MRT in der Gastroenterologie

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1 MRT in der Gastroenterologie MRT und bildgebende Differenzialdiagnose Bearbeitet von Henning Ernst Adamek, Thomas Lauenstein, Jörg Albert, Regina Beets-Tan, Jürgen Bunke, Siegbert Faiss, Lucas Greiner, Renate Hammerstingl, Dirk Hartmann, Jan Janssen, Karl-Friedrich Kreitner, Günter Layer, Andreas Rink, Andreas G. Schreyer, Jörg Stattaus, Jaap Stoker, Deike Strobel, Hubert Vogler, Joachim-Ernst Wildberger, Manon L.W. Ziech 1. Auflage Buch. XVI, 225 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 23 x 31 cm Gewicht: 1326 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Gastroenterologie, Proktologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 5 Pankreas Thomas C. Lauenstein, Henning E. Adamek 5.1 Anatomie und Physiologie Das retroperitoneal gelegene Pankreas wird unterteilt in den Processus uncinatus, den Pankreaskopf, korpus und schwanz. Wichtige benachbarte anatomische Strukturen beinhalten das duodenale C, das an den Pankreaskopf grenzt, sowie die V. lienalis, die dorsal des Pankreaskorpus und schwanzes verläuft. Letztere ist ein wichtiger Orientierungspunkt, um das Pankreasorgan in der Schnittbilddiagnostik zu identifizieren. Der Magen liegt ventral des Pankreaskorpus und schwanzes und ist durch das parietale Peritonealblatt und die Bursa omentalis von diesen getrennt. Da das Pankreas keine eigentliche Organkapsel besitzt, führen Entzündungsprozesse rasch zur ödematösen Einbeziehung der umgebenden retroperitonealen und mesenterialen Fettgewebe. Ebenso kommt es bei malignen Pankreastumoren in einem frühen Stadium zur Infiltration umgebender anatomischer Strukturen. Der Ductus pancreaticus misst im Querdurchmesser unter physiologischen Bedingungen 1 2 mm. Er endet in enger Beziehung zum Ductus choledochus an der Papilla Vateri und drainiert in die Pars descendens duodeni. Neben dem Hauptgang (Ductus Wirsungianus) existiert ein akzessorischer Gang (Ductus santorini), der im Falle eines Pancreas divisum getrennt an der Papilla minor in das Duodenum enden kann. Dies ist insbesondere bei der Schnittbildgebung zu beachten, da es trotz Vorliegen eines Abflusshindernisses am Hauptgang (z. B. durch einen Tumor oder einen Stein) bei einem Pancreas divisum nicht zu einer generellen Erweiterung des Pankreasgangsystems kommen muss. Das Pankreasorgan wird durch Nerven aus dem Splanchnikusgebiet sympathisch innerviert, die parasympathische Versorgung läuft über den N. vagus. Die parasympathischen Fasern stimulieren die exokrine und endokrine Funktion. Das Pankreas wird mit einem umfangreichen sensorischen Netzwerk versorgt; Schaltstelle ist das Ganglion coeliacum. Schmerzempfindungen bei Pankreaserkrankungen sind allerdings multifaktoriell und nicht ausschließlich anatomisch zu erklären. Die (zentro-) azinären Zellen produzieren Wasser, Elektrolyte und Enzyme. Aus diesem Gemisch entsteht eine farblose, isoosmotische, alkalische Flüssigkeit mit einem hohen Anteil an Verdauungsenzymen (Amylase, Lipase, Trypsinogen); die Tagesproduktion beträgt ml. Die Insulinproduktion findet in den Langerhansʼschen Inseln statt und wird u. a. durch Glukose, Glukagon und GIP stimuliert. 