A. Billing & DRG Arbeitsgruppe Klinikum Offenbach Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG

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1 DRG Update 2016 Gefäßchirurgie A. Billing & DRG Arbeitsgruppe Klinikum Offenbach Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Prof.Dr. Arend Billing 1

2 Die Gefäß-NUBs 2014 Status 1 bzw. 4 Gefäß-Endostapler (nur Korrektureingriff) Gefäßprothese mit integriertem Stent ( nur bei AV-Sunt, nicht peripher) 2

3 Zusatzentgelte Gefäßchirurgie 2015 Mit Festpreis: Coil-Embolisation mit Coils oder Vascular Plug Drug eluting ballon Hochaufwendige Pflege Neurostimulator (SCS), nicht wieder aufladbar Krankenhausindividuell zu verhandeln: Aortenstentgrafts mit Seitenarm und Fenstern Hybridprothese an der Aorta Perkutan eingebrachte Aortenstents ( ohne grafts) Neurostimulator (SCS), wieder aufladbar 3

4 Pauschale Zuschläge Abschläge Was bedeutet das? Bewertungs relation 4, ,353 0,116 0, /Tag /Tag /Tag Langlieger Verlegung Kurz- Lieger Erster Tag mit Abschlag Mittlere Verweildauer Erster Tag mit Zuschlag

5 FPV: Verweildauer Verweildauer zählt ohne Entlassungs- / Verlegungstag 1-Tagesaufenthalt: Der Tag gilt als Aufnahmetag Z.B. DRG: Tag 2 ist der erste Tag mit Abschlag : Der Patient muss mindestens 3x übernachten ( für MDK Sicherheit besser 4x...) 5

6 Wiederaufnahme WA / Fallzusammenführung Innerhalb ogvd bei WA in die selbe Basis DRG ( Zweite Seite... ) WA innerhalb ogvd bei in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallender Komplikation Cave: durch die Rechtsprechung des BSG problematisch WA innerhalb 30 Tagen, wenn gleiche MDC, zuerst konservativ, dann operativ ( Risikocheck...) 6

7 GBA-Beschluss Aortenchirurgie Die MDK-Kontrollen Die Verordnung von 2009 wurde 8/2012 wesentlich verschärft: Tätigwerden des Gefäßchirurgen binnen 30 min.: was sind die Folgen? Eine Überprüfung vor Ort kann jederzeit erfolgen Gegebenenfalls wird auch rückwirkend die Vergütung kassiert Ab 2016 gelten verschärfte Anforderungen bezüglich Intensivpflege (50% Fachweiterbildung, kaum erreichbar...) 7

8 Und: die Fachkräfte auf der Intensivstation... 8

9 Was gibt es für die Gefäße 2016 Neues DIMDI: ICD, OPS InEK: DRG und Kalulation MDK G-BA Prof.Dr. Arend Billing

10 Was gibt es für die Gefäße 2016 Neues DIMDI: ICD, OPS Dialyseshuntchirurgie: Alloplastisch / mit Abstrom in den rechten Vorhof / Nitinolkoppler 5-399h Klammernahtgeräte: Exclusivum Clipverschluss präzisiert Prof.Dr. Arend Billing

11 Unsere DIMDI Vorschläge für 2016: vertagt auf 2017 Straffung der OPS Codes für Stent- prothesen mit Seitenarm und Fenster Vereinheitlichung der Codes für perkutane und intraoperative Gefäßintervention Große Änderungsvorschläge große Aufregung vertagt auf 2017 Prof.Dr. Arend Billing 11

12 Zukünftige Klassifikation und Reimbursement Aortale Stentprothesen ( mit Seitenarm und Fenster ) Prof. Dr. Arend Billing Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG Offenbach Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus Mit Abbildungen und Grafiken der Herstellerfirmen Prof.Dr. Arend Billing

