Früher wurde das WBG als eine akute Attacke deutlich erhöhten Augendrucks, verbunden mit starken Schmerzen, visuellen Ausfällen und nicht einsehbarem Kammerwinkel beschrieben. Diese Definition trifft tatsächlich nur bei 25 % aller WBG Patienten zu. Die Mehrzahl der Patienten erleidet keine ausgesprochen akute Attacke, sondern eine schleichende, progressive Schädigung des Sehnerven mit charakteristischem Gesichtsfeldausfall, ähnlich dem PCOG. Allerdings sind die negativen Auswirkungen für den Patienten, wie bereits erwähnt, von vergleichsweise größerem Ausmaß als beim PCOG. Epidemiologische Studien (Alsbirk 1976) in Hochrisikopopulationen, wie Grönland, haben gezeigt, dass kleine Augen ein Hauptrisikofaktor sind. Weitere 5

12 Risikofaktoren sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, asiatische und indische Herkunft und eine große Linse. (Quigley 2011) Frauen haben einen 2,4 fach höheres Risiko zu erkranken und ein Alter über sechzig erhöht das Risiko gar um das 9 fache. (Foster et al. 2000b) Die ethnische Herkunft scheint das Risiko bedeutend zu erhöhen. Friedmann spricht davon, dass ein Viertel der älteren chinesischen Frauen am WBG leidet. (Friedman et al. 2012) Tatsächlich treten die Hälfte aller Winkelblockglaukome in China auf und 86% der Patienten befinden sich in Asien. (Quigley et al. 2006) Durch das hohe Vorkommen im asiatischen Raum und das zunehmende Alter der Bevölkerung wird das WBG in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. (Friedman et al. 2012) Beim WBG liegt eine echte, mechanische Obstruktion des Kammerwasserabflusses vor, die durch eine Annäherung der Iris an die Hornhaut oder Störungen der Kammerwasserzirkulation von der hinteren in die vordere Augenkammer verursacht wird. Wenn ein erhöhter Widerstand beim Durchfluss des Kammerwassers zwischen Linse und Iris vorliegt, dem sogenannten Pupillarblock, kommt es zur Drucksteigerung in der Hinterkammer wodurch die Iris an ihrer Basis nach vorne gewölbt wird und den Kammerwinkel verlegt. Persistiert dieser Zustand über mehrere Tage oder Wochen kommt es zur permanenten Adhäsion der Iris an das Trabekelwerk. Die Annäherung oder auch das Ankleben der Iris an das Trabekelwerk kann also bei hohem Augendruck (Akuter Winkelblock) vorübergehend auftreten oder permanent, durch anteriore Synechien (Chronischer Winkelblock), werden. Die damit verbundene Drucksteigerung und verursachte Schädigung ist ähnlich der des PCOG, wobei die entstehenden Gesichtsfeldausfälle diffuser sind und eine andere Vorderkammerstruktur und insbesondere Kammerwinkelkonfiguration vorliegt. (Quigley 2011) 1.2 Diagnostik und Prävention Prognose und Therapie der beiden Erkrankungen sind unterschiedlich. Aus diesem Grund ist eine Abgrenzung notwendig. Darüber hinaus ist ein akutes Winkelblockglaukom ein ophthalmologischer Notfall und gefährdete Personen sollten frühzeitig über Ihre Prädisposition, durch enge Kammerwinkel, informiert 6

13 werden. Der Kammerwinkel ist entscheidend sowohl bei der Differenzierung der unterschiedlichen glaukomatösen Erkrankungen, als auch in der Prävention Gonioskopie Die Gonioskopie ist die Untersuchung (Spiegelung) des Kammerwinkels. Bereits Salzmann erkannte 1914, dass man ohne Hilfsmittel die Kammerwinkelstrukturen nicht erkennen kann. Die optische Ursache ist, dass die von den Strukturen der Vorderkammer emittierten Lichtstrahlen an der Rückfläche der Cornea total reflektiert werden. Die Lichtstrahlen müssen von einem optisch dichteren, stärker brechendem Medium (Kammerwasser-Hornhaut) in ein optisch dünneres, schwächer brechendes Medium (Luft) übertreten. Mizuo zeigte 1914, dass dies durch Eintauchen des Auges unter Wasser, und damit ein Aufheben des Brechungssprunges, möglich ist. Ein Kontaktglas hat nahezu den identischen Brechungsindex wie das Hornhautgewebe, dadurch kann der Brechungssprung überwunden werden. Salzmann erkannte, dass die äußere Krümmung eines solchen Kontaktglases steiler als die Hornhaut sein muss, damit man den Kammerwinkel von der Seite direkt einsehen kann. Die direkte Gonioskopie war geboren. Wegen des erforderlichen schrägen Blickwinkels konnte die Untersuchung jedoch nur am liegenden Patienten durchgeführt werden. Koeppe verbesserte 1920 diese Methode durch eine Optimierung des Kontaktglases und somit konnte der nasale und der temporale Kammerwinkel auch an der Spaltlampe eingesehen werden. Der obere und untere Quadrant war jedoch weiterhin nur beim liegenden Patienten einsehbar. Heute beschränkt sich die direkte Gonioskopie hauptsächlich auf operative Eingriffe am Kammerwinkel, sowie die Untersuchung von Kleinkindern in Narkose, besonders beim kongenitalen Glaukom. Einen neuen Impuls setzte Goldmann 1938 mit der Entwicklung seines Spiegelkontaktglases. Bei diesem Kontaktglas ist ein Spiegel mit einer Neigung von 62 in die Goniolinse eingebaut. Mit dieser Apparatur ist ein indirekter Einblick in den gegenüber liegenden Kammerwinkelbereich möglich. (s. Abbildung 2) Durch die Erfindung der indirekten Gonioskopie war es möglich, durch Drehen des 7

