Schreiber Klinik Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2013

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1 Schreiber Klinik Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2013 gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V

2 Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG... 3 TEIL A - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name und Art des Krankenhausträgers Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Aspekte der Barrierefreiheit Forschung und Lehre des Krankenhauses Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Gesamtfallzahlen Personal des Krankenhauses Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Besondere apparative Ausstattung Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement TEIL B - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN 12 FACHABTEILUNG INNERE MEDIZIN Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen12 2 Medizinische Leistungsangebote Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit 13 4 Fallzahlen Diagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Personelle Ausstattung FACHABTEILUNG ALLGEMEINE CHIRURGIE Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen17 2 Medizinische Leistungsangebote Fallzahlen Diagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung FACHABTEILUNG ORTHOPÄDIE Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen24 2 Medizinische Leistungsangebote Fallzahlen Diagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung FACHABTEILUNG INTERDISZIPLINÄRE INTENSIVSTATION29 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen29 2 Medizinische Leistungsangebote Personelle Ausstattung FACHABTEILUNG ANÄSTHESIE Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen31 2 Medizinische Leistungsangebote Personelle Ausstattung FACHABTEILUNG GASTROENTEROLOGIE Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen33 2 Medizinische Leistungsangebote Fallzahlen Diagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Personelle Ausstattung TEIL C - QUALITÄTSSICHERUNG TEIL D - QUALITÄTSMANAGEMENT QUALITÄTSPOLITIK QUALITÄTSZIELE AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS INSTRUMENTE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS BEWERTUNG DES QUALITÄTSMANAGEMENTS Seite 2 von 43

3 Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, die Schreiber Klinik nimmt seit 1952 einen wichtigen Platz unter den Privatkliniken Münchens ein. Sie bietet ein breites medizinisches Leistungsspektrum, fürsorgliche Betreuung sowie ein sehr persönliches und familiäres Ambiente. Mit dem Qualitätsbericht 2013 informieren wir Sie über die Schreiber Klinik im Allgemeinen sowie über die Ergebnisse der medizinischen und pflegerischen Behandlungs- und Ergebnisqualität. Der Bericht gibt Ihnen einen Überblick über das Leistungsspektrum unserer 6 Fachabteilungen sowie über die angebotenen Behandlungs- und Therapieverfahren. Unser Anliegen ist es, mit diesem Bericht allen interessierten Patienten, Angehörigen, einweisenden Ärzten und Kostenträgern die Qualitätsmerkmale der Schreiber Klinik so transparent wie möglich zu machen. Unsere Qualitätspolitik orientiert sich, an den Bedürfnissen unserer Patienten, deren Erwartungen wir nicht nur erfüllen, sondern übertreffen möchten an der Zufriedenheit unserer Mitarbeiter, die wir durch entsprechende Maßnahmen fördern an den Wünschen unserer Kunden und Kooperationspartner, denen wir ein verlässlicher Partner sein möchten an den gesetzlichen Bestimmungen, die wir möglichst zeitgerecht umsetzen an medizinisch und pflegerisch gültigen Standards, die wir durch regelmäßige Fort- und Weiterbildung sichern an den Vorgaben der Kostenträger, die wir bei unseren Entscheidungen berücksichtigen Die kontinuierliche Qualitätsverbesserung ist in der Schreiber Klinik ein wesentlicher Teil der Unternehmenskultur. Aus diesem Grund stellen wir uns einer regelmäßigen Qualitätskontrolle und sind nach DIN ISO 9001 zertifiziert. Dr. Michael Schreiber Geschäftsführer, Ärztlicher Direktor Oliver Wolf Kaufmännischer Leiter Seite 3 von 43

