Erprobung des epflegeberichts als Proofof-Concept-System

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1 Erprobung des epflegeberichts als Proofof-Concept-System der elektronischen Patientenakte gemäß 291a SGB V in der Region Osnabrück Testing of the electronic nursing summary as proof-of-concept-system of the electronic patient record according to paragraph 291a SGB V in the region of Osnabrueck Björn SELLEMANN a, 1, Georg SCHULTE b, Nicole EGBERT b, Ursula HÜBNER b and Otto RIENHOFF a a Department of Medical Informatics, University Medical Center Göttingen b Healthcare Informatics Research Group, Department of Business Management and Social Sciences, Hochschule Osnabrück 1 Corresponding Author.

2 Zusammenfassung. Die sich in Entwicklung befindende Telematikinfrastruktur und die elektronische Patientenakte gemäß 291a SGB V bieten grundsätzlich eine gute Möglichkeit, das gesetzlich geforderte Entlassungsmanagement durch IT zu unterstützen. Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen des Projektes Elektronische Patientenakte epa II: Mehrwerte demonstrieren! ein Proof-of- Concept System für einen elektronischen Überleitungsbogen auf Basis des deutschen HL7 CDA basierten epflegeberichtes entwickelt. Dieses System wird aktuell einer Evaluation in der Region Osnabrück unterzogen, in der Überleitungsdaten aus dem Klinikum Osnabrück an eine Einrichtung des Diakoniewerkes Osnabrück und umgekehrt versendet werden. Die Evaluation erfolgt in 4 Phasen, in denen die technische Machbarkeit, die organisatorische Umsetzbarkeit, die Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit untersucht werden. Aktuelle Ergebnisse zeigen, dass nach einer Phase der formativen Evaluation das Versenden und Empfangen von Pflegeberichten technisch machbar ist. Die Einbettung der nötigen Prozesse in die jeweilige Organisation wurde durch intensive Schulungen vorbereitet. Damit sind die Grundlagen für die Prüfung der Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit gegeben, die unmittelbar bevorstehen. 1. Einleitung Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist zum erstmalig das Entlassungsmanagement als Aufgabe der Krankenhäuser in ein Gesetz aufgenommen worden. Modernes Entlassungsmanagement wird als ein[en] Prozess zur Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes Versorgungssetting formuliert (1). Analog ist die Überleitung aus ambulanter und stationärer Versorgung in das Versorgungssetting Krankenhaus zu betrachten, um hier Versorgungsbrüche zu vermeiden und ein adäquates Entlassungsmanagement frühzeitig einleiten zu können (2). Ein zentrales Element einer guten Entlassung ist die Kommunikation auf unterschiedlichen Ebenen, z.b. mit dem Bürger/Patienten und seinen Angehörigen, innerhalb der multidisziplinären Behandlungsteams und zwischen den Leistungserbringern der unterschiedlichen Sektoren (3). Anhand einer Untersuchung aus Nordrhein-Westfalen zum Entlassungsmanagement (4) kann ein Bedarf an Überleitungsdokumenten in der prä- und poststationären Versorgung von ca. 7 Millionen Überleitungsdokumenten im Jahr prognostiziert werden. Die vielen regionalen Zusammenschlüsse von Leistungserbringern zu Netzwerken mit dem Ziel, (papierbasierte) (Pflege-) Überleitungsbögen zu entwickeln, um den Kommunikations- und Informationsbedarf der beteiligten Institutionen zu decken, spiegeln diesen Bedarf wider. Die Unterstützung des Überleitungsprozesses ist eng verknüpft mit der Bereitstellung der erforderlichen Informationen zur richtigen Zeit, am richtigen Ort, in der richtigen Menge, in der richtigen Form und in der richtigen Qualität. Dabei stellt sich einerseits die Frage nach den richtigen Informationen und nach sicheren Zugangs- und Transportwegen andererseits. Mit dem deutschen Standard für den epflegebericht auf Basis von HL7 CDA liegt ein mehrfach konsentierter und inhaltlich evaluierter Datensatz für die pflegerische und soziale Überleitung aus und in die verschiedensten Versorgungssettings vor (5, 6). Ein Ansatz für einen sicheren Zugangs- und Transportweg stellt die im Aufbau befindliche Telematikinfrastruktur (TI) mit der

3 elektronischen Patientenakte dar. Definiert ist die elektronische Patientenakte gemäß 291a SGB V (epa-291a), als eine für den Bürger freiwillig nutzbare Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (egk). Über die epa ist das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten, zum Beispiel Befunde oder Behandlungsberichte für eine fall- und einrichtungsübergreifende Patientendokumentation möglich. Die epa-291a ist von ihrer Charakteristik her eine Datensammlung in Bürgers-Hoheit (7). Derzeit wird der Auf- und Ausbau der Telematikinfrastruktur durch die gematik forciert. Diese basiert auf den bestehenden technischen Konzepten, den egks und den zertifizierten Kartenterminals. Durch die zeitlich gestaffelte, insgesamt flächendeckende Ausrollung der egk seit Dezember 2011 ist eine wichtige Zugangsvoraussetzung zur aufzubauenden TI gewährleistet. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, den Einsatz des epflegeberichts in der pflegerisch-sozialen Überleitung von Patienten unter Nutzung der elektronischen Patientenakte gemäß 291a SGB V zu testen. Dabei sollen die technische Machbarkeit, die organisatorische Umsetzbarkeit, die Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit untersucht werden. Der vorliegende Bericht stellt den methodischen Ansatz und erste Ergebnisse vor. 2. Methode 2.1. Proof-of-Concept System in Labor-Telematikinfrastruktur Zum Zwecke der praktischen Testung wurde die Labor-Telematikinfrastruktur genutzt, die im Rahmen des BMG geförderten Projektes epa-291: Mehrwerte demonstrieren! entwickelt wurde. Sie besteht aus Hardware- und Softwarekomeponenten die von der gematik bereitgestellt wurden, z.b. zertifizierte Kartenterminals und aus Basis-TI-Mehrwertdiensten (z.b. epa- Server). Das Proof-of-Concept System für den epflegebericht wurde in die Labor- Telematikinfrastruktur eingebettet, operiert jedoch zum Zweck der Tests noch unabhängig von den Informationssystemen von Einrichtungen. Bezüglich der fehlenden Security Module Card Typ B (SMC-Bs) bzw. Heilberufsausweise wurde auf eigens generierte Softwarezertifikate zurückgegriffen. Den an der Untersuchung teilnehmenden Patienten wurden Testkarten mit PIN.home- Funktion zur Verfügung gestellt. Um die technische Funktionalität des epa-291a Aktenzugriffs mitsamt den notwendigen Kartenoperationen von der fachlichen Funktionalität der epflegeberichtserstellung zu trennen, wurde bei der Systementwicklung eine Aufteilung in zwei Subsysteme epa-pflege-client und epa-le-client vorgenommen (siehe Abbildung 1). Beide Subsysteme sind über eine gemeinsame Arbeitsoberfläche vereint und über die epa- Kommunikationskomponente mit dem epa-kernsystem verbunden.

4 Abbildung 1. Systemarchitektur Labor-Telematikinfrastruktur (A=Autorisierungsrichtlinie; VD=Versichertenstammdaten; PD=Pflege-Datensatz; epflege=epflegebericht) Das epa-pflege-client-subsystem wurde, inhaltlich basierend auf dem epflegebericht (5), mittels einer Java-Webanwendung über das Play!-Framework umgesetzt. Als gemeinsame Schnittstelle fungiert ein lokaler Verzeichnisdienst. Auf das epa-le-client-subsystem und die epa-kommunikationskomponente und das epa-kernsystem, welche federführend vom Projektpartner Fraunhofer Institut FOKUS entwickelt wurden, soll hier nicht näher eingegangen. Der epa- LE-Client und die epa-kommunikationskomponente bilden die Managementfunktionen ab, insbesondere den Zugriff auf die zentrale Infrastruktur und auf das epa-kernsystem. Das epa-kernsystem bzw. das Aktensystem ist im Rahmen der Studie physisch im Rechenzentrum der Universitätsmedizin Göttingen untergebracht, um den Anforderungen des Datenschutzes zu genügen. Kernaufgabe des epa-pflege-client ist die Erzeugung der pflegerischen Abschlussdokumentation auf Basis des epflegeberichts. Die hierfür benötigten Patienten-Informationen werden wie in Abbildung 2 skizziert dem epa-pflege-client in Form des EF.VD Datensatzes der egk (Schritt 1) durch den epa-le-client über eine gemeinsame Ablage bereitgestellt (Schritt 2). Der Anwender hat die Möglichkeit diese in einen Datensatz innerhalb des WI2 zu importieren (Schritt 3) und mit weiteren Informationen aus der Behandlung anzureichern (Schritt 4). Der abgeschlossene epflegebericht wird über eine weitere gemeinsame Ablage (Schritt 5) dem epa-le-client bereitgestellt. Das epa-le-client importiert das durch das epa-pflege-client exportierte CDA/XML Dokument (Schritt 6) und legt dieses in der entsprechenden epa-291a ab (Schritt 7).

5 epa- LE- Client Import egk Export epa 291a Export LE Import LE EF.VD CDA/XML Import Pflege epa- Pflege- Client Export Pflege Gemeinsame Ablage für Patientenstammdaten Abbildung 2. Subsysteme epa-le-client und epa-pflege-client (A=Autorisierungsrichtlinie; VD=Versichertenstammdaten; PD=Pflege-Datensatz; epflege=epflegebericht) 2.2. Der epflegebericht Datensatz Gemeinsame Ablage für epflegeberichte Der deutsche HL7 CDA basierte epflegebericht (5) bildet die Abschlussdokumentation am Ende einer Versorgungsepisode. Er gliedert sich in einen administrativen Header, der im Wesentlichen dem earztbrief (8) entlehnt ist, und einen Body, der sich in die Sektionen Pflegeprozess, Soziale Informationen, Sozialrechtliche Informationen, Home Care Status und Medizinische Informationen aufteilt. Zentrales Element des Bodys ist der Pflegeprozess, entlang dessen Informationen zu Assessments, Pflegediagnosen, Zielen, Maßnahmen und Ergebnissen entstehen und an dieser Stelle zusammengeführt werden. Im Abschnitt Soziale Informationen finden sich insbesondere biographische Angaben zu dem Patienten. Informationen zur gesetzlichen Betreuung, zu vorhandenen Verfügungen und Vollmachten sowie zur aktuellen Pflegestufe und dem Grad der Behinderung werden im Abschnitt Sozialrechtliche Informationen abgebildet. Die Sektion Home Care Status enthält Angaben zur Barrierefreiheit von Wohnung und Wohnumfeld sowie zur Ausstattung mit Hilfsmitteln. Aus dem Arztbrief können medizinische Diagnosen und die Medikation extrahiert und wenn vom Arzt authorisiert übernommen werden (Abb. 3). Abbildung 3. Struktur epflegebericht (5)