14 Kontaktglases, die gesamte Zirkumferenz des Kammerwinkels an der Spaltlampe einzusehen. Bis heute ist die indirekte Gonioskopie der Goldstandard in der Kammerwinkelbeurteilung. (Heider 1995) Abbildung 2: Indirekte Gonioskopie (Lang G K: Glaukom. In: Lang G K (Hrsg) Augenheilkunde, 4. Auflage, Thieme, Stuttgart, S. 230 (2008) mit freundlicher Genehmigung von Thieme ) Abbildung 3: Indirekte Gonioskopie (Lang; unveröffentlichte Abbildung) Optische Kohärenz Tomographie 8

15 Seit Anfang der 1990er Jahre spielt die Optische Kohärenz Tomographie, als nichtinvasives diagnostisches Verfahren, in der Darstellung des hinteren Augenabschnitts eine große Rolle.(Huang et al. 1991) Bereits 1994 wurde erstmals demonstriert, dass auch der vordere Augenabschnitt mit diesem Verfahren darstellbar ist. (Izatt et al. 1994) Es dauerte viele Jahre bis kommerziell vertriebene Vorderabschnitt-OCTs mit ausreichender Bildqualität für die Beurteilung der Strukturen der vorderen Augenkammer erhältlich waren. Die Optische Kohärenz Tomographie verwendet nieder-kohärente Interferometrie um hochaufgelöste Schnittbilder biologischer Medien zu erstellen. (Radhakrishnan et al. 2001) Abbildung 4: Optische Kohärenz Tomographie (OCT) des vorderen Augenabschnitts 1.3 Ziele der Arbeit Der Goldstandard in der Glaukomdiagnostik ist die bereits beschriebene Gonioskopie, mit welcher der Kammerwinkel unter Zuhilfenahme eines Kontaktglases eingesehen und befundet werden kann. Es gibt jedoch einige Schwächen und Unzulänglichkeiten bei diesem Verfahren, wie die Untersucherabhängigkeit (intra- und interindividuell) und Subjektivität, die unterschiedlichen Lichtkonfigurationen, und weitere Fehlerquellen, die in einigen Studien (Schirmer 1967, Foster et al. 1996, Pan et al. 2012) untersucht wurden und auf die in der Diskussion noch näher eingegangen wird. Außerdem wird die 9

16 Methode vom Patienten als unangenehm empfunden (Kontaktverfahren) und wird von manchen Untersuchern daher weggelassen, was auch die teilweise unzulängliche Dokumentation, besonders im amerikanischen Raum zeigt. (Friedman et al. 2012) Es wird also deutlich, dass in Zukunft verlässlich reproduzierbare und leichter anwendbare Verfahren (Nonkontaktverfahren) in der Kammerwinkeldiagnostik benötigt werden. In den letzten Jahren hat sich die Diagnostik im Bereich der optischen Verfahren stark weiterentwickelt, insbesondere durch die Optische Kohärenz Tomographie. Dieses Schnittbild-Verfahren überzeugt als objektive, reproduzierbare Non- Kontakt-Untersuchung mit der neuerdings auch der Kammerwinkel und die Strukturen der Vorderkammer befundet werden können (Vorderabschnitts-OCT). (Friedman et al. 2012, Radhakrishnan et al. 2007, Tan et al. 2011) In einigen Reviews (Ramos et al. 2009) wird von einer Revolution in der Vorderkammerdiagnostik gesprochen. Diese neue Bildgebung verbessert Diagnostik, präoperative Planung, postoperative Kontrolle, Patientenevaluation und therapeutische Entscheidungen. Vergleichsstudien räumten dem OCT eine höhere Sensitivität bei der Identifikation von verengten Kammerwinkeln gegenüber der Gonioskopie ein. (Nolan et al. 2007, Sakata et al. 2008a) Eine routinemäßige Anwendung im klinischen Alltag findet bisher jedoch für die Indikation der Kammerwinkeldiagnostik noch nicht statt, aber die Fachliteratur sieht in dieser optischen Schnittbildtechnik die Zukunft der Diagnostik. (Friedman et al. 2012, Campa et al. 2011, Ramos et al. 2009, Friedman 2011, Leung et al. 2011) In der vorliegenden Arbeit wird das Verfahren der Optischen Kohärenz Tomographie zur Beurteilung des Kammerwinkels mit dem Goldstandard, der Gonioskopie, verglichen. Fast alle bisher durchgeführten Studien wurden im asiatischen Raum durchgeführt. (Nolan et al. 2007, Sakata et al. 2008a, Console et al. 2008, Su et al. 2008, Khor et al. 2010, Chang et al. 2011) Unsere Untersuchung wurde im klinischen Alltag der Universitätsaugenklinik Ulm, in einem kaukasischen Patientenkollektiv durchgeführt. Durch die Ergebnisse und Erkenntnisse erwarten wir ein besseres Verständnis des Verfahrens, den Beleg der Überlegenheit und eine stärkere Einbindung in die tägliche ophthalmologische Praxis. 10