4 Historie der Schreiber Klinik Gründung der chirurgischen Klinik im Stadtteil München-Bogenhausen durch Dr. med. Michael Schreiber sen. ( ). Die Einrichtung fand ihr erstes Zuhause in einer angemieteten Villa uns stellte zunächst 25., etwas später 45 Betten bereit. 1956: Anbau und Erhöhung der Kapazität auf 75 Betten Nach dem Erwerb des benachbarten Grundstücks erneute Erweiterung auf 129 Betten. Darüber hinaus wurde eine Intensivstation eingerichtet und so das Leistungsspektrum erweitert. 1977: Etablierung eines zweiten Fachbereiches in räumlicher Nähe: die internistische Klinik in der Widenmayerstraße (spätere Kurzzeitpflege) Zukunftsorientierter Umbau der chirurgischen Klinik bei laufendem Betrieb: Anfahrtsrampe für Großraum-Rettungsfahrzeuge, um Liegendpatienten direkt in die Notaufnahme zu bringen Ein- und Zweibettzimmer mit Sanitärbereich Modernisierung von Inneneinrichtung und Medizintechnik Renovierung der internistischen Klinik in der Widenmayerstraße Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements. 2003: Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: : Eröffnung der Kurzzeitpflege Dr. Schreiber in der Widenmayerstraße (ehemalige internistische Klinik) : Zusammenführung der chirurgischen und der internistischen Klinik unter einem Dach in der Scheinerstraße 3 in Bogenhausen. 2006: Re- Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: : Erneuerung der Telefon- und Fernsehanlage Zweite Re- Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: : Umbau des OP-Bereichs : Übernahme der Hauptabteilung Chirurgie durch Chefarzt Prof. Dr. Robert Brauer. 2012: Dritte Re-Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: Übernahme der Hauptabteilung Innere Medizin durch Chefarzt Prof. Dr. Rainer Voisard. Seite 4 von 43

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Kliniken Dr. Michael Schreiber GmbH & Co KG Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Tel: 089/ Fax: 089/ klinik@schreiberklinik.de Homepage: Ärztliche Leitung des Krankenhauses Chefarzt Allgemeine Chirurgie Chefarzt Innere Medizin Leitender Anästhesist Pflegedienstleitung des Krankenhauses Dr. med. Michael Schreiber Prof. Dr. Robert Brauer Prof. Dr. Rainer Voisard Dr. Axel Niedermeier Anette Kaltner Verwaltungsleitung des Krankenhauses Helmut Ziegler (bis 07/2013) Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Marlene Pausackl Position Qualitätsmanagementbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Dr. med. Michael Schreiber Position Geschäftsführer, Ärztlicher Direktor Seite 5 von 43

6 2 Name und Art des Krankenhausträgers Kliniken Dr. Michael Schreiber GmbH & Co KG Art: privat 3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus 4 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP14 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP35 MP37 MP63 MP39 MP40 MP47 MP48 MP51 MP68 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Diät- und Ernährungsberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen: Kurzzeitpflege: 30 Betten 5 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben: NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehgerät ist kostenlos Kopfhörer können für 3,00 erworben werden - diese sind für Privatpatienten kostenlos NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Cafeteria Seite 6 von 43

7 NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen regelmäßige Patiententage durch die Chefärzte zu fachspezifischen Themen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 3,00 EUR pro Tag kostenlos NM17 Rundfunkempfang am Bett kostenlos NM42 Seelsorge für Privatpatienten ist die Internetnutzung NM18 Telefon am Bett 2,00 EUR pro Tag ins deutsche Festnetz NM09 NM19 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen für Privatpatienten ist die Grundgebühr kostenlos 6 Aspekte der Barrierefreiheit BF02 BF04 BF09 BF08 BF10 Aspekt der Barrierefreiheit: Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Seite 7 von 43

8 7 Forschung und Lehre des Krankenhauses FL09 FL01 FL08 FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Doktorandenbetreuung Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) 8 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 100 Betten Seite 8 von 43

9 9 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl:3096 Teilstationäre Fallzahl: 0 10 Personal des Krankenhauses 10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl VK Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 20,1 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 11,1 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 56,8 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 3,2 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 6, Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl VK SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und -assistentin (MTLA) 2,6 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und -assistentin (MTRA) 2,4 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,9 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,3 Seite 9 von 43

