1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD

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2 I Allgemeiner Teil 1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD Rolf-Dieter Stieglitz und Harald J. Freyberger 1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch Therapeut-Patient-Beziehung Gesprächsformen Gesprächsführung Rahmenbedingungen Psychiatrisch-psychotherapeutische Anamnese Überblick Soziodemografische Angaben Krankheitsanamnese Biografie Somatischer Befund Persönlichkeit Symptomatologische Diagnostik Definition Probleme der Symptomerfassung Strukturierung nach Merkmalsbereichen Erfassungsmethoden Relevanz Syndromale Diagnostik Definition Probleme der Erfassung Übersicht Syndrombereiche Erfassungsmethoden Relevanz Klassifikatorische Diagnostik Definitionen Probleme der Erfassung Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO): ICD Erfassungsmethoden Relevanz II Krankheitsbilder 2 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (ICD-10: F00 F09) Iris Maurer 2.1 Einleitung Demenz Überblick Alzheimer-Krankheit (F00) Vaskuläre Demenz (F01) Lewy-Körper-Demenz Pick-Krankheit (frontotemporale Demenz) Creutzfeldt-Jakob-Krankheit Chorea Huntington Parkinson-Krankheit HIV-Infektion Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt (F04) Überblick Korsakow-Syndrom Zerebrovaskuläre Störungen Encephalomyelitis disseminata

3 2.3.5 Schädel-Hirn-Trauma Elektrokrampftherapie Transiente globale Amnesie Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt (F05) Überblick Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung (F06) Organische Halluzinose (F06.0) Organische katatone Störung (F06.1) Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung (F06.2) Organische affektive Störung (F06.3) Organische Angststörung (F06.4) Organische dissoziative Störung (F06.5) Organische emotional labile (asthenische) Störung (F06.6) Leichte kognitive Störung (F06.7) Andere organische psychische Störungen (F06.8) Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Erkrankung, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (F07) Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0) Postenzephalitisches Syndrom (F07.1) Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma (F07.2) Andere organische Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (F07.8) Organische Erkrankungen, die gehäuft mit psychischen Störungen einhergehen Epilepsie Gehirntumoren Encephalomyelitis disseminata Herpes-simplex-Enzephalitis Lues Systemischer Lupus erythematodes Schilddrüsenerkrankungen Erkrankungen der Nebenschilddrüse Erkrankungen der Nebennieren Metabolische Erkrankungen Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10: F10 F19) Gerhard Reymann und Michael Musalek 3.1 Grundzüge der Klassifikation, der Diagnostik und der Therapie Einführung Klassifikation gemäß ICD Diagnostik Therapie Substanzspezifische Störungen Einführung Störungen durch Alkohol (F10.xx) Störungen durch Tabak (F17.xx) Störungen durch Sedativa und Hypnotika (Benzodiazepine, Zolpidem und Zopiclon, Clomethiazol und Barbiturate; F13.xx) Störungen durch Opioide (F11.xx) Störungen durch Kokain (F14.xx) und Stimulanzien (F15.xx) Störungen durch Halluzinogene (F16.xx) und Cannabinoide (F12.xx) Störungen durch flüchtige Lösungsmittel ( Schnüffelsucht ; F18.xx) Störungen durch multiplen Substanzgebrauch (Polytoxikomanie; F19.xx)

4 4 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (ICD-10: F20 F29) Alkomiet Hasan, Peter Falkai und Harald Scherk 4.1 Definition Klassifikation Schizophrenie Schizotype Störung Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störungen Induzierte wahnhafte Störungen (Folieàdeux) Schizoaffektive Störungen Epidemiologie Schizophrenie Schizotype Störung Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störungen Ätiologie, Krankheitsmodelle Schizophrenie Schizotype Störung Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störungen Klinisches Bild Schizophrenie Schizotype Störung Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störung Verlaufscharakteristika Schizophrenie Schizotype Störung Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störungen Somatische und psychiatrische Komorbidität Differenzialdiagnose Ausschluss einer organischen Erkrankung Ausschluss anderer psychiatrischer Erkrankungen Therapie Schizophrenie Schizotype Störungen Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störungen Affektive Störungen (ICD-10: F3) Hans-Peter Volz 5.1 Definition Klassifikation Depressive Episode (F32) Rezidivierende depressive Störung (F33) Manische Episode (F30) Bipolare affektive Störung (F31) Anhaltende affektive Störungen (Zyklothymia [F34.0], Dysthymia [F34.1])