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14 Problemdefinition Sehr aufwändige Maximalversorgung mit kleiner Fallzahl Klarer Benefit für die Patienten Innovative Verfahren, weitere in Entwicklung Unbefriedigende Verhandlungs- und Vergütungssituation (ZE )? Die Kodierung der Prothesen und Abbildung im DRG System sind verbesserungswürdig Fallkonzentration in wenigen Kliniken, wenig Kalkulationskrankenhäuser Prof.Dr. Arend Billing 14

15 Crux des DRG Systems bei den Aortenstentgrafts 42 verschiedene Codes In den krankenhausindividuellen Budgetverhandlungen soll für jede OPS ein Preis und eine Fallzahl vereinbart werden Bezahlt wird nur was vereinbart wurde, ansonsten Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte sind vielerorts ein großes Problem

16 DRG Abbildung 2015 Versorgung mit Stentprothesen ohne Arm&Fenster: Thorakal: n= 1645 F 51A Thorakoabdominal: n= 460 F 42Z Versorgung mit Stentprothesen mit Arm&Fenster: ZE DRG Thorakal: n= 73 Thorakoabdominal: n= 327 Abdominal: n=8992 F 51B Abdominal: n= 700 Gesamt: n= Gesamt: n= (9% von allen) 16

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18 Kostenfaktoren bei Aortenstentprothesen mit Arm und Fenster ZE Verlängerungen nach oben: á Spezieller Hauptkörper: Standard ca T Verlängerung zur Seite: á Custom made T Verlängerung nach unten: Y meist inklusive.

19 Aspekte zur Einteilung und Codierung Aorta abdominalis (nicht A.iliaca) Hier gibt es nur fenestrierte Prothesen ( da alle gebranchten Prothese nach oben die Zwerchfellhöhe überschreiten In der Regel 1-4 Fenster (zählt der scallop als Fenster?) 2 Fenster+ Scallop: Auf dem Weg zur Standardversorgung? Dabei keine Verlängerung nach oben / thorakal Es gibt custom made und of the shelf Produkte / massiver Preisunterschied: 2:1 Meist Y-Prothesen, selten Rohr oder monoiliacal Preisunterschied nicht relevant (?) Chimneygrafts: deutlich weniger Aufwand

20 Was ist ein Scallop

21 Chimney- oder Schnorcheltechnik Kleiner Stengraft parallel zum großlumigen Stentgraft Prof.Dr. Arend Billing

22 Erlöse aus den DRGs 2015 hier gerechnet mit BFW Hessen 3.176,96 ( InEK BFW für Hauptabteilung in der Matrix 2808,18 ) DRG Gesamtvergütung (BFW Hessen) OP Bereich ohne Implantate Implantate F 51B F 51A F42Z ( ) ( ) ( ) Was darf ein Stentgraft Kosten.?

23 Lösungsansätze mit dem Ziel sachgerechtes, handhabbares Reimbursement DIMDI: Änderung der Codierung Abbildung / Klarstellung der Chimney Technik InEK - Zusätzliche Datenabfrage / Kalkulation - Neue ZEs mit Festpreis * für CE Prothesen? * für großlumige Aortenrohrprothesen * für kleinlumige Rohrprothesen (bridging) - DRG für Standard CE Prothesen? - Vergütung der Chimney Technik und des iliakalen Y - Vergütung der multidevice Operationen thorakal/thorakoabdominal Prof.Dr. Arend Billing 23

24 Ergebnis für die neue gestraffte OPS Klassifikation 2017 Aorten-Stentprothesen mit Seitenarm und Fenster Ergebnis nach Abstimmung mit der DIMDI Kommission A.Iliaca / Becken - Stentprothese ohne Seitenarm - mit Seitenarm - Seitenarm in Chimneytechnik Aorta abdominalis / thoracoabdominalis / thoracica (gleiches Schema) - Aorta Abdominalis ( Grenze: Versorgung des Tr.coeliacus) - Distales Ende, Zahl der aortalen Stentgrafts und CMD als Zusatzcode) - Stentprothese ohne Öffnung - mit 1 Öffnung - mit 2 Öffnungen - mit 3 oder mehr Öffnungen - 1 Seitenarm in Chimneytechnik - 2 und mehr Seitenarme in Chimneytechnik Außer: A.thorakoabdominalis: 4 und mehr Öffnungen Prof.Dr. Arend Billing