5.2 Bildgebende Differenzialdiagnostik Computertomografie Die CT wird in der klinischen Routine häufig als Standardverfahren zur Beurteilung von Entzündungsprozessen und Tumorerkrankungen des Pankreas eingesetzt. Sie zeichnet sich im Vergleich zur MRT durch kürzere Untersuchungszeiten und eine höhere Robustheit gegenüber Bewegungsartefakten aus. Deshalb wird die CT Diagnostik insbesondere bei akuten Fragestellungen oder bei der Untersuchung nicht kooperativer Patienten der MRT Diagnostik vorgezogen. Zudem können Verkalkungsherde mittels CT einfach abgegrenzt werden. Hingegen besitzt die MRT Vorteile aufgrund des höheren Weichteilkontrastes und der Möglichkeit der Datenakquisition zu multiplen Zeitpunkten nach intravenöser Kontrastmittelgabe. Deshalb können Pankreastumore häufig in der MRT Diagnostik etwas besser abgegrenzt und genauer spezifiziert werden. Zudem können die pankreatischen Gangstrukturen in den MRCP Bildern sehr genau beurteilt werden. Positronenemissionstomografie Mittels Positronenemissionstomografie (PET) können Entzündungsprozesse und Tumorerkrankungen dargestellt werden. Grundlage ist der Einsatz schwach radioaktiv markierter Tracer, die in Zellen mit hoher Stoffwechselaktivität angereichert werden. Der Nachteil der fehlenden anatomischen Information kann durch die Kombination von PET und CT in einer Untersuchung umgangen werden. Die PET-(CT-) Bildgebung galt lange Zeit als Hoffnungsträger, um (post-) entzündliche Pseudotumore von Pankreaskarzinomen zu differenzieren. Grundlage war die Hypothese, dass maligne Prozesse eine höhere FDG Traceraufnahme (FDG: Fluordesoxyglukose) zeigen. Jedoch hat sich diese Annahme nicht vollständig bewahrheitet und es kann häufig nicht eindeutig anhand des Standard Uptake Value (SUV) zwischen den verschiedenen Krankheitsbildern unterschieden werden. Die Verwendung neuerer PET Tracer, wie das Gallium-DOTATOC, zeigt jedoch eine ausgesprochen vielversprechende Möglichkeit, neuroendokrine Tumore darzustellen und in gleicher Untersuchungssitzung eine Ausbreitungsdiagnostik bei Vorliegen von neuroendokrinen Tumoren des Pankreas durchzuführen. 130

3 Bildgebende Differenzialdiagnostik Endoskopische retrograde Cholangiopankreatografie Mit der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatografie (ERCP) gelang Anfang der 1970er-Jahre erstmals eine präzise Darstellung des Pankreasgangsystems. Bis heute ist die ERCP der Goldstandard für die Diagnose angeborener, entzündlicher oder maligner Veränderungen des Pankreasgangsystems. Aufgrund der untersuchungsbezogenen Risiken wurden nicht invasive Techniken entwickelt (vor allem die Magnetresonanz-Cholangiopankreatografie, MRCP), die gleichwertige Bilder bei fehlenden Nebenwirkungen liefern. Damit hat die ausschließlich diagnostische ERCP an Bedeutung verloren; sie ist jedoch uneingeschränkt das minimal invasive Verfahren zur endoskopischen Therapie am Pankreas. Zur Differenzialdiagnose unklarer Stenosen kann im Rahmen einer ERCP durch das Duodenoskop eine Miniendoskopiesonde oder eine Miniultraschallsonde in den Pankreasgang eingeführt werden. Bei intraduktalen Tumoren kann so in Einzelfällen eine Blickdiagnose gestellt werden. Perkutane Sonografie Diese Methode spielt eine wichtige Rolle in der Entdeckung und Charakterisierung von Pankreaserkrankungen. Sie ist ein nicht invasives, ubiquitär verfügbares Instrument und damit der erste diagnostische Schritt zur Untersuchung des Pankreas. Je nach Gerätekonfiguration und Patientenkonstitution lassen sich die verschiedenen Anteile des Pankreas einsehen. Die komplette Darstellung des Organs lässt sich mit unterschiedlichen Hilfstechniken erreichen: " Wasserfüllung des Magens " Untersuchung in tiefer Inspiration " Untersuchung in verschiedenen Patientenpositionen Pankreaserkrankungen führen zu Parenchymveränderungen, die den Ultraschallreflex verändern. Damit können die akute Pankreatitis mit ihren Komplikationen, die chronische Pankreatitis und das Pankreaskarzinom dargestellt werden. Über die reine Parenchymdiagnostik hinaus kann die perkutane Sonografie Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten, Abszesse, Blutungen, Pseudoaneursymata und venöse Thrombosen auffinden. Zur Verbesserung der