Mögliche Auswirkungen der DRGs auf die Versorgung der Herzinfarktpatienten

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1 Mögliche Auswirkungen der DRGs auf die Versorgung der Herzinfarktpatienten Eckart Frantz St.Josefs-Krankenhaus Potsdam, Projektgruppe DRG der DGK Symposium des Berliner Herzinfarktregisters Berlin,

2 Herzlichen Glückwunsch zu fünf Jahren Erfolgsgeschichte des Berliner Herzinfarkt-Registers!

3 Umfrage des BMGS zur Versorgungssituation in den Bundesländern

4 Umfrage des BMGS zur Versorgungssituation in den Bundesländern

5 Was sind die Maßstäbe? aus:hamm CW, 2004, df

6 Einschätzung der Berliner Infarktsterblichkeit Berlin - der ideale Ort zur Erprobung neuer Qualität in der Infarktbehandlung?? Bruckenberger E 2004

7 Einschätzung der Berliner Infarktsterblichkeit Bruckenberger E 2004 Berlin - der ideale Ort zur Steigerung der Qualität in der Infarktbehandlung??

8 DRG-Entwicklung: vom DRG- zum PRG-System Diagnosen- und Prozedurendefinierte DRG % 47 % 41 % 29 % KARDIOLOG. DRG Prozedural: Operativ DRG-Definitionen: Definitionen: Prozedural: Diagnose / Interventionell Konservativ

9 PCI-DRG 2006 DRG F15Z F24A F24B Bezeichnung RG UGVD OGVD PCI mit komplizierenden Prozeduren 3, PCI mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention oder mit PTA, mit äußerst schweren CC 2, K-SM oder PCI mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention oder mit PTA, ohne äußerst schwere CC 1, F52A PCI m. komplexer Diagnose, m. äußerst schw. CC 2, F52B PCI mit komplexer Diagnose, o. äußerst schw. CC oder mit intrakoronarer Brachytherapie 1, F56Z PCI mit hochkomplexer Intervention 1, F57A PCI mit komplexer Intervention m. äußerst schw. CC 1, F57B PCI mit komplexer Intervention o. äußerst schw. CC 1, F58Z Andere PCI 0,

10 Neu aufgeteilte DRG 2006: PCI 2005: Relativgewichte F52Z Perkutane Koronarangioplastie 1,786 mit komplexer Diagnose F57Z Perkutane Koronarangioplastie 1,121 mit komplexer Intervention 2006: wozu diese F52A Perkutane Koronarangioplastie Komplizierung? mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC 2,161 F52B Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder mit intrakoronarer Brachytherapie 1,574 F57A Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren CC 1,363 F57B Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere CC 1,032

11 Was gilt also 2005? : z.b. PCI-DRG ohne alles mit komplexer Intervention mit hochkomplexer Intervention mit komplexer Diagnose mit komplizierenden Prozeduren Einfacher Koronarstent Mehrf.-Koronar Koronar- Angioplastie, Laserangiopl., Atherektomie Punktions- Verschluß Mehrfache Koronarstents Brachytherapie Rotablation Sel. Thrombolyse Perkutane TMLR AMI Rezidiv-AMI Infarkt-Kompl. HOCM Herzstillstand VT, KaFli/Fla CHF Insgesamt 475 Katalogpositionen PCI!! DIC +/- Port, Drainagen Massen-Transfusion Pheresen,Dialysen Hämofiltration EEG-Monitoring Strahlen-,Brachy,Brachy-, Radiojodtherapie Zytostatika-Therapie Reanimation F 58 Z 0,953 F 57 Z 1,121 F 56 Z 1,414 F 52 Z 1,786 F 24 Z 2,079 F 15 Z 3,331 +/- ZE 19: Drug-eluting Stent