25 Periphere Intervention Prof.Dr. Arend Billing 25

26 Periphere Intervention Einheitliche Codes für perkutane und intraoperative Intervention Bisher gibt es Codes für die intraoperative Intervention: 5- und für die perkutane Intervention: 8- Die Zahl der Interventionscodes wächst rasant, die doppelte Vorhaltung ist unvollständig, unübersichtlich und überflüssig Bei der Implantation von Aortenstentprothesen ist die Vereinheitlichung bereits erfolgt

27 Periphere Intervention Einheitliche Codes für perkutane und intraoperative Intervention Lösungsansatz: Alle Codes nur noch einfach vorhalten (als 8- Codes) dazu entweder: Hinweis: diese Codes sind auch bei intraoperativer Intervention zu verwenden Wenn gewünscht: Einführung eines Zusatzcodes perkutane oder intraoperative Intervention (Viel Arbeit für InEK)

28 Hybridverfahren

29 Problematik bei Hybridverfahren (Debranching+Stentgraft) Codierung und DRG Logik sind bei Stentgraftimplantation und Hybridverfahren verschieden Bei Stentgraftimplantation ist jede Prothese separat zu codieren Beim Hybridverfahren ist die Zahl der Stentprothesen Bestandteil des Codes

30 Bisherige OPS Codierung 5-38a.b Bei Hybridverfahren an der Aorta thoracoabdominalis Hinw.: Ein Kode aus diesem Bereich ist bei der Implantation von einer oder mehreren Stent-Prothese(n) bei ein- oder mehrzeitigem Hybrideingriff während eines stationären Aufenthaltes zu verwenden. Die Anlage des Bypasses (Debranching) ist gesondert zu kodieren 5-38a.b0 Mit Implantation einer Stent-Prothese 5-38a.b1 Mit Implantation von zwei Stent-Prothesen 5-38a.b2 Mit Implantation von drei und mehr Stent-Prothesen

31 Hybridverfahren (ZE ) Fallzahlen Destatis 2014 und DRG Gruppierung OPS Code Bezeichnung Fallzahl 2014 DRG ohne DRG mit destatis OPS Implantat OPS Implantat thorakal 5-38a.a0 1 Stentprothese 128 F 07A F 51A 5-38a.a1 2 Stentprothesen 47 F 07A F 51A 5-38a.a2 3 Stentprothesen 13 F 07A F 51A Thoracoabdominal 5-38a.b0 1 Stentprothese 20 F 08A F 42Z 5-38a.b1 2 Stentprothesen 40 F 08A F 42Z 5-38a.b2 3 Stentprothesen 31 F 08A F 42Z 5-38a.x sonstige 650??? 5-38a.y N.n.bez.? Prof.Dr. Arend Billing 31

32 InEK Vorschlagsverfahren 2015 für Festpreise für Aortenstentprothesen mit Seitenarm und Fenster Problem: Vergütung mit krankenhausindividuellen Zusatzentgelten hochproblematisch Lösungsvorschlag: Festkostenkalkulation für 7 Gruppen Ergebnis: nicht gelöst. 2. Vergütung des Drug Eluting Ballon (DEB) bei offen-chirurgischen Verfahren Problem: Der DEB führt nur bei perkutaner Anwendung, nicht bei intraoperativer zum ZE 137 Lösungsvorschlag: Aufnahme des Codes in die zugehörige Liste Ergebnis: nicht gelöst. Prof.Dr. Arend Billing 32