Differenzialdiagnostik von Parenchymveränderungen im Pankreas wird seit einigen Jahren die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung eingesetzt. Sie ist das einzige Verfahren, das derzeit eine kontinuierliche (Real-Time-) Beobachtung der kontrastanreichernden Phasen im Pankreasgewebe ermöglicht und unterscheidet sich somit hinsichtlich Technik und Kontrastmitteln von der dynamischen Computer- und Kernspintomografie. Neben der Differenzierung von (chronisch-) entzündlichen und soliden Veränderungen ist mit dieser Technik auch die Unterscheidung von muzinösen Tumoren und zystischen Läsionen möglich. Endosonografie Der endoskopische Ultraschall (EUS) kann das retroperitoneal liegende Pankreas besser darstellen als der transkutane Ultraschall. Mit dem Endoskop kann der Ultraschallkopf im Magen und im Duodenum in unmittelbare Nähe des Organs geführt werden; dies ermöglicht Bilder höchster Auflösung mit weniger Störechos (Abb. 5.1). Es werden meist radiale Systeme mit einer Sendefrequenz von 7,5 MHz eingesetzt, die auch eine detailgenaue Darstellung des Ductus Wirsungianus ermöglichen (Abb. 5.2). Auch die Papilla Vateri kann aufgrund ihrer günstigen anatomischen Lage vom Duodenum aus endosonografisch sehr gut dargestellt werden (Abb. 5.3), sinngemäß gilt das auch für periampulläre Tumoren (Abb. 5.4). Die chronische Pankreatitis kann insbesondere in ihren Frühformen gut mit der Endosonografie beurteilt werden und hat damit die ERCP in der Diagnostik abgelöst. Der EUS hat den Vorteil, nicht nur typische Gang-, sondern auch Parenchymveränderungen frühzeitig nachweisen zu können (Abb. 5.5). Aufgrund der hohen Ortsauflösung können falsch-positive Befunde entstehen, wie in Langzeituntersuchungen gezeigt werden konnte. Aber auch der fortgeschrittene Befund mit massiver Pankreasgangdilatation kann Schwierigkeiten in der Abgrenzung zur intraduktalen papillären muzinösen Neoplasie (IPMN) machen. Große Pseudozysten, die postakut oder als Komplikation der chronischen Pankreatitis entstehen können, werden eindeutig identifiziert (Abb. 5.6). Die Methode zeigt jedoch Unsicherheiten bei der Differenzierung zwischen chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom (Abb. 5.7) ein Problem, das sie mit allen anderen Schnittbildverfahren gemein hat. In diesen Fällen kann die kontrastverstärkte (Doppler-) Endosonografie die Trefferquote erhöhen. Sinngemäß gilt das auch für die Elastografie. Ob diese Verfahren auch die autoimmune Pankreatitis mit ihren fokalen inflammatorischen Veränderungen von der chronischen Pankreatitis abgrenzen können, ist derzeit noch nicht hinreichend untersucht. Leider hilft in schwierigen Fällen häufig auch die endosonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion nicht, da die erhebliche Zahl falsch-negativer Befunde die potenzielle Operationsentscheidung nicht hinauszögern sollte. MRT und CT bieten ähnlich gute Ergebnisse bei der Tumordiagnostik des Pankreas. Die CT sollte jedoch gegenüber der MRT in Akutsituationen sowie bei Untersuchungen nicht kooperativer Patienten bevorzugt werden. Die PET in Verbindung mit neuen Radionukliden stellt ein vielversprechendes Verfahren für die Diagnostik von neuroendokrinen Tumoren dar. Die ausschließlich diagnostische ERCP hat an Bedeutung verloren, sie ist jedoch uneingeschränkt das minimal invasive Verfahren zur endoskopischen Therapie am Pankreas. 131

4 5 Pankreas Abb. 5.2 Normalbefund mit Darstellung des Ductus Wirsungianus (DW) vom Magen aus. Abb. 5.1 Normalbefund. Darstellung von Pankreaskopf und korpus vom Magen aus; als anatomische Leitstrukturen sind die A. lienalis (AL) und die V. lienalis (VL) zu erkennen (a). Von derselben Schallkopfposition aus Darstellung von Korpus/Schwanz-Übergang (b) und Pankreasschwanz (c). 132