5 5.3 Epidemiologie Rezidivierende depressive Störung (F33) Bipolare affektive Störung (F31) Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1) Pathophysiologie und Krankheitsmodelle Rezidivierende depressive Störung (F33) Bipolare affektive Störung (F31) Anhaltende affektive Störungen Klinisches Bild Depressive Episode (F32) Rezidivierende depressive Störung (F33) Sonderformen der Depression Manische Episode (F30) Bipolare affektive Störung (F31) Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1) Verlauf Rezidivierende depressive Störung (F33) Bipolare affektive Störung (F31) Psychiatrische Komorbidität Rezidivierende depressive Störung (F33) Bipolare affektive Störung (F31) Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1) Differenzialdiagnose Depressive Episode (F32) Manische Episode (F30) Ausschluss anderer psychiatrischer Erkrankungen Behandlung affektiver Erkrankungen Depressive Episode (F32) Manische Episode (F30) Langzeittherapie von bipolaren affektiven Störungen und rezidivierenden depressiven Störungen Forensische Aspekte Depressive Episode (F32) Manische Episode (F30) Neurotische Störungen, Belastungsstörungen und somatoforme Störungen (ICD-10: F40 F49) Siegfried Kasper 6.1 Einleitung Angststörungen Symptomatik Klinische Erscheinungsbilder Differenzialdiagnose Verlauf Epidemiologie Ätiologie Therapie Zwangsstörung Symptomatik Klinische Erscheinungsbilder Differenzialdiagnose Verlauf, Epidemiologie Ätiologie Therapie Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Symptomatik Klinische Erscheinungsbilder Differenzialdiagnose Verlauf Epidemiologie Ätiologie Therapie

6 6.5 Somatoforme Störungen Einleitung Symptomatik Klinische Erscheinungsbilder Epidemiologie Differenzialdiagnose Therapie Dissoziative Störungen Einleitung Diagnostik Klinische Erscheinungsbilder, Differenzialdiagnose Therapie Essstörungen (ICD-10: F50) Andreas Karwautz und Martina de Zwaan 7.1 Definition, Klassifikation Epidemiologie Anorexia nervosa (AN) Bulimia nervosa (BN) Binge-Eating-Störung (BES) Ätiologie, Risikofaktoren Klinisches Bild Anorexia nervosa Bulimianervosa Binge-Eating-Störung Verlaufscharakteristika Anorexia nervosa Bulimianervosa Binge-Eating-Störung Psychiatrische Komorbidität Anorexia nervosa, Bulimia nervosa Binge-Eating-Störung Somatische Komplikationen Anorexia nervosa Bulimianervosa Binge-Eating-Störung Differenzialdiagnose Anorexia nervosa Bulimianervosa Therapie Medikamentöse Therapie Psychotherapie Andere Therapieansätze Gesamtbehandlungsplan Nichtorganische Schlafstörungen (ICD-10: F51) John Peter Doerr, Magdolna Hornyak und Dieter Riemann 8.1 Klassifikation Dyssomnien Nichtorganische (primäre) Insomnie (F51.0) Nichtorganische (primäre) Hypersomnie (F51.1) Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2) Parasomnien Schlafwandeln (Somnambulismus; F51.3) Pavor nocturnus (F51.4) Albträume (Angstträume, F51.5) Sonstige, andernorts nicht spezifizierte Parasomnien (F51.8)

7 8.4 Differenzialdiagnose: organische Schlafstörungen Restless-Legs-Syndrom (Syndrom derunruhigenbeine) Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) Narkolepsie Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung (ICD-10: F52) Kai-Uwe Kühn und Birgitta Sträter 9.1 Einleitung Definition Einteilung der sexuellen Reaktion Appetenz Erregung Orgasmus Entspannung bzw. Erregungsrückbildung Klassifikation sexueller Funktionsstörungen Epidemiologie Allgemeinbevölkerung Sexuelle Dysfunktion unter antidepressiver Therapie Sexuelle Dysfunktion unter neuroleptischer Therapie Sexuelle Dysfunktion in der Therapie mit Phasenprophylaktika Sexuelle Dysfunktion bei Substanzmissbrauch und Substitution Morbogene sexuelle Funktionsstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen Methodische Probleme Ätiologie, Pathogenese Morbogene Störungen Pharmakogene Störungen Diagnostik Therapie Neuroleptikainduzierte sexuelle Dysfunktionen Antidepressivainduzierte sexuelle Dysfunktionen Auswahlkriterien Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 F69 außer F64, F65) Sabine C. Herpertz und Henning Saß 10.1 Definition, Klassifikation Klassifikation Epidemiologie Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60) Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63) Ätiologie, Krankheitsmodelle Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60) Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

8 10.4 Verlauf Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60) Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63) Therapie Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60) Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63) Klinisches Bild Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60) Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen (F61) ohne spezifische Symptombilder Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns (F62) Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63) Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Komorbidität Komorbidität mit anderen psychischen Störungen Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander Forensische Aspekte Begriffsdifferenzierung Prüfung der Schuldfähigkeit Störungen der Geschlechtsidentität (ICD-10: F64) Wolfgang Weig 11.1 Einleitung Transsexualismus, Transsexualität (F64.0) Definition, Klassifikation Epidemiologie, Prävalenz Ätiologie, Krankheitsmodell Klinisches Bild Verlauf Sexualmedizinische Aspekte Psychiatrische Komorbidität Differenzialdiagnose Therapie Prognose Rechtliche Aspekte Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen (F64.1) Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters (F64.2) Störungen der Sexualpräferenz (ICD-10: F65) Kai-Uwe Kühn und Birgitta Sträter 12.1 Definition, Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Biologische Parameter Psychologische Prägung Umwelteinflüsse/Lebensereignisse Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität Therapie Forensische Aspekte