17 Eine kürzlich publizierte Studie (Pan et al. 2012) weist darauf hin, dass die Vorderkammerkonfiguration, insbesondere Vorderkammertiefe und Kammerwinkelweite, nicht nur bei engem Kammerwinkel, sondern auch beim PCOG, die Prognose der Patienten beeinflusst. Eine Darstellung und Verlaufskontrolle der Strukturen der Vorderkammer ist somit für alle Glaukompatienten bedeutsam. Desweiteren gibt die Vorderkammertiefe während der Spaltlampenuntersuchung einen Anhalt für die Kammerwinkelweite. (Vargas et al. 1973, Cockburn 1982, Foster et al. 2000a) Van Herick entwickelte 1969 ein Verfahren zur Beurteilung der peripheren Vorderkammertiefe an der Spaltlampe und leitete daraus ein Einteilungssystem ab. Mithilfe dieses Systems kann von der Vorderkammertiefe auf die Kammerwinkelkonfiguration geschlossen werden. (Van Herick et al. 1969). Einige Studien (Alsbirk 1986, Congdon et al. 1997, Thomas et al. 1996) haben jedoch gezeigt, dass das Verfahren als Screening-Methode für Winkelblockprädisposition suboptimale Ergebnisse zeigt. Hingegen die mittels Ultraschall (A-Scan) ermittelte quantitative Vorderkammertiefe wird bereits erfolgreich als Screeningtool für das Winkelblockglaukom angewendet. (Devereux et al. 2000) Vor jeder diagnostischen oder therapeutischen Intervention, die eine weite Pupille voraussetzt, sollte die Kammerwinkelweite gonioskopisch befundet oder über die periphere Vorderkammertiefe abgeschätzt werden, denn nach medikamentöser Mydriasis kann ein akuter Glaukomanfall auftreten. (Barrett et al. 1996, Lai et al. 2012) Die Vorderkammertiefe und die Kammerwinkelweite werden demnach in der augenärztlichen Routine bereits seit langem verknüpft. Diese Beziehung soll ebenso Thema der Untersuchung sein. 11

18 1.4 Fragestellung Zur Darstellung der vorderen Augenabschnitte und des Kammerwinkels gewinnt ein, in diesem Bereich bisher noch nicht angewandtes Verfahren, die Optische Kohärenz Tomographie, eine immer größere Bedeutung. In der vorliegenden Arbeit sollen die folgende Aspekte und Fragestellungen erörtert werden: 1. Vergleich der Gonioskopie und der OCT-Goniometrie bei der Beurteilung des Kammerwinkels 2. Hat die klinische Einschätzung der Vorderkammertiefe an der Spaltlampe eine prognostische Aussagekraft für die Kammerwinkelkonfiguration? 3. Wie ist die Korrelation zwischen der mittels OCT-Goniometrie bestimmten quantitativen Vorderkammertiefe und der quantitativen Kammerwinkelweite? 4. Vergleich von der Einschätzung der Vorderkammertiefe an der Spaltlampe und der OCT-Goniometrischen Beurteilung der Vorderkammertiefe 12

19 2. Patienten und Methoden 2.1 Patienten Die prospektive Studie wurde von der Ethikkomission der Universität Ulm zugelassen. Für die Studie wurden 104 Patienten untersucht. Es nahmen 47 Männer und 57 Frauen teil. Der jüngste Patient war 29 Jahre alt, der älteste 89 Jahre. Das mittlere Lebensalter lag bei 66,3 Jahren. Die Patienten wurden in der Glaukomsprechstunde, auf den Stationen und in der Ambulanz der Augenklinik der Universität Ulm rekrutiert. Alle Patienten wurden über den Vorgang der Untersuchung und die Verwertung Ihrer Daten aufgeklärt und willigten ein. Der Zeitraum der Untersuchung erstreckte sich von Mai bis Oktober In die Untersuchung wurden ausschließlich Kaukasier mit der Diagnose Glaukom, oder dem Verdacht auf glaukomatöse Erkrankung, eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden jene Patienten bei denen eine medikamentöse Mydriasis vorlag. Von den untersuchten Patienten mussten 14 (13%) von der Auswertung ausgeschlossen werden. Die Gründe waren eine schlechte Bildqualität (n=5; 5%) oder eine mangelnde Dokumentation der klinischen Parameter (n=9; 9%). In die Auswertung und die folgenden Überlegungen gehen nur die restlichen 90 Patienten (87%) ein. Von diesen 90 Patienten wurde jeweils ein Auge ausgewertet (59 rechte Augen und 31 linke Augen). Es wurden die Aufnahmen mit der besten Bildqualität ausgewählt. 2.2 Methoden Um die Messmethode der OCT-Goniometrie im klinischen Alltag zu validieren wurde mittels des kommerziell erhältlichen Visante-OCT prospektiv der Kammerwinkel untersucht. Die gemessenen Werte wurden mit den 13

20 gonioskopischen Kammerwinkelbefunden aus der Patientenhistorie verglichen. Um die Pathophysiologie des Glaukoms und die Problematik einer engen Kammerwinkelkonfiguration zu beleuchten wurden weitere klinische Parameter, wie der Visus, die Vorderkammertiefe, geschätzt an der Spaltlampe und gemessen durch das OCT, der Augeninnendruck, der Gesichtsfeldbefund und die Papillenkonfiguration in die Auswertung mit einbezogen Gonioskopie Die Geschichte und das Prinzip der Gonioskopie wurde bereits in der Einleitung beschrieben. In dieser Studie wurden die gonioskopischen Befunde im klinischen Alltag von verschiedenen Augenärzten des Klinikums erhoben. Im dunklen Raum durchgeführt, wird nach einer Tropfanästhesie mit Conjuncain -EDO, 0,4 % das Goldmann-Dreispiegel-Kontaktglas auf die Hornhaut aufgesetzt. Als Kontaktgel wird Methocel 2% - OmniVision verwendet. Mit schmal eingestelltem Lichtspalt wird die Untersuchung bei 12-facher Vergrößerung an der Spaltlampe durchgeführt. Der Patient wird gebeten geradeaus zu blicken. Die gonioskopische Beurteilung wurde in der gesamten Zirkumferenz durchgeführt Kammerwinkelstrukturen in der Gonioskopie Bei weitem Kammerwinkel können verschiedene Strukturen unterschieden werden (s. Abbildung 5). 14

