Änderungsgrund Was hat geändert Gültig ab. Neu Überarbeitung IKS 2 Aktualisierung (Recht, Verfahrensabläufe) 1. Mai 2011

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Heinrich Holst
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1 Stadt Bern Direktion für Bildung Soziales und Sport EL-Krankheitskosten Verwaltung Änderungsgrund Was hat geändert Gültig ab Neu Überarbeitung IKS 2 Aktualisierung (Recht, Verfahrensabläufe) 1. Mai Grundlagen Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EG ELG) Einführungsverordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EV ELG) 2. Grundsatz Bei den Ergänzungsleistungen (EL) wird unterschieden zwischen der jährlichen Ergänzungsleistung (welche aufgrund der regelmässigen und voraussehbaren Einnahmen und Ausgaben berechnet und monatlich ausbezahlt wird) und der Verfügung der (unregelmässig anfallenden) Krankheits- und Behinderungskosten, welche separat nach Vorlage der Belege erfolgt. Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten haben grundsätzlich alle Bezügerinnen und Bezüger von EL. Bei Personen, die keinen Anspruch auf eine ordentliche EL haben, werden die Krankheits- und Behinderungskosten nach folgender Formel übernommen: Vergütung der ausgewiesenen Krankheitskosten minus Betrag, um den die Einkommensgrenze überschritten wird. EL-Krankheitskosten können nie allein geltend gemacht werden. Zuvor muss abgeklärt werden, ob Anspruch auf eine ordentliche EL besteht. 3. Einreichungsfrist Die Belege können dem Alters- und Versicherungsamt (AVA) mit dem internen Meldeformular laufend zugestellt werden. Sie müssen vor Ablauf von 15 Monaten nach der

Grundlagen Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

2 Ausstellung der Rechnung beim Versicherungsamt eingetroffen sein. Es sind nur vollständige Unterlagen im Sinne der folgenden Kapitel einzureichen, damit unnötige Rückfragen und Verzögerungen vermieden werden. Zur Wahrung der Einreichungsfrist genügt es jedoch, die fragliche Rechnung und/oder Abrechnung einzusenden. - Krankheitskosten von Verstorbenen werden nur dann vergütet, wenn diese innert 12 Monaten nach dem Tode geltend gemacht werden. - Bei EL-Neuanmeldungen (rückwirkender EL-Anspruch) läuft die Frist von 15 Monaten ab jenem Zeitpunkt, in dem die Versicherten die EL-Verfügung erhalten haben. 4. Deckungsumfang bei den Ergänzungsleistungen Der Deckungsumfang im Rahmen der Ergänzungsleistungen entspricht demjenigen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Es kann lediglich bei den nachfolgend erwähnten Ausnahmen zu einer Ausrichtung von Leistungen kommen: Kostenbeteiligungen, Zahnbehandlungen, Diätmehrkosten, Transporte, Pflege, Hilfsmittel, Haushaltshilfen, Bade- und Erholungskuren. Diese Aufzählung ist abschliessend Kostenbeteiligungen Pro Jahr können höchstens Fr bezahlt werden. Dies entspricht der Franchise von Fr und dem maximal möglichen Selbstbehalt von Fr Personen, welche sich gegen eine entsprechende Prämienreduktion für eine höhere Franchise entschieden haben, tragen somit das sich daraus ergebende finanzielle Risiko selbst. Der Beitrag von Fr pro Tag an die Aufenthaltskosten (Unterbringung, Mahlzeiten) bei stationären Spitalbehandlungen kann nicht vergütet werden. Für die Geltendmachung der Franchise und des Selbstbehaltes genügt es, die entsprechenden Original-Abrechnungen der Krankenkasse einzureichen. Der Ursprungsbeleg wird nicht benötigt Zahnbehandlungen Es gehen die Kosten von einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlungen im Rahmen des UV/MV/IV-Tarifs zulasten der Ergänzungsleistungen. Bei voraussichtlichen Kosten von mehr als Fr. 3'000.- ist vor Durchführung der Behandlung die Einreichung eines Kostenvoranschlages vorgeschrieben. Zu beachten ist, dass die Kosten für zahnärztliche Behandlungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, sofern sie - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sind oder - durch eine schwere Allgemeinerkrankung bzw. ihrer Folgen bedingt sind oder

Zur Wahrung der Einreichungsfrist genügt es jedoch, die fragliche Rechnung und/oder Abrechnung einzusenden.

