Systemische Konzepte in der Psychiatrie. BasCurr Wien 2013 Helmut Jelem

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1 Systemische Konzepte in der Psychiatrie BasCurr Wien 2013 Helmut Jelem

2 SCHIZOPHRENIE UND FAMILIE Monokausale Zuordnungen gibt es nicht. Die Familie ist jedoch als eine wichtige Einflussgröße zu verstehen. Es gibt dazu mannigfache Theorien; hier werden nur einige kurz schlagwortartig erwähnt. Eltern: over-protective Diese Kombinationen elterlichen Verhaltens over-possessiv ist tendenziell ungünstig. over-controlling rejecting Double-bind Theorie (Bateson ) Symbiotische Psychose (Symbiose Individuation) (M. Mahler) Pseudogegenseitigkeit (Wynne ) Marital Schism - skewed families - (Lidz) Chaotic, rigid family, pathogenic symbiosis (Alanen) Bindung - Ausstoßung - Delegation (Stierlin) High expressed emotions (HEE) vs low expressed emotions (Vaughan, Leff) PSYCHOANALYTISCHE THEORIEN Fixierungsphase I: primärer Narzissmus 1. bis 2. Lebensmonat (Freud 1917, S. 437) Psychoseformen: Hebephrenie, Katatonie Fixierungsphase II: symbiotische Mutter-Kind-Beziehung 3. bis 12. Lebensmonat (Margaret Mahler 1951, 1968) Psychoseformen: paranoide Schizophrenie Fixierungsphase III: Separation und Individuation 3. bis 4. Lebensjahr (Margaret Mahler 1951, 1968) Psychoseformen: paranoide Schizophrenie, Größenwahn, Manie, Borderline-/narzisstische Persönlichkeiten

3 Die Beziehung zwischen Familientherapie und Psychiatrie USA, 50er Jahre Die Familientherapie entwickelte sich auf den Müllhalden der Psychiatrie, der inhaltliche Fokus: psychotische Jugendliche misslungene Ablösung Einflussreiche Theoretiker und Kliniker beschäftigten sich mit schwersten psychiatrischen Störungen: Gregory Bateson: Double bind M. Selvini-Palazzoli (die Mailänder ): Anorexie, Psychosen Simon, Weber, Retzer, Schmidt (die Heidelberger): MDK, Psychosen Gemeinsam ist diesen Ansätzen die Fokussierung des sozialen/kommunikativen Kontextes psychischer Störungen (im Unterschied zum biologischen oder intrapsychischen Fokus)

4 Kennzeichen Systemischer Therapie Ressourcenorientierung Auftrags- und Zielorientierung Neutralität (Personen, Lösungen, Weltanschauungen etc.) Zirkularität Kontextualisierung mehr Neugier als Expertenwissen Varianz im Setting (Mehrpersonensysteme, Reflecting Team, Einwegspiegel )

5 Zentrale Annahmen Symptome haben Einfluss auf Beziehungen, Beziehungen haben Einfluss auf Symptome. Ein Symptom kann auch als Lösungsversuch verstanden werden. Soziale und psychische Systeme sind nicht instruierbar. Syst. Neugier interessiert sich für die jedem System immanente Eigenlogik, die weder gut noch schlecht, aber wirksam ist. Der Klient ist Experte für sein Leben, die Therapeutin ist Expertin für die Gestaltung förderlicher Suchprozesse.

6 Was ist ein System Ein Konstrukt Eine Konvention Eine Funktionseinheit Eine Hypothese etc

7 System autopoietisch selbstreferenziell selbstorganisierend abgegrenzt nach außen mit Umwelt interagierend reaktive Konstanz Sub-Systeme

8 Mensch als biologisches System Lebendes System Lernendes System Intelligente Maschine Lernmaschine Informationsverarbeitungsmaschine Lösungsorientiert Vorgefertigte Lösungen Patterns

9 Systeme Soziales System Gesellschaftssystem Familiensystem Person als System Persönlichkeitsanteile als Subsysteme Organsysteme Beziehungssystem Systemverhalten Patterns Systemregeln Kultur Religion

10 Symptome Krankheit und Gesundheit sind Ausdruck eines Adaptationsversuches des Systems unter besonderen Kontextbedingungen Das heißt, es handelt sich um Lösungsversuche Funktion des Symptoms/der Symptomatik

11 Ressourcenorientierung Ressourcen = Fähigkeiten, Einstellungen, Erfahrungen, die für die Erreichung eines therapeutischen Ziels nutzbar gemacht werden können, sowie förderliche Aspekte der Lebenssituation und des Umfeldes Ressourcenorientierung eröffnet den Möglichkeitsraum eines Klienten Klient fokussiert Erfahrungen, die dem Wunsch-Ich entsprechen Ressourcenaktivierung = Identifikation der für Motivation und Selbstwert besonders bedeutsamen Ressourcen und deren Mobilisation für die Therapie Ressourcenperspektive hat Vorrang vor Problemperspektive (Grawe 1998)

12 Auftrags- und Zielorientierung Im Fokus der Therapie steht die von der/m Klientin/en gewünschte Veränderung. Nicht jede Abweichung von der Norm kann/soll/muss wegtherapiert werden. Die Expertenmeinung ( Diagnose und Behandlungsvorschlag ) kann evtl. geäußert werden, bestimmt aber nicht vorrangig die therapeutische Arbeit. Unvereinbarkeiten müssen thematisiert werden. Die positive Formulierung eines realistischen Therapiezieles in konkreten, überprüfbaren Termini erhöht die Wahrscheinlichkeit des Therapieerfolges (Lösungstrance statt Problemtrance).

