Palliativ Strukturen im Zürcher Oberland ab Juni Palliativ Strukturen (Strategie BAG, GDK) Palliative Care im Zürcher Oberland

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1 Palliative Care im Zürcher Oberland auch im Zürcher Oberland Vorstellung des Palliative Care Teams des GZO Claudia Erne, MAS Palliative Care Leitung Palliativpflege GZO Dr. med. Andreas Weber Konsiliararzt Palliative Care, GZO Schwerkranke und sterbende Menschen in der Schweiz erhalten ihren Bedürfnissen angepasste Palliative Care und ihre Lebensqualität wird verbessert. Dr. Andreas Weber Palliative care 1 Dr. Andreas Weber Palliative care 2 2 Palliativ Strukturen (Strategie BAG, GDK) Grundversorgung spezialisierte und unterstützende Angebote Palliativ Strukturen im Zürcher Oberland ab Juni 2013 Grundversorgung spezialisierte und unterstützende Angebote AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation LANGZEITBEREICH Altersheime FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach) Ärzte, Spitex, Mobile Palliativdienste Dr. Andreas Weber Palliative care 3 3 Freiwillige und Hospizgruppen Palliativkonsiliardienste Palliativstationen Hospiz Tages / Nachthospize Palliativ AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation LANGZEITBEREICH Altersheime FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach) Ärzte, Spitex, Konsiliarteam GZO: 150 % Pflege Ab Juni % Arzt Ab Winter 13 Dr. Andreas Weber Palliative care 4 4 ZVBS Zürcher Oberland

2 Vorteile eines spitalbasierten PC Teams Kontinuität der Betreuung über sektorielle Grenzen hinweg Etablierung einer Patientenbeziehung während dem Spitalaufenthalt, auch wenn danach im ambulanten Bereich nur noch selten Einsätze erfolgen Aufbau eines persönlichen Beziehungsnetzes zu ambulanten und stationären Leistungserbringern im Versorgungsgebiet Besserer Zugang der Schwerkranken zu Palliative Care, da bei diesen PatientInnen fast immer mindestens eine Hospitalisation stattfindet und die finanziellen Hürden für den ambulanten Beizug der spezialisierten Palliative Care wegfallen Zugang zu Medikamenten und Materialien, die nur im Spital rasch vorhanden sind (i.v. Antibiotika, Pleuradrainage, Portnadeln usw.) Nachteile eines spitalbasierten PC Teams MitarbeiterInnen kennen den ambulanten Sektor zu wenig Niederschwellige Rehospitalisation, v.a. bei Arbeitsüberlastung im stationären Sektor Dr. Andreas Weber Palliative care 5 Dr. Andreas Weber Palliative care Palliativ Strukturen im Zürcher Oberland ab Juni 2013 Grundversorgung spezialisierte und unterstützende Angebote AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation LANGZEITBEREICH Altersheime Hospiz betten FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach) Ärzte, Spitex, Konsiliarteam GZO: 150 % Pflege Ab Juni % Arzt Ab Winter 13 Dr. Andreas Weber Palliative care 7 7 ZVBS Zürcher Oberland Hospizbetten Im Zürcher Oberland benötigen wir ws ca. 10 Hospizbetten Gute palliative Betreuung vorhanden Stehen für präterminale Patienten mit Lebenserwartung von wenigen Wochen zur Verfügung Innert 2 3 Tagen verfügbar Personal ist vertraut mit schwieriger Symptomkontrolle Parenterale Medikamentenzufuhr über Port a Cath oder Subkutankatheter Umgang mit PCA Pumpen Palliative Sedation Magensonde Suprapubischer Katheter BIPAP Beatmung Unterstützung durch PCT jederzeit möglich Dr. Andreas Weber Palliative care 8 8