9 13 Intelligenzminderungen (ICD-10: F70 F79) Bernhard Blanz und Christina Filz 13.1 Definition Klassifikation Leichte Intelligenzminderung (F70; IQ-Wert 50 69) Mittelgradige Intelligenzminderung (F71; IQ-Wert 35 49) Schwere Intelligenzminderung (F72; IQ-Wert 20 34) Schwerste Intelligenzminderung (F73; IQ-Wert weniger als 20) Diagnostik Klinisches Bild, Verlaufscharakteristika Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Forensische Aspekte Epidemiologie, Ätiologie Umschriebene Entwicklungsstörungen (ICD-10:F80 F82) Bernhard Blanz und Christina Filz 14.1 Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten Umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen Klinisches Bild Artikulationsstörung Expressive und rezeptive Sprachstörungen Lese- und Rechtschreibstörung Rechenstörung Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Verhaltensstörungen und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (ICD-10: F90 F98) Bernhard Blanz und Christina Filz 15.1 Hyperkinetische Störungen (ICD-10: F90) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Störungen des Sozialverhaltens (ICD-10: F91) Definition Klassifikation

10 Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität Differenzialdiagnose Therapie Forensische Aspekte Emotionale Störungen im Kindesalter (ICD-10: F93) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Elektiver Mutismus (ICD-10: F94.0) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Enuresis (ICD-10: F98.0) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Enkopresis (ICD-10: F98.1) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Tic-Störungen (ICD-10: F95) Definition Klassifikation Epidemiologie Ätiologie, Krankheitsmodelle Klinisches Bild Verlaufscharakteristika Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose Therapie Störungen im Rahmen der Schwangerschaft und nach der Geburt Claudia M. Klier 16.1 Schwangerschaft, Geburt, unmittelbare Peripartalzeit Krankheitsbilder Therapieformen in der Schwangerschaft Postpartumperiode Postpartumdepression Postpartumpsychose Schizophrenie Angststörung Störungen der Mutter-Kind- Beziehung

11 III Somatische Therapie 17 Antidepressiva Hans-Peter Volz und Tarik Ugur 17.1 Einleitung Grundsätzliches zur Behandlung mit Antidepressiva Einteilung der Antidepressiva in Klassen Wirkungsweise der Antidepressiva Wirksamkeit von Antidepressiva versus Plazebo Prädiktoren für die Wirksamkeit von Antidepressiva Applikationsformen Metabolisierung Charakterisierung einzelner Substanzgruppen Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahme- Hemmer (SNRI), Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran Noradrenerg und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA), Mirtazapin Selektive Noradrenalinwiederaufnahme-Hemmer (SNARI), Reboxetin Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahme-Hemmer (NDRI), Bupropion Reversibler Hemmer der Monoaminoxidase-A (RIMA) Melatonerg und spezifisch serotonerg-antagonistisches Antidepressium (MASSA), Agomelatin Glutamatmodulator (G-Mo), Tianeptin Serotoninantagonist und Serotoninwiederaufnahme- Hemmer (SARI), Trazodon Klassische Monoaminoxidasehemmer (MAOI), Jatrosom Johanniskraut Andere Antidepressiva, Mianserin Trizyklische Antidepressiva (TCA) Tri- und tetrazyklische Substanzen mitverträglichkeitsvorteilen Auswahlkriterien für Antidepressiva Dosierung der Antidepressiva Behandlungsstrategie und Therapieresistenz Sonderfälle Schwere depressive Störung mit psychotischen Symptomen Dysthymia Vorgehen bei Nebenwirkungen Anticholinerge Nebenwirkungen Kardiovaskuläre Nebenwirkungen Sedierung Unruhe Schlafstörungen Sexuelle Dysfunktionen Appetit- und Gewichtszunahme Kognitive Beeinträchtigungen Allgemeine Verschreibungsrichtlinien, Untersuchungen zur Überwachung der Therapiesicherheit Antidepressivagabe während der Schwangerschaft und Stillzeit

12 18 Antipsychotika/Neuroleptika Siegfried Kasper 18.1 Einleitung Wirkmechanismen Beeinflussung des dopaminergen Neuronensystems Beeinflussung anderer Neuronensysteme, Wirkung und Nebenwirkungen Indikationen Einteilung Einteilung nach Atypizität Einteilung nach neuroleptischer Potenz Einteilung nach chemischer Struktur Dosierung, Behandlungsschema Therapieprinzipien Langzeitmedikation Unerwünschte Begleiterscheinungen Medikamentenwechselwirkungen Antidementiva Siegfried Kasper 19.1 Einleitung Alzheimer-Demenz Acetylcholinesterase-Hemmer Nootropika, Neuroprotektiva Glutamatmodulatoren Andere Substanzen Vaskuläre Demenz Andere Demenzen Akzessorische Symptome bei Demenz Antidepressiva Anxiolytika Antipsychotika/Neuroleptika Hypnotika Anxiolytika Tarik Ugur und Hans-Peter Volz 20.1 Einleitung und Methodik Substanzgruppen Antidepressiva Antiepileptika Benzodiazepine Neuroleptika Andere Substanzen Differenzielle Pharmakotherapie der Angststörungen Panikstörung/Agoraphobie ± Panikstörung Generalisierte Angststörung Phobien Posttraumatische Belastungsstörung

