Interdisziplinäre Beurteilungskriterien für die Rehabilitation nach Verletzungen an der unteren Extremität: Ein funktionsbasierter

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1 38 Originalarbeit Interdisziplinäre Beurteilungskriterien für die Rehabilitation nach Verletzungen an der unteren Extremität: Ein funktionsbasierter Return to Activity Algorithmus Interdisciplinary Assessment Criteria for Rehabilitation after Injuries of the Lower Extremity: A Function-Based Return to Activity Algorithm Autoren M. Keller 1, 2, E. Kurz 1, 3, O. Schmidtlein 1, 2, G. Welsch 4, C. Anders 3 Institute 1 OS Institut Bewegung für Orthopädie und Sportmedizin, München 2 OSPHYSIO training & therapie, München 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Funktionsbereich Motorik, Pathophysiologie und Biomechanik, Universitätsklinikum Jena, Jena 4 UKE-Athleticum, Ambulanzzentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, Hamburg Schlüsselwörter Rehabilitation untere Extremität Zurück zum Sport Entscheidungshilfe Key words rehabilitation lower extremity back to sports aid to decision-making Bibliografie DOI /s Sportverl Sportschad 2016; 30: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Matthias Keller OS Institut Bewegung für Orthopädie und Sportmedizin Balanstraße 73, Haus München mk@osinstitut.de Zusammenfassung Hintergrund: Bei der Nachbehandlung von Patienten mit Verletzungen an der unteren Extremität findet ein Paradigmenwechsel statt: rein zeitbasierte Nachbehandlungskonzepte treten immer mehr in den Hintergrund und werden zunehmend durch funktionsbasierte Konzepte ersetzt. Methodik: Es wird ein funktionsbasierter Return to Activity Algorithmus vorgestellt, der sich an einer Leveleinteilung (I IV) orientiert. Jedem Level ist zunächst ein qualitativer und ein entsprechender quantitativer Test zugeordnet. Innerhalb des zu testenden Levels muss immer zunächst der qualitative Test bestanden werden bevor der Patient den zugeordneten quantitativen Test durchführen darf. Beide Tests müssen erfolgreich absolviert worden sein, um das jeweils nächste Level zu erreichen. Das Beurteilungskriterium für die erfolgreiche Absolvierung jedes Levels ist immer der qualitative bzw. quantitative Vergleich mit der nicht betroffenen Extremität. Die Level sind stufenweise mit aufsteigender motorischfunktioneller Anforderung aufgebaut und erfordern im Level I sagittale Stabilität ohne Impacts, im Level II dynamische Stabilität in der Sagittalebene, im Level III zusätzlich dynamische Stabilität in der Frontalebene und im Level IV multidirektionale dynamische Stabilität. Der zeitliche Aufwand für die Testung der einzelnen Levels beträgt nicht länger als fünf Minuten. Der Return to Activity Algorithmus wird am Beispiel eines Profifußballers beschrieben. Nach einer Knieverletzung wurde dieser mit einer VKB-Rekonstruktion (Patellasehne) und einer Teilmeniskusentfernung (lateral und medial) arthroskopisch versorgt. Ergebnisse: Der Sportler konnte am Ende der Rehabilitation jedes Level erfolgreich absolvieren. Die Gesamtdauer der Rehabilitation betrug 203 Tage. Das erste komplette Training mit der Mannschaft bestritt er nach 222 Tagen. Der Spieler Abstract Background: In the treatment of patients with lower extremity injuries, a paradigm shift is taking place: Time-dependent concepts are increasingly being replaced by function-based concepts. Methods: A function-based Return to Activity Algorithm is presented which contains a level classification (I-IV). Qualitative and subsequent quantitative tests are assigned to every level. Within each level, first the respective qualitative test has to be passed before patients are allowed to perform the corresponding quantitative test. Criteria for success are qualitative and quantitative comparisons with the unaffected side. Before entering the next level, both tests have to be successfully passed. The levels are ordered according to increasing demands on the loco-motor system. These demands are adequate stability without impact interaction in sagittal plane for level I, followed by dynamic stability demands for level II. Impacts in frontal plane are added for level III and finally multidirectional impacts have to be compensated at level IV. The time expenditure per level is no more than five minutes. The case of a professional soccer player will serve to exemplify the Return to Activity Algorithm. Following a knee injury, he underwent arthroscopy with ACL reconstruction (patellar tendon) and a partial meniscectomy (lateral and medial). Results: The athlete was able to successfully pass each level and finished his rehabilitation 203 days post injury. He returned to the team training 221 days post injury. 247 days post injury, the athlete completed his first game. Conclusion: The Return to Activity Algorithm is able to support the evaluation of the functional status of the loco-motor system after injury or surgery and is furthermore capable of uncovering deficits or asymmetries, which are a proven risk for re-injury. This function-oriented individual approach is able to adequately dose the therapeu-

