Radiologische Diagnostik von zystischen Pankreastumoren

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1 Universitätsklinikum Ulm Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Hans - Jürgen Brambs Radiologische Diagnostik von zystischen Pankreastumoren Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Christiane Barthel Stuttgart Bad Cannstatt 2008

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Hans-Jürgen Brambs 2. Berichterstatter: PD. Dr. Klaus Buttenschoen Tag der Promotion: I

3 diese Dissertation widme ich meiner Familie II

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis...III Abkürzungsverzeichnis...V Abbildungsverzeichnis...VI Tabellenverzeichnis...VII 1 Einleitung Vorbemerkung Grundlagen Einteilung der Pankreastumoren Klassifikation der exokrinen Pankreastumoren Zystische Pankreastumoren IPMN Seröses Zystadenom Muzinöses Zystadenom Solid-pseudopapillärer Tumor Diagnostik Patienten, Material und Methoden Datenerfassung Patientenkollektiv Anamnese Diagnostik Operative Therapie Histologie Statistische Auswertung Ergebnisse Patientenkollektiv Anamnese Diagnostik Labordiagnostik Bildgebende Diagnostik Operative Therapie Histologie Diskussion Diskussion der Literatur IPMN Seröses Zystadenom Muzinöses Zystadenom/Zystadenokarzinom Solid-pseudopapillärer Tumor Beantwortung der Eingangs gestellten Fragen Zusammenfassung Literatur...70 III

5 Danksagung...87 Index...88 Lebenslauf...93 Eidesstattliche Erklärung...95 IV

6 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ABB AWMF CA CEA CT CTP DEPKR ENDOSONO ERCP et. al. EUS FNP IDC IPMN KM MCA MCN MDCT MnDPDP MRCP MRI bzw. MRT MS-CT MUC-1 MUC-2 PanIN PET PL pp-whipple RF SPTP US WHO Abbildung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v. Carcinomassoziiertes Antigen Carcinoembryonales Antigen Computertomographie cystic tumors of the pancreas Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Endosonographische Sonographie Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie und andere Endoskopischer Ultraschall Feinnadelpunktion Invasive ductal carcinoma intraductal papillary mucinous neoplasie Kontrastmittel Muzin-ähnliches karzinom-assoziiertes Antigen Muzinös zystische Neoplasie Multidetektor Computertomographie Mangafodipir Trisodium (Kontrastmittel) magnetic resonance cholangiopancreatography Magnetresonanztomographie Mehrschicht-Spiral-Computertomographie membrane-bound type mucin intestinal type secretory mucin pancreatic intraepithelial neoplasia Positronen Emissions Tomographie Probelaparotomie Pyloruserhaltende partielle Duodenopancreatektomie Raumforderung Solid-pseudopapillärer Tumor des Pankreas Ultraschall World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation) V

7 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 2: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 3: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 4: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 5: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 6: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 7: Seröses Zystadenom Abbildung 8: Seröses Zystadenom Abbildung 9: Seröses Zystadenom Abbildung 10: Muzinöses Zystadenom Abbildung 11: Muzinöses Zystadenom Abbildung 12: Muzinöses Zystadenom Abbildung 13: Solid-pseudopapillärer Tumor Abbildung 14: Solid-pseudopapillärer Tumor Abbildung 15: Häufigkeitsverteilung der Beschwerdesymptomatik bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...27 Abbildung 16: Häufigkeitsverteilung von Tumormarkern bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...29 Abbildung 17: Tumormarkerveränderungen bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...30 Abbildung 18: Häufigkeitsverteilung diagnostischer Verfahren zur Erkennung zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89)...32 Abbildung 19: Häufigkeitsverteilung gestellter Verdachtsdiagnosen (n=89)...33 Abbildung 20: Häufigkeitsverteilung operativer Verfahren zur Therapie zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89)...37 Abbildung 21: Häufigkeitsverteilung der jeweiligen Tumorlokalisation zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89)...39 Abbildung 22: Häufigkeitsverteilung der Histologien bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89)...42 Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung diagnostisch gestellter Verdachtsdiagnosen histologisch gesicherter Diagnosen zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89)...43 VI

8 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Klassifikation Exokriner Pankreastumoren... 4 Tabelle 2: Häufigkeit exokriner Pankreastumoren... 5 Tabelle 3: Zystische Pankreastumoren... 7 Tabelle 4: Tumormarker in der Differentialdiagnose zystischer Pankreastumoren...17 Tabelle 5: radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen: Pankreasparenchymveränderungen...19 Tabelle 6: Geschlechterverteilung bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...25 Tabelle 7: Altersverteilung bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren..26 Tabelle 8: Anamnesedaten der Patienten mit in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...28 Tabelle 9 Anamnesedaten der unterschiedlichen Verlaufsformen in Ulm diagnostizierter zystischer Pankreastumoren (n=89)...28 Tabelle 10: Tumormarker der in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89)...31 Tabelle 11: Diagnostik der unterschiedlichen zystischen Pankreastumoren in...34 Tabelle 12: Kombinationen von diagnostischen Verfahren bei unterschiedlichen...36 Tabelle 13: Operative Therapieverfahren bei der Verdachtsdiagnose zystischer Pankreastumor in Ulm (n=89)...38 Tabelle 14: Pankreaslokalisation der unterschiedlichen zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89)...40 Tabelle 15: Operative Therapiemöglichkeiten in Bezug auf die jeweilige Pankreaslokalisation bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89)...41 Tabelle 16: Vergleich Verdachtsdiagnose Histologie bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89)...45 Tabelle 17: Histologisch gesicherte Verdachtsdiagnosen und deren Diagnostik bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89)...47 VII

9 1 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Vorbemerkung In Deutschland wird die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen an Pankreaskarzinomen bei Männern auf ca und bei Frauen auf etwa geschätzt. Pankreaskarzinome machen etwa 3 Prozent aller Krebserkrankungen aus und sind für ca. 6 Prozent aller Krebstodesfälle verantwortlich. Pankreaskarzinome sind die vierthäufigste Krebstodesursache bei Frauen und fünfthäufigste bei Männern. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Männer bei etwa 69 Jahren und für Frauen bei etwa 76 Jahren. Pankreastumoren im Allgemeinen haben in den vergangenen 60 Jahren deutlich an Häufigkeit zugenommen, auf sie entfällt ca. ein Drittel aller Pankreaserkrankungen. Die Zunahme an neoplastischen Pankreaskrankheiten hat mehrere Ursachen: Zum einen ist sie auf die längere Lebenserwartung der Menschen zurückzuführen zum anderen liegt es an der verbesserten Schnittbilddiagnostik, mit der immer mehr pathologische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse aufgespürt werden können. Der häufigste Pankreastumor ist das duktale Adenokarzinom des Pankreas (~80 Prozent der Neoplasien). Nach der WHO- Klassifikation werden Pankreastumoren in benigne und maligne eingeteilt, wobei hier wiederum unterschieden wird, ob die Tumoren vom exokrinen oder endokrinen Anteil ausgehen. [11] Zystische Pankreastumoren wurden bisher eher als seltene Tumoren eingeschätzt, werden aber durch die verfeinerte Diagnostik zunehmend als Zufallsbefund entdeckt. Sie können in allen Teilen der Bauchspeicheldrüse auftreten, sind aber bevorzugt in Pankreaskörper und schwanz lokalisiert. Das Alter bei Erstdiagnose liegt meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Klinisch gekennzeichnet sind die zystischen Pankreastumoren durch uncharakteristische Oberbauchbeschwerden, die zum Teil in den Rücken ausstrahlen können. Erklärt wird die uncharakteristische Symptomatik durch den langsamen Verlauf sowie die durch stetige Größenzunahme des Tumorgewebes zunehmende Raumforderung. Auch 1