3 - zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung bzw. ihrer Folgen notwendig sind. Ebenfalls zulasten der Krankenkasse gehen die Kosten von Behandlungen als Folge eines unfallbedingten Schadens am Kausystem. Dies nur, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Zahnarztrechnungen müssen in der Regel lediglich beim Bestehen einer entsprechenden Zusatzversicherung der Krankenkasse unterbreitet werden. Verneint sie ihre Leistungspflicht, benötigt das AVA den Originalbeleg zusammen mit ihrer schriftlichen Stellungnahme zur fehlenden Leistungspflicht. Übernimmt sie die Kosten teilweise, benötigt das AVA eine Kopie des Ursprungsbelegs zusammen mit ihrer Abrechnung Diätmehrkosten Seit 1. Januar 2008 wird kein Pauschalbetrag für Diätmehrkosten mehr bei der monatlich ausbezahlten Ergänzungsleistung berücksichtigt. Auf Antrag werden die Mehrkosten bis maximal Fr. 2'100.- pro Jahr gedeckt, wenn ein aktuelles Arztzeugnis die Lebensnotwendigkeit der Diät bescheinigt und die entstehenden Mehrkosten tatsächlich belegt sind. Weil Reduktionsdiäten und cholesterinarme Mehrkost in der Regel nicht mit Mehrkosten verbunden sind, wird ein entsprechender Antrag abgewiesen Transporte, Krankenpflege, Hilfsmittel, Haushalthilfen, Bade- und Erholungskuren Rechnungen für Transporte, Krankenpflege, Hilfsmittel, Haushalthilfen, Bade- und Erholungskuren müssen in jedem Fall der Krankenkasse unterbreitet werden. Verneint sie ihre Leistungspflicht, benötigt das AVA den Originalbeleg zusammen mit ihrer schriftlichen Stellungnahme zur fehlenden Leistungspflicht. Übernimmt sie die Kosten teilweise, benötigt das AVA eine Kopie des Ursprungsbeleges zusammen mit ihrer Abrechnung. 5. Ärztliches Zeugnis Neben den in den vorstehenden Ziffern erwähnten Unterlagen benötigt das AVA ein ärztliches Zeugnis bzw. eine ärztliche Verordnung, wenn Kosten für eine der nachfolgend aufgeführten Positionen geltend gemacht werden sollen: - Hilfsmittel - Kuraufenthalte - Haushaltshilfen (bei öffentlichen Spitex-Organisationen ist kein Zeugnis erforderlich) - Transporte an den nächstgelegenen Behandlungsort - Notfalltransporte - Diätmehrkosten.

Zahnarztrechnungen müssen in der Regel lediglich beim Bestehen einer entsprechenden Zusatzversicherung der Krankenkasse unterbreitet werden.

4 6. Nicht vergütbare Kosten Die nachfolgende Aufzählung beschränkt sich auf diejenigen nicht vergütbaren Kosten, welche erfahrungsgemäss zu Diskussionen Anlass geben. Sie ist in diesem Sinne nicht abschliessend Medikamente Die Kosten für Medikamente, welche von der Krankenkasse nicht oder nur teilweise bezahlt werden, können auch im Rahmen der Ergänzungsleistungen nicht übernommen werden Behandlung durch nicht autorisierte Personen Die Kosten für Behandlungen durch Personen, welche gemäss Krankenversicherungsgesetz nicht direkt zulasten der Krankenkasse tätig sein dürfen, können nicht vergütet werden. Dies gilt namentlich für Psychologinnen und Psychologen. Die Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses ändert an dieser Sachlage nichts. Davon ist die delegierte Psychotherapie zu unterscheiden. Um eine solche handelt es sich, wenn ein Psychologe oder eine Psychologin unter ärztlicher Aufsicht einen Patienten oder eine Patientin behandelt. In diesem Fall wird die Rechnung vom Arzt bzw. von der Ärztin ausgestellt. Die delegierte Psychotherapie gehört wie bisher zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen Aufenthalt in Spitälern ausserhalb des Wahlrechts Ungedeckte Kosten, welche im Zusammenhang mit dem Aufenthalt in einem Spital entstehen, welches nicht im Wahlrecht der versicherten Person steht, können nicht vergütet werden. Dabei handelt es sich um Kliniken, welche nicht der kantonalen Spitalplanung entsprechen und somit nicht auf der sogenannten Spitalliste figurieren. In die gleiche Kategorie gehören nicht im Kanton Bern gelegene Spitäler (in Notfällen gehen die Kosten zulasten der Krankenkasse und des Kantons) Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung eines Spitals Ungedeckte Kosten, welche im Zusammenhang mit dem Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung eines öffentlichen oder privaten Spitals entstehen, können nicht vergütet werden. 7. Zuständigkeit Im Anschluss an die Geltendmachung von KK-Leistungen sendet der Sozialdienst die Originalbelege ohne internes Meldeformular direkt dem AVA zur Abrechnung. Das AVA überweist alle Beträge ausschliesslich an den Sozialdienst.

Medikamente Die Kosten für Medikamente, welche von der Krankenkasse nicht oder nur teilweise bezahlt werden, können auch im Rahmen der Ergänzungsleistungen nicht übernommen werden. 6.2.

5 Nimmt der Sozialdienst eine IV- bzw. EL-Anmeldung vor, sammelt er ab Anmeldedatum alle Krankheitskostenabrechnungen. Sobald ein EL-Entscheid vorliegt, stellt der Sozialdienst diese dem AVA fristgerecht zu. Das AVA erstellt die Vorlage, die Kantonale Ausgleichskasse (AKB) gestützt darauf die anfechtbare Verfügung. Teilt das AVA den Entscheid der AKB nicht und hält es die Einreichung einer Einsprache für angezeigt, informiert das AVA den Rechtsdienst des Sozialamtes. 8. Vorgehen Siehe Stichwort Ersatzeinkommen. 9. Siehe auch: Ergänzungsleistungen (EL) Krankenversicherung (KVG) Edith Olibet Sozialbehörde

Das AVA erstellt die Vorlage, die Kantonale Ausgleichskasse (AKB) gestützt darauf die anfechtbare Verfügung.

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