2 Originalarbeit 39 wurde 247 Tage nach seiner Verletzung erstmals wieder bei einem Fußballspiel über die volle Spielzeit eingesetzt. Diskussion: Der Return to Activity Algorithmus hilft, den funktionellen Status nach einer Verletzung oder einer Operation zu evaluieren und ist in der Lage, Defizite oder Asymmetrien aufzudecken die ein Risiko für eine Reverletzung darstellen. Ein individuelles funktionsbasiertes Vorgehen hilft, die Belastung spezifisch zu dosieren und den richtigen Zeitpunkt für die weitgehend risikoarme Rückkehr zum Sport zu bestimmen. tic efforts on an individual basis. With this approach, the right timing for a safe return to sports activities can be detected with high certainty. Einleitung Nach Verletzungen an der unteren Extremität findet derzeit in der Nachbehandlung und Rehabilitation von konservativ sowie operativ versorgten Patienten ein Paradigmenwechsel statt: Mehrere Autoren empfehlen die Steuerung der Rehabilitation nach funktionellen Schemata, welche an die Bewegungsmuster und den aktuellen Leistungsstand sowie an die Ziele bzw. Anforderungen des Patienten angepasst sind [1 4]. Traditionelle Nachbehandlungsschemata die sich ausschließlich an Zeitvorgaben orientieren treten immer mehr in den Hintergrund, da sie keine Vorhersagen bezüglich einer Rückkehr zum Sport und zur Alltagsbelastung vor allem unmittelbar nach der Operation erlauben. Bisher verwendete Zeitvorgaben berücksichtigen die individuelle Situation des Patienten nicht [2, 5 7]. Vielmehr ist die Entscheidung darüber, ob und wann ein Patient ein adäquates Belastbarkeitsniveau erreicht hat, ein komplexer, systematischer und insbesondere individueller Prozess. Grundsätzlich lässt sich die Rehabilitation in eine Wundheilungsphase und eine Funktionsphase einteilen [6] ( Abb. 1). Die Wundheilungsphase umfasst die einzelnen Wundheilungsprozesse. Hierbei stehen die Gewebsheilung und der Schutz der traumatisierten Struktur im Vordergrund. Das erwünschte Sport- und Aktivitätslevel, die momentane Belastung- und Belastbarkeit und logistischen Möglichkeiten sind die Schlüsselelemente bei der Planung der zweiten Phase. Beide Phasen gehen fließend und progressiv ineinander über. Ein Algorithmus, welcher sich an den individuellen Möglichkeiten und Zielen des Patienten orientiert, kann helfen, die mögliche Belastbarkeit innerhalb der Funktionsphase einzuschätzen und dadurch die Belastung im Training optimal zu dosieren und somit stufenweise auf die Rückkehr zu Alltag und Sport vorzubereiten, ohne Überlastungsreaktionen oder sogar Reverletzungen zu provozieren. Therapieinhalt Abb. 1 WUNDHEILUNG FUNKTION Zeit Kontinuum der Wundheilung und Funktion (Grafik: OSINSTITUT). Wundheilung Nach jeder Verletzung oder Operation durchlaufen die direkt betroffenen Strukturen einen Wundheilungsprozess [8]. Der Verschluss des Gewebedefektes passiert entweder durch die Regeneration (selten, gewebespezifischer Ersatz) oder durch die Reparation (häufig, unspezifischer Ersatz, Narbe). Die einzelnen Phasen der Wundheilung sind die exsudative Phase (1. 8. Stunde), die resorptive Phase (1. 4. Tag), die proliferative Phase ( Tag) und die abschließende reparative Phase (7. Tag bis Monate). Diese Heilungsphasen werden zusätzlich durch die für die Aufgabe der betroffenen Struktur sehr wichtige Maturationsbzw. Remodellierungsphase ergänzt. In dieser Phase erfolgen die dreidimensionale Umstrukturierung der Kollagenfasern und der Beginn der tatsächlichen Wiederaufnahme der Funktion [9]. Die Dauer dieser Wundheilungsphasen ist abhängig von der Beschaffenheit des beschädigten Gewebes, dem Ausmaß der Schädigung und der Art der Versorgung. Ebenso gibt es jedoch selbst bei vergleichbaren Verletzungen klare Unterschiede basierend auf individuellen biologischen Heilungsprozessen (z. B. abhängig von der Stoffwechsellage, Alter, Geschlecht, oder Gewohnheiten [Rauchen, Ernährung etc.]), auf unterschiedlicher Erst- und Nachversorgung und in Abhängigkeit von der Compliance des Patienten [10]. So können während dieser Phase beitragende Faktoren wie Unter- oder Überlastung, Infektionen oder psychosoziale Risikofaktoren den Heilungsverlauf beeinflussen. Das therapeutische Ziel ist es, die Wundheilung zu begleiten, sie zu unterstützen und möglicherweise zu beschleunigen. Beratung und Aufklärung über Wundheilung, Schmerz, Belastung und Belastbarkeit spielen hier eine entscheidende Rolle [11 13]. Da, wie oben beschrieben, der Prozess der Wundheilung sehr unterschiedlich verlaufen kann, bedarf es regelmäßiger Kontrolle durch den Therapeuten oder Arzt. Die Wiederaufnahme der Funktion sollte somit im direkten Zusammenhang mit dem Fortschritt der Wundheilung stehen. In vielen Einrichtungen werden zum Schutz der betroffenen Struktur die Entzündungszeichen und Reaktionen, also Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Schwellungen und Temperaturerhöhungen gemessen und interpretiert. Gerade zu Beginn der Rehabilitation sind diese Parameter zu beachten, um so die Dosierung der Belastung zu steuern und Überlastungen zu vermeiden [14]. Um diese Parameter zu evaluieren gibt es verschiedene Testverfahren. Schmerzen Das Symptom Schmerz spielt in der Beurteilung des Heilungsverlaufs über die gesamte Wundheilungsphase eine wichtige Rolle. Unterschiedliche Schmerzqualitäten können auf verschiedene Risiken oder drohende Komplikationen hinweisen und sollten, so vorhanden, grundsätzlich ärztlich abgeklärt werden. Fragebogen und Schmerzskalen wie die VAS (Visuelle Analog Skala) und NRS (Nummerische Rating Skala) helfen bei der Evaluation von