10 1 Einleitung bei den malignen Formen dieser Erkrankung ist wie beim duktalen Adenokarzinom die Klinik zu Beginn weitgehend unspezifisch. [11] Im Gegensatz zur ungünstigen Prognose des duktalen Pankreaskarzinoms kann die chirurgische Therapie in der Gruppe der nicht-duktalen Pankreaskarzinome (ca. 15 Prozent aller Pankreastumoren) eine gute Heilungschance versprechen [30]. Es ist allerdings schwierig, ausschließlich anhand der Bildgebung Neoplasien von nicht-tumorösen zystischen Veränderungen zu unterscheiden, und so steigt die Gefahr einer Fehldiagnose und damit einer falschen Therapie [8,66]. Da die zystischen Pankreastumoren aufgrund der unspezifischen Symptomatik und anhand der Bildgebung schwer zu charakterisieren sind, ist es Ziel dieser Arbeit, die spezifischen Merkmale der einzelnen zystischen Tumoren herauszuarbeiten und zu analysieren. Folgende Fragen gilt es dabei zu klären: 1. Welche Beschwerden liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung vor? 2. Wie ist die Geschlechtsverteilung bei zystischen Pankreastumoren und welche Altersgruppen sind am häufigsten betroffen? 3. Welche Diagnostik ist zur Tumorerkennung sinnvoll? Treten bei zystischen Pankreastumoren spezifische Tumormarkerveränderungen auf und wie oft werden radiologische Verdachtsdiagnosen histologisch gesichert? 4. Sind bestimmte zystische Tumorarten vorzugsweise in einem Pankreasteil (Pankreaskopf, Pankreaskorpus, Pankreasschwanz) lokalisiert? 5. Welche operativen Therapien werden jeweils angewendet? 2

11 1 Einleitung 1.2 Grundlagen Die Pankreastumoren lassen sich abhängig von ihrer zellulären Abstammung in duktale, azinäre und endokrine Phänotypen einteilen. Die meisten Neoplasien zeigen einen duktalen Phänotyp und zählen zu den duktalen Adenokarzinomen. Nur ein kleiner Teil wird den anderen malignen Tumorformen, wie z.b. der intraduktal-papillär muzinösen Neoplasie (IPMN) oder der muzinös-zystischen Neoplasie (MCN) zugeschrieben [50,62]. Zystische Tumoren und zystische tumorartige Läsionen des Pankreas sind relativ selten, haben aber dennoch erhebliche Bedeutung erlangt, da sie mit den neuen radiologischen Verfahren leicht zu entdecken sind und im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom zumeist kurativ reseziert werden können. Durch die zunehmende Resektionsquote hat sich in den letzten Jahrzehnten auch der Wissenstand auf dem Gebiet der zystischen Pankreastumoren erheblich erweitert. Bekannte Entitäten wurden besser charakterisiert (solid-pseudopapilläre Neoplasien, intraduktal-papillär-muzinöse Neoplasien) und neue Entitäten beschrieben. [8,56] 3

12 1 Einleitung Einteilung der Pankreastumoren Klassifikation der exokrinen Pankreastumoren Eine histologische Klassifizierung exokriner Tumoren erfolgte 1996 durch Günter Klöppel [51]. Tabelle 1: Klassifikation Exokriner Pankreastumoren Benigne Tumore Muzinöses Zystadenom Seröses Zystadenom Intraduktal papillär muzinöses Adenom Teratom Borderline-Tumore Muzinös-zystischer Tumor mit mässiger Dysplasie Intraduktal papillär muzinöser Tumor mit mässiger Dysplasie Solid-pseudopapillärer Tumor Maligne Tumore Schwere duktale Dysplasie carcinoma in situ Duktales Adenokarzinom Muzinöses nicht-zystisches Karzinom Siegelringzellkarzinom Adenosquamöses Karzinom Undifferenziertes anaplastisches Karzinom Gemischt duktal-endokrines Karzinom Osteoklastenartiger Riesenzelltumor Seröses Zystadenokarzinom Muzinöses Zystadenokarzinom Intraduktal papillär muzinöses Karzinom Azinuszellkarzinom Azinuszellzystadenokarzinom Gemischt- azinär- endokrines Karzinom Pankreatoblastom Solid pseudopapilläres Karzinom Andere Die wichtigsten exokrinen Pankreastumoren und ihre relative Häufigkeit sind in Tabelle 2 wiedergegeben und zeigen, dass das duktale Adenokarzinom 4

13 1 Einleitung ( Pankreaskarzinom ) mit seinen Varianten, den häufigste Tumor des Pankreas darstellt, während die weiter genannten eher selten auftreten [6]. Tabelle 2: Häufigkeit exokriner Pankreastumoren Tumortypen Häufigkeiten benigne Tumoren seröses Zystadenom 1% maligne Tumoren duktales Adenokarzinom mit Varianten 92% intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie 2% muzinös-zystischer Tumor (muzinöses Zystadenokarzinom) 1% Azinuszellkarzinom 1% andere Tumore 3% Zystische Pankreastumoren Zystische Pankreastumoren sind selten und machen nur ca. 5 Prozent aller Pankreas-Neoplasien aus [69,76]. Zu den zystischen Pankreastumoren zählen u.a. die muzinösen Zystadenome und Zystadenokarzinome, die serösen Zystadenome und die intraduktal-papillär muzinöse Neoplasie (IPMN), die mehr als 90 Prozent der zystischen Tumoren ausmacht [8,84]. 90 Prozent aller zystischen Pankreastumoren sind epithelialer Herkunft und lassen sich nach der WHO-Klassifikation in drei Untergruppen einteilen: 1. in benigne Tumoren ohne Entartungsrisiko (seröse Zystadenome), 2. in Tumoren mit gewissem Entartungsrisiko, sogenannten Borderline-Tumoren (muzinöse Zystadenome, IPMT, solid pseudopapilläre Tumoren) und 3. in maligne Tumoren (Zystadenokarzinome, entartete IPMT) [9,51,59,66,69]. Prädispositionsfaktoren bzw. Prädiktoren für eine maligne zystische Pankreasneoplasie sind u.a. männliches Geschlecht, erhöhter Bauchumfang, Gewichtsverlust, enorme Tumorgröße und ein erhöhtes CA 19-9 [42]. Zystische Veränderungen werden in der Regel zufällig diagnostiziert, da sie relativ klein sind und keine klinischen Symptome aufweisen [8,45,66]. Während IPMN und Pankreaspseudozysten noch eher mit klinischen Beschwerden assoziiert sein können, ist die Verlaufsform bei serösen und 5

14 1 Einleitung muzinösen Tumoren dagegen fast immer asymptomatisch [4,8,45]. Treten jedoch Beschwerden auf, so handelt es sich meist um chronische Bauchschmerzen, Gelbsucht oder Zeichen einer chronischen Pankreatitis. Diese Symptomatik ist häufig durch eine Obstruktion des Pankreas- bzw. der Gallengänge bedingt. Patienten mit einer fortgeschrittenen Neoplasie weisen ein ähnlich klinisches Bild auf, wie Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom, z.b. Schmerzen, Gewichtsverlust und Gelbsucht. [45] Es ist schwierig, ausschließlich anhand der Bildgebung Neoplasien von nichttumorösen zystischen Veränderungen zu unterscheiden. Die Gefahr einer Fehldiagnose und damit einer falschen Therapie steigt somit an. Die mutmaßliche Diagnose einer Pseudozyste, die allein anhand der Bildgebung und aufgrund eines ähnlichen klinischen Erscheinungsbildes gestellt wurde kann sich als Irrtum herausstellen [8,66,97] und die Behandlung einer evtl. vorhandenen zystischen Pankreasneoplasie verzögern, sodass bei diesen meist prognostisch günstigen Tumoren durch Zeitverlust letztendlich maligne Transformationen und metastatische Aussaat auftreten können. Die hohe Heilungsrate nach frühzeitiger Resektion kann aufgrund dessen Einbußen erleiden. [8,66] Umgekehrt können entdifferenzierte Pankreaskarzinome durch ausgedehnte Nekrosen zystisch imponieren und mit zystischen Tumorformen verwechselt werden. Ca. 10 Prozent der endokrinen Tumoren neigen ebenfalls durch ausgedehnte Nekrosen zur Zystenbildung [8]. 6

