Schlaganfall- Management in der Prähospitalphase. Franz Stefan Höger Neurologie, LKH Graz-SW

Transkript

1 Schlaganfall- Management in der Prähospitalphase Franz Stefan Höger Neurologie, LKH Graz-SW

2 Organisatorische Leitlinien SchlaganfallpatientInnen sind als medizinischer Notfall zu betrachten* Die erfolgreiche Versorgung akuter Schlaganfallpatienten beruht auf einer viergliedrigen Kette**: 1. rasches Erkennen von und Reagieren auf die Schlaganfallsymptome 2. umgehende Information der Rettungsdienste 3. bevorzugter Transport mit Voranmeldung am Zielkrankenhaus 4. rasche und zielgerichtete Diagnostik im Krankenhaus Das Konzept des Time is Brain" sollte allen Mitgliedern der Schlaganfallversorgungskette verinnerlicht sein * ÖGN Pos Pa 2014 **: DGN Leitlinien 2016

3 Die Schlaganfall- Akut- Versorgungskette und ihre Schnittstellen Schlaganfall: Erkennen Alarmieren Rettungs- Transport Notaufnahme Stroke unit Bildgebung Thrombolyse Rekanalisation

4 Erkennen Alarmieren Schlaganfall erkennen und alarmieren: Grundsätzliches Die fehlende Wahrnehmung der Schlaganfallsymptome und das Hinzuziehen des Hausarztes verzögern die Aufnahme in das Krankenhaus (Harraf et al. 2002) Im Fall der Erstversorgung durch den Hausarzt obliegen ihm die unverzügliche stationäre Einweisung (mit Alarmierung des Rettungsdienstes z.b. über [144]) oder die unverzügliche Entscheidung über eine etwaige Nichteinweisung. (DEGAM- LL 2016, [144] für Österreich adaptiert) Die Mitarbeiter der Rettungsleitstelle sollten in der Lage sein, aus der Beschreibung am Telefon Schlaganfallsymptome zu erkennen, wobei die Verwendung eines Dispatcher-Algorithmus die Treffsicherheit der Diagnosestellung erhöhen kann (Krebes et al. 2012) Die Verwendung eines standardisierten Fragebogens erhöht die diagnostische Qualität beim Telefoninterview (Camerlingo et al. 2001) Ein sehr sensitives, aber nur mäßig spezifisches Werkzeug ist der Face-Arm- Speech-Test (FAST) (Harbison et al. 2003)

5 Erkennen Alarmieren

6 Erkennen Alarmieren Leit- Symptome Mediainfarkt Kopf/Blickwendung ipsilateral Hemiparese kontralateral Aphasie / Apraxie li-hirnig Neglekt re-hirnig Anteriorinfarkt Beinbetonte Hemiparese kontralateral Hirnstamm/Kleinhirn Infarkt Schwindel, Übelkeit, Ataxie Okulomotorikstörungen, Doppelbilder Sprechstörung, Schluckstörung Paresen Bewusstseinsstörungen Fluktuierende Klinik

7 Rettungs- Transport In 2/3 Rettung ohne Notarztbegleitung Alarmierung bis Eintreffen am Abholort: 13 Minuten Alarmierung bis Eintreffen am Zielort: 52 Minuten Daten Steiermärkische GKK, Schlaganfallbericht 2015 und KAGes Strokeregister Höger 2015

8 Rettungs- Transport Rettungstransport=Notfalltransport Sofortiger Abtransport (load and go): klinischer Verdacht auf akuten Schlaganfall ÖGAM EBM Guidelines 2015 Der Schlaganfall ist wie der Herzinfarkt oder die Lungen embolie als medizinischer Notfall zu behandeln DGN LL 2016 Beim Verdacht auf einen Schlaganfall jeden Schweregrades soll der Rettungsdienst, bei schwerem Schlaganfall mit Bewusstseinsstörung oder bei Patienten mit kardiorespiratorischen Störungen der Notarzt gerufen werden (Kessler et al. 2011) Auch Patienten mit Schlaganfallverdacht/TIA sollen ohne Verzögerung in ein Zentrum transportiert werden, das eine Stroke Unit aufweist DGN LL 2016