21 Abbildung 5: Indirekte Gonioskopie des Kammerwinkels verglichen mit schematischer Zeichnung (Lang G K: Glaukom. In: Lang G K (Hrsg) Augenheilkunde, 4. Auflage, Thieme, Stuttgart, S. 231 (2008) mit freundlicher Genehmigung von Thieme ) Die am weitesten nach vorne gelegene Struktur ist die Schwalbe-Linie. Sie ist als Grenze zwischen dem Horhautendothel (dem periphere Ende der Descemet- Membran) und dem Trabekelwerk als zarte, graue Linie sichtbar. Angrenzend an die Schwalbe-Linie erstreckt sich das Trabekelwerk bis zum Skleralsporn. Der nichtfunktionelle anteriore Anteil des Trabekelwerks (auf Seiten der Schwalbe-Linie) zeigt eine weißliche Färbung. Der funktionelle posteriore Anteil (auf Seiten des Skleralsporns) ist meist pigmentiert und kann blau-gräulich erscheinen. In diesem posterioren Anteil liegt der Schlemm sche Kanal, über den das Kammerwasser abfließt. Direkt hinter dem Trabekelwerk liegt der Skleralsporn. Er ist der vorderste Anteil der Sklera. Wenn nicht durch starke Pigmentierung verdeckt erscheint er weißlich, manchmal auch glänzend und markiert die Grenze zwischen Trabekelwerk und Ziliarkörperband. Das Ziliarkörperband ist der Teil des Zialiarmuskels, der zwischen Irisbasis und Skleralsporn imponiert. Er zeigt eine graue bis mattbraune Farbe. (Kanski 2004, Schwenn 2001) Gonioskopische Einteilungssysteme Die vorher beschriebenen Kammerwinkelstrukturen dienen als Landmarken für die Beurteilung der Kammerwinkelkonfiguration. Für die Beschreibung dieser 15

22 Konfiguration wurden mehrere Klassifikationssysteme entwickelt. Die Systematik dient in erster Linie der Einschätzung der Kammerwinkelweite. Die bekanntesten drei Systeme sind die von Scheie (1957), von Shaffer (1960) und von Spaeth (1971). Zusätzlich zur Kammerwinkelweite beinhaltet die Klassifikation von Scheie den Grad der Pigmentierung des Trabekelwerks. Spaeth erweiterte die Kriterien unter Berücksichtigung der Iriskonfiguration. Die breiteste klinische Verwendung findet, nicht zuletzt wegen der Einfachheit seiner Anwendung, das System von Shaffer. (Marsh et al. 2005) In unserer Untersuchung wurde die Beurteilung der Kammerwinkel mit Hilfe dieses gebräuchlichsten der Systeme durchgeführt, deshalb soll es hier nun näher beschrieben werden. Shaffer versuchte den Kammerwinkel in Winkelgraden zu Beschreiben. Er legte hierfür zwei imaginäre Linien. Eine entlang der inneren Oberfläche des Trabekelwerks, die andere entlang der Irisoberfläche. Die Praxis jedoch bezieht sich auf die Sichtbarkeit Kammerwinkelstrukturen. Jedem Winkel wird ein numerischer Grad (0-4) zugeteilt, der die Kammerwinkelweite in Grad, die wörtliche Beschreibung und klinische Interpretation enthält. (Kanski 2004) Tabelle 1: Klassifikationssystem nach Shaffer (Shaffer 1960) Gradeinteilung Kammerwinkel [ ] Beschreibung Verschlussrisiko Weit offen Unwahrscheinlich Weit offen Unwahrscheinlich 2 <20 Eng Möglich 1 10 Extrem eng Wahrscheinlich 0 0 Verschlossen Vorhanden Bei Grad Null ist der Kammerwinkel vollständig durch iridokornealen Kontakt verschlossen. Die Spitze der kornealen Keils ist nicht mehr zu identifizieren. Grad Eins birgt das größte Risiko eines Verschlusses. Hier ist nur die Schwalbe- Linie sichtbar. Bei Grad Zwei ist die Öffnung so groß, dass das Trabekelwerk erkennbar wird. Grad Drei beschreibt einen Kammerwinkel in dem die Strukturen bis zum Skleralsporn einsehbar sind. 16

23 Den weitesten Kammerwinkel zeigt der Grad Vier. Hier kann der Ziliarkörper gut erfasst werden. (Kanski 2004) In der Dokumentation des klinischen Alltags wird diese Klassifikation oftmals noch vereinfacht und auf drei wesentliche Kategorien beschränkt. weit offen, im Zugang eingeengt und verschlossen. Die vorliegende Untersuchung hat sich auf diese drei essentialisierten Beschreibungen gestützt Optische Kohärenz Tomographie des Vorderen Augenabschnitts Die Patienten wurden im Sitzen vom Doktoranden untersucht. Es handelte sich bei allen Patienten der Studie um denselben Untersucher. Dieser hatte vor der Untersuchung keinen Einblick in die Patientenhistorie oder Zugang zu weiteren Befunden der Patienten. Die Patienten wurden dazu aufgefordert geradeaus auf die rote Zielleuchte im Gerät fixieren. So konnte vom Untersucher die Puppilarebene eingestellt werden. Im dunklen Raum wurde jeweils ein horizontales (0 und 180 ) Schnittbild beider Augen erstellt. Somit wurden der nasale und der temporale Kammerwinkel abgebildet. Bei manchen Patienten war durch die Konfiguration der Augenlider das Bild verlegt. In diesen Fällen wurde mittels eines Wattestäbchens das entsprechende Lid nach unten, bzw. nach oben verschoben. Dabei wurde größter Wert darauf gelegt, keinen Druck auf den Bulbus auszuüben. Die entstandenen Bilder wurden im Anschluss direkt im Visante-OCT mit der individualisierten mitgelieferten Geräte-Software (Version ) vom selben Untersucher ausgewertet. Auf diese Art wurde Kammerwinkelweite, zentrale Vorderkammertiefe und Horhautdicke (Pachymetrie) bestimmt. Zur Beurteilung des Kammerwinkels ist es nötig den Skleralsporn zu erkennen, der sowohl in der Ultraschall Biomikroskopie als auch in der Optischen Kohärenz Tomographie als Referenzpunkt verwendet wird. Der Skleralsporn kann als der Punkt definiert werden, an dem sich die innere Wand des Trabekelwerks mit der Sklera verbindet. (Sakata et al. 2008b) 17