13 Gemeinsame Landkarte über Ziele Probleme Bedürfnisse Kompetenzen und Fähigkeiten Ressourcen (materiell, immateriell) Skills (Handlungsebene) Zeitachse, Zeitdimension Einflussfaktoren Eigene Kontrolle

14 Zeitdimension- Lebenslinie Mehrzeitigkeit Chronizität Chronifizierung Neuer Lebensentwurf Identitätsproblematik Autonomie Die Rolle des stationären Settings

15 Systemische Hauptbausteine 1 Systemisches Fallverständnis Gemeinsame Landkarte Auftragsklärung Zielorientierung Genogramm Ressourcenorientierung Reflecting Team Familiengespräche Systemische Verhandlungskultur (Aushandlungen)

16 Auftragsklärung Problemstellung, Problemkontext, Symptomatik Aktuelle Situation, akute Zuspitzung Leidenszustände Bedürfnisse Systembausteine, Systemteilnehmer Erwartungen der Teilnehmer des Systems Aufträge im System: an wen? von wem? Möglichkeiten für Veränderung, besser und schlechter Kontrolle, Einfluss, Ordnung Limitationen Ressourcen: materiell, immateriell ungeklärte Fragen

17 Auftragserteilung Welcher Auftrag An wen? Durch wen? Gute Absicht Zeitschiene Verantwortlichkeit Kontrolle, Einfluss Procedere, Vorschlag, Möglichkeit, Idee, Ablehnung oder Paktierung: Behandlungsvertag Erster Schritt

18 Auftragsklärung Besucher Klagende Kunden Steve DeShazer

19 Zielorientierung Ziele sind operationalisierte Bedürfnisse Zielformulierung konkrete kontextualisiert sinnesspezifisch Meta-Ziele Zwischenziele Therapieziele und Lebensziele Nächster Schritt Relevanter Systemkontext

20 Auftrags- und Zielorientierung die konkrete sprachliche Umsetzung Was wollen Sie hier erreichen, wobei könnten Ihnen diese Gespräche/dieser Aufenthalt helfen? Was findet Ihre Mutter/Ihr Ehemann, was hier passieren sollte? Was wäre ein erster, winziger Schritt in die richtige Richtung? Wer würde das als erster merken, woran? Was müsst hier geschehen, um Ihrem Ziel näher zu kommen? Wenn das hier die beste Therapiestunde aller Zeiten wäre, was wäre nachher anders?

21 Wie kommt die Info in das System? Beziehung Wissen Rapport Feed-back-Techniken Erfahrung (organisert oder zufällig) Receptiver affekt-logischer Moment (Zustand)

22 Darstellung des Systems-Externalisierung Genogramme Familienbrett Skulpting Familienstellen

23 Reflecting Team Sprachregelung und Verhalten Positiv konnotieren Nur aktuelles Material Hypothetische Sprache Möglichkeitsform Konjunktiv fragend formulieren Komplimente machend beschreibend, nicht bewertend neugierig, wertschätzend, skeptisch..ob..wenn. Keine direktes Reden zum System, sondern über das System

24 Verhandeln Diagnosen Medikamente Ausgänge Unterbringung Therapieangebote Nachbetreuung Therapieziele

25 Verhandeln Realitäten konstruieren Gegenstand Verschiedene Sichtweisen-Zirkularität Wofür - positive Intention Befürchtungen Bedürfnisse Gegensätzliche Positionen Gemeinsame positive Intention (chunking, parts) Obligationen, Deals Gemeinsame Landkarte

26 Verhandeln Ziel der Verhandlung ist es, eine gemeinsame und passende und relevante Landkarte zu entwickeln, die handlungsleitende Bausteine und Kriterien enthält. Diese liegen in den persönlichen Werten und in der Persönlichkeit. Zentrale Bedürfnisse Zentrale Beliefs

27 Verträge Sicherheitsfragen Therapiebedingungen Wiederaufnahme Medikation Wenn - Dann Verknüpfungen (Grenzsetzungen, Ermöglichungen)

28 Patienten Krankheitseinsicht Krankheitskonzeption Erwartungen Bedürfnisse Ärzte

29 Weiterführende Literatur Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung A. v. Schlippe, J. Schweitzer Systemische Praxis in der Psychiatrie T. Keller, N. Greve Systemische Familientherapie der Psychosen A. Retzer Die unendliche und endliche Psychiatrie J. Schweitzer, B. Schumacher Stationäre systemische Kinder- und Jugendpsychiatrie W. Rotthaus