10 10.4 Hygienepersonal Anzahl Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Personen (extern) 1 Personen 1 Personen (extern) 9 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzende/Vorsitzender: Dr. Michael Schreiber 11 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name: Position: Marlene Pausackl Qualitätsmanagement, ab September Besondere apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Seite 10 von 43

11 13 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja Ja Ja Ja Nein Ja Nein Ja Nein Seite 11 von 43

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Chefarzt: Prof. Dr., Rainer, Voisard, ab November 2013 Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ r.voisard@schreiberklinik.de Internet 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V 2 Medizinische Leistungsangebote Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Innere Medizin VI00 VI29 VI43 VI07 VI22 VI15 VI14 VI12 VI11 VI31 VI19 VI01 VI04 ( Sonstiges ) Entgiftung Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Seite 12 von 43

13 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Innere Medizin VI16 VI08 VI17 VI03 VI06 VI35 VI27 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Endoskopie Spezialsprechstunde 3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF24 Aspekt der Barrierefreiheit: Diätetische Angebote 4 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 862 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 13 von 43

14 5 Diagnosen nach ICD ICD-10- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: F10 97 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol I50 68 Herzinsuffizienz J18 50 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet R55 44 Synkope und Kollaps E86 33 Volumenmangel I10 32 Essentielle (primäre) Hypertonie A09 30 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs J44 23 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I48 22 Vorhofflimmern und Vorhofflattern T51 18 Toxische Wirkung von Alkohol E11 16 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] A04 13 Sonstige bakterielle Darminfektionen J69 11 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen A08 9 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen D64 8 Sonstige Anämien I11 8 Hypertensive Herzkrankheit N39 8 Sonstige Krankheiten des Harnsystems R07 8 Hals- und Brustschmerzen R42 8 Schwindel und Taumel I21 7 Akuter Myokardinfarkt 6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Transösophageale Echokardiographie [TEE] Native Computertomographie des Schädels Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen Native Computertomographie des Abdomens Seite 14 von 43

15 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Koloskopie Native Computertomographie des Thorax Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie des Schädels Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Seite 15 von 43

16 7 Personelle Ausstattung 10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl VK Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 7 davon Fachärzte und Fachärztinnen 2 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ23 AQ24 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Kardiologie Zusatz-Weiterbildung ZF28 Notfallmedizin ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden 10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 14,9 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 2,2 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,4 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 ZP04 ZP09 ZP11 ZP12 ZP14 ZP15 ZP16 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Zusatzqualifikation: Endoskopie/Funktionsdiagnostik Kontinenzmanagement Notaufnahme Praxisanleitung Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement Seite 16 von 43

17 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: Hauptteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Chefarzt: Prof. Dr. Robert Brauer Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ r.brauer@schreiberklinik.de Internet Weitere Fachabteilungsschlüssel: Fachabteilung: 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1523 Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie 1551 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie 3757 Visceralchirurgie 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Seite 17 von 43

18 2 Medizinische Leistungsangebote VC00 VC66 VC27 VC29 VC51 VC50 VC67 VC53 VC06 VD12 VD01 VD03 VC31 VD09 VC42 VC19 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC33 VC38 VC40 VC32 VC34 VC52 VC21 VO15 VC28 VO16 VC18 VC23 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Allgemeine Chirurgie ( Sonstiges ) Hernienchirurgie Athroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische Intensivmedizin Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Defibrillatoreingriffe Dermatochirurgie Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie ) Endokrine Chirurgie Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Seite 18 von 43

19 VC22 VC68 VC26 VC56 VC55 VC71 VC57 VC62 VC05 VO19 VC30 VC58 VO20 VC24 VC65 VD20 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Mammachirurgie Metall-/Fremdkörperentfernung Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Notfallmedizin Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Schrittmachereingriffe Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Tumorchirurgie Wirbelsäulenchirurgie Wundheilungsstörungen 3 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1492 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 19 von 43

