Laboreinsendebogen für Leukämien

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1 Direkt Telefax Materialeinsendung an: Kinderspital Zürich Laborzentrum für Hämatologie Kontakt: Morphologie: Immunphänotyp. / FCM-MRD: PCR-MRD: Zytogenetik: Patient: Name: Vorname: Geburtsdatum: Diagnose (Verdachtsdiagnose): Laboreinsendebogen für Leukämien Einsender: Adresse: behandelnde/r Ärztin/Arzt: Telefon: Entnahmedatum: Therapieprotokoll: О AIEOP-BFM ALL 2009 Erstdiagnose, Datum: О IntReALL 2010 SR / ALL-Rez. Unter Therapie: Ja О Nein О О AML/ AML-Rez. О Andere: Vorbehandlung: Transfusionen О Neupogen О Therapiezeitpunkt: Diagnostik / Verlaufsdiagnostik (siehe Folgeseiten, bitte benötigte Seite mitschicken): Laborwerte: Laborbefundkopie bitte beilegen Leukozyten G/L Liquorzellzahl: Erythrozyten T/L kernhaltige Zellen /µl Hämoglobin g/l Erythrozyten LQ /µl Thrombozyten G/L Makroskop. mit Blut kontaminiert? Ja О Nein О Material: Blutausstriche (6 ungefärbte) Knochenmarkausstriche (6-8 ungefärbte) Punktionsstelle: Heparin-Knochenmark (ideal 3x 5ml in Röhrchen ohne Kügelchen und Gel, wenn möglich an 2 Stellen im Knochen durch dieselbe Hauteinstichstelle punktieren) Liquor (2 Zytospin ungefärbt) EDTA-Blut (bei nicht ausreichendem Knochenmark) anderes:

2 Begleitschein AIEOP-BFM 2009: AIEOP-BFM ALL 2009 Zyto- Morphologie Immunphänotypisierung/ FCM-MRD PCR-MRD / Molekulargenetik Zytogenetik initial Ausstriche (KM+Blut) / Liquor-Zytospin Heparin-KM Heparin-KM Heparin-KM Tag 8 Blutausstriche Tag 15 Heparin-KM Heparin-KM Tag 33 Heparin-KM Non-HR vor Prot. M (Woche 12) Heparin-KM vor Prot. II Heparin-KM * HR vor HR-Block Heparin-KM vor Prot. III Heparin-KM vor SZT Heparin-KM In Dauertherapie Anderer Zeitpunkt: * nur Asservation, ausser anders gewünscht! * * * * Version 2 vom ersetzt: Version1 vom /5

3 Begleitschein IntReALL SR 2010 (a) / Epratuzumab PD (b) (a) IntReALL SR Zyto-Morphologie FCM-MRD/PCR-MRD Zytogenetik Rezidiv Diagnose Ausstriche (KM/Blut) / Liquor Zytospin Heparin-KM Heparin-KM Woche 3 (Arm A/B) Heparin-KM Woche 5 (Arm A) Heparin-KM Woche 6 (Arm B) Heparin-KM Woche 9 (Arm A) Heparin-KM Woche 10 (Arm B) Heparin-KM Woche 13 (Arm A/B) Heparin-KM Woche 15 (Arm B) Heparin-KM Woche 16 (Arm A) Heparin-KM nach SZT Heparin-KM anderer Zeitpunkt: * * * (b) IntReALL SR 2010 Epratuzumab PD (CD22) * 3ml Heparin-Blut Zeitpunkt: SR-A SR-B Woche 5 X Woche 6 X Woche 7 X Woche 8 X Woche 9 X Woche 10 X Woche 11 X Woche 12 X Woche 13 X Woche 14 X Woche 15 X Woche 16 X Woche 17 X Woche 18 X Woche 23 X Woche 24 X Woche 29 X Woche 30 X *Bitte beachten: Zu allen CD22-Bestimmungszeitpunkten IgG-Level lokal bestimmen. Version 2 vom ersetzt: Version1 vom /5

4 Begleitschein ALL-REZ ALL-Rezidiv Zyto-Morphologie FCM-MRD PCR-MRD Zytogenetik Rezidiv Diagnose Ausstriche (KM/Blut) / Liquor Zytospin Heparin-KM Heparin-KM vor F2 Heparin-KM vor Prot II-Ida Heparin-KM Tag 15 (Prot II-IDA) Heparin-KM Tag 29 (Prot II-IDA) Heparin-KM vor R1 Heparin-KM vor R2 Heparin-KM vor Dauer-therapie Heparin-KM nach Dauer-therapie Heparin-KM vor SZT Heparin-KM anderer Zeitpunkt: * * * Version 2 vom ersetzt: Version1 vom /5

5 Begleitschein AML AML Zyto-Morphologie Immunphänotypisierung Zytogenetik/ Molekulargenetik initial Blutausstriche Liquor-Zytospin Heparin-KM Heparin-KM Tag 15 Tag SR HR FAB M3 Bei Down Syndrom Induktion HAM AI / 2-CDA ham vor HAE In Dauertherapie Anderer Zeitpunkt: Version 2 vom ersetzt: Version1 vom /5

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