Mütterlicher Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und fetales Alkoholsyndrom

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1 Monatsschr Kinderheilkd 2014 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M.N. Landgraf 1 A. Hilgendorff 1, 2 F. Heinen 1, 2 1 Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie, ispz hauner, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, Universitätsklinikum München 2 Abteilung für Neonatologie, Perinatalzentrum Großhadern, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München Redaktion B. Koletzko, München T. Lücke, Bochum N. Wagner, Aachen S. Wirth, Wuppertal F. Zepp, Mainz Mütterlicher Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und fetales Alkoholsyndrom Risikofaktoren und ihre Bedeutung in der Prävention und frühen Diagnose Alkoholkonsum der werdenden Mutter während der Schwangerschaft ist häufig und kann das ungeborene Kind gravierend schädigen. Die intrauterinen Schädigungen des kindlichen Gehirns sind biologisch irreversibel und führen zu lebenslangen und vielfältigen Beeinträchtigungen der betroffenen Menschen, ihrer Familien und ihrer Umgebung. Die Kenntnis von Risikofaktoren für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und für die Entstehung eines fetalen Alkoholsyndroms (FAS) erleichtert die tägliche klinisch-ärztliche Praxis und verbessert, laut klinischer Erfahrung, die Primär- sowie Sekundärprävention betroffener Familien. Definition und Prävalenz Schädigungen, die durch intrauterine Alkoholexposition hervorgerufen werden, werden unter dem Oberbegriff der fetalen Alkoholspektrumstörungen ( fetal alcohol spectrum disorders, FASD) zusammengefasst. Zu den FASD gehören das Vollbild FAS, das partielle fetale Alkoholsyndrom ( partial fetal alcohol syndrome, pfas), die alkoholbedingte entwicklungsneurologische Störung ( alcohol related neurodevelopmental disorder, ARND) und die alkoholbedingten Geburtsdefekte ( alcohol related birth defects, ARBD). Das FAS ist eine häufige und vollständig vermeidbare Erkrankung. Eine für das ungeborene Kind ungefährliche Menge an Alkoholzufuhr kann nicht bestimmt werden. Es trinken 14% der Frauen in Deutschland Alkohol während der Schwangerschaft [4]. Aus aufsuchenden Studien an italienischen Schulen wurde abgeleitet, dass ca. 4/1000 Kinder das Vollbild eines FAS und 19/1000 Kinder eine andere FASD außer FAS aufweisen [21, 22]. Laut Expertenschätzung wird in Deutschland die Diagnose FASD (einschließlich FAS) nicht bei 2% aller Kinder und somit wahrscheinlich zu selten gestellt. Die frühe Diagnose erscheint wichtig, um die Kinder in einem protektiven Umfeld adäquat zu fördern. Mithilfe der Empfehlungen der S3 Leitlinie Fetales Alkoholsyndrom Diagnostik von 2013 [18] kann die Diagnose eines FAS bei Kindern und Jugendlichen gestellt werden. Es müssen folgende Kriterien erfüllt sein: 1. mindestens eine Wachstumsauffälligkeit, 2. kurze Lidspalten, verstrichenes Philtrum und schmale Oberlippe (. Abb. 1, 2) und 3. mindestens eine funktionelle oder strukturelle Auffälligkeit des zentralen Nervensystems. Das diagnostische Prozedere der Leitlinie ist in einem Algorithmus im pocket guide FAS dargestellt, der von klinikum.uni-muenchen.de/integrier- tes-sozialpaediatrisches-zentrum-im- Dr-von-Haunerschen-Kinderspital/de/ sprechstunden-ne/entwicklungsneurologie/tess-ambulanz/index.html heruntergeladen werden kann. Die anderen FASD können z. B. anhand der kanadischen Leitlinie 2005 von Chudley et al. [6] diagnostiziert werden. Risikofaktoren Alkoholkonsum in der Schwangerschaft Die primäre Prävention von FAS beinhaltet die Aufklärung von allen Frauen und Männern im zeugungsfähigen Alter über die potenziell verheerende Wirkung des mütterlichen Alkoholkonsums während der Schwangerschaft auf das ungeborene Kind. Es ist wünschenswert, dass diese Aufklärung Eingang in die Sexualaufklärung im Jugendalter für Mädchen ebenso wie für Jungen findet. Die Bestimmung von Risikopopulationen für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ist wichtig, um den Eltern eine intensivierte Aufklärung anzubieten und damit die Prävalenz von mütterlichem Alkoholkonsum während der Schwangerschaft zu minimieren. Eine systematische Literaturrecherche wurde zur Evaluation der durch euro- Monatsschrift Kinderheilkunde