20 4 Diagnosen nach ICD ICD-10- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: M Schulterläsionen M23 96 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] I83 84 Varizen der unteren Extremitäten M54 78 Rückenschmerzen K40 70 Hernia inguinalis M17 44 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] S42 39 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S06 33 Intrakranielle Verletzung S32 33 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens M16 32 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] S82 32 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S72 28 Fraktur des Femurs T84 28 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M19 27 Sonstige Arthrose S52 25 Fraktur des Unterarmes K80 24 Cholelithiasis T81 22 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert K42 20 Hernia umbilicalis S70 20 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels M51 19 Sonstige Bandscheibenschäden 5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Arthroskopische Operation an der Synovialis Seite 20 von 43

21 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Temporäre Weichteildeckung Arthroskopische Gelenkrevision Verschluss einer Hernia inguinalis Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Reoperation Entfernung von Osteosynthesematerial Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Native Computertomographie des Schädels Andere Operationen am Darm 6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr AM09 AM08 AM07 Art der Ambulanz D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Notfallambulanz (24h) Privatambulanz Seite 21 von 43

22 7 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Neurolyse und Dekompression eines Nerven Entfernung von Osteosynthesematerial Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Andere Operationen an der Hand Arthroskopische Operation an der Synovialis Diagnostische Arthroskopie Arthroskopische Gelenkrevision < 4 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese < 4 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen < 4 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes < 4 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes < 4 Operationen an Bändern der Hand < 4 Revision an Gelenken der Hand < 4 Exzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis 8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: ja ja 9 Personelle Ausstattung 9.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl VK Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 8,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,8 Seite 22 von 43

23 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ06 AQ10 AQ13 ZF43 ZF49 ZF44 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Zusatz-Weiterbildung: Spezielle Unfallchirurgie Spezielle Viszeralchirurgie Sportmedizin 9.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 18 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Seite 23 von 43

24 Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ klinik@schreiberklinik.de Internet 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V 2 Medizinische Leistungsangebote VC66 VO01 VO03 VO06 VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VO04 VO02 VO11 VO14 VO15 VO16 VC26 VO18 VO19 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Orthopädie Athroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernung Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Seite 24 von 43

25 VO13 VO20 VO21 VC65 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Orthopädie Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Wirbelsäulenchirurgie 3 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 438 Teilstationäre Fallzahl: 0 4 Diagnosen nach ICD ICD-10- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: M23 97 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] M54 81 Rückenschmerzen M17 55 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M75 26 Schulterläsionen M20 23 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen S83 20 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes M51 17 Sonstige Bandscheibenschäden M16 11 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M48 11 Sonstige Spondylopathien S82 7 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Seite 25 von 43

26 ICD-10- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: G56 5 Mononeuropathien der oberen Extremität M71 5 Sonstige Bursopathien M94 5 Sonstige Knorpelkrankheiten R52 5 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert M42 4 Osteochondrose der Wirbelsäule M70 4 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck M76 4 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes T81 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert T84 4 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate S86 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels 5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Operation an der Synovialis Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Operationen am spinalen Liquorsystem Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Arthroskopische Gelenkrevision Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen Diagnostische Endoskopie durch Punktion, Inzision und intraoperativ am Zentralnervensystem Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten Lasertechnik Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Neurolyse und Dekompression eines Nerven Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Mikrochirurgische Technik Seite 26 von 43

27 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Osteosyntheseverfahren Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 6 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: ja ja Seite 27 von 43

28 7 Personelle Ausstattung 7.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl VK Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 6 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ61 AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie 7.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 7 Seite 28 von 43

29 Fachabteilung Interdisziplinäre Intensivstation Art der Abteilung: Hauptteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ klinik@schreiberklinik.de Internet 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V 2 Medizinische Leistungsangebote VI20 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Interdisziplinäre Intensivstation Intensivmedizin Seite 29 von 43

30 3 Personelle Ausstattung 3.1 Ärzte und Ärztinnen Das ärztliche Personal für die Interdisziplinäre Intensivstation wird von den Abteilungen Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie und Anästhesie gestellt, deshalb ist die Anzahl der Ärzte nur anteilig angegeben. Anzahl VK Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1 davon Fachärzte und Fachärztinnen 1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ06 AQ01 AQ23 AQ28 ZF15 ZF28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Anästhesiologie Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Zusatz-Weiterbildung: Intensivmedizin Notfallmedizin 3.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 10,2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Seite 30 von 43