3 Hospizbetten einige schaffen Hospizzimmer? Eigenes Hospiz im Zürcher Oberland? Finanzierung über alle Gemeinden? Das Palliativ Care Team Dr. Andreas Weber, Palliativ Mediziner Claudia Erne, Pflegefachfrau Palliativ Care Ursula Baur, Pflegefachfrau Palliativ Care Claudia Cardoso, Pflegefachfrau Palliativ Care Dr. Andreas Weber Palliative care 9 Dr. Andreas Weber Palliative care Wie geht das PC Team vor? Identifikation von Patientinnen und Patienten Aufnahme-Assessment Austrittsplanung Massnahmenplanung und Patientenverfügung Roundtable Gespräch Unterstützung zu Hause Indikationen für SPCT Kriterien der GZO Spital Wetzikon AG - Karzinom mit Fernmetastasen - Schwere Herzinsuffizienz oder COPD ab Gold IV - Neurologische Erkrankungen mit persistierenden oder progressiv verlaufenden Schluckstörungen - Geschätzte Lebenserwartung bis zu einem Jahr Dr. Andreas Weber Palliative care 11 Dr. Andreas Weber Palliative care

4 Aufnahme-Assessment Soziale Situation Informationsstand des/der Patienten/In und der Angehörigen Bedeutung Lebensqualität Ziele und Wünsche Spirituelle Bedürfnisse Abmachungen Gewünschtes Vorgehen bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes (Ort, Patientenverfügung..) Ressourcen und Bedürfnisse der Angehörigen Klärung des Betreuungsauftrages Austrittsplanung Beratung Bedarfsermittlung Kontakt und Organisation mit Spitex, Sozialarbeit, Freiwilligenorganisationen Hilfsmittel: Information und Beschaffung Organisation Transport nach Hause Erstellen eines MNP durch Palliativ Mediziner Austritt: Spitex-Verordnung, Rezept, Übergabe Rapport, Notfallbox Evt. Rundtischgespräch zu Hause Dr. Andreas Weber Palliative care 13 Dr. Andreas Weber Palliative care Massnahmenplanung und Patientenverfügung Massnahmenplan für Notfälle wird zusammen mit Palliativ Mediziner erstellt. Notfallbox mit Reservemedikationen Aktualisierung der Massnahmen Unterstützung im Spital Beratung und Betreuung im Spital Konsiliarische Unterstützung beim Symptommanagement Praktischer Support Unterstützung bei der Entscheidungsfindung Fallbesprechungen für das Team LCP Patientenverfügung kann auf Wunsch erstellt werden im Spital, mit Hausarzt, Palliative Care Team. Ist verbindlich gemäss neuem Erwachsenenschutzrecht. Modelle der Krebsliga, Dialog Ethik, individuelle PV, GZO Dr. Andreas Weber Palliative care 15 Dr. Andreas Weber Palliative care

5 Unterstützung Zuhause Roundtable zu Hause mit allen Betreuenden Beratung und Unterstützung bei schwieriger Symptomatik, ESAS Material- und Medikamentenbeschaffung in Notfällen Medizinisch technische Verrichtungen (PCA; PDK, ) 24 h Erreichbarkeit Hausbesuche im Notfall möglich innerhalb 2-3 h. Vernetzung Fallbesprechungen Weiterbildungen Ansprechpartner Unterstützung im Pflegeheim Gleicher Support wie zu Hause möglich - Unterstützung und Beratung bei Symptomkontrolle und Therapie - medizinisch - technischer Support - Fallbesprechungen - Kurzweiterbildungen - Vernetzung Dr. Andreas Weber Palliative care 17 Dr. Andreas Weber Palliative care Voraussetzungen für spezialisierte Betreuung Regelmässige Informationen über den Zustand der Patientinnen und Patienten, der aktuellen Medikamente, Änderungen der Wünsche und Ziele, Therapie. Informationen durch Betroffene, Angehörige, Spitex, Hausärzte ESAS, Telefon, Wunsch nach Unterstützung Vertrauen und regelmässiges Feed-back Regelmässiger Kontakt der Fachpersonen Integrierte, vernetzte, palliative Versorgung Zürcher Oberland Spezialisiertes PC Team im GZO HausärztInnen Spitex Das PC Team ist nur kleiner Teil des palliativen Betreuungsnetzes Dr. Andreas Weber Palliative care 19 Dr. Andreas Weber Palliative care 20 19