3 40 Originalarbeit Schmerzen. Bei der Schmerzbeurteilung ist zu beachten, dass das Schmerzempfinden subjektiv ist und von vielen Faktoren wie Glaubenssätze, Angst und der Wahrnehmung beeinflusst wird [12, 15]. In der frühen Phase sind Schmerzen völlig normal, sie sollten allerdings für den aktuellen Wundheilungsverlauf adäquat sein und schmerztherapeutisch behandelt werden. Insbesondere da es ein Schmerzgedächtnis gibt und anhaltende Schmerzen in späteren Phasen den Heilungsverlauf negativ beeinflussen können. Spezifische Fragebogen wie der SF-MPQ (Short Form McGill Pain Questionnaire) oder MPI-D (West Haven-Yale multidimensionaler Schmerzfragebogen) können helfen, Schmerzen besser zu evaluieren [16]. Hautoberflächentemperatur Eine Möglichkeit, die lokale Entzündungsreaktion zu beurteilen, bietet die Hauttemperaturmessung mittels Oberflächenthermometer. Gemessen werden die traumatisierte Seite am Ort der Schädigung und der anatomisch korrespondierende Punkt der nicht betroffenen Seite. Entscheidend für die Beurteilung sind nicht die absoluten Temperaturwerte, sondern die Temperaturdifferenz zwischen den beiden Messpunkten. Diemer und Sutor [17] beschreiben, dass bei einer physiologischen Entzündung die Temperaturdifferenz nicht größer als 2 sein sollte, die Differenz nach körperlicher Belastung im Seitenvergleich um nicht mehr als 1 ansteigen und sich der Temperaturunterschied nach der ersten postoperativen oder posttraumatischen Woche reduzieren sollte. Veränderungen der Hautoberflächentemperatur können als frühes und unspezifisches Zeichen eines Entzündungsprozesses gesehen werden. Auftretende Schmerzen sind in der sehr zeitigen Wundheilungsphase normal, müssen jedoch im Verlauf rückläufig sein [17]. Range of Motion (ROM) Ist ein Gelenk von der Verletzung betroffen, sollte sich mit fortschreitender Wundheilung das Bewegungsausmaß des betroffenen Gelenks deutlich verbessern. Als Messinstrument eignet sich die aktive und passive Bewegungsprüfung mit einem Goniometer nach der Neutral Null Methode [16]. Bei unphysiologischen oder im Verlauf wieder zunehmenden Beweglichkeitseinschränkungen, sollten spezifische manuelle Tests und Behandlungstechniken folgen, um Kontrakturen zu verhindern [18]. Dauerhafte Bewegungseinschränkungen, die sich durch manuelle Therapie nicht beheben lassen, können Anzeichen für Komplikationen sein. Schwellung/Ödem Intra- oder extraartikuläre Schwellungen können die Gelenkbeweglichkeit, motorische Kontrolle und das Bewegungsmuster negativ beeinflussen. Aus diesem Grund wird davon abgeraten, erhöhte Trainingsreize bei Schwellungen zu setzten. Im Seitenvergleich lässt sich ein extraartikuläres Ödem durch eine Umfangsmessung evaluieren [16]. Am Sprunggelenk ist dafür die sogenannte Figure of Eight ein validiertes Messinstrument [19]. Ein intraartikulärer Erguss lässt sich für das Kniegelenk mittels Stroke Test oder der sogenannten tanzenden Patella bestimmen [20]. Grundsätzlich gilt, dass sich alle genannten Faktoren wie Schmerz, Hautoberflächentemperatur, ROM und Schwellung/Ödem im Verlauf der Wundheilung stetig normalisieren sollten. Ist dies nicht der Fall, muss zum einen therapeutisch darauf eingegangen werden, zum anderen sollte eine ärztliche Kontrolle erfolgen. Diese therapeutische Anpassung ist, wie oben beschrieben, sehr individuell zu sehen und entzieht sich somit zeitlichen Vorgaben. Es muss jedoch ebenso darauf hingewiesen werden, dass Restschwellungen und Ödeme oft erst durch eine weitere Steigerung der Belastung komplett rückläufig sind, da sich der sehr wichtige Lymphabfluss erst langsam im Verlauf der Rehabilitation normalisiert. Bildgebende Verfahren Der fortlaufende Prozess der Wundheilung kann mittels bildgebender Verfahren evaluiert und kontrolliert werden. Klassischerweise werden Knochenbrüche mittels Röntgendiagnostik nachuntersucht. Hier ist es gerade bei frühfunktioneller Behandlung extrem wichtig beginnende Dislokationen zu erkennen, oder anders herum, bei stabilen Verhältnissen und beginnender Knochenheilung die weiteren Prozesse der Nachbehandlung einzuleiten. Bei vielen arthroskopischen Operationen können Röntgenbilder die Lage von stabilisierenden Bändern (z. B. Tight- Rope ) dokumentieren. Bezüglich der oben genannten Schwellungen und möglicher Gelenkergüsse, ist die Ultraschalldiagnostik ein einfaches und effektives Evaluationsinstrument. So können sehr einfach Kontrollen durchgeführt und mögliche Komplikationen frühzeitig erkannt werden [21]. Eine weiterführende bildgebende Diagnostik wie z. B. die Magnetresonanztomografie (MRT) ist in seltenen Fällen zur Beurteilung der Wundheilung nötig, kann jedoch bei möglichen Komplikationen zur Diagnostik eingesetzt werden [22]. Funktion Mit voranschreitender Wundheilung werden die verletzten Strukturen belastbarer und es können erste trainingstherapeutische Reize gesetzt werden. Um dabei Überlastungen zu vermeiden, sollte die Dosierung dieser Reize in einer sinnvollen Progression stattfinden. Durch die Verletzung und die Immobilisation in der frühen Wundheilungsphase entwickeln sich Defizite in allen motorischen Grundeigenschaften und es entstehen postoperative Asymmetrien [23 25]. Funktionelle Tests können dabei helfen, diese Defizite innerhalb der Funktionsphase zu evaluieren und somit als Entscheidungshilfe in der Nachbehandlung dienen. Zielstellung Ziel dieser Arbeit ist es, eine Möglichkeit einer interdisziplinären Entscheidungshilfe darzustellen deren Kern ein funktionsbasierter Algorithmus mit qualitativen und quantitativen Kriterien ist. Anhand der exemplarischen Darstellung der Nachbehandlung eines operativ versorgten Kreuzbandpatienten soll gezeigt werden, wie eine stufenweise Belastungssteigerung im Verlauf der