31 Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3790 Leitender Anästhesist Dr. med. Axel Niedermeier Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ Dr.Niedermeier@schreiberklinik.de Internet 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V 2 Medizinische Leistungsangebote VI00 VI20 VI40 VI42 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Anästhesie ( Sonstiges ) Allgemein-, Regional- und Lokalanästhesie Intensivmedizin Schmerztherapie Transfusionsmedizin Seite 31 von 43

32 3 Personelle Ausstattung 3.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl VK Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,3 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ01 ZF15 ZF28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Zusatz-Weiterbildung: Intensivmedizin Notfallmedizin 3.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl VK Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 3,6 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ02 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Seite 32 von 43

33 Fachabteilung Gastroenterologie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0700 Hausanschrift Scheinerstraße München Telefon 089/ Fax: 089/ klinik@schreiberklinik.de Internet 1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V 2 Medizinische Leistungsangebote VI14 VI12 VI11 VI35 VC56 VR05 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Fachabteilung Gastroenterologie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Endoskopie Minimalinvasive endoskopische Operationen Sonographie mit Kontrastmittel 3 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 304 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 33 von 43

34 4 Diagnosen nach ICD ICD-10- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: K57 47 Divertikulose des Darmes K80 34 Cholelithiasis K63 31 Sonstige Krankheiten des Darmes D12 20 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K59 13 Sonstige funktionelle Darmstörungen K92 12 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems K31 10 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums K50 10 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] R10 10 Bauch- und Beckenschmerzen K22 7 Sonstige Krankheiten des Ösophagus K29 7 Gastritis und Duodenitis K25 6 Ulcus ventriculi A09 5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs D50 5 Eisenmangelanämie D64 5 Sonstige Anämien K26 5 Ulcus duodeni K56 5 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K62 5 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums A04 4 Sonstige bakterielle Darminfektionen K51 4 Colitis ulcerosa 5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Seite 34 von 43

35 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Endoskopische Operationen an den Gallengängen Andere Operationen am Darm Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere Operationen am Ösophagus Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Andere Operationen am Magen Native Computertomographie des Abdomens Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Ösophagogastroskopie Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle 1-63a 5 Kapselendoskopie des Dünndarms 6 Personelle Ausstattung 6.1 Ärzte und Ärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1 Anzahl VK Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ26 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin und SP Gastroenterologie Seite 35 von 43

36 6.2 Pflegepersonal Die Fachabteilung Gastroenterologie wird vom Pflegepersonal der inneren bzw. chirurgischen Abteilung betreut und ist deshalb nur anteilig angegeben Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 3,1 Anzahl VK ZP04 Zusatzqualifikation: Endoskopie/Funktionsdiagnostik Seite 36 von 43

37 Teil C - Qualitätssicherung 1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Übermittlung der Daten ist direkt durch die auf Bundes- und Landesebene beauftragten Stellen an die Datenannahmestelle erfolgt. 2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. 3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Die Klinik nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. 4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Klinik nahm im Jahr 2013 nicht an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung teil. 5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Die Klinik hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. 6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 43

38 7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 11 Personen 11 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 11 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Seite 38 von 43

