Pflegegeldstufe

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1 A das Sozialmiisteriumservice Ladesstelle Eigagsstempel Betrifft: Zuschuss zur Uterstützug der 24-Stude-Betreuug Wechsel eier selbstädige Betreuugskraft oder / ud Betreuug durch eie zusätzliche selbstädige Betreuugskraft Date der pflegebedürftige Perso Bitte i BLOCKBUCHSTABEN ausfülle Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Kotaktperso: Telefoummer: Pflegegeldstufe Date des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi Nur auszufülle we der Zuschusswerber/die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso ist. Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Verwadtschaftsverhältis zur pflegebedürftige Perso gesetzliche/r Vertreter/i oder Sachwalter/i: Vertretugsbevollmächtigte/r seit sozialmiisteriumservice.at

2 Wurde im Falle der Iaspruchahme vo zwei Betreuugskräfte für de Zuwedugszeitraum eie begüstigte sozialversicherugsrechtliche Absicherug pflegeder Agehöriger im Sie der 18b bzw. 77 Abs.6 ASVG oder 33 Abs.9 GSVG oder 28 Abs.6 BSVG i Aspruch geomme? Nur auszufülle we die vorstehede Frage mit beatwortet wurde ei Date des pflegede Agehörige/der pflegede Agehörige Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Voraussetzuge ud Erkläruge 1) Ich ehme außerdem zur Ketis dass a) auf Zuweduge aus dem Uterstützugsfods kei Rechtsaspruch besteht; b) Persoe die eie Pflegekarez oder eie Pflegeteilzeit vereibart habe für die vereibarte Dauer keie Förderug eier 24-Stude-Betreuug beziehe köe. 2) Ich erkläre hiermit verbidlich dass meie Agabe wahr ud vollstädig sid ud erkläre weiters dass hisichtlich des eue Betreuugsverhältisses a) eie Betreuug im Sie des 1 Abs. 1 Hausbetreuugsgesetz vorliegt b) auf Grud der selbstädige Erwerbstätigkeit der Betreuugsperso eie Pflichtversicherug ach 2 Abs. 1 Z 1 GSVG mit eier moatliche Beitragsgrudlage vo midestes besteht ud die Eisatzzeit der Betreuugskraft midestes 48 Stude pro Woche beträgt 3) Sofer kei Ausbildugsachweis oder eie fachspezifische Ermächtigug zu pflegerische oder ärztliche Tätigkeite der Betreuugskraft / der Betreuugskräfte vorliegt ersuche ich um Gewährug der Förderug als Vorschuss. Ich erkläre mich bereit eie Hausbesuch durch eie diplomierte Fachkraft ierhalb der ächste Moate durchführe zu lasse. 4) Ich ermächtige das Sozialmiisteriumservice die für die Erledigug des Asuches uerlässliche Date eizuhole bzw. zu überprüfe. (Ort Datum) Uterschrift der pflegebedürftige Perso bzw. der gesetzliche Vertretug Ist der Zuschusswerber / die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso (Ort Datum) Uterschrift des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi DVR: Seite 2 vo 6 12/2015

3 5) Ich bi damit eiverstade dass das Sozialmiisteriumservice de Träger der Sozialhilfe die ubedigt otwedige Date (Name Adresse Versicherugsummer Telefo-ummer) zum Zweck eier möglichst ökoomische Verwaltugsabwicklug sowie im Hiblick auf die fiazielle Abrechug übermittelt. (Ort Datum) Uterschrift der pflegebedürftige Perso bzw. der gesetzliche Vertretug Ist der Zuschusswerber / die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso (Ort Datum) Uterschrift des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi Erklärug für die eue Betreuugskraft Seite 5 liegt bei. Folgede Uterlage sid dem Asuche i Kopie azuschließe bzw. achzureiche: österreichischer Meldezettel der Betreuugsperso(e) Gewerbeschei oder Gewerberegisterauszug der Betreuugsperso(e) Bestätigug der Ameldug der Betreuugsperso(e) beim Sozialversicherugsträger (Pflichtversicherug = Vollversicherug auf Grud eies Gewerbescheies gemäß 2 Abs.1 Z 1 GSVG ud keie Ausahme gemäß 4 Abs. 1 Z 1 ud 7 GSVG beatragt) oder bei eier Betreuugskraft aus eiem adere EU-Mitgliedstaat ei Nachweis über die Sozialversicherug i diesem EU-Staat (Formular A 1 / E 101) Eisatzzeit der Betreuugskraft vo midestes 48 Stude pro Woche zutreffedefalls Ausbildugsachweis oder fachspezifische Ermächtigug der Betreuugsperso(e) durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal die vo der Betreuugskraft ausgefüllte ud uterschriebee Erklärug DVR: Seite 3 vo 6 12/2015