Rehabilitation individuell gesteuert werden kann. Des Weiteren kann, abhängig von der persönlichen Zielsetzung des Patienten (Aktivitätslevel), der optimale Zeitpunkt für die Rückkehr zur Arbeitsbzw. Sportfähigkeit (z. B. Mannschaftstraining) ermittelt werden. Die Tests sollen sicherstellen, dass der Sportler nicht zu früh, also mit entsprechend funktionslimitierenden posttraumatischen Defiziten, zu Aktivität oder zu sportlicher Betätigung zurückkehrt die genau diese defizitären Funktionen abfordert und geben Hinweise für zielgerichtete korrigierende Maßnahmen um das Rehabilitationsziel mit niedrigem Reverletzungsrisiko zu erreichen. Methodik Der Return to Activity (RTA) Algorithmus In der Funktionsphase sollten die Ziele des Patienten auf der Teilhabeebene liegen. Die Trainings- und Therapiesteuerung ist demnach unabhängig von der betroffenen Struktur, der Pathologie, dem Verletzungsmechanismus und dem Trauma- bzw. Opera-

4 Originalarbeit 41 tionszeitpunkt. Dieser Ansatz entspricht den Empfehlungen der WHO, das Gesundheitsproblem eines Patienten auf Grundlage der ICF-Klassifikation zu betrachten [26 28]. Entscheidend ist, welche Körperfunktionen und Bewegungsmuster der Patient wieder beherrschen muss, um zu seinem Arbeitsplatz oder zum Sport zurückkehren zu können. Für Sport- und Alltagsaktivitäten existiert eine Leveleinteilung ( Tab. 1), anhand derer in der Literatur nach richtungsspezifischen Tests gesucht wurde, die die Anforderungen der einzelnen Belastungsstufen simulieren. Die ausgewählten Tests wurden mit Experten aus den Disziplinen Physiotherapie, Sportwissenschaft und Sportorthopädie/Chirurgie diskutiert und den Level eins bis vier zugeordnet. Aus den in ansteigender Anforderung eingesetzten Tests ergibt sich ein abgestufter Algorithmus [2] ( Abb. 2), der in seiner Anwendung eine nicht betroffene Seite voraussetzt und im Folgenden beschrieben wird. Der RTA Algorithmus besteht aus vier Leveln mit jeweils zunächst einem qualitativen und einem sich daran anschließenden quantitativen Test. Bei der Testung wird jeder Test grundsätzlich immer auf beiden Seiten, beginnend mit der nicht betroffenen Seite durchgeführt. Bei den qualitativen Tests dürfen bis zu 10 Wiederholungen durchgeführt werden. Korrekturen und Coaching sind erlaubt. Erst nachdem der initiale qualitative Tab. 1 Übersicht über die Einteilung der Sport- und Aktivitätslevel modifiziert nach Daniel et al Level Sportaktivtäten Alltagsaktivitäten I II III IV SportartenohneSprünge (Golf) dynamische Sportarten ohne Dreh- und Stoppbewegungen (Joggen und Rennen) seitliche Bewegungen und geringere Dreh- und Stoppbewegungen als Level IV (Tennis, Squash und Skisport) Sprünge, schnelle Dreh- und Stoppbewegungen (Fußball und Basketball) Alltagsbewegungen leichte körperliche Arbeit harte körperliche Arbeit Klettern, unebener Boden Aktivitäten wie Level IV Sport Test bestanden wurde, darf der entsprechende quantitative Test durchgeführt werden. Die zu bestehenden Kriterien für den qualitativen Test wurden von den Autoren festgelegt ( Tab. 2). Der quantitative Test ist bestanden, wenn Patient bei dem jeweiligen Test eine Seitensymmetrie (Limb Symmetry Index, LSI; beschreibt den Seitenunterschied der betroffenen zur nicht betroffenen Seite in Prozent) von mindestens 90 % erreicht hat. Besteht der Patient die Tests nicht, kann ihm die Ausführung der dem Level zugeordneten Belastungsaktivität noch nicht empfohlen werden. Erst wenn die dem Aktivitäts- oder Sportlevel entsprechenden Tests (Return to Activity) bestanden wurden sollte der Patient mit dem sportartspezifischen Training beginnen, um sich auf das Mannschaftstraining bzw. die jeweilige Sportart (Return to sport) oder Alltagsbelastung vorzubereiten. Entscheidend für die Teilnahme am kompletten Mannschaftstraining (Return to play) und dem Wettkampf (Return to Competition) ist das an den Sportler gestellte sportartspezifische Anforderungsprofil bzw. das angestrebte Pre Injury Level ( Abb. 3) [29]. Bei jeder Messung müssen alle Tests aus dem vorhergehenden Level, auch wenn diese bereits bei den vorangegangenen Messungen bestanden wurden, wiederholt werden. Dementsprechend beginnt jede Messung mit dem Balance Squat und dem Y-Balance Test. Ein spezifisches Aufwärmen ist nicht notwendig. Neben der beschriebenen Vorgehensweise für die funktionelle Grundlage des RTA Algorithmus sollte besondere Beachtung bei Tab. 2 Kriterium 1 Kriterium 2 Kriterium 3 Übersicht über die qualitativen Beurteilungskriterien. Frontalebene Sagittalebene Der ganze Fuß kann bei der Kniebeuge/Landung am Boden gehalten werden. Das Knie kann in der sagittalen Beinachse gehalten werden. Es kann vermieden werden, dass bei der Landung der Rumpf von der Körpermittelachse abweicht. Bei der Kniebeuge/Landung können Knie- und Hüftgelenk flektiert werden. Der Rumpf kann in einer neutralen Ausrichtung parallel zum Unterschenkel gehalten werden. RETURN TO ACTIVITY ALGORITHMUS Qualitative und quantitative Basisfunktionen Abb. 2 RTA Algorithmus (Grafik: OSINSTITUT). LEVEL IV LEVEL III 90 Balance Hop Square Hop Test LEVEL I Balance Squat Y-Balance Test LEVEL II Balance Front Hop Front Hop Test Balance Side Hop Side Hop Test