6 Der epflegebericht berücksichtigt strukturierte Daten sowie Freitext. Hinsichtlich einer standardisierten Terminologie ist er nicht festgelegt und kann damit sowohl Begriffe der Internationalen Klassifikation der Pflegepraxis sowie anderer Terminologiesysteme verarbeiten. Der epflegebericht durchlief einen mehrjährigen Entwicklungsprozess, der den Basisdatensatz des Netzwerkes Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück beginnend in 2006 einem formalen und iterativen deutschlandweiten Konsensusprozess unterzog und der unter der Schirmherrschaft des Deutschen Pflegerates stand. Mit der Sicherstellerung der Validität von Struktur und Inhalt für unterschiedliche Einrichtungstypen, Regionen und Anwendungen konnte der formale IT- Standardisierungsprozess innerhalb von HL7 Deutschland initiiert und 2011 abgeschlossen werden. Eine anschließende zustätzliche inhaltliche Evaluationsstudie (6) konnte zeigen, dass die Informationen in den untersuchten papierbasierten Überleitungsdokumenten enthaltenen sind, auch mit dem epflegebericht übermittelt werden können Testbett und Evaluation Als Testbett wurde die Region Osnabrück mit den Institutionen Klinikum Osnabrück, Abteilung für Neurologie (Prof. Dr. Stögbauer) und dem Diakoniewerk Osnabrück vertreten durch das Alten- und Pflegeheim Küper- Menke-Stift ausgewählt. Dabei werden Patienten der Neurologischen Abteilung des Klinikums Osnabrück, bei denen eine poststationäre Pflegebedürftigkeit besteht und die in eine stationäre oder ambulante Einrichtung des Diakoniewerks Osnabrück in der Stadt oder im Landkreis Osnabrück versorgt werden, in die Studie aufgenommen, ebenso Bewohner einer Einrichtung des Diakoniewerkes (Küpper-Menke-Stift), die in die Neurologie des Klinikums Osnabrück eingewiesen werden. Für die Evaluation kommt ein Phasenmodell zum Einsatz, das in die Phasen Ia Prüfung der technischen Machbarkeit, Phase Ib Prüfung der technischorganisatorischen Machbarkeit, Phase II Prüfung der Gebrauchstauglichkeit unter realistischen Bedingungen und die Phase III Prüfung der Nützlichkeit und Gebrauchstauglichkeit im Feld untergliedert werden kann. Prüfung der technischen Machbarkeit (Ia) Im Vorfeld der technischen Erprobung fand an der Hochschule Osnabrück am 13. und 14. Januar 2014 unter Mitwirkung des Fraunhofer Instituts FOKUS und der Universitätsmedizin Göttingen ein Entwickler-Workshop statt, bei dem die epa-le-clients installiert und an die Hochschule Osnabrück übergeben wurden.

7 In der Zeit vom bis wurde unter Verwendung von Testkarten das Erstellen, Versenden und Auslesen von insgesamt zehn epflegeberichten mit fiktiven Patientendaten erprobt. Der Versand fand sowohl aus dem Klinikum in Richtung Pflegeheim als auch umgekehrt statt. Im Juli 2014 fanden an insgesamt fünf Terminen Schulungen des Pflegepersonals beider Einrichtungen statt. Hierfür wurden sowohl Screenshots und erklärende Folien verwendet, als auch das System im Echtbetrieb demonstriert. Prüfung der technisch-organisatorischen Machbarkeit (Ib) Anfang bis Mitte August 2014 wurden jeweils zehn epflegeberichte mit realen pflegerischen Daten, aber fiktiven Stammdaten auf den Testkarten durch den Leiter des pflegerischen Casemanagements des Klinikums Osnabrück und den Pflegedienstleiter des Küpper-Menke-Stifts verschickt. In der jeweils anderen Einrichtung wurde der epflegebericht mithilfe der Testkarte aus der epa ausgelesen und ausgedruckt. Anschließend erfolgte die Evaluation des gesamten Vorgangs des Schreibens, Versendens und Empfangens eines epflegeberichts anhand eines Logbuches. Prüfung der Gebrauchstauglichkeit unter realistischen Bedingungen (II) Im Anschluss an Phase Ib wird im Klinikum Osnabrück und dem Küpper-Menke- Stift die Gebrauchstauglichkeit des Systems