Workshop Endosonographie

Transkript

1 Workshop Endosonographie Der interessante Fall Pankreaserkrankung Ch. Siebert Klinik für Innere Medizin

2 Fallvorstellung/Rückschau 2/2003 S.G. 73 J. männl. peranale Blutabgänge/Gewichtsverlust Koloskopie: polypoider Sigmaprozess EMR? EA: Hypertonus, COPD, Diab. mell. 2 CCE, HSM BMI 34 (171 cm, 101 kg) 13 J. Nichtraucher, geleg. Bier

3 Erstbefunde Koloskopie: CT Abdomen: mäßig differenziertes Sigmakarzinom Steatosis hepatis, Leberzyste keine Lymphome Ø RF kleines Becken Pankreaskopf: inhomogene Vergrößerung zystische Areale mm scharfe Abgrenzung VD mikro-/makrozystisches Adenom

4 Zwischenergebnis Differentialdiagnose zystischer Pankreasprozesse 03/2003 Sigmaresektion mäßig differenziertes Adenokarzinom pt3pno (0/12) cmo LO VO G2 St. IIA 4,6/2003 peranaler Blutabgang Polypektomie kleinerer Restpolypen

5 Verlauf 2004 CT Abdomen: VD Pankreaskopfkarzinom 4x4x3 cm polyzystische RF glatte Kontur Dc. Wirsungianus dilatiert VD Ummauerung des Confluens VD Umgebungsinfiltration kleiner Leberherd Zyste dd Meta Klinik: Wohlbefinden (BMI 34) Stuhl normal Narbenhernie Labor: NB: BB, TA, AP, GGT Bili 17,1 µmol/l Ca ,8 U/L CEA <0,5 ng/ml

6 Verlauf 2/2004 Abdomensonographie: schlechte Bedingungen Pankreasgangerweiterung Pankreaskopf : schlecht abgrenzbares Gebilde von bizarren echoarmen bis echofreien Strukturen (Gangstrukturen?) Fettleber 2 eindeutige Leberzysten

7 Porus Majorpaille Endosonographie - 1

8 Endosonographie - 2 Dilatation Pankreasgang

9 Endosonographie - 3 Choledocholithiasis

10 Endosonographie - 4 Minorpapille/dorsaler Gang

11 Endosonographie - 5 Kommunikation dorsaler-ventraler Pankreasgang

12 Differenzialdiagnose zystischer Pankreasläsionen kongenitale ( echte ) Zysten zystische Neoplasien Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor >50% Muzinöse zystische Neoplasie ca. 20% Muzin Seröses Zystadenom ca. 25% chronische Pankreatitis

13 Mucinproduzierende Pankreastumoren Ursprung Schleimbildung Papilläre Strukturen Geschlecht Alter Intraduktal papillärmuzinöser Tumor männlich J. Pankreasgangepithel massiv + Mucinös zystischer Tumor weiblich J. Lokalisation/Pankreas Gangbeteiligung Prognose Invasivität LK-Befall 5-J.-ÜL Kopf + gut 22% 81% Korpus/Schwanz nur bei Fistelbildung schlecht 58% 33% Quelle: J. Farrell, W. Brugge Gastrointest.Endoskopie, 55, NO. 6, 2002

14 Differenzialdiagnose 3 IPMT prominente Papille Chronische Pankreatitis heterogenes Parenchym echogene Gangwände Konturunregelmäßigkeiten zystisch Muzin Gangdilatation +++ Hauptgang /+ + segmental ++ Seitenäste + Füllungsdefekte -/+ Strikturen + Parenchymatrophie -/+ -/+ Verkalkungen + Quelle: G. Aithal et al.; Gastroint. Endosc.56;5, 2002

15 Befunde Endosonographie klaffende, prominente Majorpapille weißliche Sekretion Duktektasie ventraler>dorsaler Pankreasgang intraluminales Substrat ventraler Gang Pankreasparenchymatrophie Choledocholithiasis Ø Lymphome (mediastinal/ abdominell/retroperitoneal) unauff. li. NN VD IPMT

16 ERCP - 1 CDL Pankreatographie Minorpapille

17 ERCP - 2 Darstellung von Majorpapille Zangenbiopsie

18 Befunde ERCP Prominente Major- (auch Minor-) Papille mit muzinöser Sekretion/Fischmaulpapille dilatiertes Pankreasgangsystem, zystisch erweiterte Nebenäste Füllungsdefekte IPMT NB: CDL Histologie/Zytologie: Anteile papillär-muzinöser Tm, fokale geringe Kernpolymorphie Zylinderepithelzellen, teils mehrreihig, keine Atypien, Schleim IPMT, Borderline - Tumor

19 Charakterisierung IPMT 1982 Ohashi/Maruyama Intraduktale pankreatische Tumore aus papillären Proliferationen muzinbildender Epithelzellen 1996 eigene Entität (Abgrenzung MCT) Dysplasiegrade, langsames Wachstum Intraop. 50% invasives Karzinom Hauptgangtyp Seitenasttyp MDT BDT Lokal. Kopf 46% 80% Korpus/Schwanz 40% 20% Ges. Organ 14% 0% Invasiver Tumor 5-Jahres-ÜL 70% 47% 24% 90%

20 Behandlung Intraoperativ: prallelastischer, zystische RF Pankreaskopf derbe Lymphome peripankreatisch AMS, VMS frei Restpankreas fibrotisch, schmalkalibrig Papillär muzinöser Pankreaskopftumor Pyloruserhaltende kephale Duodenopankreatektomie Histologie: 35 mm Tumor teils mäßige/schwere Zellatypien nicht invasiv, LK tumorfrei vollständige Resektion deutliche chronische Pankreatits/leichte Papillitis

21 Zusammenfassung IPMT - potentiell maligner Tumor schwierige Abgrenzung zur alleinigen chronischen Pankreatitis Nutzen EUS: gute Identifizierung typischer Merkmale ggf. Verzicht auf Eingriffe mit höherer Komplikationsrate (ERCP) möglich bei untypischen Befunden EUS-FNA Erkennung wesentlicher Nebenbefunde