5 42 Originalarbeit Abb. 3 Post Injury Pyramide (Grafik: OSINSTITUT). RETURN TO COMPETITION RETURN TO PLAY RETURN TO SPORT RETURN TO ACTIVITY RED FLAGS RETURN TO ACTIVITY Qualitative und quantitative Basisfunktionen YELLOW FLAGS LEVEL IV Biomedizinische Risik o- faktoren LEVEL I Balance Squat Y-Balance Test LEVEL II Balance Front Hop Front Hop Test LEVEL III Balance Side Hop Side Hop Test 90 Balance Hop Square Hop Test Psychosoziale Risikofaktoren RETURN TO SPORT/PLAY Sportartspezifisches Anforderungsprofil RETURN TO COMPETITION Wettkampfspezifisches Anforderungsprofil Abb. 4 Interdisziplinäre Beurteilungskriterien für die Rückkehr zum Sport und Alltagsbelastungen (Grafik: OSINSTITUT). diesem interdisziplinären Ansatz auch den psychosozialen Risikofaktoren (yellow flags) geschenkt werden [30]. Ängste, Glaubenssätze und inadäquate Bewältigungsstrategien können sich negativ auf den Verlauf der Rehabilitation auswirken. Bei biomedizinischen Risikofaktoren (red flags) wie Fieber, allgemeines Unwohlsein und Nachtschmerzen ist eine sofortige ärztliche Abklärung notwendig. Unabhängig von Zeit und Funktion ist zu prüfen ob der Patient in den oben beschriebenen Dimensionen Auffälligkeiten zeigt. Bei Bedarf müssen entsprechende Experten hinzugezogen werden ( Abb. 4). Level I Der Einbeinstand und die einbeinige Kniebeuge (Balance Squat) sind Voraussetzungen für die Rückkehr zu alltäglichen und sportlichen Aktivitäten ohne dynamische Impacts. Ein funktionelles Training mit dynamischen Reizen oder Zusatzgewichten kann

6 Originalarbeit 43 Abb. 5 Y-Balance Test. erst empfohlen werden, wenn der Patient diese motorischen Fertigkeiten wieder erlangt hat. Das Ziel in Level I ist es, den Patienten auf einbeinige konzentrische und exzentrische Belastungen vorzubereiten. Diese Funktionen sind bei Aktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen notwendig und sind weiterhin eine Voraussetzung, um in der weiteren Trainingssteuerung Übungen mit dynamischem Charakter in der Sagittalebene zu integrieren. Qualitativer Test: Balance Squat Um die Bewegungsqualität des Kniebeugemusters zu beurteilen wurde der Balance Squat ausgewählt. Die Hände sollen dabei in der Taille gestützt sein und das im Kniegelenk leicht flektierte Spielbein muss neben dem Standbein knapp über dem Boden gehalten werden. Bestanden ist der Test, wenn der Patient bei der Ausführung der Bewegung 45 im Kniegelenk des Standbeins flektieren kann und alle Kriterien ( Tab. 2) erfüllt. Werden die Kriterien auch teilweise nicht erfüllt, wird von der Durchführung des quantitativen Tests abgeraten. Quantitativer Test: Y-Balance Test Um den Einbeinstand zu quantifizieren wurde der Y-Balance Test, eine Modifikation des Star Excursion Balance Test (SEBT) ausgewählt. Der Y-Balance Test ist ein funktioneller und unilateraler dynamischer Balancetest. Der Name des Tests ist der Form der zu absolvierenden Testrichtungen abgeleitet, die wie ein liegendes Y angeordnet sind. Er wurde entwickelt, um die posturale Kontrolle im Einbeinstand zu quantifizieren. Die erreichte Distanz in Zentimetern wird festgehalten und beurteilt [31 34] ( Abb. 5). Für die Testausführung kann ein Testkit mit Schiebeelementen eingesetzt werden. Der Patient steht auf dem zu messenden Bein. Das Spielbein bewegt die Elemente auf der Schiene so weit wie möglich ohne dabei den Boden zu berühren und kehrt danach in die Grundstellung zurück, nur dann wird der Versuch gewertet. Der Test wird in jeder Bewegungsrichtung (anterior, posteriormedial, posterior-lateral) jeweils drei Mal durchgeführt. Gewertet wird der beste Versuch für jede Richtung und mittels LSI dargestellt. Es ist auch möglich, das Y mit Tape auf dem Boden aufzukleben, allerdings besteht hier die Gefahr, dass durch unwillkürliche Abstützkontakte das Ergebnis verfälscht wird [35]. Level II Sprünge in der Sagittalebene sind die Voraussetzung für dynamische Belastungen ohne Richtungswechsel und seitliche Start-/ Stoppbelastungen. Das Ziel in Level II ist es, den Patienten auf konzentrische und exzentrische Sprungbelastungen vorzubereiten, da diese Voraussetzung für Aktivitäten wie Rennen und Joggen sind. Weiterhin sind Sprünge in der Sagittalebene eine Bedingung, um in der Trainingssteuerung Übungen mit dynamischem Charakter in der Frontalebene zu integrieren. Qualitativer Test: Balance Front Hop Um die Bewegungsqualität bei der Landung nach einem Hop in der Sagittalebene zu beurteilen wurde der Front Hop über eine Distanz von 40 cm ausgewählt. Die Hände sind in der Taille gestützt. Bestanden ist der Test, wenn der Patient bei der Ausführung der Bewegung alle Kriterien ( Tab. 2) erfüllt und die Endstellung nach dem Landen 3 Sekunden gehalten werden kann. Falls Kriterien auch teilweise nicht erfüllt werden, sollte der quantitative Test nicht durchgeführt werden. Quantitativer Test: Front Hop Test for distance Für die Beurteilung der Bewegungsquantität in der Sagittalebene wurde der Front Hop Test for distance ausgewählt ( Abb. 6). Dieser einbeinige Weitsprungtest wird bei vielen Autoren, auch in Kombination mit anderen Sprungtests, eingesetzt [14, 36, 37]. Für eine bessere Differenzierung zwischen Absprung- und Landephase bietet es sich an, vor dem Front Hop Test for distance, den Patienten mit einem Bein abspringen und auf beiden Beinen landen zu lassen. Der Patient steht an einer Markierung auf dem zu testenden Bein und springt so weit er kann nach vorn. Die Arme können dabei zum Schwung holen eingesetzt werden. Die Landung erfolgt auf dem gleichen Bein und muss sicher gestanden werden. Die erreichte Weite zwischen der Markierung des Absprungs und der Ferse bei der Landung wird in Zentimetern gemessen [37]. Aus

7 44 Originalarbeit Abb. 6 Front Hop Test. Abb. 7 Side Hop Test. wiederum drei Versuchen wird der Beste für jede Seite gewertet und für die Berechnung des LSI verwendet. Level III Sprünge in der Frontalebene bzw. Cutting-Bewegungen, sind die Grundlage für seitliche dynamischen Belastungen. Das Ziel in Level III ist es, den Patienten auf seitliche konzentrische und exzentrische Sprungbelastungen vorzubereiten, da diese für Aktivitäten wie Tennis oder Squash vorausgesetzt werden. Weiterhin sind Sprünge in der Frontalebene eine Voraussetzung, um in der Trainingssteuerung Übungen mit mehrdimensionalem dynamischem Charakter zu integrieren. Qualitativer Test: Balance Side Hop Um die Bewegungsqualität bei der Landung nach einem Hop in der Frontalebene zu beurteilen wurde der Side Hop über eine Distanz von 40 cm ausgewählt. Die Hände sind in der Taille gestützt. Bestanden ist der Test, wenn der Patient bei einem einbeinigen Sprung nach Lateral und dann wieder zurück in die Ausgangsposition alle Kriterien ( Tab. 2) erfüllt. Die Endposition muss nach den jeweiligen Landungen 3 Sekunden gehalten werden. Erneut gilt, dass falls Kriterien auch teilweise nicht erfüllt werden, der quantitative Test nicht durchgeführt werden sollte. Quantitativer Test: Side Hop Test Für die Beurteilung der Bewegungsquantität in der Frontalebene wurde der Side Hop Test ausgewählt ( Abb. 7). Bei diesem Test wurde das Protokoll von Gustavsson [38] übernommen. Der Patient steht seitlich so an der Linie, dass diese lateral vom Fuß verläuft (linkes Bein steht rechts von Linie und rechtes Bein links davon). Eine zweite Linie ist im Abstand von 40 Zentimetern aufgeklebt. Innerhalb von 30 Sekunden soll der Patient möglichst viele Kontakte ausführen, wobei die Linien nicht berührt werden dürfen. Sind mindestens 25 % der Sprünge fehlerhaft, muss der Test nach drei Minuten wiederholt werden [38]. Es werden alle Kontakte gezählt und davon die Fehler abgezogen. Die gültigen Kontakte werden für die Berechnung des LSI herangezogen. Wegen der zeitlichen Dauer des Tests wird er, zur Vermeidung von Ermüdungseffekten, nur einmal durchgeführt.

8 Originalarbeit 45 Level IV Hops mit multidirektionalem Charakter stellen die Voraussetzung für Sportarten mit multidirektionalen dynamischen Belastungen dar. Multidirektionale Sprünge sind die Grundlage für komplexe dynamische Belastungen wie sie bei Mannschaftssportarten wie Fußball oder Handball zu sehen sind. Das Ziel in Level IV ist es, den Patienten auf multidirektionale konzentrische und exzentrische Sprungbelastungen vorzubereiten, da diese für die beispielhaft genannten Aktivitäten vorausgesetzt werden. Weiterhin sind mehrdimensionale Sprünge eine Voraussetzung, um mit sportartspezifischen Belastungen zu beginnen. Qualitativer Test: 90 Balance Hop Um die Bewegungsqualität bei der Landung nach einem multidirektionalen Hop zu beurteilen wurde der 90 Balance Hop über eine Distanz von 40 cm ausgewählt. Die Hände sind in der Taille gestützt. Bestanden ist der Test, wenn der Patient bei einem Sprung mit 90 Rotation in und gegen den Uhrzeigersinn, alle Kriterien ( Tab. 2) erfüllt und beide Landungen 3 Sekunden gehalten werden können. Auch hier gilt, dass falls Kriterien auch teilweise nicht erfüllt werden, der quantitative Test nicht durchgeführt werden sollte. Quantitative Tests: Square Hop Test Für die Beurteilung der multidirektionalen Bewegungsquantität wurde der Square Hop Test ausgewählt ( Abb. 8). Bei diesem Test wurde das Protokoll (vgl. [39]) bezüglich der Größe des Quadrats modifiziert. Es wird ein Quadrat von cm auf dem Boden markiert. Der Patient steht direkt vor diesem Quadrat und wird aufgefordert auf einem Bein immer aufeinander folgend hinein und wieder heraus zu springen. Die Sprungrichtung ist mit dem rechten Bein immer mit dem Uhrzeigersinn, mit dem linken Bein immer gegen den Uhrzeigersinn. Innerhalb von 30 Sekunden soll der Patient möglichst viele Kontakte ausführen. Berührt der Patient die Linie, gilt dies als Fehler. Sind mindestens 25 % der Sprünge fehlerhaft, muss der Test nach drei Minuten wiederholt werden [38]. Es werden alle Kontakte gezählt und davon die Fehler abgezogen. Die gültigen Kontakte werden für die Berechnung des LSI herangezogen. Fallbeispiel Der Patient (professioneller Fußballer in der 1. Schweizer Liga, Tab. 3) verletzte sich am in einer Spielsituation ohne gegnerische Einwirkung. Nach der Diagnosestellung wurde der Spieler am operativ versorgt ( Tab. 4). Im Anschluss an einen dreiwöchigen Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, stellte sich der Patient am bei OSPHYSIO training & therapie zur weiterführenden physiound sporttherapeutischen Behandlung vor. Ergebnisse Der Return to Activity (RTA) Algorithmus Der zeitliche Aufwand für die einzelnen Levels beträgt nicht länger als 5 Minuten. Somit ist es möglich, die gesamte Testbatterie innerhalb von 20 Minuten durchzuführen. Für den Test wird ein maximaler Platzbedarf von 2 3 Metern benötigt. Tab. 3 Anthropometrische Daten des Spielers. Alter [Jahre] 27 Position Angriff Gewicht [kg] 75,5 Größe [cm] 181 BMI [kg/m²] 23,05 Beinlänge[cm] 101 Sportlevel 4 Tegner-Score 10 Schussbein rechts dominante Hand rechts Tab. 4 Ärztliche Diagnostik und Therapie des Spielers. ärztliche Diagnosen komplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes kleiner Außenmeniskusradiärriss im Hinterhorn komplexer Innenmeniskusriss am Hinterhorn, nicht durchblutete Zone Knorpelfurche zentrale Trochlea Notchimpingement lateral symptomatische Plica mediopatellaris Synovitis