unter realistischen Bedinungen getestet. Dazu werden im Klinikum sowie Küpper-Menke-Stift jeweils drei epflegeberichte von einer im Routinebetrieb tätigen Pflegekraft angelegt und verschickt. Hierfür verwenden die Pflegekräfte reale pflegerische Daten von Patienten bzw. Bewohnern, aber fiktive Stammdaten auf den Testkarten. Es erfolgt wiederum das Auslesen des epflegeberichts in der empfangeneden Einrichtung. Für jeden Vorgang muss anschließend ein Logbuch zur Evaluation der Gebrauchstauglichkeit und Machbarkeit ausgefüllt werden, das inhaltlich dem der Phase Ib gleicht. Zusätzlich erfolgt eine Evaluation der grafischen Benutzungsschnittstelle mit Hilfe des IsoMetrics S -Fragebogens der Universität Osnabrück (9). Prüfung der Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit im Feld (III) Nach Abschluss der Phase II erfolgt eine Prüfung der Nützlichkeit und Gebrauchstauglichkeit im Feld. In die Studie einbezogen werden Patienten der Neurologie des Klinikums, die in eine Einrichtung des Diakoniewerkes in Stadt und Landkreis Osnabrück verlegt werden, sowie Bewohner des Küpper-Menke- Stifts, die in das Klinikum verbracht werden. Voraussetzung für die Teilnahme ist die Unterschrift das Patienten/Bewohners bzw. des Betreuers auf der Einverständniserklärung. Die Bewohner des Küpper-Menke-Stifts, die zu einer Teilnahme an der Studie bereit sind, willigen schon vorher für den Fall einer Verlegung ins Klinikum ein, während das Einverständnis der Patienten des Klinikums im Bedarfsfall eingeholt wird. Dieses wird unterstützt von einem eigens entworfenen, auf die jeweilige Einrichtung abgestimmten Informationsflyer.

8 Die an der Studie beteiligten Patienten werden je zur Hälfte in randomisierter Form mit einem epflegebericht oder einem papierbasierten, bisher üblichen Pflegebricht verlegt. Dies dient dazu, bei der Evaluation der Vollständigkeit und Nützlichkeit der übermittelten Informationen eine Kontrollgruppe mit konventionell übermittelten Informationen zu haben. In den ersten zwei Wochen des Feldtests werden die Patienten ausschließlich mit einem epflegebericht verlegt, um die Pflegekräfte an den Umgang mit dem Programm zu gewöhnen. Wie auch in Phase II beschrieben, füllen die Pflegekräfte für jeden verlegten Patienten ein Logbuch zur Evaluation der Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit aus, sowohl für den epflegebericht als auch den papierbasierten Pflegebericht. Zusätzlich zu den bisher verwendeten Logbüchern enthält es Fragen zur Vollständigkeit der Informationen für Sender und Empfänger, sowie zu deren Nützlichkeit für den Empfänger. Die Fragen zur technischen Machbarkeit der Papierversion beziehen sich außerdem auf hierfür relevante Kriterien, wie z. B. die Verfügbarkeit der Formulare, Leserlichkeit der Schrift und Faxfähigkeit. Das Logbuch soll möglichst zeitnah nach der Verlegung ausgefüllt werden. Während des Ausfüllens der Logbücher ist ein Mitarbeiter der Hochschule Osnabrück zur Unterstützung anwesend. Ebenfalls beantwortet werden soll der IsoMetrics S - Fragebogen, wenn die Pflegekraft einen Patienten mit epflegebericht verlegt hat. Dies soll in einem Zeitraum von zwei Wochen nach Verlegung geschehen. 