2 Abb. 1 9 Messung der Lidspaltenlänge vom inneren (en) zum äußeren Augenwinkel (ex) ( 2013 Dr. med. Dipl.-Psych. M.N. Landgraf, Ludwig-Maximilians-Universität, München) Abb. 2 8 Verstrichenes Philtrum und schmale Oberlippe bei einem 3-jährigen Kind mit fetalem Alkoholsyndrom ( 2013 Dr. med. Dipl.- Psych. M.N. Landgraf, Ludwig-Maximilians-Universität, München) päische Studien belegten Risikofaktoren für mütterlichen Alkoholkonsum durchgeführt. Die Recherche wurde auf europäische Studien beschränkt, da die darin beschriebenen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und Entwicklungen am ehesten mit denen der deutschen Gesellschaft vergleichbar sind. Die in der Literatur beschriebenen mütterlichen Risikofaktoren wurden zur übersichtlicheren Darstellung in folgende Bereiche eingeteilt: F Alter, F Nationalität, F gesundheitsbezogene Risikofaktoren, F Schwangerschaftsbesonderheiten, F sozioökonomischer Status, F soziale Umgebung und F psychologische Faktoren. 2 Monatsschrift Kinderheilkunde 2014 Alter Die meisten europäischen Studien belegen, dass ältere Schwangere ein höheres Risiko für Alkoholkonsum haben [1, 14, 26, 29]. Häufig wird jedoch keine genaue Angabe von Lebensjahren gemacht oder eine unterschiedliche Definition von älter mit einem Range von >25 Jahren [31] bis >30 Jahren vorgenommen. Mullaly et al. [25] zeigten, dass Mütter über 30 Jahre häufiger milden oder moderaten Alkoholkonsum (bis 20 Getränke/Woche) betreiben, wohingegen Mütter unter 25 Jahren eher ein Risiko für hohen Alkoholkonsum in der Schwangerschaft (>20 Getränke/Woche) haben. Diese leicht unterschiedlichen Aussagen in der Literatur entstehen somit durch die Auswahl der Stichprobe und durch den Bias, verschiedene Formen des Alkoholkonsumverhaltens in den Erhebungen untersucht zu haben. Studien aus USA stützen diese Hypothese durch ihr Ergebnis, dass jüngere Frauen häufiger exzessiven Alkoholkonsum zu einer Gelegenheit ( binge drinking ) betreiben, während ältere Frauen insgesamt häufiger, jedoch in geringeren Mengen zu einer Gelegenheit Alkohol trinken. Da die Prävalenz von Binge drinking im Vergleich zu jeglichem Alkoholkonsum in der Schwangerschaft deutlich geringer ist, muss somit von einer höheren Anzahl älterer Frauen, die in der Schwangerschaft Alkohol konsumieren, ausgegangen werden. Nationalität Frauen ohne Migrationshintergrund haben ein höheres Risiko, Alkohol während der Schwangerschaft zu konsumieren [4, 25, 26, 29]. Hier liegt die Vermutung nahe, dass der religiöse und kulturelle Hintergrund eine große Rolle spielt und daher beispielsweise in muslimischen Populationen insgesamt weniger Alkohol konsumiert wird. Allerdings sollte von einer nicht zu unterschätzenden Dunkelziffer ausgegangen werden. Gesundheitsbezogene Risikofaktoren Alkoholkonsum und Binge drinking vor der Schwangerschaft werden als Risikofaktor für Alkoholkonsum während der Schwangerschaft bestimmt [1, 14, 31]. Daraus resultiert, dass die frühzeitige Aufklärung bereits im Jugendalter, v. a. unter Berücksichtigung des jetzigen Alkoholkonsumverhaltens deutscher Jugendlicher mit Tendenz zum Binge drinking, besonders wichtig ist. Frauen, die vor oder während der Schwangerschaft Drogen [10, 25] oder Nikotin [1, 10, 25, 26, 31] konsumieren, haben ein durch mehrere Publikationen übereinstimmend belegtes höheres Risiko, während der Schwangerschaft Alkohol zu trinken. Das unterstützende Netzwerk für drogenabhängige Frauen in Deutschland ist bereits gut etabliert. Häufig kommt jedoch, nach Überwachung der anfänglichen Entzugsphase des Neugeborenen, die Entwicklungsbeurteilung der Kinder drogenabhängiger