6 Finanzierung des PCT Stationäre Leistungen über DRG Kürzere Hospitalisationsdauer Weniger ungeplante Wiedereintritte Ambulante ärztliche Leistungen über TARMED Ambulante Pflegeleistungen (über Spitexzulassung) Über Krankenversicherung gemäss KLV 7 Gemeindeanteil Kein Selbstbehalt, falls zeitgleich Spitex involviert ist Im ersten Jahr bezahlt die Hatt-Bucher Stiftung eine halbe Pflegestelle Nicht verrechenbare Leistungen können erbracht werden, z.b. Fallbesprechungen Hürden bei der Umsetzung Palliative Care wird für ein Spital nie ein lukratives Geschäft aber entspricht einem grossen Bedürfnis der Bevölkerung Wo wird ein interdisziplinäres PC Team, das ambulante und stationäre Leistungen erbringt, organisatorisch integriert? Welche Klinik? Pflege? Ärztliche Dienste? GZO Partner AG Nutzung der IT im ambulanten Bereich, ohne Informationsverlust Pflegeassessment gemäss RAI Abrechnung gemäss KLV Zugriff auf Spital IT von unterwegs Dr. Andreas Weber Palliative care 21 Dr. Andreas Weber Palliative care Bisherige Erfahrungen Wesentlich früherer Einschluss der PatientInnen dank Screening gemäss Diagnosen und dank gemeinsamer Visite Onkologie / Palliative Care Früher D-Überleben 30 Tage, jetzt 2-3 Monate Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1 2 pro Tag Follow-up mit ESAS sehr hilfreich, um Kontakt mit Patienten zu behalten Telefonische Beratung oft genügend Oft Materiallieferung (1 2 mal wöchentlich) Einsätze vor Ort 2 3 täglich akt v.a. ärztliche Besuche Roundtable zu Hause zur Besprechung des Notfallplanes sehr hilfreich Dr. Andreas Weber Palliative care 23 Dr. Andreas Weber Palliative care

7 Bisherige Erfahrungen Roundtable zu Hause Wesentlich früherer Einschluss der PatientInnen dank Screening gemäss Diagnosen und dank gemeinsamer Visite Onkologie / Palliative Care Früher D-Überleben 30 Tage, jetzt 2-3 Monate Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1 2 pro Tag Follow-up mit ESAS sehr hilfreich, um Kontakt mit Patienten zu behalten Telefonische Beratung oft genügend Oft Materiallieferung (1 2 mal wöchentlich) Einsätze vor Ort 2 3 täglich akt v.a. ärztliche Besuche Roundtable zu Hause zur Besprechung des Notfallplanes sehr hilfreich Dr. Andreas Weber Palliative care 25 Dr. Andreas Weber Palliative care Patientin mit metast Adenokarzinom Endometrium Von: Praxis Dr. Andreas Weber [mailto:andreasweber@hin.ch] Gesendet: Dienstag, 20. November :19 An: Tochter, Spitex, Hausarzt, Gynäkologin, Home Instead Betreff: SM31 Liebe KollegInnen Beiliegend der überarbeitete Notfallplan. Unter Atemnot habe ich auch das Buscopan gegen terminales Rasseln noch aufgeführt. B., hättest Du ein Päckli Buscopan Ampullen, das Du heute Nachmittag bei der Patientin lassen könntest? Unsere OnkoPlfege empfiehlt gegen das Brennen im Mund Soins de Bouche von Bichsel. Eine Spüllösung, die eine Art Schutzfilm hinterlässt und nicht brennt. Man darf nach dem Spülen für 30 Min nicht essen und nicht trinken. B, ich weiss nicht, ob Du diese Lösung noch bestellen kannst. Die Alternative ist, dass jemand von Spitex oder Home Instead im Onko Ambi des GZO vorbei geht und eine Flasche dort holt, Doris Kälin ist informiert. Und noch etwas: ich habe gestern dann vergessen, das BG-Rezept für die Mo Ampullen auszustellen und ein normales Rezept für das Transipeg forte. Könntest Du das noch übernehmen, B.? Vielen Dank allen und beste Grüsse Andreas Weber Dr. Andreas Weber Palliative care 27 Dr. Andreas Weber Palliative care