15 1 Einleitung Tabelle 3: Zystische Pankreastumoren seröses Zystadenom muzinöses Zystadenom / Zystadenokarzinom IPMN solid pseudopapillärer Tumor Häufigkeit zystischer Tumore 30-40% 10-45% 20-35% < 10% Lokalisation Schwanz Corpus und Cauda Hauptgangs-Typ Seitenast-Typ: Proc. uncinatus gemischter Typ keine bevorzugt Alter bei Erstdiagnose Geschlechterverteilung Symptomatik Durchmesser Lebensjahr w>m häufig asymptomatisch 6-11 cm Lebensjahr w>>m m>w w>>m Schmerzen, Inappetenz, Gewichtsabnahme Lebensjahr kleine Tumore: asymptomatisch; große Tumoren: klinische Zeichen einer Pankreatitis Lebensjahr durch Lokalisation, Größe bestimmt 6-10 cm 9-12 cm Tumormarker in der zystischen Läsion CEA: nicht erhöht, Amylase: nicht erhöht CEA: erhöht, Amylase: nicht erhöht CEA: erhöht; Amylase: erhöht Amylsae: erhöht; CEA: erniedrigt IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CEA: Carcinoembryonales Antigen IPMN Bei der IPMN wird zwischen gutartigen Tumoren (Intraductal papillär-muzinöse Adenome), Borderline-Formen (Intraductal papillär-muzinöse Tumoren mit unsicherem malignem Wachstum) und malignen Tumoren (Intraductal papillärmuzinösem Karzinom) unterschieden [8,70]. Histologisch liegt dem Krankheitsbild eine intraduktale epitheliale Proliferation von Zellen zugrunde [8,74], die polypenartig oder in flachen Rasen wachsen [8]. Sie gehen in der Regel mit einer übermäßigen Produktion von Schleim sowie einer Dilatation der Gangstrukturen einher [74]. Die kommunizierende zystische Gangerweiterung einer IPMN unterscheidet sich eindeutig vom traubenartigen Wachstum der serösen Zystadenome [8]. Endoskopisch erkennt man eine stark prominente Papille, über die sich spontan oder nach Manipulation mit einer Sonde reichlich zähflüssiger Schleim entleert. Bei der Kontrastierung stellen sich befallene Gangabschnitte zystisch erweitert 7

16 1 Einleitung dar, und es kommt aufgrund des zähen Schleims zu länglichen oder nodulären Kontrastmittelaussparungen. [8] Abbildung 1: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie - 1 Abbildung 2: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie - 2 8

17 1 Einleitung Abbildung 3: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie - 3 Abbildung 4: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie - 4 9

18 1 Einleitung Abbildung 5: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie - 5 Abbildung 6: Intraductal papillär-muzinöse Neoplasie

19 1 Einleitung Seröses Zystadenom Seröse Zystadenome sind in der Regel benigne, kleinzystische Tumoren [8]. Sie können bis zu 25 cm groß werden und bestehen makroskopisch aus zahllosen kleinen Zysten (1-20 mm Durchmesser) [2,64], die mit einer klaren (serösen) Flüssigkeit gefüllt sind und sich häufig um eine zentrale sternförmige Narbe gruppieren, welche Verkalkungen aufweisen kann [6,8,21,46,51]. Die Zysten sind durch dünne Septen voneinander getrennt, so dass die Schnittfläche an eine Honigwabe erinnert [8,13,77]. Diese zentrale sternförmige Narbe lässt sich gut anhand von Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) darstellen und ist bei ca. 20 Prozent aller serösen Zystadenome zu finden [13,77]. Abbildung 7: Seröses Zystadenom

20 1 Einleitung Abbildung 8: Seröses Zystadenom - 2 Abbildung 9: Seröses Zystadenom

21 1 Einleitung Muzinöses Zystadenom Diese Tumorart hat im Gegensatz zu serösen Zystadenomen eine Neigung zur malignen Entartung [8,33,51]. Der Nachweis einer Hämorrhagie ist dabei ein starkes Indiz für muzinöse Zystadenome [8]. Kernspintomographisch führt der Mucingehalt muzinöser Zystadenome bzw. Zystadenokarzinome häufig zu einer hyperintensen Darstellung sowohl in T1w und T2w Sequenzen. Verkalkungen werden ebenso wie bei den serösen Zystadenomen auch bei muzinösen Zystadenomen/-adenokarzinomen mit der Computertomographie am besten erfasst. Während allerdings bei serös-zystischen Veränderungen nach Kontrastmittel-Gabe auch die Kontrastierung der Septen und das oft sternförmig angeordnete Bindegewebe gut zu erkennen sind, bestehen bei muzinöszystischen Veränderungen meist nur wenige Septierungen und das Kontrastmittel reichert sich in den dünnen Zystenwänden an [8]. Abbildung 10: Muzinöses Zystadenom

22 1 Einleitung Abbildung 11: Muzinöses Zystadenom - 2 Abbildung 12: Muzinöses Zystadenom

23 1 Einleitung Solid-pseudopapillärer Tumor Solid pseudopapilläre Tumoren haben ein niedrig malignes Potential und die Prognose nach vollständiger Resektion ist entsprechend gut [76,87]. Der durchschnittliche Durchmesser beträgt bei Diagnosestellung 9-12 cm. Zu einer Aufweitung der Gallenwege oder des Pankreashauptgangs kommt es selbst bei sehr großer Ausdehnung nicht, da der Tumor weich ist. Die Tumoren zeigen makroskopisch eine solide periphere Zone und bestehen aus zystischen, soliden und hämorrhagischen Anteilen. Es können sowohl die zystischen als auch die soliden Komponenten überwiegen. Die Abgrenzung zu anderen zystischen Raumforderungen wird durch Einblutungen erleichtert, die relativ häufig auftreten. [8] Während sich bei solid pseudopapillären Tumoen kernspintomographisch in den T1-gewichteten Sequenzen Areale hoher Signalintensität zeigen, die hämorrhagischen Nekrosen entsprechen, bieten diese Zonen im T2-gewichteten Bild ein niedriges Signal, was durch Hämoglobinmetaboliten bedingt ist. Da nicht alle Tumoren in T1-gewichteten Serien Material mit hoher Signalintensität aufweisen, dient es nicht zum Ausschluss der Diagnose [14]. In fast allen Fällen dominieren auf T2-gewichteten Sequenzen hyperintense Areale, wobei die Tumoren meist heterogen sind [8]. Abbildung 13: Solid-pseudopapillärer Tumor

24 1 Einleitung Abbildung 14: Solid-pseudopapillärer Tumor Diagnostik In der präoperativen Diagnostik spielen Tumormarker und bildgebende Verfahren eine wichtige Rolle. Der Tumormarker CA 19-9 ist assoziiert mit dem duktalen Adenokarzinom des Pankreas, aber dient nicht als sinnvoller Indikator zur Differenzierung zwischen muzinösen und nicht-muzinösen zystischen Tumoren [27]. Studien haben jedoch ergeben, dass sowohl ein erhöhtes CEA und CA 72-4 [10], als auch das Vorkommen von MCA (muzin-ähnliches karzinom-assoziiertes Antigen) für ein muzinöses Geschehen sprechen [91]. In weiteren Untersuchungen hat sich gezeigt, dass ein positiver CEA-Status und/oder der Nachweis von mindestens zwei positiven Serummarkern (CEA, CA 19-9, CA 125) für das Vorliegen eines muzinös-zystischen Tumors spricht bzw. sprechen [3]. Einen Tumormarker, den man als Indikator für ein seröses Zystadenom nehmen kann, ist bisher allerdings nicht bekannt [3]. Erhöhte CA 19-9 Spiegel deuten meist auf ein malignes Geschehen hin [90], bei dem muzinösen Zystadenokarzinom steht es allerdings nicht in einer direkten Verbindung zu einem aggressiven klinischen Verlauf [40]. Safi et. al. haben den Verlauf von CA 19-9 an 309 Tumor-Patienten beobachtet und folgende Feststellung gemacht [81]: 16