12 ± Ø Ø ± Ø Ø Ø Ø Ø Ø Anträge 2005 G-DRG G ( InEK)( Betr. DRG-Systematik Behebung des Regelungsfehlers "1.getroffene DRG gilt" Abschaffung der Unteren Grenzverweildauern Systematik der Oberen Grenzverweildauern Betr. Splits von bestehenden DRG Ablation IABP Endocarditis KHE mit und ohne Angina Pectoris Mehrgefäß äß-pci Betr. Zusammenführung von bestehenden DRG Akutes Koronarsyndrom Schwere Arrhythmie Leichte Arrhythmie Periphere Arterielle Verschlußkrankheit Zusatzentgelt Drug-Eluting Stent, GPIIB/IIIAAntag.

13 ± Ø Ø Ø Ø Anträge 2006 G-DRG G ( InEK)( Betr. DRG-Systematik Behebung des Regelungsfehlers "1.getroffene DRG gilt" Abschaffung der Unteren Grenzverweildauern Systematik der Oberen Grenzverweildauern Betr. Splits von bestehenden DRG Ablation IABP Endocarditis KHE mit und ohne Angina Pectoris Mehrgefäß äß-pci Betr. Zusammenführung von bestehenden DRG Akutes Koronarsyndrom Schwere Arrhythmie Leichte Arrhythmie Periphere Arterielle Verschlußkrankheit Zusatzentgelt Drug-Eluting Stent, GPIIB/IIIAAntag.

14 Vorschläge für G-DRG G 2005 ( InEK)( Akutes Koronarsyndrom alt: F10 Z Infarkt+PCI F 41 A Infarkt+Herzkatheter + CC F 41 B Infarkt+Herzkatheter - CC F 60 A Infarkt (konservativ) + CC F 60 B Infarkt (konservativ) - CC F 72 A Instabile Angina pectoris + CC F 72 B Instabile Angina pectoris - Vorschlag: neu (2005): F24Z Infarkt + 2 Stents (od.2k-sm!) F52Z Infarkt+PCI F41Z Infarkt+Herzkatheter + CC F42Z Infarkt+Herzkatheter - CC F60A Infarkt (konservativ) + CC F60B Infarkt (konservativ) - CC F 72 A Instabile Angina pectoris + CC F 72 B Instabile Angina pectoris - F 41 A Akutes Koronarsyndrom + PCI inkl. Stent ± Lyse ± GP2B/3A-Bl. F 41 B Akutes Koronarsyndrom + Herzkatheter ± Lyse ± GP2B/3A-Bl. F 41 C Akutes Koronarsyndrom + Lyse oder GP2B/3A-Bl. F 41 D Akutes Koronarsyndrom ohne Lyse,ohne GP2B/3A-Bl. F 41 E Akutes Koronarsyndrom, Verlegung nach DRG F 41 A-D in anderem Haus, wenn nicht F41A-C einschlägig.

15 Warum hat das InEK den Vorschlag nicht aufgegriffen? OPS Kode seit 2004: Systemische Thrombolyse 2 von der DGK 2000,2001,2002,2003,2004 beim DIMDI beantragt

16 Der DGK-Vorschlag für DRG-ACS Hauptregelung DRG für ACS DRG F 41 A F 41 B F 41 C F 41 D Bezeichnung Akutes Koronarsyndrom + PCI inkl. Stent, untere Grenzverweildauer 0 Tage Akutes Koronarsyndrom + Herzkatheter, untere Grenzverweildauer 0 Tage Akutes Koronarsyndrom, Behandlung im Haus ohne Herzkatheter-Labor Labor, Behandlung nur in Notaufnahme / Intensivstation / Intermediäreinheit reinheit und Verlegung < 24 h nach Aufnahme *(inkl. R Akutes Koronarsyndrom* ohne Intervention oder Invasive Diagnostik der F41C f keine Fallzusammenführung mit F 41 C *(inkl. Rück- verlegungsfälle lle mit Berechnung der F41C für Erstaufenthalt)