13 21 Hypnotika Tarik Ugur und Hans-Peter Volz 21.1 Einleitung und Methodik Substanzgruppen Benzodiazepine GABA-Rezeptor-Agonisten vom Nichtbenzodiazepintyp Wirkung Antidepressiva Neuroleptika Andere Hypnotika Antihistaminika Phytopharmaka Phasenprophylaktika Siegfried Kasper 22.1 Einleitung Rezidivprophylaxe Indikation Dauer Unipolare Störung Bipolare Störung Rapid Cycling Einzelne Medikamente Lithium Valproat Lamotrigin Carbamazepin AtypischeAntipsychotika Schwangerschaft und Stillzeit Ergänzende Therapien Elektrokrampftherapie (EKT) Here W. Folkerts Einleitung Historische Entwicklung Wirkmechanismen Indikationen Kontraindikationen, Risiken Nebenwirkungen Aufklärung und Einwilligung Durchführung Behandlungsparameter Monitoring Begleittherapie Erhaltungstherapie Schlafentzugsbehandlung Siegfried Kasper Einleitung Wirkmechanismus Praktische Durchführung Indikation Prädiktion Nebenwirkungen Schlafentzug und Psychopharmaka Repetitive transkranielle Magnetstimulation Frank Padberg Grundlagen Praktische Durchführung Experimentelle Anwendungen Therapeutische Anwendungen Sicherheit und Nebenwirkungen Magnetkonvulsionstherapie Zusammenfassung und Ausblick Lichttherapie Siegfried Kasper Einleitung Wirkmechanismus Praktische Anordnung und Durchführung Indikation, Prädiktion Nebenwirkungen Lichttherapie und Psychopharmaka

14 IV Psychotherapie 24 Verhaltenstherapie Frank Schwärzler und Martin Hautzinger 24.1 Lernpsychologische Grundlagen und Wurzeln der Verhaltenstherapie Kognitive Ansätze der Verhaltenstherapie (KVT) Grundprinzipien der Verhaltenstherapie Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Problemanalyse und Therapieplanung Verhaltenstherapie bei ausgewählten Störungsbildern Behandlung von Phobien Behandlung depressiver Störungen Neuere Entwicklungen der Verhaltenstherapie Schematherapie Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT) Cognitive behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) Psychodynamische (tiefenpsychologisch orientierte) Psychotherapie Gerhard Schüßler 25.1 Einleitung Grundlagen Unbewusstes Konflikt- und Objektbeziehungspsychologie Übertragung Gegenübertragung Hilfreiche Beziehung Therapeutische Grundpositionen Therapieempfehlungen Angststörungen Depressive Störungen Persönlichkeitsstörungen Psychotherapie und Pharmakotherapie V Sozialpsychiatrie 26 Psychiatrische Versorgung Georg Psota und Friedrich Schmidl 26.1 Begriffsbestimmung Deinstitutionalisierung und Regionalisierung Epidemiologie Störungs- und Problemebene Behandlung und Betreuung Wohn- und Berufsrehabilitation Prädiktoren der Inanspruchnahme, Versorgungslage Behandlungsbedarf

15 26.5 Psychiatrische Versorgungsstruktur Leitlinien Grunderfordernisse und Prinzipien Versorgungsqualität und Outcome-Forschung Patientenzufriedenheit und Lebensqualität VI Forensik und Begutachtung 27 Forensische Psychiatrie Norbert Nedopil 27.1 Einleitung Stellung und Aufgaben des Sachverständigen Grundsätze der Begutachtung Strafrecht Schuldunfähigkeit Verminderte Schuldfähigkeit Jugendrecht Maßregelvollzug Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus Unterbringung in einer Entziehungsanstalt Einstweilige Unterbringung Sicherungsverwahrung Entlassung aus der Maßregel Kriminalprognose Zivilrecht Geschäftsunfähigkeit Testierunfähigkeit Betreuungsrecht Einwilligung in ärztliche Behandlungen Unterbringung Sozialrecht Häufige Begriffe Leistungsträger Zusammenhangsfragen Forensik und Begutachtung in Österreich Reinhard Haller 28.1 Einleitung Stellung und Aufgaben des Sachverständigen Strafrecht Zurechnungsfähigkeit Straftaten im Zustand voller Berauschung Vorbeugende Maßnahmen Suchtmittelgesetz Jugendgerichtsgesetz Unterbringung psychisch Kranker Zivil- und Sozialrecht Sachwalterschaft Geschäfts- und Testierfähigkeit Berufsunfähigkeit Invalidität Schmerzensgeld Pflegegeldgesetz Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher

16 VII Adressen und Links 29 Adressen und Links Allgemeine Informationen Englischsprachige Websites zu psychiatrischen Themen Adressen in Deutschland Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität (ADHS) Alkoholismus Alzheimer-Demenz und andere Demenzen Angsterkrankungen Borderline Affektive Erkrankungen Essstörungen Frauen seelische Probleme zwischen Pubertät und Klimakterium Psychiatrie Psychiatrieerfahrene/Betroffene/ Selbsthilfe/Angehörige Schizophrenie Schlafstörungen Schmerzen, chronisch Stalking Suchterkrankungen Suizid Telefonseelsorge, Beratung Trauma Zwangskrankheiten Adressen in Österreich Notfallnummern Rechtsberatung Schuldnerberatung Selbsthilfe Sachverzeichnis

17 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen 1 1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD-10 Rolf-Dieter Stieglitz und Harald J. Freyberger 1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch Therapeut-Patient- Beziehung In Diagnostik und Therapie kommen dem Gespräch mit dem Patienten verschiedene Funktionen zu: Erhebung der Anamnese, psychopathologische Befunderhebung, Diagnosestellung als Voraussetzung für eine differenzierte und adäquate Behandlungsplanung, Beziehungsaufnahme zum Patienten, Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung. Zu berücksichtigen sind sowohl die gesellschaftlichen, kulturellen und individuellen Erfahrungen des Patienten als auch dessen unterschiedliche Einstellungen gegenüber dem Untersucher. Ziel ist es, dem Patienten zu ermöglichen, über seine Beschwerden, Probleme und Lebensumstände in einer möglichst offenen sowie vertrauensvollen Atmosphäre zu sprechen Gesprächsformen Das psychiatrische Gespräch ist ein sich wiederholender Bestandteil der Behandlung. Es ist zu Beginn der Behandlung anders zu konzipieren als im Verlauf bzw. am Ende der Behandlung. Erstgespräch Von zentraler Bedeutung ist das Erstgespräch. Es soll den Patienten über Sinn und Zweck des Gesprächs informieren, den Patienten (der anfangs unter Umständen eher ängstlich, verunsichert und zum Teil auch misstrauisch ist) ermutigen, seine Gefühle auszudrücken, und den Eindruck vermitteln, akzeptiert zu werden, dem Patienten zu Beginn die Möglichkeit geben, seine individuelle Sicht der Probleme und Beeinträchtigungen darzustellen. Eine zu frühe Strukturierung und Kontrolle des Gesprächs sollte daher vermieden werden, damit diese wichtigen Informationen nicht verloren gehen (s. Box). d Methode Erstgespräch Der Beginn des Erstgesprächs ist (nach [7]) charakterisiert durch: eine längere Anfangsphase; die Erläuterung von Sinn und Zweck des Gesprächs, z. B.: Ich möchte Ihnen jetzt einige Fragen zu Ihrem Befinden und Ihren Problemen stellen, um Sie besser verstehen zu können ; die Befragung stationär behandelter Patienten: Was für einen Grund gab es für die Aufnahme?, Warum sind Sie zu uns gekommen? die Befragung ambulant behandelter Patienten: Warum sind Sie zu mir gekommen?, Welche Beschwerden und Probleme führen Sie zu mir? In der Regel sind für eine angemessene Informationserhebung 2 3 Gespräche notwendig. Erfahrungsgemäß sollten für diese Sitzungen, in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten, ca min Zeit zur Verfügung stehen. Als hilfreich kann es sich dabei erweisen, zu Beginn des jeweiligen Gesprächs die zur Verfügung stehende Zeit zu benennen. Dreiteilung des Gesprächs. Das Erstgespräch sollte aus 3 Teilen bestehen: In einem offenen Teil zu Beginn des Gesprächs wird der Patient aufgefordert, seine Probleme und Schwierigkeiten darzustellen. Dieser Phase schließt sich ein strukturierter Teil an, in dem der Untersucher die Informationen erhebt, die er z. B. für die diagnostische Einschätzung und Behandlungsplanung benötigt. Das Gespräch sollte wiederum mit einem offenen Teil abschließen, in dem der Patient die Gelegenheit bekommt, nochmals Dinge zu ergänzen, die 26

