Inhalt. Not for Publication K M. 1 Einleitung 1. 2 Obere Extremität 5. 3 Untere Extremität 101

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1 Coy Inhalt 1 Einleitung Die Behandlung mit Botulinumtoxin Zugelassene Präarate und Indikationen Off-Label-Anwendungen 2 2 Obere Extremität Schultergürtelmuskulatur 6. traezius, Pars ascendens 6. traezius, Pars transversa 8. traezius, Pars descendens 10. levator scaulae 12. rhomboideus major 14. rhomboideus minor 16. serratus anterior 18. ectoralis minor Schultergelenksmuskulatur 22. deltoideus 22. surasinatus 24. infrasinatus 26. teres minor 28. latissimus dorsi 30. teres major 32. ectoralis major Ellenbogengelenksmuskulatur 36. bices brachii 36. brachialis 38. brachioradialis 40. trices brachii 42. suinator 44. ronator teres 46. ronator quadratus Handgelenksmuskulatur 50 m. extensores cari radialis longus und brevis 50. extensor cari ulnaris 52. flexor cari radialis 54. almaris longus 56. flexor cari ulnaris Fingergelenksmuskulatur 60. extensor digitorum 60. extensor indicis 62. extensor digiti minimi 64. extensor ollicis brevis 66. extensor ollicis longus 68 m. lumbricales manus flexor digitorum suerficialis 72. flexor digitorum rofundus 74. flexor digiti minimi brevis manus 76. flexor ollicis longus 78. abductor ollicis longus 80. abductor ollicis brevis 82. abductor digiti minimi manus 84 m. interossei dorsales manus m. interossei almares adductor ollicis 90. flexor ollicis brevis 92. oonens ollicis 94. oonens digiti minimi 96. almaris brevis 98 3 Untere Extremität Hüftgelenksmuskulatur 102. gluteus maximus 102. iriformis 104. iliosoas 106. sartorius 108. gluteus medius 110. gluteus minimus 112. tensor fasciae latae 114. ectineus 116. adductor longus 118. adductor brevis 120. gracilis 122. adductor magnus niegelenksmuskulatur 126. quadrices femoris:. rectus femoris 126. quadrices femoris:. vastus medialis 128. quadrices femoris:. vastus intermedius 130. quadrices femoris:. vastus lateralis 122. bices femoris 134. semimembranosus 136. semitendinosus Fußgelenksmuskulatur 140. gastrocnemius 140. soleus 142. tibialis osterior 144. tibialis anterior 146. eroneus longus Zehengelenksmuskulatur 150 m. extensores digitorum brevis und hallucis brevis 150. extensor hallucis longus 152. extensor digitorum longus 154. flexor hallucis brevis 156. flexor hallucis longus 158. flexor digitorum brevis 160 I

2 Inhalt Coy. flexor digitorum longus 162. quadratus lantae 164. flexor digiti minimi brevis edis 166 m. interossei dorsales edis abductor hallucis 170. abductor digiti minimi edis 172. adductor hallucis 174 m. interossei lantares m. lumbricales edis Rumf ntrale uskulatur 182. rectus abdominis 182. obliquus internus abdominis 184. obliquus externus abdominis 186. transversus abdominis Hals ntrale uskulatur 192 Platysma 192. sternocleidomastoideus 194 m. scaleni anterior, medius und osterior Autochthone uskulatur 198. semisinalis caitis 198. slenius caitis Zervikale Dystonie of imische uskulatur 204. eicranius, nter frontalis 204. corrugator suercilii 206. rocerus 208. orbicularis oculi 210. levator alebrae suerioris 212. nasalis 214. levator labii suerioris alaeque nasi 216. levator labii suerioris 218 m. zygomatici major und minor 219. risorius 220. levator anguli oris 221. orbicularis oris, Pars marginalis 222. orbicularis oris, Pars labialis 223. deressor anguli oris 224. mentalis aumuskulatur 226. temoralis 226. masseter 228. terygoideus medialis 230. terygoideus lateralis Zungenmuskulatur 232 Lingua innere Zungenmuskeln 232 Lingua innere Zungenmuskeln Funktionen Augenmuskulatur 234. rectus medialis 234. rectus lateralis Beckenboden Beckenbodenmuskulatur 238. shincter ani externus 238. uborectalis getative Indikationen Hyersalivation 244 Glandula arotidea und Glandula submandibularis Hyerlacrimation 246 Glandula lacrimalis Achalasie 248 Ösohagus Hyeraktive Blase 250. detrusor vesicae Hyerdrosis Anhang Produktinformationen Hautmuskeln für die einzelnen Bewegungsmöglichkeiten Referenzliteratur Internetlinks Index 263 II

3 2 Obere Extremität usculus ectoralis major Coy Innervation Nervus ectoralis medialis, C8 T1 Ursrung Pars clavicularis: mediale Hälfte der Clavicula-orderfläche Pars sternocostalis: ventrale Fläche des Sternums, norel der 6 7. Rie, Aoneurose des. obliquus externus abdominis Pars abdominalis: vorderes Blatt der Rektusscheide Ansatz Crista tuberculi majoris humeri Dosierung/Nadelgröße Xeomin : U (selten auch höher) Botox : U (selten auch höher) Dysort : U (selten auch höher) Injektionsstellen: 1 3 Nadellänge: 40 mm 34! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

4 Schultergelenksmuskulatur Coy 2.2 Funktion Der untere und mittlere Anteil des uskels (Pars abdominalis, Pars sternocostalis) adduzieren den Humerus im Schultergelenk und rotieren ihn einwärts. Über die adduzierende und innenrotierende Wirkung hinaus kann die isoliert angesannte Pars clavicularis des. ectoralis major zu einer Anteversion des Humerus im Schultergelenk führen. Toografische Hinweise Bei zu tiefem Einstich besteht die Gefahr, einen Pneumothorax zu verursachen. Sticht man zu tief, unktiert man den. coracobrachialis. Bei kranialem und zu tiefem Einstich können der Plexus brachialis oder axillare Gefäße getroffen werden. Zu weit medial kann man bereits in den. bices brachii einstechen. Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 3 Lokalisationshinweise Der uskel kann lateral und kranial der amille gut getastet werden. an umfasst den uskel und injiziert im Bereich der vorderen Axillarlinie in den uskelbauch. Injektionstechnik Punktionsstelle: im Bereich der vorderen Achselfalte Stichrichtung: nach medial, im Faserverlauf Lagerung: Sitz oder Rückenlage mit abduziertem Oberarm linische Hinweise Der uskel bildet die vordere Achselfalte. Die Pars sternocostalis des. ectoralis major bildet die vordere Wand der Achselhöhle. Die Pars clavicularis des uskels begrenzt die Fossa infraclavicularis. Der uskel kann als Atemhilfsmuskel eingesetzt werden. Die Pars sternocostalis des. ectoralis major ist wichtig bei der Benutzung von Gehhilfen. 35

5 2 Obere Extremität usculus flexor digitorum rofundus Coy flexor cari ulnaris 2. flexor digitorum rofundus 3 Ulna Innervation Nervus interosseus anterior des Nervus medianus (II, III), C5 T1 Nervus ulnaris (I, ), C8 T1 Ursrung roximale orderfläche der Ulna Fascia antebrachii embrana interossea Ansatz Die vier Sehnen ziehen zum Finger und verlaufen durch die zweigeteilte Sehne des. flexor digitorum suerficialis hindurch zur almaren Fläche der Basis der Phalanx distalis. Dosierung/Nadelgröße Xeomin : U (selten auch höher) Botox : U (selten auch höher) Dysort : U (selten auch höher) Injektionsstellen: 1 4 Nadellänge: mm 74! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

6 Fingergelenksmuskulatur Coy 2.5 volar radial 2 ulnar 1 dorsal Funktion Der. flexor digitorum rofundus wirkt vor allem an den etacarohalangealgelenken II I und an den entsrechenden roximalen und distalen Interhalangealgelenken. An den distalen Fingergelenken ist er der einzige Beuger! Dabei ist er besonders effizient, wenn die m. extensores cari das Handgelenk fixieren. Sonst beugt er auch hier. Toografische Hinweise Der uskel kann von volar/ulnar, theoretisch auch von dorsal unktiert werden, wobei sich der erstgenannte Zugang bewährt, da hierbei keine anderen uskeln durchstochen werden müssen. Beim ulnaren Zugang erfolgt der Einstich zwischen Ulna (1) und. flexor cari ulnaris (2). 3/3 2/3 1/3 Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 4, meist 1 2 linische Hinweise Der. flexor digitorum rofundus muss bei der Theraie im Zusammensiel mit den anderen Flexoren gesehen werden. So arbeiten bei der Flexion in den ittelgelenken der Finger die m. flexores digitorum rofundus und suerficialis zusammen. Der. flexor digitorum rofundus kann häufig schlecht getastet werden. Injektionstechnik Punktionsstelle: beim volaren Zugang ulnarseitig am Übergang vom 1. zum 2. Drittel des Unterarms; Injektion unter Ultraschallkontrolle emfehlenswert Stichtiefe: N. medianus-innnervierter Anteil mm; N. ulnarisinnervierter Anteil mm Lagerung: Unterarm in Suinationsstellung, Handgelenk und Finger locker gestreckt 75

7 3 Untere Extremität usculus eroneus longus Coy Innervation Nervus eroneus suerficialis, L5 S1 Ursrung Condylus lateralis tibiae roximale zwei Drittel der Fibula Setum intermusculare cruris Ansatz Basis des Os metatarsi I Os cuneiforme mediale Dosierung/Nadelgröße Xeomin : 5 40 U (selten auch höher) Botox : 5 40 U (selten auch höher) Dysort : U (selten auch höher) Injektionsstellen: 1 2 Nadellänge: mm 148! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

8 Fußgelenksmuskulatur Coy 3.3 dorsal 2 lateral medial 1 ventral Funktion Der. eroneus longus roniert und flektiert den Fuß. Dabei stützt seine Sehne das Fußgewölbe, gemeinsam mit dem. tibialis osterior. Außerdem ist er für die Ausrichtung des Fußes beim Aufsetzen auf den Boden wichtig. Toografische Hinweise Sticht man zu weit ventral ein, erreicht man den. extensor digitorum longus (1). Bei einem Einstich zu weit dorsal kann man den. soleus (2) unktieren. 5 6 cm Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 2 an kann das Fibularköfchen als Orientierung benutzen. Injektionstechnik Punktionsstelle: 5 6 cm unterhalb des tastbaren Fibulakofes, senkrecht in Richtung laterale Fibulaseite Stichtiefe: mm, je nach uskeldurchmesser Lagerung: Rückenlage; nie leicht flektiert, ggf. unteert linische Hinweise Der. eroneus longus ist auch unter dem Synonym. fibularis longus zu finden. Der uskel hat eine lange Sehne, die gemeinsam mit der Sehne des. eronaeus brevis unter dem Retinaculum mm. eroneorum suerius und distal im Retinaculum mm. eroneorum inferius verläuft. 149

9 5 Hals usculus sternocleidomastoideus Coy Innervation N. accessorius (XI), Plexus cervicalis, C1 C2 Ursrung Caut sternale: anubrium sterni Caut claviculare: mediales Drittel der Clavicula Ansatz Processus mastoideus Linea nuchae suerior (dort sehnige rbindung mit dem Ursrung des. traezius) Dosierung/Nadelgröße Xeomin : 5 50 U (selten auch höher) Botox : 5 50 U (selten auch höher) Dysort : U (selten auch höher) Injektionstellen: 1 3 Nadellänge: mm 194! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

10 ntrale uskulatur Coy 5.1 dorsal ventral Funktion Der uskel neigt den of und die Halswirbelsäule zur gleichen Seite und rotiert bei einseitiger Ansannung of und Halswirbelsäule zur Gegenseite. Die rotatorische omonente hebt sich bei beidseitiger Ansannung auf. Die Beuge- und Streckwirkung hängt von der Stellung des ofes ab. Bei gebeugtem of beugt der. sternocleidomastoideus of und Halswirbelsäule zusätzlich (anterior shift), bei gestrecktem of streckt er beide. Toografische Hinweise Bei zu tiefer Injektion besteht die Gefahr, die A. carotis (2) oder die. jugularis (1) zu verletzen. Schluckbeschwerden (häufigste unerwünschte Wirkung) können eher auftreten, wenn die Injektion in der unteren Hälfte des uskels erfolgt oder wenn die Injektion beidseits erfolgt. Insbesondere bei einer Injektion in das Caut claviculare ist eine Abgrenzung gegenüber dem. scalenus anterior (3) schwierig. Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 3. eist genügen zwei Injektionsstellen in das Caut sternale. Die Injektionen sollten bevorzugt in den uskelbauch, vor allem die obere Hälfte des uskels, erfolgen. In Einzelfällen kann auch eine dritte Injektion in das Caut claviculare verabreicht werden, wobei die Abgrenzung zu den m. scaleni sicher sein sollte. linische Hinweise eist erfolgt die Injektion in sitzender Position; bei komlexen zervikalen Dystonien gelingt eine otimale Darstellung manchmal besser im Liegen. Bei einem Torticollis sasmodicus emfiehlt es sich, maximal ein iertel der Gesamtdosis in den. sternocleidomastoideus zu injizieren. Injektionstechnik Punktionsstelle: in den zwischen zwei Fingern fixierten uskel Lokalisationsmanöver: Fordern Sie den Patienten auf, den of gegen Widerstand, z. B. gegen die eigene Hand, zu drehen. Dabei tritt der uskel deutlich hervor. Lagerung: Sitz oder Rückenlage Stellenweise liegen der. sternocleidomastoideus und der. traezius nahe beieinander (dadurch wird die Fossa suraclavicularis major schmäler). Der uskel wird vor allem beim Torticollis sasmodicus injiziert. 195