17 AMI-/ / IAP-DRG 2006 DRG Bezeichnung RG UGVD OGVD F24A PCI mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention oder mit perkutaner Angioplastie, mit äußerst schweren CC 2, F24B 2-K-SM oder PCI mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention F24 oder B: mit unnötige perkutaner Doppelbesetzung Angioplastie, einer Ziffer Keinerlei ohne äußerst systematische schwere CC Veränderung gegenüber 1, / F41A IAP HK nach bei AMI wie mit vor äußerst Minor schweren ggüber CC Angina pectoris 2, F41B HK bei AMI ohne äußerst schwere CC 1, F60A AMI ohne HK mit äußerst schweren CC 1, F60B AMI ohne HK ohne äußerst schwere CC 1, F72A IAP mit äußerst schweren CC 0, F72B IAP mit schweren CC 0, F72C IAP ohne äußerst schwere oder schwere CC 0,

18 Zwischen-Fazit Ende 2005 Relativgewichte: über alles keine wesentl. Veränderung Dekompression: nicht durchgängig nachweisbar Prozedurale DRG > Diagnostische DRG: weiter zugenommen Akutes Koronarsyndrom nach wie vor mit identischen Fehlanreizen Diverse Vorschläge zur Verbesserung angenommen: KHK +/- AP; Reanimation ohne Erfolgshonorar; pavk, Vorhofflimmern, Synkope vereinfacht System ist inzwischen unüberschaubar kompliziert - bei auf 1-3 % der Klinik-Budgets gekappten Auswirkungen weiß eigentlich noch jemand : wozu das alles??

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20 Und wie sieht die Wirklichkeit aus? (2) Kritische Zeitintervalle bei akutem Herzinfarkt im klinischen Alltag Stiftung Institut für Herzinfarktforschung J Senges und B Mark Wolfsburg 05/05 IHF 05/05

21 Primär-PCI PCI ab 2000 Verfügbarkeit vs Einsatz ACOS 155 Kliniken Kein Herzkatheter n=68 (44%) Herzkatheter / PTCA n=87 (56%) Keine Reka 46 % 44 % Lyse Keine Reka 25 % 24 % Lyse 10 % PCI ACOS 51 % PCI

22 Akuter STEMI in Deutschland ab 2000 Frühe Rekanalisation In D sind 1420 AMI-Kliniken / 422 mit HK ACOS ~ 1/2 Kliniken mit HK 42 % ppci 29 % Keine Reka 20,0% 15,0% 10,0% Hospitale Mortalität 18,5 % 8,8% n= % Lyse 5,0% 0,0% Keine Reka 5,2% Lyse ppci Zahn et al, Herz 2000

23 Akuter STEMI in KH ohne LHK Verlegung zur Primär-PCI PCI In D sind 1420 AMI-Kliniken / 422 mit HK ~ 2/3 Kliniken ohne HK Hospitale Mortalität 20 18,5 15 n= % Lyse 48 % Keine Reka ,3 5,6 9 % 0 Verlegt zur ppci Keine Reka Lyse verlegt zu PCI Zahn et al, Herz 2000

24 Verzögerung Pforte-Ballon Ballon-Zeit 6 Top Gründe Median Minuten Krankenhaus ohne PCI 90 Zn Bypass 73 Fallzahl < 13 PCI 55 Herzinfarkt nachts 50 Zn PCTA 39 Prähospitalzeit 6 12 St 30 0

25 Ein leidiges Thema: wer erhält wieviel bei Infarkt-PCI ± Verlegung in HK-Haus Haus? Akuter Myokardinfarkt Verweildauer in HK- HK-HausHaus DRG F24Z F52Z F42Z PCI+ PCI+ nur 2 Stents 1 Stent HK 0 4 d d 4 d d 1 d d 4 d DRG 2005, BFP 2500 / 3000; [weiß:] Gesamtkosten GKV