18 bisher nicht angesprochen worden sind, und insbesondere auch Fragen zu stellen. Abschließend kann der Interviewer dem Patienten zusammenfassend seine Eindrücke aus der Gesprächssituation mitteilen, weitere Schritte besonders im Hinblick auf geplante diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen ankündigen und ggf. weitere Gespräche vereinbaren. Anwesenheit von Angehörigen. Einen wichtigen Punkt stellt die Anwesenheit von Angehörigen dar. Einerseits liefern diese dem Arzt wesentliche Informationen v. a. zur Anamnese, andererseits beeinflusst der Umgang mit den Angehörigen auch die Entwicklung der Therapeut-Patient-Beziehung. In der Regel empfiehlt es sich, zunächst allein mit dem Patienten zu sprechen. H Merke Üblicherweise wollen die Angehörigen ebenfalls mit dem Arzt sprechen, was jedoch nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen kann. Bei bestehender Selbst- und/oder Fremdgefährdung des Patienten muss eventuell aus rechtlichen Überlegungen die Erhebung einer Fremdanamnese auch gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden. Im weiteren Behandlungsverlauf sollte der Versuch gemacht werden, dem Patienten zu erklären, welche Bedeutung Gespräche mit den Angehörigen haben. Meist bietet es sich auch an, gemeinsame Gespräche mit Patienten und Angehörigen durchzuführen. Wiederholungsgespräch Die Dreiteilung des Gesprächs lässt sich auch auf nachfolgende Gespräche anwenden. Dabei nimmt jedoch der Anteil des offenen Teils zu Beginn des Gesprächs zugunsten einer stärkeren Strukturierung ab. Dennoch sollte der Patient das Gefühl haben, dass er die für ihn wichtigen Probleme in einem Gespräch immer offen ansprechen kann. Die Beendigung eines Gesprächs sollte nicht abrupt erfolgen, sondern rechtzeitig angekündigt werden. 1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch Methode d Wiederholungsgespräch Der Beginn des Wiederholungsgesprächs ist (nach [7]) charakterisiert durch: eine erneute Erläuterung von Sinn und Zweck des Gesprächs, z. B.... um zu sehen, was sich geändert hat, möchte ich Ihnen nochmals einige Fragen stellen ; eine gezielte Exploration, z. B. Wie ist es Ihnen in den letzten Tagen gegangen?, Welche Beschwerden hatten Sie in den letzten Tagen? Abschlussgespräch Die Behandlung endet mit dem Abschlussgespräch. Hier geht es darum, den Verlauf der Behandlung zusammenzufassen, d. h. unter anderem auf die erreichten Ziele hinzuweisen sowie aufgetretene Schwierigkeiten und die daraus abgeleiteten Konsequenzen für die weitere Behandlung zu reflektieren. In diesem Zusammenhang ist nach Abschluss einer stationären Behandlung v. a. auch die Weiterbehandlung ausführlich zu besprechen Gesprächsführung Der Therapeut soll sich im Gespräch mit dem Patienten auf dessen individuelle Möglichkeiten (u. a. intellektuelle Fähigkeiten) und auf seinen momentanen Zustand (u. a. Belastbarkeit) einstellen. Allgemeine Techniken Dem Untersucher stehen verschiedene Explorationstechniken zur Verfügung. Allgemeine Hinweise, wie im diagnostischen Gespräch Fragen an den Patienten zu formulieren sind und wie der Gesprächsverlauf gesteuert werden kann, sind hier aufgeführt: 1 27

19 1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen Methode d Allgemeine Hinweise zur Formulierung von Fragen im diagnostischen Gespräch Verwendung einfacher Formulierungen; keine doppelten Verneinungen; Verwendung von Alltagssprache (z. B. Wie war die Stimmung in den letzten Tagen? ); keine Verwendung von Fachbegriffen oder Fremdwörtern (z. B. statt Litten Sie in den letzten Tagen unter Insuffizienzgefühlen? besser: Wie sah es in den letzten Tagen mit dem Selbstvertrauen aus? ); Formulierung eindeutiger Fragen; keine Überforderung des Patienten mit dem Inhalt der Frage; offene neutrale statt suggestive Fragen (z. B. Wie funktioniert es im Augenblick mit dem Gedächtnis? statt: Sie konnten sich doch schlecht Dinge merken, oder? ); konkrete statt allgemeine Fragen (z. B. Konnten Sie den Haushalt schaffen? statt: Wie klappt es denn so allgemein? ); anschauliche Fragen (z. B. Gibt es Tage, wo Sie es morgens schlecht schaffen, aus dem Bett zu kommen? ). Während zu Beginn des Gesprächs und im Erstgespräch eine nicht direktive Haltung erwünscht ist, sollten im weiteren Verlauf und in Folgegesprächen direktive oder strukturierte Fragen stärker in den Vordergrund treten. Direktive Fragen liefern zu Beginn weniger Informationen über die interpersonelle Beziehung und können die Spontaneität der Schilderung der Beschwerden hemmen. Im weiteren Verlauf kommt ihnen größere Bedeutung zu, wenn es das Ziel des Gesprächs ist, Informationen zu erlangen. Gesprächstechniken Generell lassen sich 2 Arten von Gesprächstechniken unterscheiden: Techniken, die der Strukturierung des Gesprächs dienen, Techniken, die der Informationsklärung dienen. Methode d Interviewerverhalten: Strukturierung des Gesprächs Die Strukturierung des Gesprächs (nach [7]) durch den Interviewer ist gekennzeichnet durch: den Beginn mit einem unverfänglichen Thema (z. B. Befinden, Stimmung); die gemeinsame Exploration inhaltlich zusammenhängender Themen (z. B. Schlafstörungen und Grübeln), da dann der Gesprächsverlauf harmonischer wird; das Wiederaufgreifen von bereits vom Patienten spontan genannten Beschwerden im Verlauf des Gesprächs (z. B. Sie haben vorhin davon gesprochen, dass die Stimmung schlecht sei. Können Sie mir etwas mehr darüber berichten? ); kein erneutes Wiederaufgreifen von bereits im Verlauf geklärten Beschwerden oder Ähnlichem; die Überleitung auf andere Themen durch a) den Verlauf des Gesprächs, b) gezieltes Einleiten; den Hinweis bei spontan genannten Beschwerden darauf, dass diese später noch besprochen werden (z. B. Darauf kommen wir später noch genauer zurück ); das vorsichtige Einleiten sensibler Bereiche (z. B. Sinnestäuschungen, Sexualität). Methode d Interviewerverhalten: Präzisierung von Informationen Die Präzisierung von Informationen (nach [7]) durch den Interviewer beinhaltet: die Aufforderung an den Patienten, unverständliche, vage Angaben zu erläutern (z. B. Das habe ich nicht ganz verstanden. Können Sie mir das etwas näher erklären? ); ein Zurückkommen auf die gestellte Frage bei Ausweichen (z. B. Ich möchte noch einmal auf meine Frage zurückkommen und etwas genauer nachfragen ); das Wiederholen einer nicht verstandenen Frage bzw. das Wiederholenlassen durch den Patienten (z. B. Was habe ich Sie gerade gefragt? ); 28