24 Abbildung 6: Erfassung des Skleralsporn (Pfeil) in der Optischen Kohärenz Tomographie (Sakata et al. 2008b) Physikalische Grundlagen der Methode Viele der in der modernen Medizin verwendeten Verfahren bedienen sich der Laufzeitverteilung von Wellen. In der Regel wird von einen Sender eine Welle in ein Medium eingestrahlt und der Widerhall der Welle von einem Detektor wieder aufgefangen. Durch die Unterschiedliche Entfernung oberflächlicher, bzw. tiefer liegender Gewebe, kommen einige Strahlen früher und andere später zum Detektor zurück. Das entstandene Verteilungsmuster der Reflektionen gibt Information über die Struktur der zu untersuchenden Gewebe wieder. Hauptbestandteil des OCT ist ein Interferometer, welches mit niedrigkohärenter Strahlung arbeitet. Dieses Licht wird von Superlumineszenzdioden generiert. Je nach verwendeter Wellenlänge dringt das Licht unterschiedlich tief in die Gewebe ein. Zur Darstellung des vorderen Augenabschnitts wird hierbei eine Wellenlänge von 1310 nm verwendet. (Radhakrishnan et al. 2001) Um bei einer Überlagerung noch miteinander interferieren zu können, dürfen sich die Wege zweier Wellen nur um eine bestimmte Distanz voneinander trennen. Diese Distanz ist die Kohärenz. Das Interferometer teilt das von der Diode emittierte Licht in zwei Strahlen auf, damit für den Detektor ein Probe-, sowie ein Referenzstrahl zur Verfügung stehen. Der Referenzstrahl wird meist mit Hilfe eines Spiegels in sich selbst zurückreflektiert. Der Probenstrahl durchdringt die Gewebe und wird an Ihnen gebeugt, gestreut und teilweise reflektiert, sodass unterschiedliche Laufzeiten aufgezeichnet werden. Im Interferometer werden die Referenzstrahlen mit den Probestrahlen überlagert. Die aus dem Probearm rückgestreuten Photonen 18

25 können durch die Interferenz mit den Photonen aus dem Referenzarm somit einer bestimmten Tiefe des Gewebes zugeordnet werden. Die Tiefe entspricht der optischen Weglänge die die interferierenden Photonen aus dem Referenzarm zurückgelegt haben. (Huang et al. 1991, Tearney et al. 1998, Fujimoto 2001) Durch Änderung der Weglänge im Referenzarm können somit bestimmte Tiefenschichten des Gewebes separiert werden, denn es werden nur die Lichtstrahlen ausgewertet, die sich im Kohärenzbereich befinden. Das OCT-Verfahren nutzt also die indirekte Zeitverzögerung, um die Tiefenstruktur von Geweben zu charakterisieren. Durch die Änderung der Weglänge im Referenzstrahl kann das Gewebe tiefenabgetastet werden (Ähnlich einem A- Scan). Durch laterales Rastern entlang einer Geraden, können mehrere A-Scans aneinandergereiht werden (Ähnlich einem B-Scan). Vergleichbar mit einer Histologie ist ein optisches Schnittbild, das Informationen über die Gewebsstruktur enthält, entstanden. (Huang et al. 1991, Tearney et al. 1998, Fujimoto 2001, Wirbelauer et al. 2002) Abbildung 7: Schematischer Aufbau der Optischen Kohärenz Tomographie (Tearney et al. 1998) Beurteilung der Vorderkammertiefe an der Spaltlampe Bei der Beurteilung der Vorderkammertiefe wird mit einer Lichtquelle tangential zur Irisebene in die Vorderkammer geleuchtet. Bei einer tiefen Vorderkammer lässt sich die nasale Iris von temporal her gut ausleuchten. Liegt eine flache 19

26 Vorderkammerkonfiguration vor, so entsteht nasal der Pupille ein Schatten auf der Iris. (Marsh et al. 2005, Lang et al. 2008) Abbildung 8: Beurteilung der Vorderkammertiefe: a) Normale Vorderkammertiefe. b) Flache Vorderkammer. Die unterschiedliche Vorderkammertiefe wird in der Optischen Kohärenz Tomographie besonders deutlich. (Lang G K, Lang G E: Ophthalmologische Untersuchung. In: Lang G K (Hrsg) Augenheilkunde, 4. Auflage, Thieme, Stuttgart, S. 10 (2008) mit freundlicher Genehmigung von Thieme ) Zusätzlich wird die Vorderkammertiefe durch Vergleich mit der Hornhautdicke beurteilt. Der Untersucher schätzt die Hornhautdicke und die Distanz zwischen Iris und Hornhaut über die Lichtreflexe, die durch die Beleuchtung entstehen. Ist die Vorderkammer peripher tiefer als die 2-fache Hornhautdicke, so spricht man von einer tiefen Vorderkammer. Als mitteltief wird eine Vorderkammer bezeichnet, die der 1-fachen bis 2-fachen Hornhautdicke entspricht. Bei einer flachen Vorderkammer ist deren periphere Tiefe geringer als eine Hornhautdicke. (Lang 2008) 20