5 Bildgebende Differenzialdiagnostik Abb. 5.3 Normalbefund Papille. a Darstellung vom Duodenum aus; b In unmittelbare Nähe zur Duodenalmündung Darstellung des Ductus hepatocholedochus (DHC) und des D. Wirsungianus (DW). Abb. 5.4 a 2 cm großer, echoarmer Papillentumor; b Mit Endoprothese überbrückte Papillenstenose. Abb. 5.5 Frühform der chronischen Pankreatitis mit diskreten Parenchymkriterien: Inhomogenität, echogene Reflexe, akzentuierte Lobularität. Abb. 5.6 Fortgeschrittene chronische Pankreatitis mit großer Pseudozyste mit diffus verteilten feinen echogenen Reflexen. 133

6 5 Pankreas Abb mm großes, echoarmes, unregelmäßig begrenztes Pankreaskopfkarzinom mit Infiltration der Duodenalwand. 5.3 MRT Techniken, Messprotokolle und praktisches Vorgehen Der Einsatz schneller Gradientenecho-(GRE-) Sequenzen und Single-Shot-Sequenzen hat die abdominelle MRT Diagnostik maßgeblich geprägt. Grundvoraussetzung sind Akquisitionszeiten von weniger als 20 s, sodass die MRT Daten unter Atemstillstand aufgenommen werden können. Es sollten 1,5T Magneten zur Bildgebung verwendet werden. Erste Arbeiten dokumentieren auch die Möglichkeit der Pankreas-MRT bei 3T. Hinsichtlich der Patientenvorbereitung wird die Verwendung oraler Kontrastmittel kontrovers diskutiert. Einerseits können durch die orale Applikation von Kontrastmitteln Veränderungen insbesondere im Pankreaskopf und Processus uncinatus besser von benachbarten Duodenalstrukturen abgegrenzt werden. Andererseits können jedoch durch eine gesteigerte Darmmotilität vermehrt Bewegungsartefakte nach oraler Kontrastmittelgabe beobachtet werden. Werden orale Kontrastmittel verwendet, sollten solche mit einem niedrigen T2- Signal eingesetzt werden (z. B. Bariumsulfat oder eisenoxidhaltige KM), um keine Überlagerungen der Gangstrukturen in den stark T2w-MRCP Sequenzen hervorzurufen. Folgende MRT Sequenzen sollten für die Pankreas-Bildgebung Verwendung finden (Abb. 5.8): " T1w GRE Sequenzen mit Fettsättigung. Diese Sequenzen sind das Kernstück der MRT und sollten vor und zu verschiedenen Zeitpunkten nach intravenöser Gadoliniumgabe durchgeführt werden. Hierzu zählt die Datenakquisition in einer arteriellen Phase (20 s Delay), sogenannten Pankreasparenchym-Phase (40 s Delay), portalvenösen Phase (70 s Delay), Equilibriums-Phase (2 min Delay), spätvenösen Phase (5 min Delay). Je nach Fragestellung sollte entweder eine rein arterielle Phase, anhand derer insbesondere Gefäßstrukturen und neuroendokrine Tumore gut abgegrenzt werden können, oder eine Pankreasparenchym-Phase, bei der Adenokarzinome mit einem hohen Kontrast zwischen Tumor und Pankreasgewebe dargestellt werden können, aufgenommen werden. Das normale Pankreasgewebe besitzt bereits in der nativen T1w-Bildgebung ein hohes Signal, das ähnlich hoch oder höher als das Lebersignal erscheinen sollte. Ist das Pankreas atrophiert oder aufgrund chronisch-entzündlicher Prozesse fibrotisch umgebaut, liegt das T1-Signal des Pankreas unter dem Signal der Leber. Nach Gadoliniumgabe zeigt normales Pankreasgewebe ein frühes, ausgesprochen starkes KM Enhancement, das sich nach 1 2 min der Kontrastmittelaufnahme der benachbarten Organe, wie Leber und Darmwand, angleicht. Die Gadoliniumaufnahme ändert sich bei Pankreasgewebe, das fibrotisch verändert ist: Hier ist die arterielle KM Aufnahme weniger stark ausgeprägt, jedoch zeigt das Organ in späten KM Phasen ein hohes Signal aufgrund eines late enhancement, wie es auch in der kardialen MRT Bildgebung bei myokardialen Infarkten zu erkennen ist. " T2w-Bildgebung mit Fettsättigung. Diese Sequenzen sind zum einen hilfreich, um ein peripankreatisches Ödem im Rahmen von akuten Pankreatitiden