25 1 Einleitung Eine Normalisierung der prä-operativ erhöhten CA 19-9 Werte spricht für eine radikale Resektion der Neoplasie. Eine dauerhaft erhöhte Serumkonzentration zeigt sich sowohl nach einer palliativen Operation als auch bei dem Vorliegen eines inoperablen Karzinoms. Tabelle 4 fasst die Tumormarkerveränderungen der jeweiligen Pankreastumoren zusammen [9]. Tabelle 4: Tumormarker in der Differentialdiagnose zystischer Pankreastumoren IPMN: Intraductal-papillär muzinöse Neoplasie; CEA: Carcinoembryonales Antigen; CA: Carcinomassoziiertes Antigen Aufgrund des breiten Einsatzbereiches spezifischer bildgebender Verfahren werden immer mehr zystische Veränderungen des Pankreas erkannt [9]. Die Computertomographie ist nicht nur eine geeignete Methode zur Erkennung, sondern auch zur Charakterisierung der zystischen Pankreastumoren. Es können z.b. Verkalkungen von Wand und Septen einer Zyste sowie Anzeichen einer Pankreatitis zur Darstellung kommen [23,64]. Die aktuellen Mehrschicht-Spiral-CT (MS-CT) Systeme erlauben die simultane Akquisition von mehreren Schichten pro Röhrenrotation und die Abbildung der abdominellen Organe kann im Zusammenhang mit den schnellen 360 Röhrenrotationszeiten in höherer örtlicher und zeitlicher Auflösung erfolgen [5]. In der Detektion von Pankreastumoren und in der Beurteilung deren Resektabilität bei der Verdachtsdiagnose Pankreastumor werden die Ergebnisse von CT und MRT als nahezu identisch beschrieben und es besteht keinerlei Notwendigkeit die 17

26 1 Einleitung MRT-Untersuchung der CT-Untersuchung vorzuziehen [34]. Im Nachweis und insbesondere in der Gesamtdarstellung der Pankreasveränderungen allerdings ist die MRT inklusive Magnetresonanzcholangiopankreatographie (MRCP) der Computertomographie und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreaticographie (ERCP) überlegen [75]. Die Kernspintomographie bietet den Vorteil, morphologische Eigenschaften der Zyste und eventuell eine Verbindung zum Pankreasgangsystem besser darstellen zu können [54]. Zur Beurteilung des Pankreas ist das MnDPDP ein alternatives MRT-Kontrastmittel, mit dem die Beurteilbarkeit des Pankreas hinsichtlich Präsenz und Abgrenzbarkeit einer fokalen Läsion wie auch die Sicherheit in der Diagnosestellung verbessert werden kann [25,31]. Auch der transabdominelle Ultraschall kann zur Differenzierung zwischen soliden und zystischen Veränderungen beitragen, allerdings ist eine vollständige Darstellung des Pankreas aufgrund von Luftüberlagerungen oft schwierig [9]. Der Einsatz der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit 18 F- Fluorodeoxyglucose hat sich in der Beurteilung zystischer Tumoren nicht bewährt [92]. Endoskopie und EUS werden zur Diagnostik, sowie zur Durchführung der Feinnadelpunktionen (FNP) verwendet [9] und werden oft zur Erkennung der IPMN genutzt [35]. Dennoch steht die Pankreasbiopsie als invasives und technisch schwieriges Verfahren am Ende des diagnostischen Weges zur Abklärung einer Pankreasläsion [60]. 18

27 1 Einleitung In Tabelle 5 werden die gängigen bildgebenden Verfahren (Spalte 1), sowie die entsprechenden Pankreasparenchymveränderungen (Spalte 2) zusammengefasst [36]. Tabelle 5: radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen: Pankreasparenchymveränderungen 19

28 2 Patienten, Material und Methoden 2 Patienten, Material und Methoden Diese retrospektive Studie entstand in Zusammenarbeit der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Ulm (Prof. Dr. med. H-J Brambs), der Chirurgischen Klinik am Safranberg (Prof. Dr. med. D. Henne-Bruns), sowie dem Institut für Pathologie (Prof. Dr. med. P. Möller). 2.1 Datenerfassung Anhand archivierter Krankenakten der Patienten wurden die relevanten Informationen erfasst und in einer Datenbank hinterlegt. Das Erstellen einer Datenbank hatte den Vorteil, dass zu jedem Zeitpunkt der Arbeit eine Übersicht und eine Ergänzung bzw. eine Erweiterung der bisher gesammelten Informationen möglich war. Folgende Informationen sind in der Tabelle enthalten: 2.2 Patientenkollektiv In der Dissertation wurden retrospektiv die Daten von 89 Patienten mit Verdacht auf zystische Pankreastumoren erhoben und analysiert. Die Patienten (46 Frauen, 43 Männer) waren im Zeitraum von zur Diagnostik und Therapie in der Universitätsklinik am Safranberg in Ulm. Das Alter bei Erstdiagnose lag zwischen 27 und 88 Jahren. Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Einschlusskriterien für diese Studie sind: die Erstdiagnose zwischen die Diagnostik und Therapie am Universitätsklinikum in Ulm die Diagnostik unter anderem anhand von CT und NMR die radiologische Verdachtsdiagnose eines zystischen Pankreastumors, die durch die Histologie entweder bestätigt oder verworfen wird und/oder die Histologie eines zystischen Pankreastumors, der evtl. bereits in der radiologischen Verdachtsdiagnose vermutet wurde 20

29 2 Patienten, Material und Methoden Anamnese Die Anamneseerhebung umfasst die Art der Symptomatik, wie z.b. Schmerzen, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen Diagnostik Bei dem Patientenkollektiv wurde mindestens eine der folgenden Untersuchungen durchgeführt: Magnetresonanztomographie Computertomographie Sonographie EUS ERCP MRCP Anhand der Anamnese, der Symptomatik und der apparativen Bildgebung wurden folgende Verdachtsdiagnosen gestellt: seröses Zystadenom muzinöses Zystadenom muzinöses Zystadenokarzinom intraduktal papillär muzinöser Tumor solid-pseudopapillärer Tumor zystische Raumforderung (ohne weitere Präzision) Zystadenom/Zystadenokarzinom Pseudozyste Operative Therapie Die Patienten wurden mit folgenden operativen Methoden in der chirurgischen Abteilung der Universitätsklinik am Safranberg behandelt: 21

30 2 Patienten, Material und Methoden pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (pp-whipple) subtotale/partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple) duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) Pankreaslinksresektion subtotale Pankreaslinksresektion totale Pankreatektomie Pankreassegmentresektion Pankreasrevision Tumorexstirpation Probelaparotomie Feinnadelpunktion Cystojejunostomie keine chirurgische Therapie Therapie abgelehnt Histologie Bei den oben genannten Operationstechniken wurden Gewebeproben des Pankreas entnommen und es zeigten sich histologisch folgende Tumoren: seröses Zystadenom muzinöses Zystadenom muzinöses Zystadenokarzinom intraduktal papillär muzinöse Neoplasie solid pseudopapillärer Tumor duktales Adenokarzinom anaplastisches Karzinom Pankreaspseudozyste chronische Pankreatitis (Hauptdiagnose) chronische Pankreatitis (Zusatzdiagnose) keine histologische Sicherung, da OP nicht stattfand 22

31 2 Patienten, Material und Methoden 2.3 Statistische Auswertung Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Analyse bereits vorhandener Patientendaten. Ziel ist es, einen Überblick über die Zusammenhänge und Unterschiede seltener zystischer Pankreastumoren, u.a. im Hinblick auf die Geschlechter-, Alters-, und Häufigkeitsverteilung, die jeweilige Beschwerdesymptomatik, Diagnostik und chirurgische Therapie, sowie die histologische Sicherung gestellter Verdachtsdiagnosen, zu gewinnen. Da es sich somit um eine explorative Analyse des vorhandenen Datenmaterials handelt, werden ausschließlich deskriptive statistische Methoden zur Analyse verwendet. Angegeben werden absolute und relative Häufigkeiten für kategorielle Variablen sowie Median (inklusive Range) und Mittelwert / Standardabweichung für stetige Merkmale. Die Ergebnisse werden tabellarisch und durch entsprechende Abbildungen (Säulendiagramme der relativen Häufigkeiten) dargestellt. Weitergehende Analysen in Bezug auf Diagnostik (z.b. die Berechnung von Sensitivität und Spezifität) sind auf Grund der relativ geringen Fallzahl und der vielen verschiedenen Diagnosen nicht aussagekräftig und werden deshalb nicht angegeben. 23