27 Abbildung 9: Spaltlampenuntersuchung zur Beurteilung der Vorderkammertiefe. a) In der Peripherie ist die Vorderkammer weniger als 1 Hornhautdicke tief. Hornhautlichtreflex und Irislichtreflex berühren sich: enger Kammerwinkel. b) In der Optischen Kohärenz Tomographie ist sehr gut zu sehen, dass der Kammerwinkel nur noch spaltförmig offen ist (Pfeil). (Lang G K: Glaukom. In: Lang G K (Hrsg) Augenheilkunde, 4. Auflage, Thieme, Stuttgart, S. 230 (2008) mit freundlicher Genehmigung von Thieme ) Klinische Parameter Die in der Glaukom-diagnostik und -verlaufskontrolle notwendigen Befunde, wie Visus, Refraktion, Papillenfläche und Cup Disk Ratio wurden den Patientenakten entnommen Statistik Die Daten wurden mit dem Programm Microsoft Office Excel 2007 erfasst. Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe des Microsoft Excel Add-Ins WinSTAT, Computerversion Alle Graphiken und Diagramme wurden ebenfalls mit dem Programm Microsoft Office Excel 2007 erstellt. Aufgrund von technischen oder organisatorischen Gründen, kann es in einzelnen Auswertungen zu unterschiedlichen Fallzahlen kommen, da bei einzelnen Patienten nicht alle Parameter erhoben werden konnten. Daher wurden die gültigen Fallzahlen (n) angegeben. Alle erhobenen Daten wurden zunächst einer deskriptiven Statistik unterzogen. Mittelwerte, Standardabweichungen, Median, Minima, Maxima und Fallzahlen wurden ermittelt. Bei den qualitativen Daten wurde die absolute und prozentuale Häufigkeit angegeben. Die Ergebnisse wurden in tabellarischer oder in graphischer Form 21

28 dargestellt. In den Streudiagrammen sind die einzelnen Patienten als Punkte dargestellt. Die Antennen (Whiskers) in den Box-and-Whisker-Plot gehen von den Minima zu den Maxima. In den Box-and-Whisker-Plot Diagrammen wurden Gruppen mit Fallzahl kleiner 10, als Streudiagramme dargestellt. Zur Untersuchung von stetigen Größen wurde ein Korrelationskoeffizient durch Spearman-Rangkorrelation ermittelt und durch lineare Regression dargestellt. Zusätzlich wurde der Vertrauensbereich veranschaulicht. Für die Untersuchung von abhängigen Variablen wurde der Rang-Vorzeichen-Test nach Wilcoxon für gepaarte Stichproben berechnet. Zur Untersuchung von zwei unabhängigen Variablen wurde der U-Test (Mann- Whitney) berechnet. Für den Vergleich von mehr als zwei unabhängigen Gruppen wurde der H-Test (Kruskal-Wallis) berechnet. Beim Vergleich der Messungen wurden Werte von p<0,05 als statistisch signifikant betrachtet. 22

29 3.Ergebnisse 3.1 Deskriptive Statistik Glaukomdiagnosen Die große Mehrzahl der 90 untersuchten Augen waren solche mit einem primär chronischen Offenwinkelglaukom (n = 54; 60 %). Die verschiedenen weiteren Glaukomursachen können Tabelle 2 entnommen werden. Bei einem Teil der untersuchten Augen lag keine gesicherte Glaukomdiagnose, sondern der Verdacht auf Glaukom (n = 7; 7,8 %) oder auf Normaldruckglaukom (n = 3; 3,3 %) vor. Tabelle 2: Diagnosen in Fallzahl (n) und prozentualem Anteil Diagnose n (%) Primär chronisches Offenwinkelglaukom 54 (60 %) Sekundäres Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliationssyndrom 11 (12,2 %) Okuläre Hypertension 8 (8,9 %) Winkelblockglaukom 6 (6,7 %) Sekundärglaukom nach Ölinstallation 1 (1,1%) Klinische Parameter Die Refraktion mit einem sphärischen Äquivalent von 0,40 D (-10,75 bis +7 D) lag im leicht myopen Bereich. Der bestkorrigierte Visus betrug 0,68 ± 0,35 (0-1,25). Der Augeninndruck lag mit 17,83 mmhg (3 48 mmhg) im normalen Bereich. Der Gesichtsfeldbefund war bei 51 Augen (56,7 %) glaukomtypisch verändert, bei 31 Augen (34,4 %) ohne Gesichtsfeldausfälle, bei 8 Augen (8,9 %) wegen fehlender Compliance nicht möglich. Zusätzlich zu diesen Befunden sind in Tabelle 3 der Papillenbefund und die Pachymetrie zu entnehmen. 23

30 Tabelle 3: Klinsche Befunde; IOP: Intraocular Pressure in mmhg; CDR: Cup Disk Ratio; Pachymetrie in μm Mittelwert ± Sta. Abweichung Median Messbereich Fallzahl Visus 0,68 ± 0,34 0,75 0 1,25 90 Sphärisches Äquivalent -0,43 ± 2,73 0,00-10,75 - (+)7,00 83 IOP 17,83 ± 7, Papillenfläche 2,34 ± 0,8 2,2 0,35-4,77 82 CDR 0,62 ± 0,22 0,66 0-0,93 81 Pachymetrie 534,22 ± 53, Klinische Vorderkammerbefunde Tabelle 4: Deskriptive Statistik des gonioskopischen Kammerwinkelbeurteilung nach der vereinfachten Shaffer-Klassifikation ( weit offen =1, im Zugang eingeengt =2, verschlossen =3) und geschätzte Vorderkammertiefe (VKT) an der Spaltlampe ( flach =1, mitteltief =2, tief =3) Mittelwert Standardabweichung Messbereich Fallzahl Gonioskopie 1,87 0, VKT 2,76 0, Die meisten Augen (n=76, 84%) zeigten einen gonioskopisch weit offenen Winkel. Deutlich weniger Augen (n=13, 14 %) hatten einen im Zugang eingeengten Kammerwinkel und nur ein Auge (n=1, 1 %) einen verschlossenen. An der Spaltlampe wurde die Vorderkammertiefe geschätzt. Bei dieser Schätzung hatten die meisten Augen (n=74, 82%) eine tiefe Vorderkammer. Deutlich weniger Augen wurden als mitteltief (n=10, 11%) oder flach (n=6, 7%) eingeschätzt. 24