39 Teil D - Qualitätsmanagement Qualitätspolitik Wir haben einen hohen Anspruch an uns selbst und richten unser tägliches Handeln danach aus, das hervorragende Qualitätsniveau unserer Dienstleistungen zu erhalten und weiter zu steigern. Um Herausforderungen in einem sich ständig verändernden Gesundheitssystem zu meistern, ist konsequenter Einsatz gefordert. So begannen wir frühzeitig mit der Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems. Seit Februar 2000 haben wir Mitarbeiter geschult und ein verantwortliches Team aufgebaut, die Stelle eines QM- Beauftragten geschaffen und alle qualitäts- und risikorelevanten Prozesse im QM-Handbuch dokumentiert. Unsere Leitsätze bilden eine verbindliche Richtlinie für alle Beschäftigten, um Qualitätspolitik und Qualitätsziele praktisch umzusetzen. Unsere Qualitätspolitik orientiert sich, an den Vorgaben der Kostenträger, die wir bei unseren Entscheidungen berücksichtigen an den Bedürfnissen unserer Patienten, deren Erwartungen wir nicht nur erfüllen, sondern übertreffen möchten an der Zufriedenheit unserer Mitarbeiter, die wir durch entsprechende Maßnahmen fördern an den Wünschen unserer Kunden und Kooperationspartner, denen wir ein verlässlicher Partner sein möchten an den gesetzlichen Bestimmungen, die wir möglichst zeitgerecht umsetzen an medizinisch und pflegerisch gültigen Standards, die wir durch regelmäßige Fort- und Weiterbildung sichern an den Vorgaben der Kostenträger, die wir bei unseren Entscheidungen berücksichtigen am Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung Seite 39 von 43

40 Qualitätsziele Die Qualitätsziele der Schreiber Klinik orientieren sich an den Leitgedanken und der Qualitätspolitik des Unternehmens, an den Ergebnissen aus Qualitätsmessungen, an den Erhebungen von Kennzahlen, an externen Trends sowie der Meinung unserer Patienten. Leitgedanken Der Patient steht im Mittelpunkt Wir achten die Würde des Menschen, unabhängig von sozialer Herkunft, Alter oder Geschlecht. Das hohe Gut der Gesundheit, ihr Schutz und ihre Erhaltung hat für uns oberste Priorität. Wir fördern und stärken die Eigenverantwortlichkeit unserer Mitarbeiter, denn sie ist Voraussetzung für Freude am Beruf und sinnvolles Handeln. Wirtschaftlichkeit als Ergebnis eines verantwortungsvollen Einsatzes von Personal -und Sachmitteln im Hinblick auf Qualität und Umweltschutz ist für uns selbstverständlich. Hilfsbereitschaft und Freundlichkeit sind uns im Umgang mit den Kranken, deren Angehörigen sowie im Umgang miteinander oberstes Gebot. Wir begegnen uns in der täglichen Arbeit mit gegenseitiger Achtung und in sachlicher Diskussion. Die an medizinischen und ethischen Richtlinien orientierte Einzelfallentscheidung am Patienten hat Vorrang vor wirtschaftlichen Aspekten. Für die Qualität der zu erbringenden Dienstleistung ist jeder Mitarbeiter verantwortlich. Die Klinikleitung fördert Qualität durch Weiterbildung. Unsere medizinischen Maßnahmen sind evidenzbasiert. Die Zukunftsfähigkeit unseres Hauses für Patienten und Mitarbeiter zu sichern, ist das übergeordnete Ziel unserer Unternehmenspolitik. Die übergeordneten Qualitätsziele werden jährlich im Rahmen des Managementreviews für das darauffolgende Jahr erstellt. Diese Ziele werden dann in den einzelnen Abteilungen für ihren Bereich runtergebrochen und bereichsbezogene Qualitätsziele ermittelt und regelmäßig auf ihre Aktualität hin überprüft und am Jahresende hinsichtlich ihrer Zielerreichung bewertet. Seite 40 von 43