32 3 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv In dem Universitätsklinikum Ulm am Safranberg wurde in dem Zeitraum von bei 89 Patienten die Verdachtsdiagnose eines zystischen Pankreastumors gestellt. Das Krankheitsbild eines zystischen Pankreastumors konnte letztendlich bei 71 der 89 Patienten (~80 Prozent) histologisch diagnostiziert werden. Unter den 71 Patienten befanden sich 17 Patienten mit einer IPMN, 14 mit einem serösen Zystadenom, sechs Patienten waren an einem muzinösen Zystadenom, sieben an einem muzinösen Zystadenokarzinom und zwei Patienten an einem solidpseudopapillärem Tumor erkrankt. Sieben mal wurde die Diagnose einer Pseudozyste, zweimal einer chronischen Pankreatitis gestellt und bei insgesamt 16 Patienten konnte kein zystischer Pankreastumor, sondern ein Tumor anderer Genese gefunden werden. Bei 18 Patienten (neun Frauen und neun Männern) wurde aufgrund eines inoperablen Zustands bzw. fehlender Notwendigkeit oder auf Wunsch des Patienten keine Operation durchgeführt und somit keine Pathologie bestimmt. In unserem Patientenkollektiv erkrankten insgesamt 37 Frauen (52 Prozent) und 34 Männer (48 Prozent) an einem zystischen Pankreastumor. (Tabelle 6) Bei den muzinösen Pankreastumoren wurden 100 Prozent aller diagnostizierten Zystadenome, und Zystadenokarzinome bei Frauen entdeckt. Eine ähnliche Gewichtung spiegelte sich auch bei den serösen Tumoren des Pankreas wieder: auch hier war das weibliche Geschlecht deutlich häufiger (w: 64 Prozent; m:36 Prozent) betroffen. Solid-pseudopapilläre Tumoren treten insgesamt sehr selten auf; in unserem Kollektiv wurde diese Entität lediglich bei zwei Frauen diagnostiziert. Bei der intraduktal-papillär muzinösen Neoplasie dominierte das männliche Geschlecht mit 59 Prozent. Auch Pseudozysten (m: 86 Prozent; w: 14 Prozent) und andere Tumoren (wie das duktale Adenokarzinom und das anaplastische 24

33 3 Ergebnisse Karzinom: m:75 Prozent; w:25 Prozent) sind häufiger bei Männern aufgetreten. Die Hauptdiagnose einer chronischen Pankreatitis wurde Geschlechtergleich (m: 50 Prozent; w: 50 Prozent), die Zusatzdiagnose allerdings häufiger beim Mann gestellt (m:58 Prozent; w:42 Prozent). Tabelle 6: Geschlechterverteilung bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Der Altersmedian bei Erstdiagnose beträgt 62 (27-83 Jahre). (Tabelle 7) Den höchsten Altersmedian wiesen Patienten mit einem serösen Zystadenom (68,5) auf, gefolgt von dem muzinösen Zystadenokarzinom mit 66,0. IPMN wurden bei Patienten zwischen dem 33. und 74. Lebensjahr diagnostiziert (Median 62). Bei muzinösen Zystadenomen lag der Median mit 48,5 etwas niedriger. Der Altersmedian bei einem solid-pseudopapillärem Tumor betrug 37,5. Andere Tumoren (wie das duktale Adenokarzinom oder das anaplastische Karzinom) sind im Alter von 50 bis 82 Jahre aufgetreten (Altersmedian 63). Bei 18 Patienten, im Alter von 38 bis 88 Jahren, wurde keine Histologie bestimmt. 25

34 3 Ergebnisse Tabelle 7: Altersverteilung bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie 3.2 Anamnese Das häufigste Symptom der zystischen Pankreastumoren waren Oberbauchbeschwerden mit 62 Prozent, nur drei Patienten erwähnten eine Ausstrahlung der Schmerzen in den Rücken. (Abbildung 15) Das zweithäufigste Symptom war Gewichtsverlust, dies gaben 35 Prozent der Patienten an. Über Übelkeit und Erbrechen klagten jeweils acht Patienten. Auch Nachtschweiß und Inappetenz traten vereinzelt auf. 28 der Erkrankten waren völlig beschwerdefrei. 26

35 3 Ergebnisse Häufigkeitsverteilung Beschwerdesymptomatik 70,00% 60,00% 62%(55) 50,00% 40,00% 30,00% 35%(31) 32%(28) 20,00% 10,00% 9%(8) 9%(8) 8%(7) 3%(3) 2%(2) 0%(0) 0,00% Oberbauchbeschwerden Gewichtsverlust Beschwerdefreiheit Nausea Erbrechen Inappetenz Oberbauchbeschwerden mit Ausstrahlung in den Rücken Nachtschweiß Fieber Abbildung 15: Häufigkeitsverteilung der Beschwerdesymptomatik bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) Die meisten Patienten mit einem zystischen Pankreastumor litten an Oberbauchbeschwerden. So gaben u.a. 86 Prozent der Patienten mit einem muzinösen Zystadenokarzinom, 67 Prozent mit einem muzinösen Zystadenom und 65 Prozent der Patienten mit einer intraduktal papillär muzinösen Neoplasie dies als Hauptsymptom an. Seltener war dieses Beschwerdebild allerdings bei serösen Zystadenomen. (Tabelle 8) An Gewichtsverlust litt ein Großteil der Erkrankten, wohingegen Inappetenz, Nausea und Erbrechen nicht so häufig auftraten. Bei benignen Formen der zystischen Pankreastumoren waren auch viele Patienten beschwerdefrei. 50 Prozent der Patienten mit einem serösen und 33 Prozent mit einem muzinösen Zystadenom sowie 57 Prozent mit einer Pseudozyste waren symptomlos. Die Beschwerdesymptomatik bei anderen Tumoren (d.h. dem duktalen Adenokarzinom und dem anaplastischen Tumor) beschränkt sich meist auf Oberbauchschmerzen und Gewichtsverlust. Bei einem der Patienten strahlten die Schmerzen allerdings auch in den Rücken aus, und drei weitere waren beschwerdefrei. Bei 18 Patienten wurde trotz aufgetretener Schmerzen (44 Prozent), Gewichtsreduktion (28 Prozent), sowie Übelkeit und Erbrechen (17 Prozent) keine Histologie bestimmt. 27

36 3 Ergebnisse Tabelle 8: Anamnesedaten der Patienten mit in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Die nächste Tabelle zeigt, dass Patienten, unabhängig von der Verlaufsform der Tumoren, am meisten über Oberbauchbeschwerden und Gewichtsverlust klagen. 70 Prozent der Patienten mit einem benignen zystischen Pankreastumor waren beschwerdefrei. (Tabelle 9) Tabelle 9 Anamnesedaten der unterschiedlichen Verlaufsformen in Ulm diagnostizierter zystischer Pankreastumoren (n=89) 28