20 1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch die nochmalige Wiederholung einer Frage im Verlauf des Gesprächs zur Kontrolle bei Verdacht auf unrichtige Antworten; eine fortdauernde Exploration von Symptomen, bis eine Entscheidung über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein möglich ist; ein gezieltes Weiterexplorieren bei Verdachtsmomenten (z. B. Ich habe den Eindruck, dass...; wie sehen Sie das? ); das Nennenlassen von Beispielen bei Verdacht auf Suggestibilität oder Jasager-Tendenz; Beispiele zur Verdeutlichung bei Verständigungsschwierigkeiten; Hilfestellung bei sensiblen Themen (z. B. Manchmal berichten Patienten, dass sie...; kennen Sie das auch? ); das Vermeiden einer direkten Konfrontation, jedoch eine Ermutigung des Patienten, über ein bestimmtes Thema zu sprechen (z. B. Wie meinen Sie, kann man das erklären? ); Nachfragen bei unlogischen Zusammenhängen (z. B. Ich verstehe noch nicht, wie... und... zusammenhängen. Können Sie mir das etwas näher erklären? ). Möglichkeiten bei Widerstand Die genannten Techniken der Gesprächsführung sind bei Patienten hilfreich, die ohne große Schwierigkeiten über ihre Probleme berichten können. Anders ist die Situation bei Patienten, die im Gespräch Widerstand zeigen. Hiermit ist nicht Widerstand im Sinne einer psychodynamischen Sichtweise gemeint, sondern eine bewusste, willkürliche Verhaltensweise, z. B. das Vermeiden eines bestimmten Themas. Hinweise hierauf können wiederholte, sehr kurze Antworten des Patienten sein, oder dass er ausweicht und einfach andere Dinge anspricht. Oft sagt der Patient sogar direkt, dass er über ein bestimmtes Thema nicht reden möchte. Dem Untersucher stehen dann verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, darauf einzugehen: Zunächst einmal kann er die Einstellung des Patienten mit dem Hinweis akzeptieren, vielleicht später nochmals darauf zurückzukommen. Auf keinen Fall sollte versucht werden, den Widerstand um jeden Preis zu brechen. Hilfreich kann es sein, den Patienten direkt mit seinem Widerstand zu konfrontieren und seine Aufmerksamkeit darauf zu fokussieren. Oft ist es auch notwendig, Scham, Ängste oder Vorurteile dem Arzt gegenüber anzusprechen, bevor ein besonders nahegehendes Thema behandelt werden kann (z. B. Ich möchte jetzt auf ein Thema kommen, das Ihnen vielleicht etwas unangenehm ist, das wir aber trotzdem zu besprechen versuchen sollten ) Rahmenbedingungen Äußere Bedingungen Den äußeren Bedingungen kommt insbesondere im Erstgespräch eine große Bedeutung zu, da dem Patienten in der Regel sowohl die anwesende Person als auch die Räumlichkeiten unbekannt sind. Auf folgende Punkte ist zu achten: Die Gesprächssituation sollte frei von äußeren Störeinflüssen sein (z. B. Störung des Gesprächs durch Telefonate oder das Hereinkommen von Dritten). Es empfiehlt sich, das Erstgespräch in einem separaten Arztzimmer durchzuführen und nicht im Patientenzimmer. Es ist wichtig, dem Patienten eine entspannte Atmosphäre zu bieten, idealerweise in einem ruhigen Raum mit bequemen Sitzmöglichkeiten. Es hat sich dabei z. B. als günstig erwiesen, wenn zwischen dem Untersucher und dem Patienten kein Tisch oder Schreibtisch steht, um nicht unnötig den Eindruck von Barrieren zu vermitteln. Zudem bietet eine einander zugewandte Sitzposition die Möglichkeit, den Patienten und seine Körpersprache besser zu beobachten. Der Arzt sollte den Patienten zu Beginn des Gesprächs auf die zur Verfügung stehende Zeit hinweisen und im Gespräch nicht sofort damit beginnen, Notizen zu machen, weil es den Patienten unter Umständen irritieren könnte. Schwierige Situationen Vor allem im Erstgespräch treten immer wieder schwierige Situationen auf. Diese Schwierigkeiten sind in der Regel im Zusammenhang mit der psychopathologischen Symptomatik des Patienten und seinen interpersonellen Kompetenzen zu sehen. Strategien. Je nach psychopathologischem Bild sind unterschiedliche Strategien sinnvoll: So wird man bei einem depressiv-gehemmten Patienten das Gespräch vermutlich stärker strukturieren müssen, etwa durch gezielte Fragen oder wiederholtes Nachfragen. 1 29