31 3.1.4 Kammerwinkelweite (KW) mittels OCT-Goniometrie Tabelle 5: Deskriptive Statistik der goniometrischen (Optische Kohärenz Tomographie) Kammerwinkelweite in : Mittelwert ± Std. Abweichung Median Messbereich Fallzahl Kammerwinkelweite nasal + temporal 29,0 ± 11,6 29,2 0-55,5 180 Kammerwinkelweite nasal 28,7 ± 11,8 28,7 0-55,5 90 Kammerwinkelweite temporal 29,3 ± 11,6 30,7 0-55,1 90 Beim Vergleich der Messungen durch den Wilcoxon-Test für gepaarte Stichproben unterschieden sich die nasalen und temporalen Quadranten nicht signifikant (p<0,27) voneinander Vorderkammertiefe (VKT) und Pachymetrie mittels OCT-Goniometrie Tabelle 6: Deskriptive Statistik der goniometrischen (Optische Kohärenz Tomographie) Vorderkammertiefe (VKT) in mm Mittelwert ± Std. Abweichung Median Messbereich Fallzahl VKT-Gesamt 2,7 ± 0,5 2,79 1,53-3,66 90 VKT-Männer 2,77 ± 0,44 2,83 1,59-3,41 38 VKT-Frauen 2,66 ± 0,54 2,73 1,56-3,66 52 VKT < 60 Jahre 2,83 ± 0,38 2,83 1,56-3,32 23 VKT > 60 Jahre 2,66 ± 0,53 2,68 1,59-3,66 67 VKT-KW gonioskopisch "eng" 2,02 ± 0,39 1,94 1,56-2,86 14 VKT-KW gonioskopisch "weit offen" 2,83 ± 0,41 2,84 1,88-3,66 76 Beim Vergleich der beiden Geschlechter, im U-Test (Mann-Whitney), konnte kein signifikanter Unterschied (p>0,05) der Vorderkammertiefe nachgewiesen werden. Ebenfalls der Vergleich der Vorderkammertiefe der beiden Altersgruppen war nicht signifikant (p>0,05). 25

32 Im Gegensatz dazu unterschieden sich die beiden Gruppen, gonioskopisch im Zugang eingeengt/verschlossen und gonioskopisch weit offen klassifiziert, in der Vorderkammertiefe signifikant (p<0,001) voneinander. 3.2 Vergleich Gonioskopie und OCT-Goniometrie In den folgenden Box-and-Whisker-Plots sind nasaler (Abbildung 10) und temporaler (Abbildung 11) Quadrant getrennt aufgeführt. Abbildung 10: Vergleich von gonioskopischem Befund und der nasalen Kammerwinkelweite (KW) mittels Optischer Kohärenz Tomographie (OCT) in. Abgebildet sind 90 Augen von Glaukompatienten, die an der Klinik für Augenheilkunde der Universität Ulm im Jahr 2010 untersucht wurden. Da nur ein einziger Fall einen verschlossenen Kammerwinkel aufwies, wurde dieses Auge der als im Zugang eingeengten Gruppe zugeordnet. Der Median in der als weit offen klassifizierten Gruppe (n=76) liegt bei 30,3 (Mittelwert 30,7 ) und in der im Zugang eingeengten/verschlossenen Gruppe (n=14) bei 17,8 (Mittelwert 17,9 ). Die beiden Gruppen unterscheiden sich im U- Test (Mann-Whitney) signifikant (p<0,001) voneinander. In der als weit offen klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile (q1) bei 23,55 und die 75. Perzentile (q3) bei 39,3. In der als im Zugang eingeengt/verschlossen 26

33 klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile bei 11,3 und die 75. Perzentile bei 23,73. Die Streuung in der als weit offen klassifizierten Gruppe reicht von 5,2 55,5 und in der als im Zugang eingeengten/verschlossenen Gruppe von 0 39,1. Es wurde also sowohl ein Auge mit einem Kammerwinkel von 5,2, wie auch ein Auge mit einem Kammerwinkel von 55,5 als weit offen klassifiziert. Nach der bereits beschriebenen Shaffer-Klassifikation gilt ein Auge mit einem Kammerwinkel unter 20 Grad als eng und mit einem Winkel über 20 als weit. Schlussfolgernd daraus wurde in der Auswertung die Grenze bei 20 gesetzt, wobei eine Toleranz von ±1 eingeräumt wurde um Messungenauigkeiten zu berücksichtigen. Von den 76 gonioskopisch als weit offen klassifizierten Augen wiesen im OCT 13 Augen (17%) einen nasalen Kammerwinkel von unter 20 (5,2 20,3 ) auf. Von den 14 gonioskopisch als im Zugang eingeengt/verschlossen klassifizierten Augen wiesen im OCT 5 Augen (35%) einen nasalen Kammerwinkel von über 20 (22,0 39,3 ) auf. 27

34 Abbildung 11: Vergleich von gonioskopischem Befund und der temporalen Kammerwinkelweite (KW) mittels Optischer Kohärenz Tomographie (OCT) in. Abgebildet sind 90 Augen von Glaukompatienten, die an der Klinik für Augenheilkunde der Universität Ulm im Jahr 2010 untersucht wurden. Da nur ein einziger Fall einen verschlossenen Kammerwinkel aufwies, wurde dieses Auge der als im Zugang eingeengten Gruppe zugeordnet. Der Median in der als weit offen klassifizierten Gruppe (n=76) liegt bei 31,5 (Mittelwert 31,8 ) und in der im Zugang eingeengten/verschlossenen Gruppe (n=14) bei 17,4 (Mittelwert 16,1 ). Die beiden Gruppen unterscheiden sich im U- Test (Mann-Whitney) signifikant (p<0,001) voneinander. In der als weit offen klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile (q1) bei 25,18 und die 75. Perzentile (q3) bei 37,88.In der als im Zugang eingeengt/verschlossen klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile bei 8,7 und die 75. Perzentile bei 23,15. Die Streuung in der als weit offen klassifizierten Gruppe reicht von 8,3 55,1 und in der als im Zugang eingeengten/verschlossenen Gruppe von 0 37,6. Es wurde also sowohl ein Auge mit einem Kammerwinkel von 8,3, wie auch ein Auge mit einem Kammerwinkel von 55,1 als weit offen klassifiziert. 28