Mütter, insbesondere im Hinblick auf potenzielle intrauterine Alkoholschädigungen, zu kurz. Eine Studie erarbeitete, dass übergewichtige Frauen risikobehaftet für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft sind [31]. Schwangerschaftsbesonderheiten Einige europäische Publikationen finden als Risikofaktor für Alkoholkonsum der Schwangeren eine geringe Parität [10, 25]. Strandberg-Larsen et al. [31] unterschieden zwischen Alkoholkonsum vor Erkennen der Schwangerschaft, der bei Nulliparen häufiger auftrete, und Alkoholkonsum nach Erkennen der Schwangerschaft, der bei Multiparen vermehrt vorkomme. Schwangere, die eine unbeabsichtigte Schwangerschaft austragen [25, 31] oder vorher einen Schwangerschaftsabbruch durchgeführt haben [10], haben ein höheres Risiko für Alkoholkonsum. Sozioökonomischer Status Die meisten europäischen Studien zeigen, dass Frauen mit mittlerem bis hohem sozioökonomischem Status häufiger Alkohol in der Schwangerschaft trinken als Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status. Der sozioökonomische Status wurde erhoben als höhere Bildung, höheres Einkommen, gute Jobs, nicht-

3 Zusammenfassung Abstract Monatsschr Kinderheilkd 2014 [jvn]:[afp] [alp] Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 DOI /s M.N. Landgraf A. Hilgendorff F. Heinen Mütterlicher Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und fetales Alkoholsyndrom. Risikofaktoren und ihre Bedeutung in der Prävention und frühen Diagnose Zusammenfassung Hintergrund. Mindestens 14% der deutschen Frauen trinken Alkohol in der Schwangerschaft. Schätzungsweise 4/1000 Kinder zeigen das Vollbild eines fetalen Alkoholsyndroms (FAS). Ziel der Arbeit. Mögliche Risikofaktoren für mütterlichen Alkoholkonsum und für die Entwicklung eines FAS sollen bestimmt werden. Material und Methoden. Eine systematische Literaturrecherche von 2001 bis 2013 wurde zur Evaluation der durch europäische Studien belegten Risikofaktoren für mütterlichen Alkoholkonsum durchgeführt. Diese Recherche wurde auf europäische Studien beschränkt, da die darin beschriebenen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und Entwicklungen am ehesten mit denen der deutschen Gesellschaft vergleichbar sind. Eine weitere systematische Literaturrecherche wurde zur Evaluation der durch internationale Studien belegten Risikofaktoren für die Entstehung eines FAS durchgeführt. Die sehr geringe Anzahl europäischer Studien hätte hier zu keinem aussagekräftigen Ergebnis geführt; deswegen wurde diese Recherche auf amerikanische und kanadische Studien ausgeweitet. Ergebnisse. Vor allem gut ausgebildete und gut verdienende, ältere Frauen konsumieren Alkohol in der Schwangerschaft. Allerdings trinken auch vermehrt Frauen Alkohol, in deren Umfeld Alkohol oder Drogen konsumiert werden oder die (andere) Drogen nehmen oder rauchen. Frauen, die unter einer psychiatrischen Krankheit leiden, haben ebenfalls ein höheres Risiko, Alkohol in der Schwangerschaft zu trinken. Häufig liegt eine Kombination verschiedener Risikofaktoren für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft vor. Ob eine alkoholkonsumierende schwangere Frau tatsächlich ein Kind mit fetalem Alkoholsyndrom (FAS) oder fetaler Alkoholspektrumstörung (FASD) zur Welt bringt, scheint neben Zeitpunkt, Dauer, Häufigkeit und Menge des Alkoholkonsums von weiteren Faktoren wie Ernährung, Alter, Ethnizität und genetischer Disposition abhängig zu sein. Schlussfolgerung. Die Kenntnis von Risikofaktoren kann sowohl zur Primärprävention des FAS durch Aufklärung und Unterstützung der betroffenen Mütter und ihrer Familien als auch zur frühzeitigen Diagnose des FAS bei betroffenen Kindern beitragen. Schlüsselwörter Fetale Alkoholspektrumstörungen Trimena Sozioökonomische Faktoren Genetische Krankheitsprädisposition Binge drinking Maternal alcohol consumption during pregnancy and fetal alcohol syndrome. Risk factors and their importance in prevention and early diagnosis Abstract Background. At