26 Ein leidiges Thema: wer erhält wieviel bei Infarkt-PCI ± Verlegung in HK-Haus Haus? Akuter Myokardinfarkt DRG F24Z F52Z F42Z Verweildauer in PCI+ PCI+ nur HK- HK-HausHaus 2 Stents 1 Stent HK Warum wollen Nicht-HK HK-Häuser Häuser ihre Patienten zurück? 0 4 d d 4 d d 1 d x4, x4, d 4 d Erlös NichtHK-Haus Haus 2125 x4, x4, DRG 2005, BFP 2500 / 3000; [weiß:] Gesamtkosten GKV x4,86 x4,86 x4,86 x4,86

27 Ein leidiges Thema: wer erhält wieviel bei Infarkt-PCI ± Verlegung in HK-Haus Haus? Akuter Myokardinfarkt DRG F24Z F52Z F42Z Verweildauer in PCI+ PCI+ nur HK- HK-HausHaus 2 Stents 1 Stent HK...und warum wollen HK-Häuser Häuser sie ihnen nicht mehr geben? 0 4 d d 4 d % % d 1 d % % d 4 d Erlös HK-HausHaus DRG 2005, BFP 2500 / 3000; [weiß:] Gesamtkosten GKV 33% -42% 52% -67%

28 Akuter STEMI: Determinanten für primäre PCI vs Lyse (1) Nachts / Wochenende Alter > 70 Jahre Herzfrequenz > 100 Reanimation Herzinsuffizienz Prähospitalzeit < 3 St 0,81 0,76 0,75 0,63 0,48 0,39 0, Lyse häufiger <OR >

29 Akuter STEMI: Determinanten für primäre PCI vs Lyse (2) Verfügbarkeit einer PTCA Kontraindikation für Lyse Prähospitalzeit > 6 Stunden nicht-diagnost. Erst-EKG unklarer Infarktbeginn kardiogener Schock 1,5 2,1 1,6 3, , < OR > PCI häufiger

30 Ein leidiges Thema: wer erhält wieviel bei Infarkt-PCI ± Verlegung in HK-Haus Haus? Fazit: unverändert ndert stellt das DRG-System an dieser wichtigen Schnittstelle die Interessen von Katheter- und Nicht- katheter-kliniken gegeneinander auf der Strecke bleibt (häufig?) die leitliniengerechte Behandlung und der ökonomische Nutzen

31 Kritische Zeitintervalle bei STEMI in Deutschland ab 2001 (2) n=29100 Pat / 390 Kliniken Prähospitalzeit < 60 Min 11% Pforte-Ballonzeit < 30 Min 14% Pforte-Lysezeit < 30 Min 50%

32 Prähospitalzeit beim akutem Herzinfarkt Patienten / 390 Kliniken PHZ (Median, min) Anteil PHZ 60 min (%) min 180 min p < min 190 min ,5 % 12 % 12,4 % 11,2 % / / / / / / / /02 MITRAplus

33 Quintessenz DRG: wofür der ganze Aufwand? Akutes Koronarsyndrom: das System setzt Anreize zur u.u. leitlinienwidrigen Behandlung - korrigierbar? Für 2006: erneut ist der DGK-Antrag auf rationale Entgeltbildung gescheitert Abhilfe: Kooperationsverträge, Integrierte Versorgung

34 Viele weitere gute Jahre für das erfolgreiche Berliner Herzinfarktregister!

35 ...zum Gesundheitspolitischen Jahresauftakt in der Kardiologie 2006 Potsdam, 20./ 21. Januar 2006 Veranstalter: ALKK, BNK, DGK, St.Josefs-KH, Univ.Potsdam Zielgruppen: Leitende Ärzte, Krankenhaus-Direktoren, Niedergelassene Kardiologen, Forschende Pharmazeutische und Medizinprodukte-Hersteller - Bitte achten Sie auf die Bekanntmachungen!