3. Ergebnisse Die Phase Ia Prüfung der technischen Machbarkeit wurde erfolgreich abgeschlossen. Insgesamt wurden 15 Datensätze aus Patientenüberleitungen zwischen den Einrichtungen unter Einsatz von Testkarten und dem epa Aktensystem verschickt. Schwierigkeiten traten in den Bereichen System- Anmeldung in den Netzen der teilnehmenden Institutionen, Kommunikation zwischen Rechner und Kartenlesegerät und zwischen Rechner und epa- Aktensystem sowie Starten und Funktion der Software auf. Im Zuge der formativen Evaluation konnten sie alle beseitigt werden. Die Phase Ib Prüfung der technisch-organisatorischen Machbarkeit wurde am mit einem Workshop aller Anwender im Klinikum OS eingeleitet. Nachdem bisher in der Phase Ib erst wenige epflegeberichte mit realen Pflegedaten übermittelt worden sind, liegen hier noch keine ausagekräftigen Ergebnisse vor. Es zeichnet sich jedoch ab, dass das System in beiden Einrichtungen stabil genutzt werden kann. Die Anwenderschulungen wurden von den Pflegenden positiv aufgenommen, es finden weiterhin situationsbezogen Einzelschulungen statt. Zwischenzeitlich trat das Problem auf, dass die SMC-Bs nicht die Daten der egks aller Krankenkassen auslesen konnten. Dieses Problem wurde inzwischen behoben, so dass es in der Phase III nicht mehr auftreten dürfte. Außerdem wurden während der Phase Ib kleinere Korrekturen zur Verbesserung der Bedienerfreundlichkeit der Oberfläche vorgnommen.

9 4. Diskussion Mit dem vorliegenden System wurde erstmalig der Versuch unternommen, das pflegerische Entlassungsmanagement elektronisch im Rahmen einer Labor- Telematikinfrastruktur und unter Einsatz des HL7 CDA basierten epflegeberichts umzusetzen und zu evaluieren. Bislang konnte die technische Machbarkeit erfolgreich anhand von Beispielpatienten nachgewiesen werden. Im Zuge der weiteren Evaluation werden insbesondere die Gebrauchstauglichkeit sowie die Nützlichkeit des Systems im Sinne einer zeitnahen Übermittlung aller relevanten pflegerischen Patientendaten überprüft (Phasen II & III). In den weiteren Schritten stehen einerseits die Fortentwicklung der technischen Lösung und deren Evaluation und andererseits die inhaltliche Differenzierung und deren Nutzenauswertung an. Acknowledgements Das FuE Projekt Elektronische Patientenakte epa II: Mehrwerte demonstrieren! wird gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aufgrund eines Beschlusses des Deutschen Bundestages. Wir danken den beteiligten Praxiseinrichtungen, dem Klinikum Osnabrück GmbH und dem Diakoniewerk Osnabrück ggmbh, hier besonders dem Altenpflegeheim Küpper- Menke-Stift, für ihre Unterstützung. Referenzen 1. Wingenfeld K. Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus. Kohlhammer; DNQP. Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP); Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M. Leitlinie - Diabetisches Fußsyndrom Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Diabetes und Stoffwechsel. 2004;(13): Wingenfeld K, Joosten M, Müller C, Ollendiek I. Pflegeüberleitung in Nordrhein-Westfalen: Patientenstruktur und Ergebnisqualität [Internet]. Bielefeld: Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld; Flemming D, Hübner U, Heitmann KU, Oemig F, Thun S. Implementierungsleitfaden epflegebericht Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Köln; 2011 p. 94.

10 6. Flemming D, Schulte G, Hübner U. Evaluation des Deutschen HL7 CDA basierten elektronischen Pflegeberichts. Ammenwerth E, Hörbst A, Hayn D, Schreier G, editors. Proc ehealth2013. Wien; Caumanns J, Rode O. Elektronische Patientenakte gemäß 291A SGB V - Kernkonzepte und technische Umsetzung. Berlin; Heitmann KU, Kassner A, Gehlen E, Görke H-J, Heidenreich G. Implementierungsleitfaden Arztbrief - Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Deutsche Gesundheitswesen. Berlin; 2006 p Willumeit H, Hamborg KC, Gediga G. IsoMetricsS - Fragebogen zur Evaluation von graphischen Benutzerschnittstellen (Kurz-Version). Version Osnabrück; 1997.