8 Von: Dr. med. B. Gesendet: Dienstag, 20. November :10 An: 'Praxis Dr. Andreas Weber' Cc: Spitex, Betreff: AW: SM31 [HIN secured] Lieber Andreas Besten Dank für den Plan. Ich werde die Rezepte und Buscopan heute mitnehmen. Bezüglich Mundlösung werde ich beim Hausbesuch heute schauen, wie organisieren. Herzlichen Gruss Beni Von: Spitex Gesendet: Dienstag, 20. November :30 An: 'Praxis Dr. Andreas Weber Betreff: AW: SM31 Falls niemand die Spüllösung bis Mittwoch Mittag holen kann, könnten wir dies um übernehmen. Bitte um Rückmeldung. Wir haben mit Frau S. abgemacht,dass sie uns Tel. sollte sie unsere Hilfe ausser den geplanten Zeiten benötigen. Danke für den neuen Notfallplan,dieser hilft uns sehr. Von: Spitex Gesendet: Montag, 26. Dezember :33 An: Andreas Weber Betreff: SM31 Guten Tag Dr. Weber, Ich weiss nicht ob Sie es schon erfahren haben, dass Frau S heute Morgen friedlich und sanft um Uhr verstorben ist. Gestern war die ganze Familie bei ihr, sie hatte ja auch Geburtstag. Ich war am Mittag sowie auch gestern Abend nochmal dort und habe Medikamente in Reserve aufgezogen, sodass Frau S diese bereit hatte und spritzen konnte Ganz herzlichen Dank für alles Herzlichst C Freundliche Grüsse R. Dr. Andreas Weber Palliative care 29 Dr. Andreas Weber Palliative care Welche Verbesserung bringt ein Palliativ Spezialist? 1. Assessment auf verschiedenen Ebenen 2. Symptomkonrolle: Bsp. PCA, Spinalkatheter, konservative Ileustherapie, 3. Vermittlung von Spezialisten: z.b. Psychologin zu Hause, Kunsttherapeutin 4. Proaktive Unterstützung der Angehörigen 5. Organisation des Betreuungsteams: Informationsfluss, round tabel, gemeinsam Probleme lösen 6. Vorausschauende Planung, Notfallplanung 7. Controlling Bsp ESAS Formular Dr. Andreas Weber Palliative care 31 Palliativ Strukturen im Zürcher Oberland Grundversorgung spezialisierte und unterstützende Angebote AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation LANGZEITBEREICH Altersheime FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach) Ärzte, Spitex, Konsiliarteam GZO: 60 % Pflege Onko Plus Dr. Andreas Weber Palliative care Konsiliararzt ZVBS Zürcher Oberland 31

9 Probleme Beizug der Onko Plus immer seltener Mit steigender Kompetenz der Spitex sinken die Fallzahlen für die Onko Plus Kostenbeteiligung der Spitex Beziehungsaufbau zwischen Patient und Onko Plus wir schwierig Da kein regionales Team fast jedes mal eine andere Mitarbeiterin Unbefriedigend für Patient und Fachperson Kein Beziehungsaufbau mit regionalen Fachleuten Dr. Andreas Weber Palliative care 33 33