Stressfrakturen. Jahrestagung des Sächsischen Sportärztebundes Fußball und Sportmedizin 1./

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1 Stressfrakturen P. Kasten Sektion für Schulter-, Ellenbogenchirurgie und Sportorthopädie (Prof. Kasten) Klinik und Poliklinik für Orthopädie Carl-Gustav Carus Universität Dresden Jahrestagung des Sächsischen Sportärztebundes Fußball und Sportmedizin 1./

2 Agenda

3 Der Ball gehört mir! FAZ

4 Der Ball gehört mir! USA: Anstieg des Collegefußballs um 1039% von 1981 bis 2005 USA: Mehr Frauen als Männer im Collegefußball Frauenfußball: in einem Spiel 10,3km Gesamtlaufstrecke und 1,3km Sprints (15-25km/h) Überlastungsschäden: ca. 12,5% aller Verletzungen Warden et al B J Sp Med 2007

5 Agenda Warum entstehen Stressfrakturen? Wie können wir diese verhindern? Wie behandelt man diese am effektivsten? Fazit

6 Belastungstärke x Frequenz= Gesamtbelastung

7 Knochen lebt! Jährlicher Umbau: Spongiosa 25%, Kortikalis 5% Knochenregeneration benötigt 3-4 Monate Aus Wikibooks

8 Pathogenese Stressfrakturen Repetitive, submaximale Belastung von gesundem Knochen Abbau Aufbau Abbau Aufbau Knochen wird widerstandfähiger, stärker

9 Pathogenese Stressfrakturen Repetitive, submaximale Belastung von gesundem Knochen Abbau Aufbau

10 Pathogenese Stressfrakturen Schmerzhafter und folgenschwerer Überlastungsschaden

11 Was sind keine Stressfrakturen? Insuffizienzfraktur : Knochen mit abnormaler Dichte und Struktur, z.b. Rachitis Pathologische Fraktur: Bei primären Tumoren und Metastasen

12 Stressfrakturen und Frauenfußball selten, aber langer Spielausfall vermutlich weniger Berichte als Vorkommnisse 5 Stress Frakturen Saison 2004/2005 in USA College-Fußball 21 asymptomatische Fußballerinnen: 32 Knochen- Mehrspeicherungen als Zeichen von Überlastungsschaden des Knochens

13 Wichtigste Differentialdiagnosen Tumor (Ewingsarkom, Osteosarkom) Osteitis/ Osteomyelitis Trauma Ansatztendinitiden (z.b. Tub. Gerdy) Knochenhautreizungen/ Schienbeinkantensyndrom/ Kompartmentsyndrom

14 Agenda Warum entstehen Stressfrakturen? Wie können wir sie verhindern? Wie behandelt man am effektivsten? Fazit

15 Prävention Keine systematische Studie zu Stressfrakturen im Frauenfußball Was sind Risikofaktoren aus anderen Studien?

16 Prävention Metaanalyse von 16 Studien (13 bei Soldaten) Modifikationen der Schuhe Veränderungen der Trainingspläne Dämpfungseinlagen bei Soldaten effektiv

17 Prävention Risikofaktoren intrinsisch extrinsisch Geschlecht Trainingsprogramm Ernährung/Amenorrhoe Schuhe Mangelnde Fitness Einlagen Geringe Knochenmasse Bodenbelag Geringer Wadenumfang Laufkinematik

18 Prävention Risikofaktor Geschlecht Females have a greater incidence of stress fractures than males in both military and athletic populations: a systemic review 11 Studien im Militär, 10 bei Athleten Militär: 3% Männer, 9% Frauen Athleten: 6,5% Männer, 9,7% Frauen Aber: Geschlecht weniger wichtig als physische Kondition/ Fitness Multifakoriell Wentz et al 2011, Mil Med

19 Prävention Risikofaktor Mangelernährung und Amenorrhoe Häufiger Stress-Frakturen bei: Ungenügender Kalorienzufuhr Essstörungen Amenorrhoe (2-4x höheres Risiko!) Reduzierte Kalorienzufuhr führt zu Anstieg der Knochenmarker der Knochenresorption Redman et al 2005 Sports Med Loucks et al 2006 Med Sci Sports Exc

20 Prävention Risikofaktor mangelnde Fitness Militär: höheres Risiko bei geringer aerober Fitness Betreiben von Ballsportarten reduziert Risiko Jones et al 1993 AM J Sport Med Fredericson et al 2005 Clin J Sport Med

21 Prävention Risikofaktor geringe Knochenmasse Risiko direkt assoziiert mit Knochenmasse Fußballspielen in der Jugend reduziert Risiko bei Läufern Lappe et al 2005 J Bone Miner Res Beck et al 1996 J Bone Miner Res Bennell et al 1996 AM J Sport Med