33 InEK Vorschlagsverfahren 2015 für Verwendung von DEB in künstlichen Gefäßen Problem: diese DEB Indikation führt bisher nicht zum ZE 137 Lösungsvorschlag: Aufnahme des Codes in die zugehörige Liste Ergebnis: umgesetzt, ZE wird erreicht 4. Aufwertung popliteo-cruraler und popliteo-pedaler Bypässe Problem: Diese Bypässe sind bisher schlechter bewertet als die femuro-cruralen oder pedalen Bypässe Lösungsvorschlag: Angleichung der Vergütung Ergebnis: umgesetzt, Aufwertung in die F08B bzw. F08D, bzw Prof.Dr. Arend Billing 33

34 InEK Vorschlagsverfahren 2015 für Ausschaltung thorakoabdominaler Aneurysmen mit HLM Problem: Die Verwendung der HLM bedeutet einen erheblichen Mehraufwand, der bislang nicht vergütet wird. Lösungsvorschlag: DRG-Split mit / ohne HLM. Ergebnis: nicht umgesetzt, statt dessen massive Aufwertung bei: offen thorakaler Aortenersatz bei thorakoabdominaler Dissektion: (F08A)! 6. Lyse in Bypass / künstlichem Gefäß Problem: Die Lyse in künstlichen Gefäßen ist bisher wesentlich schlechter vergütet als die in nativem Gefäß (F59 vs. F14) Lösungsvorschlag: Angleichung der Vergütung Ergebnis: umgesetzt, leider mit Abwertung aller Fälle in die F59B Prof.Dr. Arend Billing 34

35 InEK Vorschlagsverfahren 2015 für ZE für wiederaufladbare Neurostimulatoren und Aggregatwechsel Problem: die Implantation bisheriger Neurostimulatoren führt in das ZE 140, Preise für die wiederaufladbaren Neurostimulatoren müssen individuell vereinbart werden (ZE ), für den Wechsel des Generators ist die Vergütung unklar Lösungsvorschlag: Einführung / Definition fester ZE Ergebnis: teilweise gelöst: Generatorwechsel ergibt ZE 139, nicht gelöst: wiederaufladbare Stimulatoren weiter individuell zu verhandeln. 8. Bewertung beschichteter gecoverter Stents mit bioaktiver Oberfläche Problem: diese Stentgrafts sind seit vielen Jahren als NUB klassifiziert Lösungsvorschlag: Aufnahme ins DRG-System Ergebnis: umgesetzt, gecoverte Stents besser ins DRG System integriert, resultiernde Vergütung ca (F59C in die F59B) und Aufnahme in die B04 (Carotis) Leider kein ZE Prof.Dr. Arend Billing 35

36 F59 im DRG Katalog 2016 DRG Partition Bezeichnung 6) Bewertungsrelation bei Hauptabteilung Mittlere Verweildauer 1) Untere Grenzverweildauer Erster Tag mit Bewertungs- 2), 5) Abschlag relation/tag F59A O Mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit äußerst schweren CC oder Rotationsthrombektomie 2,984 14,2 4 0, F59B O Mäßig komplexe Gefäßeingriffe, mit aufwendigem Eingriff oder mit bestimmtem beidseitigen Eingriff oder mit bestimmter Diagnose oder Alter < 16 Jahre, mehr als ein Belegungstag 1,842 8,4 2 0, F59C O Mäßig komplexe Gefäßeingriffe, mit anderem beidseitigen Eingriff oder Mehrfacheingriff oder mit bestimmtem komplexen Eingriff, Alter > 15 Jahre oder ein Belegungstag 1,279 4,6 1 0, F59D O Mäßig komplexe Gefäßeingriffe, ohne aufwendigen oder bestimmten komplexen Eingriff, ohne bestimmte oder andere beidseitige Eingriffe oder Mehrfacheingriffe, Alter > 15 Jahre oder ein Belegungstag 0,949 4,0 1 0, Bei Basisfallwert