9 Rettungs- Transport Medizinische Standards bei akutem Schlaganfall-Prähospitalphase a) Assessment in Hinblick auf neurologische Symptome / Zeichen und Vitalparameter b) Blutzuckerbestimmung c) Blutdruckmessung d) EKG e) Pulsoxymetrie: O² Zufuhr; SpO² > 94% Soll f) Erhebung des Zeitpunkts des Eintritts der Symptomatik (circa; last seen well ) g) Erhebung bestehender Medikation sowie der Kontaktdaten von Angehörigen h) Rascher Transport ins Krankenhaus unter Kontaktaufnahme mit nächstgelegener Stroke Unit oder mit neurologischer Notaufnahme mit Anbindung an eine Stroke Unit (Aviso!) Das prähospitale Management sollte nach Möglichkeit das Legen eines intravenösen Zugangs umfassen. Eine Verabreichung spezieller, insbesondere gerinnungsbeeinflussender Medikamente darf nicht erfolgen, außer dies ist notfallmedizinisch indiziert.

10 Rettungs- Transport Blutdruck und Blutzucker Blutdruck senken erst > 220/110; cave RR < 120 syst. Bei der gestörten Autoregulation der Gehirndurchblutung hängt der zerebrale Perfusionsdruck vom systemischen Blutdruck ab; der Blutdruck sollte präklinisch nicht aggressiv gesenkt werden. Aber: Blutung und Lyse erfordern oft intrahospitale RR Senkung Schrader 2006, INTERACT , ÖGAM 2014, Kuramatsu 2015, Navalkele 2016 Moderate Blutdrucksenkung nur bei höheren Werten oder bei Hinweisen auf Lungenödem /Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt; Captopril 6,25 12,5 mg oral oder Labetalol 5-20 mg i.v. oder Urapidil mg i.v. oder Clonidin 0,15-0,3 mg i.v. oder s.c. oder Dihydralazin 5mg i.v. plus Metropolol 10 mg DEGAM 2014 Blutzucker: vorsichtig senken > 180 mg%; cave Hypo < 60 mg% In der Akutphase verstärkt eine Hyperglykämie die zerebrale Ischämie und erhöht die Mortalität, steigert das Blutungsrisiko und verschlechtert die Prognose eines Patienten mit thrombolytischer Therapie. Allerdings gibt es bisher keine Evidenz über einen zuträglichen Effekt der Blutglukosesenkung ÖGAM 2014

11 Rettungs- Transport Nicht o Heparin, ASS, CLOP: Blutungsrisiko steigt, Lyse-Therapie später nicht mehr möglich o Intramuskuläre Injektionen: Lyse-Therapie später nicht mehr möglich o Steroide: Positive Wirkung nicht nachgewiesen, Hyperglykämierisiko steigt o Nimodipin u.a.: Positive Wirkung nicht nachgewiesen, Blutdruckabfall o Eine Traumatisierung der vorrangig betroffenen Seite z.b. durch i.v.-zugang, Blutdruck-Manschette, Lagerung, sollte vermieden werden DEGAM, ÖGAM 2014

12 Notaufnahme Stroke unit Stroke Unit und Bildgebung Alle bis zum Ereignis selbstständigen Patienten sollten in ein qualifiziertes und über die nötigen Spezialisten verfügendes Zentrum eingewiesen werden, wo sie nach Möglichkeit in einer eigenen Schlaganfallstation ( Stroke Unit ) betreut werden sollten ÖGAM 2014 Schlaganfallpatienten sollen in Schlaganfallstationen (Stroke Units) behandelt werden, um Tod und Behinderung zu minimieren DGN LL 2016 Eine Vorabinformation des Zentrums durch den Rettungsdienst sollte erfolgen, um die intrahospitalen Abläufe zu beschleunigen (Patel et al. 2011) In der präklinischen Behandlungsphase ist eine sichere Differenzierung zwischen den einzelnen Schlaganfallsubtypen (Ischämie oder Blutung) nicht möglich DGN LL 2016

13 Notaufnahme Stroke unit Die Behandlung an einer Stroke Unit führt zu einer Reduktion der Sterblichkeit und Verbesserung des Outcomes um je 20%: Death: OR 0.81* Death/institutional care: OR 0.78* Death/dependency: OR 0.79* * Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9.