37 3 Ergebnisse 3.3 Diagnostik Die präoperative Diagnostik umfasst sowohl die Tumormarkerbestimmung von CEA und CA 19-9 sowie die bildgebenden Verfahren CT, NMR, MRCP, ERCP, Sono-, und Endosonographie Labordiagnostik Labordiagnostisch wurden in 64 Prozent die Tumormarker CEA und CA 19-9 bestimmt. (Abbildung 16) Bei 16 der 89 Patienten kam es ausschließlich zu einem CA 19-9 Anstieg, bei zwei war nur das CEA erhöht. Bei 17 Patienten dagegen waren beide Tumormarker angestiegen, und bei 22 Erkrankten lagen diese Laborparameter im Normbereich. Häufigkeitsverteilung Tumormarker 40,00% 35,00% 36%(32) 30,00% 25,00% 25%(22) 20,00% 19%(17) 18%(16) 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% keine Tumormarkerbestimmung 2%(2) Normbereich CEA+CA 19-9 CA 19-9 CEA CA: Carcinomassoziiertes Antigen; CEA: Carcinoembryonales Antigen Abbildung 16: Häufigkeitsverteilung von Tumormarkern bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) Bei Patienten mit einer IPMN wurden in 41 Prozent der Fälle keine Tumormarker bestimmt, bei 29 Prozent lagen sie im Normbereich, bei 24 Prozent kam es zu einer CA 19-9 Erhöhung und nur bei 6 Prozent sind sowohl CA 19-9 als auch das CEA angestiegen. (Abbildung 17) 29

38 3 Ergebnisse Eine ähnliche Verteilung ist auch bei den Patienten sichtbar, die zwar als Verdachtsdiagnose einen zystischen Pankreastumor hatten, der allerdings histologisch nicht gesichert wurde. Bei anderen benignen Tumoren (wie z.b. bei einem serösen und muzinösen Zystadenom, Pseudozysten oder auch einer chronischen Pankreatitis) wurden meist auch keine Tumormarker bestimmt, oder keine Veränderungen der Werte deutlich; nur selten kam es zu einer Erhöhung von CEA und/oder CA Maligne Entartungen führen häufig zu einem Anstieg von CA und CEA. CA 19-9 kann allerdings auch alleine erhöht sein. Bei dem solid-pseudopapillären Tumor kann man keine Aussage über eine Assoziation mit Tumormarkerveränderungen treffen, da nur bei einem der beiden Patienten Tumormarker bestimmt wurden und diese im Normbereich lagen. Tumormarkerveränderungen bei zystischen Pankreastumoren 80,00% 70,00% CEA n=2 60,00% 50,00% 40,00% CA 19-9 n=16 CEA + CA 19-9 n=17 30,00% 20,00% 10,00% Normbereich n=22 keine Tumormarkerbestimmung n=32 0,00% IPMN n=17 seröses Zystadenom n=14 muzinöses Zystadenom n=6 muzinöses Zystadenokarzinom n=7 solidpseudopapillärer Tumor n=2 Pseudozyste n=7 andere Tumore n=16 chron. Pankreatitis (Hauptdiagnose) n=2 keine Histologie n=18 IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CA: Carcinomassoziertes Antigen; CEA:Carcinoembryonales Antigen Abbildung 17: Tumormarkerveränderungen bei in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) Wie sich in dieser Arbeit gezeigt hat ist eine eindeutige Differenzierung der zystischen Pankreastumoren anhand der Tumormarkerbestimmung nicht möglich. Es wird allerdings deutlich, dass bei benignen zystischen Pankreastumoren die Tumormarker meist nicht bestimmt wurden bzw. sich im Normbereich befanden, während bei den malignen Formen es häufig zu einem Anstieg der Tumormarker kam. (Tabelle 10) 30

39 3 Ergebnisse Tabelle 10: Tumormarker der in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CA: Carcinomassoziiertes Antigen; CEA: Carcinoembryonales Antigen Bildgebende Diagnostik Die am häufigsten durchgeführte Untersuchung war das CT mit 85 Prozent, gefolgt von der ERCP mit 40 Prozent und der Sonographie mit 39 Prozent. (Abbildung 18) Das MRT wurde nur in 35 Prozent der Fälle angewendet. MRCP und Endosonographie wurden wesentlich seltener als Untersuchungsmethode genutzt. 31

40 3 Ergebnisse Häufigkeitsverteilung Diagnostik 90% 85%(76) 80% 70% 60% 50% 40% 40%(36) 39%(35) 35%(31) 30% 20% 19%(17) 16%(14) 10% 0% CT ERCP Sonographie MRT MRCP Endosonographie CT: Computertomographie; ERCP: Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie; MRT: Magnetresonanztomographie; MRCP: Magnetresonanzcholangiopancreaticographie Abbildung 18: Häufigkeitsverteilung diagnostischer Verfahren zur Erkennung zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89) Anhand der Bildgebung wurden folgende Verdachtsdiagnosen gestellt: In 16 Fällen lautete sie IPMN, 17 Mal wurde ein seröses Zystadenom vermutet, in 18 Prozent der Fälle wurde das Bild einem muzinösen Zystadenom zugeordnet und in 10 Prozent einem muzinösen Zystadenokarzinom. (Abbildung 19) Laut bildgebender Diagnostik lautete bei einem Patienten die Verdachtsdiagnose solid-pseudopapillärer Tumor und bei drei Patienten Pseudozyste. In vier Fällen konnten keine genauen Angaben über die Malignität des Tumors getroffen werden, und es wurde die Diagnose eines Zystadenoms/Zystadenokarzinoms gestellt. In 26 Prozent konnte keine Zuordnung zu einem der zystischen Pankreastumoren erfolgen, der Befund lautete allgemein gefasst zystische Raumforderung. 32

41 3 Ergebnisse Häufigkeitsverteilung Verdachtsdiagnose 30% 25% 26%(23) 20% 19%(17) 18%(16) 18%(16) 15% 10% 5% 0% 10%(9) 5%(4) 3%(3) 1%(1) zystische Raumforderung seröses Zystadenom IPMN muzinöses Zystadenom muzinöses Zystadenokarzinom Zystadenom/Zystadenokarzinom Pseudozyste solid-pseudopapillärer Tumor IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 19: Häufigkeitsverteilung gestellter Verdachtsdiagnosen (n=89) Die nächsten beiden Tabellen zeigen nun die jeweiligen Untersuchungsmethoden der einzelnen zystischen Pankreastumoren auf. Es wird deutlich, dass das CT als häufigste Methode genutzt wurde. Allein bei der IPMN und dem serösen Zystadenom wurde die Computertomographie in 94 Prozent, bei dem muzinösen Zystadenokarzinom sogar in 100 Prozent der Fälle verwendet. (Tabelle 11) Weitere diagnostische Verfahren, die zu der Verdachtsdiagnose einer IPMN führten, waren in 38 Prozent eine MRT-, in 44 Prozent eine ERCP-, in 38 Prozent eine MRCP-, und in 31 Prozent der Fälle eine Sonographie-Untersuchung. Die Endosonographie wurde nur dreimal verwendet. Bei serösen und muzinösen Zystadenomen sowie zystischen Raumforderungen gab es eine ähnliche Verteilung: die am häufigsten angewendete Methode war das CT, gefolgt von Sonographie, ERCP, MRT und MRCP, auch hier wurde die Endosonographie seltener genutzt. Alle weiteren Verdachtsdiagnosen und deren bildgebenden Verfahren sind in Tabelle 11 dargestellt. 33

42 3 Ergebnisse Tabelle 11: Diagnostik der unterschiedlichen zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CT: Computertomographie; ERCP: Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie; MRT: Magnetresonanztomographie; MRCP: Magnetresonanzcholangiopancreaticographie Viele Untersuchungsmethoden wurden kombiniert, um eine sichere Verdachtsdiagnose stellen zu können. Die am meisten angewendete Methode bei diesem Patientenkollektiv stellt die Computertomographie dar. (Tabelle 12) So wurden fünf der 16 Patienten mit einer IPMN, vier der 17 mit einem serösen Zystadenom, einer von 16 mit einem muzinösen Zystadenom, vier von neun mit einem muzinösen Zystadenokarzinom und sechs von 23 mit einer zystischen Raumforderung alleine anhand des CT diagnostiziert. Das MRT kam als alleinige Untersuchungsmethode sehr selten zum Einsatz: so wurde z.b. nur eine der 16 Verdachtsdiagnosen eines muzinösen Zystadenoms, eine der vier eines Zystadenoms/Zystadenokarzinoms, sowie eine von 23 zystischen Raumforderungen anhand der Kernspintomographie gestellt. Auch die Sonographie wurde eher in Kombinations-Untersuchungen verwendet, und es wurde nur in jeweils einem Fall die Verdachtsdiagnose eines serösen 34