least 14% of German women drink alcohol during pregnancy. It is estimated that approximately 4 out of 1000 children show the full picture of fetal alcohol syndrome (FAS). Aim. This study was carried out to identify possible risk factors for maternal alcohol consumption and for the development of FAS. Material and methods. A systematic literature search from 2001 until 2013 was carried out for the evaluation of risk factors for maternal alcohol consumption confirmed in European studies. The search was limited to European studies because the social conditions and development described in them were more compatible with those of the German society. A further systematic literature search was carried out for evaluation of the risk factors for FAS as confirmed by international studies. The very low number of European studies would not have led to any conclusive results; therefore, the search was extended to American and Canadian studies in addition to the European studies. Results. Well-educated and well-paid older women in particular consume alcohol during pregnancy; however, women who use (other) drugs, smoke or have close relatives or friends who drink alcohol or use drugs also drink alcohol more often. Women who suffer from a psychiatric disorder have a higher risk of drinking alcohol during pregnancy. A combination of multiple risk factors for alcohol consumption during pregnancy often exists. Whether a pregnant woman who consumes alcohol actually gives birth to a child with FAS or fetal alcohol spectrum disorder (FASD), seems to depend on multiple factors including the stage of pregnancy, duration, frequency and amount of alcohol consumed, nutrition, maternal age, ethnicity, genetic disposition and other factors. Conclusion. The knowledge of risk factors can contribute to the primary prevention of FAS, via education and support of affected mothers and their families and to the early diagnosis of FAS in affected children. Keywords Fetal alcohol spectrum disorders Pregnancy trimesters Socioeconomic factors Genetic predisposition to disease Binge drinking arbeitslos und privat krankenversichert [1, 4, 25, 29, 31]. Soziale Umgebung Übereinstimmend ergaben die europäischen Publikationen, dass alleinstehende Frauen während der Schwangerschaft häufiger Alkohol konsumieren als verheiratete Frauen und Frauen, die mit einem festen Partner zusammenleben [10, 25, 31]. Eine Studie macht deutlich, dass auch Gefängnisinsassinnen häufig Alkohol während der Schwangerschaft konsumieren [16]. Psychologische Risikofaktoren Psychische oder psychiatrische Störungen werden in der Literatur als Risikofaktoren für Alkoholkonsum während der Schwangerschaft bestimmt. Dabei werden in der europäischen Literatur als spezifische psychische Risikofaktoren angegeben: mentale oder neurotische Erkrankungen [31], erhöhter Angst-Score [1] und impulsive Persönlichkeitszüge [20]. Zusammenfassend ist in Europa durch mehrere Studien folgende Risikopopulation für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft belegt: ältere Single-Frauen, ohne Migrationshintergrund, mit hohem so- Monatsschrift Kinderheilkunde

4 Tab. 1 Risikofaktoren für die Entwicklung eines fetalen Alkoholsyndroms (FAS) Alkoholkonsum Hoher Alkoholkonsum Chronischer Alkoholkonsum Alkoholkonsum in der gesamten Schwangerschaft (Effekte von Alkoholkonsum in ausschließlich einem Trimenon werden kontrovers diskutiert) Mütterliche Risikofaktoren Mütterliches Alter >30 Jahre Nikotin-, Koffein-, multipler Drogenabusus Geringer sozioökonomischer Status Unter- oder Fehlernährung Alkoholkonsum des Vaters Stress der Mutter Alkoholinduzierte Veränderungen endokrinologischer Funktionen Vorherige Geburt eines Kindes mit FAS Zweit- oder Drittgeborenes Geburtshilfliche Komplikationen und geburtshilfliche Medikation der Mutter Genetische Disposition zioökonomischem Status, die bereits vor der Schwangerschaft regelmäßig Alkohol tranken, die rauchen oder illegale Drogen nehmen, die unbeabsichtigt schwanger sind und/oder die psychisch erkrankt sind. In Europa wurde meist keine klare Trennung zwischen Risikofaktoren für Alkoholkonsum und Risikofaktoren für Binge drinking, d. h. exzessiver Alkoholkonsum zu einer Gelegenheit, gemacht. Eine dänische Studie [31] weist darauf hin, dass Frauen, die exzessiv trinken, bevor sie wissen, dass sie schwanger sind, eher jünger und besser gebildet sowie Nulliparen sind. Frauen, die auch nach Schwangerschaftsbestätigung exzessiv trinken, würden dagegen eher aus einer niedrigeren sozioökonomischen Schicht stammen, seien häufiger arbeitslos und Multiparen. In den europäischen Studien wurde der Alkohol- und Drogenkonsum des engeren Umfelds nicht untersucht. Studien aus USA ergeben jedoch ein eindeutig höheres Risiko für Schwangere, Alkohol zu konsumieren, wenn die Bezugspersonen ebenfalls Alkohol trinken, rauchen oder illegale Drogen einnehmen. Dieses Ergebnis ist für die ärztliche Praxis immens wichtig, da es zu einer intensivierten Aufklärung nicht nur der Frau, sondern auch des Partners und anderer bedeutender Bezugspersonen auffordert. Entstehung eines fetalen Alkoholsyndroms Die Risikofaktoren für mütterlichen Alkoholkonsum in der Schwangerschaft sind von den Risikofaktoren für die Entwicklung eines FAS abzugrenzen. Bei Letzteren werden Hinweise darauf gegeben, warum die eine Frau, die während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert, ein Kind mit FAS gebiert, während die andere alkoholkonsumierende Schwangere ein gesundes Kind zur Welt bringt (. Tab. 1). Eine systematische Literaturrecherche wurde zur Evaluation der durch internationale Studien belegten Risikofaktoren für die Entstehung eines FAS durchgeführt. Die sehr geringe Anzahl europäischer Studien hätte zu keinem aussagekräftigen Ergebnis geführt; deswegen wurde die Recherche, zusätzlich zu den europäischen Studien, auf amerikanische und kanadische Studien ausgeweitet. Da die Risikofaktoren für die Entstehung eines FAS weniger direkt gesellschaftlich beeinflusst werden, ist das Ergebnis dieser Recherche wahrscheinlich weitestgehend auch für Deutschland relevant. Alkoholkonsum Höhe. Signifikanter Alkoholkonsum, der in funktionell-neurologischen Auffälligkeiten des Kindes resultiert, wurde in den Publikationen sehr unterschiedlich definiert [3, 7, 8, 17, 27, 30, 32] zwischen einem Getränk/Tag [19], mindestens 5 Getränken zu einem Anlass [5, 13, 23], 10 Getränken/Woche oder 45 Getränken/Monat [17]. Die Zahl der Getränke pro Anlass während der Schwangerschaft wird als der sensitivste Faktor für Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsdefizite bei Kindern im Alter von 7 und 14 Jahren beschrieben [5]. Hoher Alkoholkonsum scheint zu emotionalem Rückzug von Säuglingen zu führen, der wiederum ein Prädiktor für affektive und kognitive Störungen bei Kindern mit FAS sein kann [24]. Bei den Studien zur Bestimmung eines signifikanten und somit für das Kind schädlichen Alkoholkonsums der Mutter muss immer berücksichtigt werden, dass die mütterlichen Angaben subjektiv und nicht frei von möglichen Störfaktoren sind. Störfaktoren, die zu einer niedriger angegebenen Alkoholmenge führen könnten, sind z. B. die soziale Erwünschtheit ( social desirability bias ) und das (unbewusste) Vergessen bei länger zurückliegender Schwangerschaft ( recall bias ). Chronischer Alkoholkonsum vor der Schwangerschaft ist mit dem höheren Risiko, ein Kind mit FAS zu gebären, assoziiert [11, 27]. Eine Erklärung dafür wäre, dass die Leber der werdenden Mutter bereits durch den chronischen Alkoholkonsum geschädigt ist und daher den Alkohol langsamer abbauen kann. Der Alkohol verbleibt somit länger im kindlichen Körper und schädigt das kindliche Gehirn. Epigenetische Studien aus den USA werfen zusätzlich die Hypothese auf, dass der chronische Alkoholkonsum bereits die Eizellen der Mutter (und evtl. auch die Spermien des Vaters) genetisch verändert und damit das daraus entstehende Kind vulnerabler für eine intrauterine Alkoholschädigung wird. Zeitpunkt. Häufig wird darauf hingewiesen, dass die Vulnerabilität des embryofetalen Gehirns im 1. Trimenon am höchsten sei [8]. Die Studienlage ist jedoch divergent, und ein ungefährlicher Zeitpunkt für Alkoholkonsum während der Schwangerschaft scheint nicht zu existieren. Frauen, die im 1. Trimenon Alkohol trinken, haben ein höheres Risiko, dass ihr 14-jähriges Kind eine verringerte Körpergröße, ein reduziertes Körpergewicht und einen kleineren Kopfumfang hat [9]. Binge drinking in den ersten 6 Schwangerschaftswochen führte in einer Studie zu emotionalen Auffälligkeiten und Verhaltensproblemen bei fünfeinhalbjährigen Kindern [2]. O Leary et al. [28] zeigten in ihrer Studie mit 8- bis 9-jährigen Kindern, dass hoher Alkoholkonsum im 1. Trimenon zu Störungen im Lesen, Binge drinking in der späten Schwangerschaft jedoch zu Beeinträchtigungen im Schreiben führen kann. In einer schwedischen Studie resultierte aus mütterlichem Alkoholkonsum ausschließlich im 1. Trimenon, im Gegensatz zu anderen Studien, keine signifikante Beeinträchtigung in der neuropsychologischen Testung des 4 Monatsschrift Kinderheilkunde 2014

5 Infobox 1 Informationen zum Thema fetale Alkoholspektrumstörungen F ll/ html F F F Kindes im Alter von 2 Jahren. Bei zusätzlichem Alkoholkonsum im 2. Trimenon erhöhte sich das Risiko der neuropsychologischen Beeinträchtigung jedoch und war bei Alkoholkonsum in der gesamten Schwangerschaft am höchsten [17]. In der schwedischen Studie muss berücksichtigt werden, dass die Kinder mit 2 Jahren sehr jung waren, und die typischen kognitiven Schwierigkeiten, wie z. B. eine Störung der Exekutivfunktionen, und die Verhaltensauffälligkeiten von Kindern mit FAS häufig erst in der Grundschule bemerkt werden. Erst in diesem Alter und Entwicklungsstadium sind physiologischerweise die höheren Funktionen des Zentralnervensystems (ZNS) zu erwarten. Bisher ist unklar, ob Alkoholkonsum in ausschließlich einem Trimenon zur Schädigung des Kindes führt. Jeglicher Alkoholkonsum in der Schwangerschaft stellt damit aber weiterhin ein Hochrisikoverhalten gegenüber dem Kind dar und sollte mithilfe ärztlicher sowie gesellschaftlicher Unterstützung vollständig vermieden werden. Mütterliche Risikofaktoren Alkoholkonsumierende Frauen über 30 Jahre haben ein größeres Risiko, Kinder mit FAS zu bekommen als jüngere Frauen [7, 12, 15, 27]. Die Ursachen dafür sind unklar. Hypothesen sind, dass eine verminderte Alkoholabbaukapazität der Leber, ein insgesamt längerer und häufigerer Alkoholkonsum aufgrund des Lebensalters und eine insgesamt wahrscheinlichere Gesundheitsgefährdung älterer Schwangerer eine Rolle spielen. Der schädigende Effekt von Alkohol auf das Ungeborene wird laut Literatur durch Nikotin [7], Koffein [7] und multiplen Abusus illegaler Drogen [27] potenziert. Mütter mit geringem sozioökonomischem Status [7, 15, 27] und Unter- oder Fehlernährung [7, 15, 27, 33] haben ein höheres Risiko, bei Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ihr Kind nachhaltig zu schädigen. Dies steht nicht im Widerspruch dazu, dass im Abschn. Risikofaktoren Alkoholkonsum in der Schwangerschaft Sozioökonomischer Status erläutert wurde, dass Frauen mit hohem sozioökonomischem Status ein höheres Risiko haben, in der Schwangerschaft zu trinken. Hier wird lediglich klar, dass es eben nicht einen singulären Risikofaktor für die Entwicklung eines FAS gibt, sondern dass mehrere Risikofaktoren zusammenspielen. Alkoholkonsum des Vaters wird als Risikofaktor für die Entwicklung eines FAS beim Kind gesehen [7, 27]. Ob dies durch den höheren Alkoholkonsum der Mutter bei Alkoholkonsum des Vaters oder durch Veränderungen des paternalen Genoms vermittelt wird, ist bisher nicht geklärt. Auch Stress der Mutter während der Schwangerschaft scheint ein Risikofaktor für die Entwicklung eines FAS beim Kind zu sein; hierbei ist die Definition von Stress nicht eindeutig [27]. Vorzustellen