darzustellen. Zum anderen können Raumforderungen (RF) des Pankreasparenchyms leicht in zystische und nicht zystische Tumore unterteilt werden, was in vielen Fällen wichtig für eine richtige Aufstellung von Differenzialdiagnosen ist. " MRCP Sequenzen. Hierbei handelt es sich um stark T2w- MRT Bilder, auf denen lediglich flüssigkeitsgefüllte Strukturen ohne größere Flussgeschwindigkeit signalreich dargestellt werden. Hierdurch können Veränderungen des Pankreasganges dargestellt werden, was insbesondere bei mechanischen Abflusshindernissen (z. B. durch Tumore oder Steine) von diagnostischer Wichtigkeit ist. In einigen Zentren wird eine sekretinverstärkte MRCP zur Diagnostik der chronischen Pankreatitis verwendet. Hierdurch können insbesondere auch kleinere Abschnitte des Gangsystems besser dargestellt werden und zudem Aussagen über die exokrine Pankreasfunktion getroffen werden. T1w-Bilder vor und nach intravenöser Kontrastmittelgabe, T2w- Bilder mit Fettsättigung und MRCP Sequenzen bilden die Grundlage eines umfassenden MRT Protokolls für die Pankreasbildung. 134

7 MRT Techniken, Messprotokolle und praktisches Vorgehen Abb. 5.8 Physiologisches Signalverhalten des Pankreasparenchyms. Bereits vor KM Gabe besitzt das Pankreas ein hohes T1-Signal (a) und zeigt ein deutliches arterielles KM Enhancement (b). In einer spätvenösen KM Phase (c) kommt es zum Signalangleich von Pankreas und Leber. Mittels T2w-Bildgebung (d) und MRCP (e) können Aussagen zur Struktur des Pankreasganges getroffen werden. 135

8 5 Pankreas 5.4 MRT Befunde Anlagevarianten n Pancreas divisum Hierbei handelt es sich um eine häufige anatomische Variante, deren Inzidenz mit etwa 2 5% angegeben wird. Beim Pancreas divisum liegt eine fehlende Fusion von Ductus Santorini und Ductus Wirsungianus vor. Dies bedeutet, dass zwei von einander unabhängige Drainagewege bestehen: " Einerseits fließen Ganganteile des Pankreaskopfes und des Processus uncinatus über den Ductus Wirsungianus zur Papilla maior ab, " andererseits fließen die Anteile des Pankreaskorpus und schwanzes über den Ductus Santorini gesondert zur Papilla minor (Abb. 5.9). epigastrische Schmerzen und Erbrechen Leitsymptome sein. Das Pancreas anulare kommt bei einer Inzidenz von ca. 0,1% deutlich seltener vor als das Pancreas divisum. Entzündungsprozesse n Akute Pankreatitis Bei dieser Erkrankungsform wird in vielen Zentren die CT-Diagnostik gegenüber der MRT aufgrund des häufig reduzierten Allgemeinzustandes der Patienten und der geringeren Untersuchungszeit bevorzugt. Dennoch kann die MRT zur Diagnose der akuten Pankreatitis eingesetzt werden (Abb. 5.11). Vergleichsstudien von CT und MRT weisen der MRT sogar eine höhere diagnostische Sensitivität insbesondere bei mild verlaufenden Formen der akuten Pankreatitis zu. Mittels MRCP und ERCP kann ein Pancreas divisum mit hoher diagnostischer Sicherheit erkannt werden. Obwohl keine eindeutige Datenlage existiert, scheint das Vorliegen eines Pancreas divisum ein Prädispositionsfaktor für rezidivierende Pankreatitiden zu sein. Zudem kann bei Vorliegen eines Pancreas divisum und Auftreten eines obstruktiven Tumors im Pankreaskopf eine Erweiterung des Gangsystems aufgrund der Drainage über die Papilla minor fehlen. n Pancreas anulare Hierbei handelt es sich um eine Variante, bei der ein Ring aus Pankreasgewebe die Pars descendens duodeni komplett oder teilweise umgibt (Abb. 5.10). Dies kann bei ausgeprägten Formen im frühen Lebensalter zu einer Duodenalstenosierung führen. Bei weniger stark ausgeprägter Stenosierung des Duodenums können Eines der Hauptkriterien bei der Diagnose der akuten Pankreatitis ist der Nachweis eines peripankreatischen Ödems oder von Flüssigkeitsansammlungen, die mit