43 3 Ergebnisse Zystadenoms bzw. einer Pseudozyste ausschließlich mit diesem Verfahren geäußert. Häufig angewendet wurde CT und Sonographie, CT und ERCP bzw. CT, ERCP und Sonographie: vor allem bei serösen, muzinösen und zystischen Pankreastumoren. Wie aus der Tabelle hervorgeht, ist es sehr schwierig, spezifische bildgebende Verfahren für die einzelnen zystischen Pankreastumoren zu finden. Es ist oft arztabhängig, welche Diagnostik durchgeführt wird. 35

44 3 Ergebnisse Tabelle 12: Kombinationen von diagnostischen Verfahren bei unterschiedlichen in Ulm diagnostizierten zystischen Pankreastumoren (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CT: Computertomographie; ERCP: Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie; MRT: Magnetresonanztomographie; MRCP: Magnetresonanzcholangiopancreaticographie 36

45 3 Ergebnisse 3.4 Operative Therapie Abhängig von Größe und Lokalisation gibt es eine Vielzahl von operativen Möglichkeiten, mit denen man zystische Pankreastumoren therapieren kann. In 28 Prozent der Fälle wurde allerdings aufgrund eines inoperablen Zustands bzw. fehlender Notwendigkeit oder auf Wunsch des Patienten keine Operation durchgeführt. (Abbildung 20) Zwei Patienten lehnten einen operativen Eingriff ab. In 20 Prozent der Fälle wurde die pyloruserhaltende partielle Duodenopancreatektomie durchgeführt, in 19 Prozent die Pankreaslinksresektion. Die verwendeten Verfahren sind in angeführter Abbildung aufgelistet. Häufigkeitsverteilung operative Therapie 30% 25% 20% 15% 28%(25) 20%(18) 19%(17) 14%(12) 10% 5% 0% 6%(5) 6%(5) 5%(4) 3%(3) 2%(2) 2%(2) 2%(2) 2%(2) 1%(1) 1%(1) 1%(1) keine operative Therapie pp - Whipple Pankreaslinksresektion Cholecystektomie subtotale Pankreaslinksresektion Pankreassegmentresektion Kausch - Whipple Cystojejunostomie DEPKR Feinnadelpunktion Patientin hat OP abgeleht Tumorextirpation totale Pankreatektomie Pankreasrevision Probelaparotomie pp-whipple: Pyloruserhaltende partielle Duodenopancreatektomie; DEPKR: Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Abbildung 20: Häufigkeitsverteilung operativer Verfahren zur Therapie zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89) Aus Tabelle 13 geht hervor, mit welchen operativen Verfahren die jeweiligen zystischen Pankreastumoren therapiert wurden. Die am häufigsten durchgeführte Operationsmethode ist die pp-whipple-op, gefolgt von der Pankreaslinksresektion, das zeigt sich z.b. auch bei Patienten mit einer IPMN, serösen oder muzinösen Zystadenomen. Weitere Verfahren, wie z.b. die DEPKR, die subtotale Pankreaslinksresektion, die Pankreasrevision bzw. eine totale 37

46 3 Ergebnisse Pankreatektomie, ebenso wie die diagnostischen Methoden einer Tumorextirpation, FNP und der Probelaparotomie wurden wesentlich seltener angewendet. Bei einigen der Patienten wurde zusätzlich noch eine Cholecystektomie bzw. Cystjejunostomie durchgeführt. Allein fünf der 16 an einer IPMN Erkrankten erhielten zusätzlich eine Cholecystektomie. 27 Patienten lehnten einen chirurgischen Eingriff ab, oder es war keine Operation indiziert. Die Verdachtsdiagnosen und ihre operative Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 13 aufgeführt. Tabelle 13: Operative Therapieverfahren bei der Verdachtsdiagnose zystischer Pankreastumor in Ulm (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; pp-whipple: Pyloruserhaltende partielle Duodenopancreatektomie; DEPKR: Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion 38

47 3 Ergebnisse Besonderes Augenmerk galt der jeweiligen Lokalisation der Tumoren. Entgegen der in der Literatur beschriebenen bevorzugten Lokalisation der seltenen zystischen Pankreastumoren im Pankreaskörper, befanden sich hier nun 44 Prozent der Tumoren im Pankreaskopf und nur 11 Prozent im Pankreaskorpus. (Abbildung 21) 17 der tumorösen Veränderungen wurden im Pankreaschwanz entdeckt. Bei fünf Patienten lag der Tumor im Bereich des Überganges von Pankreaskopf zu Pankreaskorpus, bei 13 zwischen Pankreaskorpus und schwanz. Häufigkeitsverteilung Pankreaslokalisation 60% 50% 49%(44) 40% 30% 20% 10% 19%(17) 15%(13) 11%(10) 6%(5) 0% Pankreaskopf Pankreasschwanz Pankreaskorpus/- schwanzübergang Pankreaskorpus Pankreaskopf/- korpusübergang Abbildung 21: Häufigkeitsverteilung der jeweiligen Tumorlokalisation zystischer Pankreastumoren in Ulm (n=89) Von den 17 histologisch diagnostizierten intraduktal-papillären Neoplasien befanden sich 14 im Pankreaskopf, einer im Pankreasschwanz und nur zwei am Übergang vom Pankreaskorpus zum schwanz. (Tabelle 14) Eine ähnliche Verteilung zeigte sich auch bei den serösen Zystadenomen und den Pseudozysten. Auch die meisten tumorösen Veränderungen, die nicht histologisch gesichert wurden, waren im Bereich des Pankreaskopfes lokalisiert. Ein Großteil der muzinösen Tumoren wurde im Pankreasschwanz entdeckt. Die Lage des duktalen Adenokarzinoms und des anaplastischen Karzinoms variierte: sie traten sowohl im Pankreaskopf (31 Prozent), im Pankreaskorpus (13 Prozent), im Pankreasschwanz (25 Prozent), als auch an den jeweiligen Übergängen auf. Die Lokalisationen der Tumoren sind in Tabelle 14 zusammengefasst. 39

48 3 Ergebnisse Tabelle 14: Pankreaslokalisation der unterschiedlichen zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Es ist nicht nur von Bedeutung, einen Zusammenhang zwischen Verdachtsdiagnose und operativen Möglichkeiten, sondern auch zwischen Pankreaslokalisation und chirurgischen Therapieverfahren darzustellen. Aus Tabelle 15 geht hervor, dass die meisten Tumoren (54) im Pankreaskopf lokalisiert waren, 18 wurden im Pankreasschwanz und nur zehn im Korpus gefunden. Ca. 18 befanden sich an den Übergängen der Pankreasabschnitte. Bei allen Patienten, die mit einer partiellen pyloruserhaltenden-whipple-op, DEPKR, Pankreasrevision bzw. einer totalen Pankreatektomie therapiert wurden, war der Tumor im Pankreaskopf lokalisiert. Eine Kausch-Whipple-OP wurde ebenso bei tumorösen Veränderungen im Pankreaskopf, als auch bei Veränderungen im Übergang von Korpus und Schwanz angewendet. Die Pankreaslinksresektion konnte als operative Therapie bei Tumoren in fast jedem Bereich (mit Ausnahme des Pankreaskopf/-korpus) genutzt werden, jedoch kam sie gehäuft bei Veränderungen im Pankreasschwanz zum Einsatz. Die subtotale Pankreaslinksresektion war das einzige therapeutische chirurgische Verfahren, das nicht bei Tumoren im Pankreaskopf angewendet wurde. Während die Cholecystektomie meist bei Erkrankungen im Kopf des Pankreas durchgeführt wurde, lagen die Tumoren bei einer Cystojejunostomie meist im Bereich von Korpus und Schwanz. 40