ärztliche Therapie VKB-Rekonstruktion mit Patellarsehne arthroskopische Teilmeniskusentfernung lateral und medial arthroskopische Resektion der Plica mediopatellaris arthroskopische Notchplastik lateral arthroskopische Synovektomie Fallbeispiel Bereits 45 Tage nach der Operation erfüllte der Patient die qualitativen Kriterien für den Balance Squat und absolvierte den Y-Balance Test für die posterolaterale Richtung mit einem LSI von 100 %. Für die anteriore und posteromediale Richtungen erreichte er mit der betroffenen Seite jeweils 83 bzw. 91 % der Werte der nicht betroffenen Seite. Zehn Tage später folgte die zweite Überprüfung. Bei dieser stabilisierten sich die LSI-Ergebnisse (alle Richtungen 95 %). Bei der dritten Überprüfung, zwei Wochen später, konnte der Patient die zuvor absolvierte Leistung im Level I bestätigen (LSI mindestens 90 %). Er traute sich erstmals den Front Hop Test (Level II) zu und erfüllte die qualitativen Kriterien des Balance Front Hop. Jedoch betrug die quantitative Leistung mit dem operierten Bein in der Sagittalebene lediglich 71 % der nicht betroffenen Seite. In den folgenden drei Überprüfungen (11., 12. und 13. Woche nach der Operation) verbesserte und stabilisierte der Patient seine Sprungweiten im Front Hop Test kontinuierlich. In der 13. postoperativen Woche bestand der Athlet den Balance Side Hop Test und traute sich erstmals die laterale Belastungsüberprüfung (Side Hop Test, Level III) zu. Diese zeigte eine deutlich eingeschränkte Leistungsfähigkeit in der Frontalebene (LSI 42 %). Bereits eine Woche später konnte der Patient seine Leistung im Side Hop Test um mehr als das Doppelte (LSI 92 %) steigern, während die Ergebnisse der vorangegangenen Level weitestgehend erhalten blieben. Fünfzehn Wochen nach der Operation setzte sich der Athlet erstmals den Belastungen des finalen Level IV aus und bestand den 90 Balance Hop beim ersten Versuch. Der Sportler erreichte beim sich anschließenden Square Hop Test mit dem operierten Bein auf Anhieb einen besseren Wert als auf der nicht betroffenen Seite (LSI 105 %). In den folgenden Testungen bis zur Entlassung des Patienten ins Mannschaftstraining konnten die absolvierten Leistungen durchgehend bestätigt werden.

9 46 Originalarbeit Abb. 8 Square Hop Test.

10 Originalarbeit Abb. 9 Verläufe der LSI-Ergebnisse des Patienten aller Level. % von nicht-betroffener Seite Level I Level II Level III Level IV 20 6,4 7,9 10,3 11,4 12,4 13,4 14,4 15,4 16,4 17,4 18,4 Wochen post OP Die Verläufe der LSI-Ergebnisse aller Level sind in der Abb. 9 dargestellt. Beim Level I (Y-Balance Test) wird der LSI der anterioren Richtung dargestellt. Der Spieler beendete seine Rehamaßnahmen bei OSPHYSIO training & therapie am (nach 203 Tagen) erfolgreich und bereitete sich in der Folgezeit individuell bei seinem Verein auf die Rückkehr in das Mannschaftstraining vor. Das erste komplette Training mit der Mannschaft absolvierte er am nach 222 Tagen. Am stand der Spieler seiner Mannschaft wieder für den Wettkampf zur Verfügung und wurde erstmals wieder bei einem Fußballspiel eingesetzt (247 Tage). In der Folge (Stand ) hatte der Spieler keine Fehlzeiten vom Training oder Spiel aufgrund von Verletzungen. Diskussion Der Return to Activity (RTA) Algorithmus In vielen Einrichtungen spielen funktionelle Tests als Entscheidungshilfe für die Rückkehr zu Alltag und Sport, eine wichtige Rolle [1 4]. Sie helfen dabei, den funktionellen Status nach einer Verletzung oder einer Operation zu evaluieren und können Defizite oder Asymmetrien aufdecken, die nachweislich das Risiko für eine Reverletzung erhöhen [40, 41]. Unklar ist, welche Tests sich für die Beurteilung der posttraumatischen Belastbarkeit am Besten eignen und wann diese zum Einsatz kommen sollten. Während einige Autoren isolierte Kraftwerte an der unteren Extremität erheben [42], beurteilen Gardinier [43] die Muskelaktivität mittels EMG. Diese Assessments sind logistisch aufwändig, verursachen hohe Kosten und sind daher im Praxisbetrieb nur bedingt umsetzbar. Andererseits sind die meisten Sprungtests einfach und kostengünstig durchzuführen. Des Weiteren haben Sie den Vorteil, dass sie die Zielfunktion besser repräsentieren als beispielsweise isolierte Krafttests. Die Tests können von den unterschiedlichen medizinischen und sportwissenschaftlichen Berufsgruppen ohne qualitative Einschränkungen durchgeführt und interpretiert werden. Der RTA Algorithmus orientiert sich an der hierarchischen Einteilung von Alltags- und Sportbelastungen nach Daniel [44]. Damit können Patienten in spezifische Subgruppen eingeteilt werden, die sich an den Zielfunktionen der Sportart oder des Berufs orientieren. Um mit einer Wiedereingliederung in den Sport (Return to Sport) zu beginnen, müssen die Tests bestanden werden. Sollten die qualitativen und quantitativen Kriterien nicht erfüllt werden, kann einer Wiedereingliederung nicht uneingeschränkt zugestimmt werden. Bei den funktionellen Assessments ist die Testbatterie nach Noyes [37] die wohl bekannteste, jedoch beurteilt sie die Sprungfähigkeit ausschließlich in der sagittalen Ebene. Die dort angewendeten Tests allein können beispielsweise bei konservativ versorgten Kreuzbandpatienten nicht vorhersagen ob das ursprüngliche Sportlevel wieder erreicht werden kann oder nicht [24]. Auch Defizite bei der Bewegungsqualität bleiben unberücksichtigt. Andere Arbeitsgruppen haben sich bereits mit der Notwendigkeit einer qualitativen Beurteilung der funktionellen