hoher diagnostischer Genauigkeit anhand von fettgesättigten T2w-MRT Bildern erkannt werden können. Das Pankreasorgan selbst kann je nach Schweregrad der Erkrankung fokal oder diffus aufgetrieben sein. Bei ausgeprägten Krankheitsverläufen kann eine inhomogene Kontrastierung des Pankreas nach intravenöser Gadoliniumgabe beobachtet werden. Nekroseareale können ebenfalls aufgrund fehlender Gadoliniumaufnahme sehr gut mittels KM verstärkten T1w-Bildern diagnostiziert werden. Zudem können bei hämorrhagischen Verlaufsformen Einblutungen aufgrund des hohen T1-Signals schon vor intravenöser Kontrastmittelgabe erkannt werden. Abb. 5.9 Pancreas divisum. a MRCP Sequenz; b Axiale T2w-Bildgebung. Der Ductus Santorini (gestrichelter Pfeil) endet in der Papilla minor, wohingegen der Ductus Wirsungianus (Pfeil) an der Papilla major in den Dünndarm mündet. 136

9 MRT Befunde Abb Pancreas anulare. a MRCP Sequenz; b KM verstärkte T1w-Bildgebung. Das Pankreas nebst Gangsystem umgibt ringförmig das Duodenum (Pfeile). Chronische Formen der Pankreatitis können mittels MRT anhand verschiedener morphologischer Kriterien diagnostiziert werden (Abb. 5.12). Hierzu zählen u. a. eine Dilatation des Ductus pancreaticus, eine Parenchymatrophie sowie der Nachweis von Pseudozysten. Neben diesen Kriterien bildet die Perfusionsanalyse des Parenchyms einen wichtigen diagnostischen Baustein. Während normales Pankreasgewebe ein hohes natives T1-Signal sowie eine starke arterielle Kontrastmittelaufnahme aufweist, sind diese Eigenschaften bei chronischer Pankreatitis aufgrund eines fibrotischen Umbaus des Organs verändert: Das native T1-Signal ist ebenso wie die arterielle Kontrastmittelanreicherung deutlich vermindert. Hingegen zeigt sich in späten Kontrastmittelphasen (z. B. nach 5 min) eine erhöhte Gadoliniumanreicherung. Eine diagnostische Schwierigkeit liegt in der Unterscheidung zwischen fokalen Formen chronischer Pankreatitis und Adenokarzinomen. Hierbei gibt es häufig Überlappungen bezüglich der Signaländerungen nach Kontrastmittelgabe. Bei entsprechendem Verdacht muss eine weitere Abklärung mittels bildgesteuerter Biopsie oder im Rahmen einer ERCP angestrebt werden. Tumorerkrankungen n Solide Pankreastumore Adenokarzinome Abb Bei einer akuten exsudativen Pankreatitis zeigt das Organ ein erhöhtes T2-Signal sowie eine Ödembildung im angrenzenden Retroperitoneum (Pfeile). n Chronische Pankreatitis Das duktale Adenokarzinom ist mit einem Anteil von ca. 95% der häufigste maligne Tumor des Pankreas. Da der Tumor häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium klinisch manifest wird, ist die Prognose des Pankreaskarzinoms mit einem mittleren 5-Jahresüberleben von 5% als schlecht einzustufen. Der Pankreaskopf stellt mit ca. 70% die häufigste Lokalisation eines Adenokarzinoms dar. Bei der Diagnose des Pankreaskarzinoms müssen sowohl indirekte als auch direkte Zeichen in der MRT Bildgebung beachtet werden (Abb. 5.13). Zu den indirekten Zeichen gehört der prästenotische Aufstau des Pankreasganges. Bei papillennahen Tumoren kommt es zu einem gleichzeitigen Aufstau des Gallenwegssystems und einem klassischen Double-Duct-Zeichen. Es ist wichtig zu bedenken, dass eine Dilatation des duktalen Systems fehlen kann, z. B. bei Anlage eines Pancreas divisum oder bei Lokalisation des Karzinoms im Pankreasschwanz oder Processus uncinatus. Die direkte Tumordetektion gelingt in der MRT durch nachweisbare Signalunterschiede zwischen Tumorgewebe und dem angrenzenden Pankreasgewebe. Hierzu sind insbesondere die nativen T1w- und kontrastmittelgestützten Bilder relevant. Duktale Adenokarzinome können insbesondere in der nativen und arteriellen KM Phase als hypointense Läsionen gegenüber dem sig- 137