49 3 Ergebnisse Die diagnostischen Verfahren wie FNP, Probelaparotomie und Tumorextirpation wurden bei RF im Pankreaskopf (4 Prozent), Pankreaskorpus (10 Prozent) und im Übergang von Pankreaskorpus und schwanz (8 Prozent) angewendet. Unabhängig von der Lokalisation der Tumoren, wurde bei 27 der Patienten kein operativer Eingriff durchgeführt. (Tabelle 15) Tabelle 15: Operative Therapiemöglichkeiten in Bezug auf die jeweilige Pankreaslokalisation bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) Pankreaskopf Pankreaskorpus Pankreasschwanz Pankreaskopf/- korpusübergang Pankreas- korpus/- schwanzübergang Kausch-Whipple 3 (7%) 1 (8%) pp-whipple 18 (41%) DEPKR 2 (5%) Pankreaslinksresektion totale Pankreatektomie subtotale Pankreaslinksresektion Pankreassegmentresektion 3 (9%) 1 (10%) 9 (53%) 4 (31%) 2 (20%) 2 (12%) 1 (8%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (10%) 1 (6%) 1 (20%) 1 (8%) Pankreasrevision 1 (2%) Tumorextirpation 1 (2%) 1 (10%) Probelaparotomie 1 (8%) FNP 1 (2%) 1 (10%) Cholecystektomie 11 (25%) 1 (6%) Cystojejunostomie 1 (2%) 2 (40%) keine chir. Therapie Patientin hat OP abgelehnt 10 (23%) 4 (40%) 5 (29%) 3 (23%) 3 (60%) 1 (2%) 1 (8%) pp-whipple: Pyloruserhaltende partielle Duodenopancreatektomie; DEPKR: Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion; FNP: Feinnadelpunktion 41

50 3 Ergebnisse 3.5 Histologie Die am häufigsten histologisch gesicherte Diagnose ist die der IPMN mit 19 Prozent (unter den 17 Patienten: elf mal: benigne IPMN; drei mal: Borderline- Form; drei mal: maligne IPMN), gefolgt von dem duktalen Adenokarzinom mit 17 Prozent und dem serösen Zystadenom mit 16 Prozent. Der solid-pseudopapilläre Tumor gehörte bei diesem Kollektiv zu den selten auftretenden Tumoren. (Abbildung 22). Das maligne muzinöse Zystadenokarzinom wurde mit 8 Prozent häufiger diagnostiziert als das muzinöse Zystadenom. In 15 Fällen wurde die Verdachtsdiagnose eines zystischen Tumors nicht bestätigt, sondern histologisch die Diagnose eines nicht-zystischen duktalen Adenokarzinoms gestellt. Bei zwei Patienten wurde ausschließlich eine chronische Pankreatitis festgestellt. Häufigkeitsverteilung Histologie 25% 20% 20%(18) 19%(17) 17%(15) 16%(14) 15% 10% 8%(7) 8%(7) 7%(6) 5% 2%(2) 2%(2) 1%(1) 0% keine Histologie bestimmt IPMN duktales Adenokarzinom seröses Zystadenom muzinöses Zystadenokarzinom Pseudozyste muzinöses Zystadenom chron. Pankreatitis (Hauptdiagnose) solidpseudopapillärer Tumor anaplastisches Karzinom IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 22: Häufigkeitsverteilung der Histologien bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) Wichtiger als die Häufigkeitsverteilung der histologisch gestellten Diagnose ist die Frage, wie viele Verdachtsdiagnosen histologisch bestätigt wurden. Abbildung 23 vergleicht ausschließlich die Häufigkeitsverteilung der Verdachtsdiagnosen mit der Histologie. Aus diesem Schaubild geht hervor, dass z.b. das seröse Zystadenom 42

51 3 Ergebnisse in 19 Prozent, das muzinöse Zystadenom in 18 Prozent und das muzinöse Zystadenokarzinom in 10 Prozent der Fälle als Verdachtsdiagnose gestellt wurde, aber das seröse Zystadenom in der Histologie am häufigsten wieder aufgetaucht ist. (Abbildung 23) Mit der IPMN und den Pseudozysten verhält es sich umgekehrt, sie wurden diagnostisch weniger häufig entdeckt, als sie histologisch letztendlich gesichert wurden. Häufigkeitsverteilung Verdachtsdiagnose - Histologie 25% 20% 15% 10% 19%(17) 16%(14) 19%(17) 18%(16) 18%(16) 7%(6) 10%(9) 8%(7) 8%(7) Verdachtsdiagnose Histologie 5% 3%(3) 2%(2) 1%(1) 0% seröses Zystadenom IPMN muzinöses Zystadenom muzinöses Zystadenokarzinom Pseudozyste solidpseudopapillärer Tumor IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung diagnostisch gestellter Verdachtsdiagnosen histologisch gesicherter Diagnosen zystischer Pankreastumoren im Universitätsklinikum Ulm (n=89) Folgende Tabelle zeigt nun, in wie vielen Fällen die präoperativ gestellte Verdachtsdiagnose auch histologisch gesichert wurde. So wird deutlich, dass die intraduktal-papilläre muzinöse Neoplasie am häufigsten richtig erkannt wurde (63 Prozent), gefolgt von dem serösen Zystadenom (59 Prozent). (Tabelle 16) Das muzinöse Zystadenokarzinom ist in 22 Prozent bestätigt worden. In 100 Prozent richtig diagnostiziert wurde der solid-pseudopapilläre Tumor, allerdings bei einer Anzahl von einem, da zwar zweimal sich histologisch das Bild eines solid-pseudopapillären Tumors zeigte, aber nur einmal die Verdachtsdiagnose gestellt wurde. Ein schlechteres Ergebnis hatte das muzinöse Zystadenom, es wurde nur dreimal (19 Prozent) die Verdachtsdiagnose histologisch gesichert. Bei 43

52 3 Ergebnisse 23 Patienten wurde keine konkrete Verdachtsdiagnose gestellt, sondern nur allgemein zystische Raumforderung bzw. Zystadenom/Zystadenokarzinom angegeben. Histologisch stellten sich u.a. acht duktale Adenokarzinome und fünf muzinöse Zystadenokarzinome heraus. 44

53 3 Ergebnisse Tabelle 16: Vergleich Verdachtsdiagnose Histologie bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) 45

54 3 Ergebnisse Tabelle 17 macht deutlich mit welchen bildgebenden Verfahren die histologisch gesicherten Verdachtsdiagnosen gestellt wurden. Ingesamt wurde in zehn Fällen die Verdachtsdiagnose einer intraduktal-papillär muzinösen Neoplasie auch histologisch bestätigt; vier ausschließlich anhand der Computertomographie, sowie zweimal durch CT und ERCP (Tabelle 17). Der solid-pseudopapilläre Tumor wurde anhand von MRT, MRCP, ERCP und Sonographie und die Pseudozysten in 50 Prozent anhand eines Ultraschalls und in 50 Prozent anhand von CT und ERCP diagnostiziert. Bei den zwei muzinösen Zystadenokarzinomen wurden das CT bzw. eine Kombination aus CT, Sono- und Endosonographie genutzt. Auch bei den muzinösen Zystadenomen führte alleine die CT- Untersuchung in 33 Prozent zur richtigen Diagnosestellung. Die serösen Zystadenome wurden in jeweils 20 Prozent der Fälle durch Computertomographie und Ultraschall bzw. durch CT, Sonographie und ERCP diagnostiziert. In jeweils weiteren 10 Prozent wurden ausschließlich die Computertomographie, die Sonographie, oder beide Verfahren in Kombinationen mit der MRT oder MRCP verwendet. (Tabelle 17) 46

55 3 Ergebnisse Tabelle 17: Histologisch gesicherte Verdachtsdiagnosen und deren Diagnostik bei zystischen Pankreastumoren in Ulm (n=89) IPMN: Intraductale papillär-muzinöse Neoplasie; CT: Computertomographie; ERCP: Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie; MRT: Magnetresonanztomographie; MRCP: Magnetresonanzcholangiopancreaticographie 47