Beinachse beschäftigt [45, 46]. Dabei gilt es nicht nur die Bewegungsqualität der betroffenen Seite zu evaluieren, denn Auffälligkeiten, auch auf der gesunden Seite, gelten als Risikofaktoren für Verletzungen [40]. Die Verbesserung funktioneller Defizite der Beinachse gilt grundsätzlich als Minimierung des Verletzungsrisikos. Der RTA Algorithmus orientiert sich immer an der nicht betroffenen Seite. Damit sind die Messergebnisse individuell beurteilbar und müssen sich nicht auf imaginäre Normwerte bezogen werden. Trotzdem können Normwerte zum Vergleich von Subgruppen herangezogen werden. Fallbeispiel Der Sportler erfüllte nach 45 Tagen die qualitativen Kriterien einer einbeinigen Kniebeuge, jedoch blieben dabei die quantitativen Ergebnisse hinter denen der nicht betroffenen Seite zurück. Dies zeigt, dass beide Tests unterschiedliche Eigenschaften abbilden. Der Patient hatte zu diesem Zeitpunkt keine negativen Reaktionen nach den Test- und Trainingsreizen. Generell sollte immer erst dann mit den funktionellen Tests begonnen werden, wenn die Wundheilung entsprechend fortgeschritten ist. Die Kriterien von Fitzgerald stellen eine Orientierung dar. Zu frühe und zu hohe Belastungen können der betroffenen Struktur schaden [14, 47]. Bei der zweiten Messung konnte der Athlet sowohl die qualitativen als auch die quantitativen Kriterien für Level I erfüllen, die zu allen weiteren Messzeitpunkten bestätigt werden konnten. Es ist anzumerken, dass sich im zeitlichen Verlauf nicht nur die betroffene Seite, sondern auch die nicht betroffene Seite in ihren absoluten Leistungswerten verbessert hat. Dies konnte auch schon in anderen Arbeiten festgestellt werden [48]. Der Front Hop Test als quantitatives Kriterium für Level II wurde erst beim zweiten Durchgang, eine Woche später, erreicht. Auch beim Side Hop Test für Level III wurden erst nach einer Woche die quantitativen Kriterien erfüllt. Eine Rolle für die schnelle Verbesserung der Ergebnisse in Level III könnte die gezielte Interven-

11 48 Originalarbeit tion spielen. Der Patient hatte in Anlehnung an die jeweiligen Testergebnisse einen Trainingsplan mit korrigierenden Übungen erhalten, um an seinen Defiziten zu arbeiten. Man kann also davon ausgehen, dass sich durch das individuell angepasste Training die motorischen Grundeigenschaften und die Basisfunktionen verbessern. Weiter bekommt der Sportler durch den progressiven Trainingsaufbau wieder Vertrauen in die betroffene Extremität [49, 50]. Die Kriterien für Level IV konnte der Patient sofort erfüllen. Dies könnte daran liegen, dass die motorischen Anforderungen des Side Hop Test und des Square Hop Test sehr ähnlich sind und der Athlet somit bereits gut auf den Test vorbereitet war. Eine Korrelation zwischen dem Front Hop Test und dem Square Hop Test scheint es hingegen nicht zu geben [39]. Das Durchlaufen des RTA Algorithmus ist die Voraussetzung für ein sportartspezifisches Training (Return To Sport) und die stufenweise Integration in das Mannschaftstraining (Return To Play). Für die Rückkehr zur vollen Wettkampffähigkeit (Return To Competition) sollte unter Wettkampfbedingungen trainiert werden. Ob ein Sportler tatsächlich in der Lage ist an Wettbewerben teilzunehmen, ist vom Trainer zu beurteilen und auch zu entscheiden. Der vorgestellte Spieler hat daher erst nach 247 Tagen sein erstes Ligaspiel über die volle Spielzeit bestritten und damit sein Pre Injury Level erreicht. Nach einer Arbeit von Della Villa konnten dreißig Fußballer ihr Pre Injury Level schon nach 185 (± 52) Tagen erreichen [51]. In einer Übersichtsarbeit überprüften die Autoren retrospektiv nach welchem Zeitraum Patienten wieder zu ihrem Sport zurückkehren konnten. Die Analyse der neun eingeschlossenen Arbeiten ergab, dass Patienten nach einer Kreuzbandoperation nach 7,3 Monaten (Spannweite 2 24) ihrem Sport wieder nachkommen konnten [52]. Diese Ergebnisse zeigen, dass genaue zeitliche Vorhersagen bezüglich Rückkehr zum Sport nicht getroffen werden können. Schlussfolgerung Für ein funktionelles Nachbehandlungsschema nach Verletzungen des muskuloskelettalen Systems sollten klare und messbare Kriterien geschaffen werden, um den Patienten zielgerichtet auf die sportliche und berufliche Belastung vorzubereiten. Dabei können Tests helfen, welche dem Ziel und dem Belastungsniveau des Patienten angepasst sind. Um die Funktionsfähigkeit der Patienten individuell zu analysieren, sollten zukünftig sowohl qualitative als auch quantitative Tests bei der Beurteilung berücksichtig werden. Durch gezielte Forschung muss geprüft werden, ob Patienten, die den RTA Algorithmus erfolgreich durchlaufen haben tatsächlich in der Lage sind, ihr gewünschtes Sport- und Aktivitätslevel wieder zu erreichen. In zukünftigen Arbeiten muss auch geprüft werden, ob der RTA Algorithmus bei einer gesunden Population einen Vorhersagewert für mögliche Verletzungen besitzt. Normdaten von einem gesunden Kollektiv könnten helfen, physiologische Asymmetrien zu definieren. Interessenkonflikt: Nein Literatur 01 Myer GD, Paterno MV, Ford KR et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: criteria-based progression through the return-to-sport phase. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36: Keller M, Schmidtlein O, Kurz E. Reporting on ACL deficient patients: a function-based Return to Activity Algorithm. Br J Sports Med 2013; 47: e3 03 White K, Di Stasi SL, Smith AH et al. 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