wäre, dass durch Stressmediatoren eine Vasokonstriktion hervorgerufen wird, die eine anhaltende Minderdurchblutung des fetalen Gehirns bewirkt und damit die alkoholtoxische Hirnschädigung verstärkt. Vielleicht wirkt Stress aber auch nicht direkt auf den Fetus, sondern durch Triggerung anderer Risikofaktoren wie höherer Alkoholkonsum, Beikonsum anderer Drogen oder inadäquate Ernährung. Alkoholinduzierte Veränderungen endokrinologischer Funktionen bei der Mutter [34] und vorherige Geburt eines Kindes mit FAS [15] sind Hinweise auf exzessiven oder langfristigen Alkoholkonsum der Mutter und prädestinieren für FAS bei der Geburt eines weiteren Kindes. Hier spielen die Alkoholabhängigkeit und die häufigen Rückfälle nach Alkoholentzug eine große Rolle. Allerdings ist, auch wenn das erstgeborene Kind kein FAS hat, das Risiko, von FAS betroffen zu sein, für das Zweit- und Drittgeborene höher [27]. Geburtshilfliche Komplikationen und geburtshilfliche Medikation der Mutter [27] werden ebenfalls als Risikofaktoren für die Entwicklung eines FAS beim Kind angesehen. Dabei ist wahrscheinlich davon auszugehen, dass die alkoholbedingte Gehirnschädigung durch Geburtskomplikationen potenziert und somit das Outcome des Kindes insgesamt schlechter wird. In letzter Zeit wurden einige Studien durchgeführt, die eine genetische Veranlagung für die Entstehung des FAS beforschen. Grund dafür ist, dass in vielen Familien das FAS, teils in unterschiedlicher Ausprägung, über Generationen hinweg auftritt. In anderen Familien, in denen höhere Mengen Alkohol auch während der Schwangerschaft konsumiert werden, tritt dagegen kein FAS auf. Zu bedenken ist, dass genaue Angaben über die Menge des Alkoholkonsums der Mütter über mehrere Generationen häufig nicht vorliegen. Bisher konnten als evtl. für die Vulnerabilität hinsichtlich des FAS bedeutend Gen- Polymorphismen für die Alkoholdehydrogenaseenzyme ADH1B gefunden werden. Dabei scheinen ADH1B2 und AD- H1B3 eine protektive Funktion auszuüben [11, 15, 33]. Fazit für die Praxis Risikopopulationen für Alkoholkonsum sollten bei der Beratung von Familien mit Kinderwunsch und bei der Beurteilung von auffälligen Kindern und Jugendlichen in der pädiatrischen Praxis berücksichtigt werden. Ältere alleinstehende Frauen, ohne Migrationshintergrund, mit hohem sozioökonomischem Status, die bereits vor der Schwangerschaft regelmäßig Alkohol tranken, die rauchen oder illegale Drogen nehmen, die unbeabsichtigt schwanger oder die psychisch erkrankt sind, haben ein erhöhtes Risiko, in der Schwangerschaft Alkohol zu konsumieren. Das Risiko für das intrauterin alkoholexponierte Kind, an FAS zu erkranken, steigt mit der Höhe und der Dauer des mütterlichen Alkoholkonsums vor und während der Schwangerschaft, dem mütterlichen Alter, der Mangelernährung und dem Beikonsum anderer Drogen, dem väterlichen Alkoholkonsum, geburtshilflichen Komplikationen und möglichen genetischen Prädispositionen. Das exakte Zusammenspiel und die Gewichtung verschiedener Risikofaktoren sind komplex und nicht abschließend geklärt. Monatsschrift Kinderheilkunde

6 Korrespondenzadresse Dr. med. Dipl.-Psych. M.N. Landgraf Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie, ispz hauner, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig- Maximilians-Universität, Universitätsklinikum München Lindwurmstr. 4, München med.uni-muenchen.de Danksagung. Die Autoren danken dem Bundesministerium für Gesundheit für die Unterstützung bei der Realisierung der S3-Leitlinie FAS. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.N. Landgraf, A. Hilgendorff und F. Heinen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Alvik A et al (2006) Alcohol use before and during pregnancy: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 85: Alvik A, Aalen OO, Lindemann R (2013) Early fetal binge alcohol exposure predicts high behavioral symptom scores in 5.5-year-old children. 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