41 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Geschäftsleitung verpflichtet sich zur Umsetzung eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung und der entsprechenden Einhaltung aller relevanten Gesetze und Verordnungen. Sie stellt in Zusammenarbeit mit dem Lenkungsausschuss, dem QM- Beauftragten, dem QM-Team und den Abteilungsleitungen sicher, dass die Qualitätspolitik sowie die Bedeutung der Erfüllung von Kundenanforderungen und der gesetzlichen Forderungen von allen Mitarbeitern verstanden und umgesetzt werden. Die Kommunikation über laufende Projekte und eingeleitete Verbesserungsmaßnahmen erfolgt über die wechselseitige Information aus einzelnen Gremien, wie: Lenkungsausschuss Abteilungsleitersitzung QM-Teamsitzung Hygienekommission Arzneimittelkommission Transfusionskommission Arbeitssicherheitsausschuss Instrumente des Qualitätsmanagements Patientenbefragung Ein wichtiger Maßstab für das Niveau unserer Versorgungsqualität ist die Patientenzufriedenheit. Da die Zufriedenheit unserer Patienten oberstes Unternehmensziel ist, ist es uns wichtig ihre Wünsche und Bedürfnisse zu kennen und zu berücksichtigen, deshalb finden in regelmäßigen Abständen Patientenbefragungen mittels Fragebogen statt. Diese bieten den Patientinnen und Patienten ein Forum, ihre Kritik, aber auch ihr Lob zum Ausdruck zu bringen. Durch die regelmäßige Auswertung der Patientenbefragungen sind wir in der Lage den Zufriedenheitsgrad zu messen und entsprechend Maßnahmen einzuleiten, die zu einer Verbesserung beitragen können. Seite 41 von 43

42 Interne Audits Interne Audits dienen als wesentliches Instrument zur Überprüfung, Aufrechterhaltung und Verbesserung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems. Diese werden regelmäßig, mindestens einmal pro Jahr, durch Begehungen und Befragungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in jeder Abteilung durchgeführt. Ergebnisse und Verbesserungsmaßnahmen werden in einem Auditbericht festgehalten und zentral über einen Maßnahmenplan zusammengefasst und kontrolliert Hygienemanagement Die Basis für ein gutes Hygienemanagement ist das fachlich ausgebildete Personal. Unser Hygieneteam setzt sich zusammen aus Hygienefachkraft, Hygienebeauftragten Arzt, Pflegedienstleitung und QM-Beauftragten. Es koordiniert alle Aktivitäten rund um das Thema Hygiene und sorgt dafür, dass die Vorgaben von Gesundheitsamt und Gewerbeaufsicht eingehalten sowie die Richtlinien des Robert-Koch- Instituts umgesetzt werden. Dazu finden folgende Maßnahmen statt: regelmäßige Hygienekommission regelmäßige Hygienebegehungen aller Abteilungen Schulungen zu hygienerelevanten Themen ein Hygiene-Handbuch Bewertung des Qualitätsmanagements Zertifizierungsverfahren nach DIN EN ISO 9001 Bereits im Januar 2003 wurde die Schreiber Klinik von unabhängigen Auditoren zum ersten Mal auf Herz und Nieren überprüften und belohnten unser Engagement mit der Zertifizierungsurkunde. Seitdem finden jährlich sogenannte Überwachungsaudits sowie alle drei Jahre eine Rezertifizierung statt. Bei diesen Audits werden nicht nur einzelne Fachabteilungen für sich geprüft, sondern auch das Zusammenspiel aller Abläufe der gesamten Klinik. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess ist demzufolge kein Schlagwort, sondern lebendiger Teil des Klinikgeschehens und in erster Linie der Motivation aller Beteiligten zu verdanken. Nur so können wir den hohen gesetzlichen und medizinischen Anforderungen sowie den persönlichen Bedürfnissen der Patienten gleichermaßen gerecht werden. Seite 42 von 43

43 Erhebung von Kennzahlen Alle wichtigen Kennzahlen wie Case-Mix-Punktzahl, Case-Mix-Index, DRG-Erlöse, Personalkennzahlen, Patientenzufriedenheit werden erhoben und in regelmäßigen Abständen strukturell ausgewertet. Sie sind Grundlage betriebswirtschaftlicher, personeller und politischer Entscheidungen der Geschäftsleitung. Die Ergebnisse der erhobenen Kennzahlen werden analysiert und bewertet sowie Verbesserungspotenziale daraus abgeleitet. Zusammen mit den Ergebnissen aus den internen Audits sowie der Patientenzufriedenheitsbefragung dienen die daraus gewonnenen Erkenntnisse dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess und somit der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems. Seite 43 von 43