35 Wie bereits in Kapitel 3.2 beschrieben, wurde sich auf die Shaffer-Klassifikation bezogen. Von den 76 gonioskopisch als weit offen klassifizierten Augen wiesen im OCT 10 Augen (13%) einen Kammerwinkel von unter 20 (8,3 20,8 ) auf. Von den 14 gonioskopisch als im Zugang eingeengt/verschlossen klassifizierten Augen wiesen im OCT 6 Augen (43 %) einen Kammerwinkel von über 20 (22,2 37,6 ) auf. 3.3 Vergleich der Vorderkammertiefe (Spaltlampe) und der Kammerwinkelweite (OCT-Goniometrie) In den folgenden Diagrammen sind nasaler (Abbildung 12) und temporaler (Abbildung 13) Quadrant sind getrennt aufgeführt. Abbildung 12: Vergleich der geschätzten Vorderkammertiefe (VKT) an der Spaltlampe und der nasalen Kammerwinkelweite (KW) mittels Optischer Kohärenz Tomographie (OCT) in. Abgebildet sind 90 Augen von Glaukompatienten, die an der Klinik für Augenheilkunde der Universität Ulm im Jahr 2010 untersucht wurden. Der Median in der als tief klassifizierten Gruppe (n=74) liegt bei 30,3 (Mittelwert 30,9 ), bei der als mitteltief klassifizierten Gruppe (n=10) bei 20,4 (Mittelwert 21,4 ) und bei der als flach klassifizierten Gruppe (n=6) bei 13,9 (Mittelwert 29

36 14,8 ). Die drei Gruppen unterscheiden sich im H-Test (Kruskal-Wallis) signifikant (p<0,001) voneinander. In der als tief klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile (q1) bei 23,8 und die 75. Perzentile (q3) bei 39,2. In der als mitteltief klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile bei 13,5 und die 75. Perzentile bei 27,3. Die Streuung in der als tief klassifizierten Gruppe reicht von 5,2 55,5, in der als mitteltief klassifizierten Gruppe von 0 48,9 und in der als flach klassifizierten Gruppe von 7,8-26,9. In der als tief klassifizierten Gruppe gab es also ein Auge, mit einem engen Kammerwinkel (5,2 ) und ein Auge mit einem weiten Kammerwinkel (55,5 ). Wie bereits in Kapitel 3.2 beschrieben, wurde sich auf die Shaffer-Klassifikation bezogen. Von den 74 mittels der Spaltlampe als tief klassifizierten Augen wiesen im OCT 12 Augen (16%) einen nasalen Kammerwinkel von unter 20 (5,2 20,3 ) auf. Von den 10 mittels der Spaltlampe als mitteltief klassifizierten Augen wiesen im OCT 5 Augen (50%) einen Kammerwinkel von unter 20 (0,0 19,7 ) und 5 Augen (50%) einen Kammerwinkel von über 20 (21,1 48,9 ) auf. Von den 6 mittels der Spaltlampe als flach klassifizierten Augen wiesen nur 1 Auge (16%) einen Kammerwinkel von über 20 auf (26,9 ). 30

37 Abbildung 13: Vergleich der geschätzten Vorderkammertiefe (VKT) an der Spaltlampe und der temporalen Kammerwinkelweite (KW) mittels Optischer Kohärenz Tomographie (OCT) in. Abgebildet sind 90 Augen von Glaukompatienten, die an der Klinik für Augenheilkunde der Universität Ulm im Jahr 2010 untersucht wurden. Das Diagramm umfasst 90 Augen. Auf der X-Achse ist die mittels der Spaltlampe geschätzte Vorderkammertiefe eingetragen. Auf der Y-Achse ist der im OCT gemessene Kammerwinkel (temporal) in Grad angegeben. Der Median in der als tief klassifizierten Gruppe (n=74) liegt bei 31,5 (Mittelwert 31,8 ), bei der als mitteltief klassifizierten Gruppe (n=10) bei 23,6 (Mittelwert 19,2 ) und bei der als flach klassifizierten Gruppe (n=6) bei 14,9 (Mittelwert 15,6 ). Die drei Gruppen unterscheiden sich im H-Test (Kruskal-Wallis) signifikant (p<0,001) voneinander. In der als tief klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile (q1) bei 24,4 und die 75. Perzentile (q3) bei 38,9.In der als mitteltief klassifizierten Gruppe liegt die 25. Perzentile bei 9,9 und die 75. Perzentile bei 27,7. Die Streuung in der als tief klassifizierten Gruppe reicht von 8,3 55,1, in der als mitteltief klassifizierten Gruppe von 0 33 und in der als flach klassifizierten Gruppe von 3,5-26,3. In der als tief klassifizierten Gruppe gab es 31

38 also ein Auge, mit einem engen Kammerwinkel (8,5 ) und ein Auge mit einem weiten Kammerwinkel (55,1 ). Wie bereits in Kapitel 3.2 beschrieben, wurde sich auf die Shaffer-Klassifikation bezogen. Von den 74 mittels der Spaltlampe als tief klassifizierten Augen wiesen im OCT 10 Augen (14%) einen temporalen Kammerwinkel von unter 20 (8,3 20,8 ) auf. Von den 10 mittels der Spaltlampe als mitteltief klassifizierten Augen wiesen im OCT 4 Augen (40%) einen Kammerwinkel von unter 20 (0,0 12,1 ) und 6 Augen (60%) einen Kammerwinkel von über 20 (23,4 33,0 ) auf. Von den 6 mittels der Spaltlampe als flach klassifizierten Augen wiesen nur 2 (33%) einen Kammerwinkel von über 20 auf (25,7 und 26,3 ). 32