13 Ösophagusoperationen bei benignen Erkrankungen (z. B. Divertikel, benigne Tumoren, Achalasie)

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1 Ösophagusoperationen bei benignen Erkrankungen (z. B. Divertikel, benigne Tumoren, Achalasie) O. Haase, H. Neuss, A. Bloch, E. Starkiewicz, U. Haase.1 Zeitplan DRG-Daten Prästationäre Maßnahmen Stationäre Maßnahmen Präoperativer Tag Operationstag postoperativer Tag postoperativer Tag postoperativer Tag Entlassung und ambulante Kontrollen Informationsmaterial Präoperative Patienteninformation Postoperative Patienteninformation Information für den Hausarzt 163 Literatur Zeitplan Maßnahme Diagnostik/Prämedikation Aufnahme Intensivstation Verlegung auf Normalstation Zeitpunkt Prästationär 1. präoperativer Tag oder Operationstag Nein OP-Tag Rehabilitationsziel»Normalkost«4 Trinken am OP-Tag 4 Normalkost ab 1. postoperativen Tag Rehabilitationsziel»Mobilisation aus dem Bett«4 2 h am OP-Tag 4 8 h am 1. postoperativen Tag 4 >8 h ab 2. postoperativen Tag Entlassung Ambulante Kontrolle Ab 3. postoperativen Tag nach Patientenwunsch 8. postoperativer Tag.2 DRG-Daten G-DRG 2007 Erster Tag mit Abschlag G19B: Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum ohne komplizierende Prozeduren, außer bei bösartiger Neubildung, Alter >2 Jahre 3. Tag Bewertungsrelation 1,878

2 154 Kapitel Ösophagusoperationen bei benignen Erkrankungen (z.b. Divertikel, benigne Tumoren, Achalasie).3 Prästationäre Maßnahmen Diagnostik Tumoren: 4 Alle: Ösophagogastroskopie, Ösophaguskontrastmitteldarstellung 4 Intraluminaler Tumor: Ösophagogastroskopie mit Biopsie, ggf. komplette Abtragung 4 Intramuraler Tumor: keine PE, Endosonographie, alternativ Spiralcomputertomographie Divertikel: 4 Ösophagogastroskopie 4 Kontrastmittelpassage Achalasie: 4 Ösophagogastroskopie 4 Kontrastmittelpassage 4 Ösophagusmanometrie Begleiterkrankungen Risikoabschätzung: 4 Diagnostik in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen und Riskofaktoren 4 Risikoanamnese: EKG 4 Risikoanamnese oder >60 Jahre: Rö-Thorax 4 Labor älter als 7 Tage: kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Quick, PTT 4 Lungenfunktionsprüfung 4 Falls klinischer Belastungstest 4 MET, keine weitere Diagnostik erforderlich Patientengespräch 4 OP-Aufklärung 4 Patienteninformation (7 Kap..5.1) aushändigen und besprechen: Beschreibung des perioperativen Verlaufs Terminabsprache szustand regelrecht: 4 Aufnahme am Tag vor der Operation Mangelernährung oder manifeste Hypovolämie: 4 Zentralvenöser Verweilkatheter, 7 10 Tage ambulante parenterale Alimentation, dann Aufnahme am Tag vor der Operation Patientengespräch 4 Narkoseaufklärung 4 Beschreibung des perioperativen Verlaufs nach Patienteninformation (7 Kap..5.1) 4 Festlegung des Procedere bei Dauermedikation Prämedikation 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme Patientengespräch 4 Motivierendes Aufnahmegespräch: Beschreibung des perioperativen Verlaufs (7 Kap..5.1)

3 155.4 Stationäre Maßnahmen.4 Stationäre Maßnahmen.4.1 Präoperativer Tag Diagnostik 4 Prüfung der Unterlagen auf Vollständigkeit (7 Kap..3) Patientengespräch 4 Operationsaufklärung 4 Patienteninformation (7 Kap..5.1) aushändigen und besprechen: Beschreibung des perioperativen Verlaufs Darmvorbereitung 4 Keine Infusionen 4 Normale Kost 4 Abends 800 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme 4 Parenteral ml Vollelektrolytlösung in 24 h Bei klinisch manifester Hypovolämie: 4 Verbesserung des intravasalen Volumenstatus durch 2000 ml Vollelektrolytlösung ml kolloidale Lösung und OP-Termin um 24 h verschieben Thromboseprophylaxe 4 18:00 Uhr: niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung Patientengespräch 4 Narkoseaufklärung 4 Beschreibung des perioperativen Verlaufs nach Patienteninformation (7 Kap..5.1) 4 Festlegung des Procedere bei Dauermedikation Prämedikation 4 22:00 Uhr: 1 2 mg Flunitrazepam 4 Flüssige Kost, 800 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 Parenteral Patientengespräch 4 Motivierendes Aufnahmegespräch: Beschreibung des perioperativen Verlaufs (7 Kap..5.1) 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme 4 Parenteral Thromboseprophylaxe 4 18:00 Uhr: niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung

4 156 Kapitel Ösophagusoperationen bei benignen Erkrankungen (z.b. Divertikel, benigne Tumoren, Achalasie).4.2 Operationstag Präoperative Maßnahmen Diagnostik 4 Prüfung der Unterlagen auf Vollständigkeit (7 Kap..3) Medikation 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 Parenteral, 2 h präoperativ: 500ml 5%-ige glukosehaltige Infusionslösung 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 2 h präoperativ: Dauermedikation 4 1 h präoperativ: Midazolam (0,1 mg/kg KG) als Saft 4 Parenteral, 2 h präoperativ: 500 ml 5%-ige glukosehaltige Infusionslösung PONV-Prophylaxe 4 4 mg Dexamethason vor Narkoseeinleitung i.v. 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 Parenteral, 2 h präoperativ: 500 ml 5%-ige glukosehaltige Infusionslösung Thromboseprophylaxe 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung Intraoperative Maßnahmen Lagerung 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen und Kopfrechtslage bei zervikalem Zugang 4 Links-/Rechtsseitenlage bei transthorakalem Vorgehen 4 Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen Temperaturomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Abdeckung des Patienten mit Decken bis zum Beginn chirurgischer Maßnahmen 4 Konvektive Wärmezufuhr Antibiotikaprophylaxe 4 Vor Einleitung 4 Bei OP-Dauer >2 h: Repetition Thromboseprophylaxe 4 Bei Eingriffen >1 h: intermittierende sequenzielle pneumatische Kompression der unteren Extremitäten Regionalanästhesie 4 Bei Thorakoskopie/Thorakotomie: paravertebrale Kryotherapie oder Lokalanästhestikainfiltration (bis 60 ml Naropin 7,5 mg/ml) zur Interkostalnervenanästhesie Zugangsweg 4 Thorakoskopie 4 Thorakotomie: postero-lateral 4 Linkszervikaler Zugang bei Zenker-Divertikel 4 Laparotomie: quere Oberbauchlaparotomie Drainagen 4 Zervikal: Easyflow 4 Thorakal: Pleuradrainage 24 Ch. 4 Abdominal: i. d. R. keine

5 157.4 Stationäre Maßnahmen Diagnostik 4 Atmung: Af, S p O 2, petco 2, BGA 4 Kreislauf: EKG, invasive Blutdruckmessung 4 Nierenfunktion: Stundenurin Bei Einlungenventilation: 4 Nach Umlagerung bronchoskopische Kontrolle Zugänge 4 Periphervenös 2-mal 16 G 4 1 zentralvenöser Zugang (4-Lumen, 8,5 F) via V. jugularis interna rechts (Cave: links, da ggf. zervikale Anastomose) 4 Arterieller Zugang via A. rad. 4 Transurethraler Blasenkatheter mit integrierter Temperatursonde 4 Nasogastrale Sonde Temperaturhomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Abdeckung des Patienten mit Decken bis zum Beginn chirurgischer Maßnahmen 4 Konvektive Wärmezufuhr Antibiotikaprophylaxe 4 Vor Einleitung 4 Bei OP-Dauer >2 h: Repetition PDK 4 Punktion Th6/7, 18 G 4 Testdosis Bupivacain 0,5% 3 ml Einleitung 4 Fentanyl 0,1 0,2 mg 4 Thiopental 3 5 mg/kg KG oder Propofol 2 3 mg/kg KG 4 Cisatracurium 0,15 mg/kg KG Aufrechterhaltung Entweder TIVA: 4 Ohne PDA: Propofol 6 8 mg/kg KG/h, Remifentanil kontinuierlich 0,3 µg/kg KG/min, Cisatracurium nach Bedarf 0,03 mg/kg KG 4 Mit PDA: Propofol 6 8 mg/kg KG/h, ggf. Remifentanil kontinuierlich 0,1 0,2 µg/kg KG/min, Cisatracurium nach Bedarf 0,03 mg/kg KG Oder balancierte Anästhesie: 4 Desfluran oder Sevofluran 4 Remifentanil kontinuierlich 4 Cisatracurium nach Bedarf Beatmung 4 Luft-O 2 -Gemisch bei Bedarf mit Zusatz von volatilem Anästhetikum (Vol% je nach MAC) 4 PEEP 5 10 cmh 2 O 4 F i O 2 0,8 4 petco mmhg Bei Thorakotomie/Thorakoskopie und Einlungenventilation: 4 Intubation mit Doppellumentubus (DLT 37/39 left), fiberoptische Lagekontrolle PDA 4 Initial: Ropivacain 0,2% (10 ml) und Sufentanil 10 µg (2 ml) in 2 Fraktionen vor und nach Narkoseeinleitung; 4 Kontinuierlich: Ropivacain 0,2% mit Sufentanil 0,5 µg/ml 6 10 ml/h Narkoseende 4 Extubation im OP anstreben Postoperative Analgesie 20 min vor Ausleitung bzw. OP-Ende: 4 ASA I II: Parecoxib 40 mg i.v. oder Metamizol 2 g i.v. 4 ASA III IV: Metamizol 2 g i.v. Infusionen 4 Generell Vollelektrolytlösung 500 ml/h 4 Bei Bedarf ml kolloidale Lösung Blutprodukte 4 Plasmaprodukte und Erythrozytenkonzentrate nach Bedarf Lagerung In Abhängigkeit von der Operation: 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen und Kopfrechtslage bei zervikalem Zugang 4 Links-/(Rechts)seitenlage bei transthorakalem Vorgehen 4 Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen Thromboseprophylaxe 4 Bei Eingriffen >1 h: intermittierende sequenzielle pneumatische Kompression der unteren Extremitäten Temperaturhomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Konvektive Wärmezufuhr