22 Prävention Risikofaktor geringer Wadenumfang Muskelmasse protektiv Muskel absorbiert Stöße Ermüdeter Muskel kann Kräfte schlechter aufnehmen Frauen mit geringem Waden und Oberschenkelumfang -> höheres Risiko Armstrong et al 2004 Bone Bennell et al 1996 AM J Sport Med

23 Prävention Risikofaktor Laufkinematik Verminderte OSG Dorsalextension-> Fx proximal weniger Knieflexion im Laufzyklus-> erhöhtes Risiko Hughes 1985 J Orthop Sports Phys Ther Mitner et al Med Sci Sports Exerc

24 Prävention Risikofaktor Trainingsprogramm Steigerung der Intensität und Dauer Knochenregeneration benötigt 3-4 Monate 86% mit Stress Fx hatten Änderung der Trainingsintensität Sullivan et al 1984 Clin Orthop

25 Prävention Risikofaktor Schuhe Daten nicht eindeutig: Individueller Einfluss auf Knochenbelastung größer als Unterschied Barfußlaufen und Dämpfungsschuhe Ältere Schuhe: höheres Risiko für Stress Fx (Militär) Basketballschuhe: weniger Metatarsale-Fx als in Infantrie- Stiefel Sullivan et al 1984 Clin Orthop

26 Prävention Risikofaktor Einlagen Dämpfungseinlagen reduzieren Stress Fx bei Soldaten Rome et al 2009 Chochrane

27 Prävention Risikofaktor Boden in der Theorie: Weniger Reaktionskräfte auf Knochen auf dem Laufband als auf regulärem Boden Aber: Große epidemiologische Studien: Laufuntergrund ohne Einfluss Marti et al 1988 Am J Sport Med Walter et al 1989 Arch Intern Med

28 Prävention Kein Effekt von Calcium Supplementen Kein Effekt von Stretching

29 Prävention Risikofaktoren intrinsisch extrinsisch Geschlecht Trainingsprogramm Ernährung/Amenorrhoe Schuhe Mangelnde Fitness Einlagen Geringe Knochenmasse Bodenbelag Geringer Wadenumfang Laufkinematik

30 Das wichtigste ist Daran denken!

31 Diagnose Anamnese: Belastungsschmerzen, Änderung der Trainingsintensität, Sportart, Essstörungen, Dysmenorrhoe Untersuchung: Untersuchung: Druckschmerz über Knochen, palpable Verdickung, Achsfehlstellungen Beine/Füße, Laufkinematik

32 Diagnose Röntgen MRT

33 Diagnostischer Algorithmus Anamnese + Untersuchung => Verdacht Röntgen in 2 Ebenen (Cave: im Frühstadium blande) MRT (Szinti, CT) Sequentielle Röntgen oder MRT Ggf. Biopsie Kasten et al 2005 Sportverl Sportschad

34 Agenda Warum entstehen Stressfrakturen? Wie können wir sie verhindern? Wie behandelt man am effektivsten? Fazit

35 Therapie Langwierig!!! Patientenführung wichtig!!! konservativ mit Entlastung bis zur Schmerzfreiheit. evtl. Gipsanlage OSG Aircast-Schiene (im Vergleich zu keiner Schiene) reduziert Intervall bis zu voller Aktivität

36 Therapeutischer Algorithmus Fraktur instabil oder hohes Pseudarthroserisiko: OP oder Ruhigstellung (meist im Gips) mit Entlastung/ Sohlenkontakt bis Schmerzfreiheit Kasten et al 2005 Sportverl Sportschad

37 Therapeutischer Algorithmus Fraktur stabil und niedriges Pseudarthroserisiko (häufig) 1. Stufe: bei starken Schmerzen Entlastung/Gips / Aircast Schiene, nur Alltagsbelastung, Schmerztherapie, Eis, KG (4-12 Wochen), dann leichtes Trainingsprogramm (Wasser, Rad, Stepper) 2. Stufe: nach 14 Tagen Schmerzfreiheit, stufenweise Wiederaufnahme der sportl. Aktivität (z.b. 1.u.2. Wo. nur jeden 2.Tag laufen, 3.-6.Wo. Steigerung Distanz, Frequenz, Tempo) Kasten et al 2005 Sportverl Sportschad

38 FAZIT Identifikation von Risikofaktoren Adaptation der Trainingspläne an die individuelle Knochen-Belastbarkeit Rezidivierende Sehnen- und Knochenhautreizungen mit Röntgen und ggf. MRT abklären Bei der Therapie: Geduld

39 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Weiterführende Literatur? Bitte an: