Der interessante Fall: Magen

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1 Klinik für Innere Medizin Der interessante Fall: Magen B. Schick Endosonographie Workshop 17./ Strausberg

2 Fallvorstellung - 50jähriger Patient - rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei bekanntem Hämorrhoidenleiden - seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen - unspezifische epigastrische Beschwerden - stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektiven Hämorrhoiden-OP

3 EA: AA: unauffällig Nikotinabusus Status: Hämorrhoiden bei 10:00 11:00 in SSL ohne Verhärtung kleine Hernia umbilicalis Cor et Pulmo regelrecht, RR 130/70 Paraklinik: Chol 5,26 HRS 427 Rö-Thorax: OB-Sono: Normalbefund Normalbefund

4 Weiterführende Diagnostik Gastroskopie: - polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung - Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis

5 Weiterführende Diagnostik Endosonographie: - rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm - inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur - Muskularis komplett frei aber verdickt

6 Endoskopische Therapie - endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe

7 Endoresektat

8 Histologie - heterotopes exokrines Pankreasgewebe - im Gesunden entfernt

9 Ektopes Pankreasgewebe Prävalenz: 2 % Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen) Lokalisation: Antrum (Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel, Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz) Größe: 0,6 3 cm (0,1 5 cm) typisches Kriterium: Umbilikation

10 EUS Charakteristika (nach Matsushia) - unregelmäßige Randkontur wegen lobulärer Struktur - heterogen echoarmes Azinusgewebe und echogenes Fettgwebe - echofreie Anteile Gangdilatation kleine Zysten (bis zu 80%) - Verdickung der 4. Schicht Hypertrophie T. muscularis (bis zu 80%)

11 Pankreasheterotopien buntes Bild

12 Histologische Einteilung Heinrich Typen (H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198) I II III alle Elemente normalen Pankreasgewebes ohne Inselzellen nur Gangstrukturen heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild

13 EUS Typen Seperater Typ: Fusionstyp: Lokalisation in der Submukosa Lokalisation in der Submukosa und Muskularis

14 zystische Magenschleimhautheterotopie Differenzialdiagnose bei zystischem Bild zystische Pankreasheterotopie zystischer GIST

15 Pankreasheterotopie Leiomyom Differenzialdiagnose bei solidem Bild Pankreasheterotopie Benigner GIST

16 Die Endosonographie. gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise zur Artdiagnose lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren (separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp) Pankreasheterotopien Im Zweifelsfalle: endoskopische Resektion wenn möglich

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18 Endosonographie - submucöse zystische Läsionen Einfache zystische Läsionen: Simple Zysten, Differentialdiagnosen insbesondere: BRUNNER-Drüsen-Hamartom und Magenschleimhautheterotopie Polyzystische Läsionen: Lymphangiom, seltenere Differentialdiagnosen: zystische Malformation, Haemangiom, BRUNNER-Drüsen-Hamartom Solid-zystische Läsionen: Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie, Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale Tumore, Tuberkulom K Hizawa et al., Endoscopy 2000

19 Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen Extrinsische Impression 0,94 excellent agreement Zyste Leiomyom (GIST) 0,53 fair agreement Gefäßstruktur 0,54 fair agreement Lipom 0,65 good agreement Andere SMT 0,34 poor agreement (Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase) 0,80 excellent agreement Alle SMT 0,63 good agreement Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung, nicht aber mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung F Gress et al. GI Endoscopy 2001

20 Endosonographie bei submucösen Tumoren: Wegweiser zur endoskopischen Therapie (Endoskopische submucöse Tumorektomie) K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999