6 158 Kapitel Ösophagusoperationen bei benignen Erkrankungen (z.b. Divertikel, benigne Tumoren, Achalasie) Im Aufwachraum 4 Keine Maßnahmen Diagnostik 4 Atmung, Oxygenierung: Af, S p O 2, BGA 4 Kreislauf: NIBP, ggf. invasive Blutdruckmessung, EKG 4 Labor: ggf. BGA, BB, Elektrolyte vor Verlegung 4 MAD >80 mmhg Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde nur bei Bedarf Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Analgesie 4 PDA: Ropivacain 0,2% und Sufentanil 0,5 µg/ml mit 6 10 ml/h, bei NRS 5 anpassen, Information des Akutschmerzdienstes bei Verlegung auf die Normalstation 4 Ohne PDA: Piritramid 3 5 mg i.v. titrieren PONV 4 Tropisetron 4 mg i.v. oder MCP 25 mg i.v. Kontrollen 4 Atmung, Oxygenierung: Af, SpO 2, BGA 4 Kreislauf: NIBP, invasive Blutdruckmessung 4 Schmerzen: NRS 4 Labor: ggf. BGA, BB, Elektrolyte vor Verlegung Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde nur bei Bedarf Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Maßnahmen 4 Entfernung Blasenkatheter 4 Entfernung Nasogastralsonde, wenn Patient schlucken kann 4 Entfernung arterielle Katheter, Druckverband für 1 h Risikopatienten werden ggf. auf der Intensivstation nachbehandelt, 7 Kap. 6. Zurück auf Station Diagnostik 4 2- bis 4-mal RR und Hf (abhängig vom Eingriff) 4 5 h postoperativ BB-Kontrolle (abhängig vom Eingriff) Ärztliche Visite 4 Klinische Untersuchung 4 Schmerzen: NRS 4 Drainagen beachten Analgesie PDA (nach Absprache mit Anästhesie): 4 ASA I II: COX-2-Inhibitor alle 12 h oder Metamizol 4-mal 1 g 4 ASA III IV: Metamizol 4-mal 1 g oral und/oder Paracetamol 4-mal 1 g oral Keine PDA: 4 ASA I II: COX -2-Inhibitor alle 12 h oder NSAID alle 8 h 4 ASA III IV: Metamizol 4-mal 1 g p.o. und/oder Paracetamol 4-mal 1 g p.o. 4 Oral Tilidin/Naloxon bis 3-mal 100 mg oder Piritramid s.c. 7,5 15 mg alle 4 6 h oder systemische Piritramid-PCA (cave: Vigilanz, Übelkeit, gastrointestinale Atonie) Infusionen 4 Keine Kost 4 Ab 2 h postoperativ: klare Flüssigkeiten (Ziel: 500 ml) 4 Ab 5 h postoperativ: 400 ml proteinreiche Trinklösung Drainagen 4 Pleuradrainage: 5 10 cmh 2 O Sog über Wasserschloss, bilanzieren 4 Zervikale, abdominelle Drainage: ableiten, bilanzieren Thromboseprophylaxe 4 6 h postoperativ: niedermolekulares Heparin s.c. (cave: nach BB-Kontrolle) 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I

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