11 5 Hals Zervikale Dystonie Coy Die zervikale Dystonie kann in vier klinische Erscheinungsbilder differenziert werden: rotatorischer Torticollis, Laterocollis, Retrocollis, Anterocollis (s. Abb.). Jede der genannten Formen kann mit einem Tremor vergesellschaftet sein. Darüber hinaus gibt es Sonderformen wie den so genannten lateral oder anterior shift und ischformen. Tyischerweise findet sich bei der zervikalen Dystonie eine Besserung der Symtomatik durch sensorische Tricks (roriozetive oder taktile anöver), die so genannten gestes antagonistiques. Rotatorischer Torticollis: Die häufigste Form; in etwa der Hälfte der Fälle einer zervikalen Dystonie besteht eine Rotation des ofes nach rechts oder links. Folgende uskeln können beteiligt sein:. slenius caitis, isilateral (s. S. 200 f.). traezius, kontralateral (s. S. 6 ff.). semisinalis caitis, isilateral (s. S. 198 f.). sternocleidomastoideus, kontralateral (s. S. 194 f.). levator scaulae (bei Schulterhebung, isi- oder kontra- oder bilateral; s. S. 12 f.) m. scaleni, isilateral (bei Neigung) (s. S. 196 f.) Laterocollis: Beim Laterocollis erfolgt die Seitneigung des ofes nach links oder rechts zur Schulter hin. Diese Form ist schwerer zu behandeln und tritt auch häufig als ischform auf. Betroffen sind vorzugsweise folgende uskeln (isilateral):. sternocleidomastoideus (s. S. 194 f.). slenius cervicis. levator scaulae (s. S. 12 f.) m. scaleni (s. S. 196 f.). traezius (s. S. 6 ff.) m. semisinalis caitis et cervicis (s. S. 198 f.) Retrocollis: Beim Retrocollis wird der of überstreckt, gleichzeitig häufig die Schultern angehoben. Die Symtomatik ist meist einseitig betont. Auch hier treten häufig ischformen auf. Diese Form ist etwas einfacher als der Laterocollis zu behandeln, das theraeutische Fenster ist etwas größer. Es treten seltener Nebenwirkungen wie Schluckstörungen auf. Betroffen sind vorzugsweise folgende uskeln (meist bilateral, je nach klinischem Befund):. slenius caitis, bilateral (s. S. 200 f.) m. semisinalis caitis et cervicis (s. S. 198 f.). traezius (s. S. 6 ff.) m. longissimi. scalenus osterior (s. S. 196 f.) Anterocollis: Beim Anterocollis kommt es zu einer Beugung des ofes zur Brust. Dagegen muss ein assives Fallen des ofes abgegrenzt werden. Diese Form ist am schwierigsten zu behandeln, da einzelne uskeln schwer oder stellenweise sogar gar nicht zu injizieren sind und die Gefahr möglicher Nebenwirkungen groß ist. Betroffen sind vorzugsweise folgende uskeln (meist bilateral, je nach klinischem Befund):. sternocleidomastoideus, bilateral (evtl.) (s. S. 194 f.) m. scaleni (ant. et med.) (s. S. 196 f.) Submentaler omlex. longus colli evtl. Platysma (s. S. 192) 202! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

12 6 of usculus corrugator suercilii Coy. corrugator suercilii Innervation Rami temorales des Nervus facialis (II) Ursrung Pars nasalis ossis temoralis Ansatz Galea aoneurotica Haut oberhalb des mittleren Drittels der Augenbraue Dosierung/Nadelgröße Xeomin : 2,5 5 U ro Injektionsstelle (selten auch höher) Botox /istabel : 2,5 5 U ro Injektionsstelle (selten auch höher) Dysort : U ro Injektionsstelle (selten auch höher) Injektionsstellen: 1 2 Nadellänge: 20 mm (27 30 Gauge) 206! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

13 imische uskulatur Coy 6.1 Funktion Der. corrugator suercilii zieht die Augenbrauen nach medial und kaudal und erzeugt damit senkrechte Falten über der Nasenwurzel. Der uskel durchsetzt den. orbicularis oculi. Toografische Hinweise Dieser uskel wird vorwiegend bei kosmetischen Indikationen injiziert. Dabei besteht die Gefahr, dass der oberflächliche und dünne. orbicularis oculi unktiert wird, bzw. Toxin in den. orbicularis oculi oder den. levator alebrae suerioris (Ptose) diffundiert. Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 2 Je nach Dosis und Indikation werden ein bis zwei Stellen ro Seite unktiert. eistens erfolgt die Injektion an einer Stelle/Seite. Injektionstechnik Lässt man den. corrugator suercilii ansannen, kann man diesen häufig gut abgrenzen und kann dann in den uskelbauch injizieren. Bei der Bestimmung der Dosis ist relevant, welchen Grad der Parese man erzielen will. Die Dosis wird meist so gewählt, dass eine Restfunktion erhalten bleibt (imik). linischer Hinweis Der uskel wird meist gemeinsam mit dem. rocerus behandelt. Die Bewegung erfolgt in der Regel unter ithilfe des. deressor suercilii. 207

14 8 getative Indikationen Glandula arotidea und Glandula submandibularis Coy Innervation arasymathisch: Glandula arotidea: N. glossoharyngeus (IX) über das Ganglion oticum (Arnold-Ganglion); Glandula submandibularis: Chorda tymani des N. facialis (II) über das Ganglion submandibulare symathisch: Glandula arotidea: Plexus caroticus internus; Glandula submandibularis: Plexus caroticus externus Dosierung/Nadelgröße Xeomin : U/Seite Botox : U/Seite Dysort : U/Seite Injektionsstellen: 1 4 ro Seite Nadellänge: 20 mm Indikation zu starker Seichelfluss, vor allem bei Schluckstörungen, z. B. im Rahmen eines Parkinsonsyndroms, einer ALS (Amyotrohen Lateralsklerose) und bei Querschnittslähmungen 244! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präaraten, zur Off-Label-Theraie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

15 Hyersalivation Coy 8.1 Funktion Die Glandula arotidea ist eine rein seröse Drüse, die über einen Liter Seichel ro Tag roduzieren kann. Die Glandula submandibularis ist vorwiegend serös. Injektionsschema Anzahl der Punktionsstellen: 1 4 eist genügt es, die Glandula arotidea an zwei Stellen und die Glandula submandibularis an einer Stelle zu unktieren. Glandula arotidea ; Glandula submandibularis Injektionstechnik Glandula arotidea Die Glandula arotidea lässt sich mit einer gewissen Erfahrung gut tasten. Die Injektion erfolgt in den Hautdrüsenkörer im Bereich der oberen und unteren Hälfte. Alternativ kann eine Injektion unter Ultraschallkontrolle erfolgen. linische Hinweise Bei der Hyersalivation wird zuerst die Glandula arotidea behandelt. Die zweitwichtigste seröse Drüse ist die Glandula submandibularis. Die dritte große Seicheldrüse, die Glandula sublingualis, ist überwiegend mukös. Die kleineren Seicheldrüsen sielen bei der Theraie der Hyersalivation keine entscheidende Rolle. Häufig wird die Dosis Glandula arotis zu Glandula submandibularis im rhältnis 2:1 aufgeteilt. Injektionstechnik Glandula submandibularis Die Glandula submandibularis ist schwieriger ohne Ultraschall zu unktieren als die Glandula arotidea. Die Glandula submandibularis ist nicht zu tasten, ihre anatomische Lage ist aber gut definiert. Die Injektion in die Glandula sublingualis, die nur extrem selten durchgeführt wird, erfolgt arallel zum Ausführungsgang (nicht abgebildet). Cave Im Drüsenkörer der Parotis verzweigt sich der N. facialis zum Plexus arotideus. Dieser oder auch Gefäße können versehentlich unktiert werden. Sticht man zu tief oder zu weit ventral, trifft man den. masseter. 245