37 InEK Vorschlagsverfahren 2015 für Bewertung Gefäß-Endostapler Problem: Die Reparatur von Aortenstentprothesen mittels Endostapler hat seit mehreren Jahren NUB-Status Lösungsvorschlag: Aufnahme ins DRG-System (ZE oder DRG Split) Ergebnis: nicht umgesetzt, zu geringe Fallzahlen 10. Konservative Behandlung von Typ B-Aortendissektion Problem: die Behandlung erfordert häufig eine längere Intensiv-Überwachung, die Fälle sind unseres Erachtens unzureichend vergütet. Lösungsvorschlag: Kalkulation und Neubewertung Ergebnis: Fälle mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung ab 185 Punkte führen in die F65A Prof.Dr. Arend Billing 37

38 Änderungen bei den Gefäß DRGs Sehr komplexe VAC Therapie jetzt auch in der (Gefäß-) MDC 05 Thorakoabdominale Aortendissektion: offene thorakale Prothese massiv aufgewertet: ein historischer Kolibri Gecoverte Stents deutlich aufgewertet Viabahn: Vom NUB jetzt im System angekommen?? Allerlei Korrekturen aus unseren DGG Vorschlägen umgesetzt Prof.Dr. Arend Billing 38

39 Änderungen bei den Gefäß DRGs Erheblicher Umbau bei F59, kleine Gefäßeingriffe 1 Belegungstag: Abwertung in die F59 C/D Nur PTA: Abwertung in die F59D Gecoverte Stents: Aufwertung in F59 B/C Supraaortale Stents bei cerebraler Ischämie: von der Fehler DRG 901D in die B04 Prof.Dr. Arend Billing 39

40 Änderungen bei den Gefäß DRGs Kleinflächige Weichteildeckung aus Tab.F13-2 und aus F21 und F27 gestrichen: entwertet PTA Codes OS/US/sonstige aus der F28A gestrichen Erhebliche Abwertungen Aortenstentgrafts: - F51B - 6% F42Z - 5% Prof.Dr. Arend Billing 40

41 Ende? 41

42 Vergütung Aortenintervention / Stentgraft 2015 Perkutan = offen Aneurysma = Dissektion Kombinierte Techniken: Chimney, Periskop und ähnliches werden nicht zusätzlich zum Standardstentgraft vergütet ( es ei denn ) Multidevice Operationen werden nicht höher gruppiert und sind somit nicht kostendeckend vergütet Prof.Dr. Arend Billing 42

43 Berechnung mit Baserate ,60 mit Ausgleichen DRG 2016 Erlös Aortenchirurgie Thorakal Thorakoabdominal Abdominal Iliacal Rohrprothese F09C/B F08A F08D/B F08E/C Dissektion offen 7.666/ / Y-Prothese F08A F08D/B offen Rohrprothese Bifurkation F09C/B F08A F08D/C/B* F08A F08D/C/B* F08E/C Aneurysma Endovaskulär Standard Arm / Fenster Y-Stentgraft plus ZBIS 9.961/11.778/ F51A F42Z (Rohr oder Y- Stentgraft) F51B F51A + ZE53 F51B + ZE ZE53 F42Z + ZE ZE ZE53 F51A F08E/C ZBIS F51B 4.076/9.511 Hybrideingriff Aorta Perkutan ist Endovaskulär F51A F07A + ZE ZE 50 *) D = infrarenal ohne CC / C = suprarenal ohne CC / B = supra-/ infrarenal mit CC F42Z F51B Perkutaner Stentgraft F59C/A F08A + ZE50

44 DRG 2016 Erlös Aortenchirurgie Stentgrafts mit Arm und Fenster (ZE ) Aneurysma Thorakal Thorakoabdominal Abdominal Iliacal Endovaskulär Arm / Fenster F51A + ZE53 F42Z + ZE53 (Rohrprothese & Y- Stentgraft) F51B + ZE53 F51B Erlös ZE ZE ZE F51A Y Stentgraft Y-Prothese & mit ilicaler Stentgraft iliacaler Stentgraft mit Seitenarm (ZBIS) in Kombination F51A