14 Bildgebung Schlaganfall Ischämischer Insult 85% Primäre intracerebrale Blutung 15% TIA

15 Thrombolyse Thrombolyse Rekanalisation Höger 2013

16 Thrombolyse Rekanalisation Zeitfenster für systemische Lyse Metaanalyse der rt-pa- Studien: Wahrscheinlichkeit unbehindert zu bleiben 2,81 1,55 1,4 Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa Study Group Investigators* Lancet 2004; 363:

17 Algorithmus Bildgebung und Thrombolyse / EVT beim ischämischen Schlaganfall LKH-Univ.Klinikum Graz und Neurologische Abteilungen i.rahmen der Integrierten Schlaganfallversorgung Steriermark Stunden Diagnostik: Vorderer Kreislauf. Therapieentscheidung auf Basis von: CT NIHSS 1-7 s MR NIHSS 8 (Alter 85, zuletzt mrs 0-2) CT/CTA/Thrombuslänge s MR Wake-Up Stroke (WUS) smr oder CT/CTA Diagnostik: Hinterer Kreislauf. Therapieentscheidung auf Basis von: Hirnstamm-Symptomatik, Koma-Dauer <4,5 Stunden: CT/CTA oder smr Therapie i.v.lyse: Laut Lyseprotokoll mit 0,9 mg/kg KG (Bolus 10%) ACTILYSE - max. 90mg Proximaler Gefäßverschluss (M1(2)), C1/2, EVT + immer Bridging mit i.v. Lyse (wenn keine Kontraindikationen*) mit 0,9 mg/ kg KG ACTILYSE BA: EVT + immer Bridging mit i.v. Lyse mit 0,9 mg/ kg KG ACTILYSE (*) Stroke(s) MR: strukturelle Bildgebung + Diffusion + Perfusion + intrakranielle Gefäße (TOF); bei fehlendem Fluss in der Carotisendstrecke oder Basilaris wird zusätzlich eine CE-MRA der extrakraniellen Gefäße durchgeführt.; DWI/PWI: RAPID (Klinikum Graz) EVT = Endovaskuläre Therapie * Kontraindikationen: Alter>85, zuletzt Rankin Score > 2/schwere kardiovaskuläre od. respiratorische Insuffizienz/ schwere Multiorganerkankung oder schwere Demenz; Neuroradiologische Kontraindikation erstellt: 05/07/2016. Deutschmann, Fazekas, Feichtinger, Heine, Höger, Niederkorn

18 Überlegungen, die gegen eine Krankenhauseinweisung sprechen können Infauste Prognose, Palliativsituation wie fortgeschrittene Krebserkrankung, fortgeschritten[st]e Demenz Schwerstes Multiinfarktgeschehen mit massiv[st]en neurologischen Defiziten Eine Nicht-Einweisung muss von allen Beteiligten mit getragen werden, [Patientenverfügung?] Bei Unklarheiten oder Zweifeln sollte der Patient eingewiesen werden Auszugsweise modifiziert aus: DEGAM- LL 2016

19 Schlaganfall DEGAM-Leitlinie Was bleibt für den Hausarzt? Eine hausärztliche Leitlinie für Patienten nach Schlaganfall in der ambulanten Krankenversorgung hat vordergründig die ambulanten Versorgungsbereiche zu berücksichtigen: die primäre und sekundäre Prävention sowie die ambulante Rehabilitation und Langzeitbetreuung nach einer stationären Behandlung. Der Hausarzt fungiert in diesem ambulanten Versorgungsbereich als zentraler Koordinator eigener, fachärztlicher und berufsfremder diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Zudem fungiert der Hausarzt als Verbindungsglied an der Schnittstelle zum stationären Sektor.

20 Lyse-Rate gesamt Lyse-Rate bei Event to door < 2h, NIHSS ab 3, Alter bis 80 Lyse- Realität im GÖG Register 2014: 2/3 im Zeitfenster können lysiert werden, aber es sind > 80 % Nicht Lysierte insgesamt Haupt- Gründe für Nicht- Anwendung der Thrombolyse: Symptome rückläufig oder zu schwer Pseudo- Schlaganfall (Epilepsie, Migräne, Periphere Lähmungen) Hirnblutung in 30% verstrichenes Zeitfenster!