21 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen 1 Bei einem motorisch unruhigen, ideenflüchtigen oder dysphorischen Patienten wird man das Gespräch vermutlich zunächst kürzer halten und bei einigen Themen eher vorsichtig sein. Bei einem sehr ängstlichen Patienten kann es unter Umständen hilfreich sein, das erste Gespräch im Beisein eines ihm vertrauten Menschen durchzuführen bzw. zunächst mit einem eher allgemeinen und unverfänglichen Thema zu beginnen. Suizidalität und Fremdgefährdung. Darüber hinaus lassen sich oft schwierige Situationen im Hinblick auf bestimmte Themenstellungen feststellen. Dies betrifft insbesondere den Bereich der Suizidalität. Jeder Untersucher ist verpflichtet, Suizidalität abzuklären, und zwar bereits im Erstgespräch. Der Untersucher sollte darauf achten, dieses Thema vorsichtig, aber auch in der notwendigen Klarheit anzusprechen. Bei aggressiv gespannten Patienten ist darauf zu achten, sie nicht allein zu lassen (Fluchtgefahr) und unter Umständen das Gespräch auch in Gegenwart einer dritten Person durchzuführen (Gefahr der Fremdgefährdung beachten). Jedoch auch die Fremdgefährdung selbst muss abgeklärt werden, d. h. inwiefern ein Patient eine Gefahr darstellt, anderen Personen einen Schaden zuzufügen. Dies gilt es generell zu prüfen, nicht nur bei Patienten mit Wahnvorstellungen (z. B. Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn). Eine umfassende Zusammenstellung mit Fallbeispielen und Lösungsvorschlägen von schwierigen Gesprächssituationen findet sich bei Jacob et al. [9]. Schweigepflicht Merke H Gerade in der Psychiatrie kommt der Schweigepflicht eine große Bedeutung zu, da eine psychiatrische Erkrankung durch die immer noch bestehenden gesellschaftlichen Vorurteile für den Patienten oft mit Schamgefühlen verbunden ist. Es hat sich als hilfreich erwiesen, den Patienten gerade zu Beginn der Kontaktaufnahme auf die Schweigepflicht aller an der Behandlung Beteiligten explizit hinzuweisen. Ebenfalls sollte darauf hingewiesen werden, dass gegenüber Personen oder Institutionen keine Auskünfte erteilt werden, wenn der Patient nicht ausdrücklich sein Einverständnis dazu gegeben hat. 1.2 Psychiatrisch-psychotherapeutische Anamnese Überblick Die psychiatrische Befunderhebung ist im Hinblick auf die diagnostische Beurteilung sowie die daraus resultierende Therapieplanung wichtig. Sie kann als komplexer Prozess angesehen werden und besteht aus verschiedenen Teilelementen: d Methode Psychiatrische Befunderhebung: Überblick Zu den Elementen der psychiatrischen Befunderhebung gehören: soziodemografische Daten, die Erfassung der Krankheitsanamnese (aktuelle somatische und psychiatrische Anamnese, somatische und psychiatrische Vorgeschichte, Familienanamnese), die Biografie und Lebensgeschichte, die Beurteilung der sozialen Situation, die Erfassung somatischer Befunde, die Beurteilung der aktuellen sowie prämorbiden Persönlichkeit, der psychopathologische Befund. Die psychiatrische Befunderhebung soll mit diagnostischen und differenzialdiagnostischen Überlegungen abschließen, aus denen sich die Konsequenzen für einen vorläufigen Gesamtbehandlungsplan ableiten. Informationsquellen. Die Informationsquellen in der psychiatrischen Befunderhebung sind Aussagen des Patienten, Beobachtungen des Untersuchers in der Interviewsituation, Aussagen von Angehörigen, insbesondere zur psychiatrischen und somatischen Krankheitsanamnese, Angaben vorbehandelnder Ärzte und Institutionen, Beobachtungen des Pflegepersonals (sofern diese bereits vorliegen). 30