4 Nur auszufülle bei Wechsel der Betreuugskraft Date der bisherige selbstädige Betreuugskraft: Familieame/Nachame: Vorame: österreichische VSNR (Geburtsdatum): Lösug des Betreuugsverhältisses mit Wirkug vom A dere Stelle überimmt folgede selbstädige Betreuugskraft die Betreuug: Familieame/Nachame: Vorame: österreichische VSNR (Geburtsdatum): Staatsagehörigkeit: Begi des Betreuugsverhältisses: Qualifikatio: (Nachweise i Kopie aschließe) Vermittlug erfolgt durch die Agetur: Eie theoretische Ausbildug die im Wesetliche der Ausbildug eies Heimhelfers / eier Heimhelferi etspricht liegt vor: ei Die Befugis zu pflegerische bzw. ärztliche Tätigkeite wurde durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal erteilt: ei Die Fördergewährug für ei ud dieselbe Persoebetreuugskraft ierhalb desselbe Förderzeitraumes (Kaledermoates) a mehrere Betriebsstadorte (etwa i zwei uterschiedliche Stadorte zweier uterschiedlicher Pflegebedürftiger) ist icht möglich! Nur auszufülle bei Vertragsabschluss mit eier zusätzliche Betreuugskraft! Date der zusätzliche Betreuugskraft: Familieame/Nachame: Vorame: österreichische VSNR (Geburtsdatum): Staatsagehörigkeit: Begi des Betreuugsverhältisses: Qualifikatio: (Nachweise i Kopie aschließe) Vermittlug erfolgt durch die Agetur: Eie theoretische Ausbildug die im Wesetliche der Ausbildug eies Heimhelfers / eier Heimhelferi etspricht liegt vor: ei Die Befugis zu pflegerische bzw. ärztliche Tätigkeite wurde durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal erteilt: ei DVR: Seite 4 vo 6 12/2015

5 Erklärug der selbstädige Betreuugskraft: Hiermit erkläre ich (Name der Betreuugskraft (Adresse der Betreuugskraft) bei der Sozialversicherug der gewerbliche Wirtschaft gemäß 2 Abs. 1 Z 1 GSVG pflichtversichert zu sei bei eiem sostige Sozialversicherugsträger versichert zu sei Bezeichug des Versicherugsträgers: Die moatliche Beiträge belaufe sich auf. die Betreuug im Sie der 24-Stude-Betreuug ausschließlich für die obe geate pflegebedürftige Perso zu überehme. Ich erkläre meie Zustimmug dass das Sozialmiisteriumservice die für die Erledigug des Asuches ud die zur Überprüfug der Fördervoraussetzuge uerlässliche Date eiholt ud a die Sozialversicherugsträger übermittelt. (Ort Datum) (Uterschrift der Betreuugskraft) DVR: Seite 5 vo 6 12/2015

6 Atragstellug Asuche auf Gewährug eies Zuschusses sid ach Möglichkeit vor Begi des Betreuugsverhältisses bzw. i zeitlicher Nähe zur Begrüdug desselbe eizubrige. Ei Asuche ist da och i zeitlicher Nähe zum Begi des Betreuugsverhältisses eigebracht we es spätestes i dem Moat eilagt das auf de Begi des Betreuugsverhältisses folgt. Bei später eilagede Asuche ist eie Förderug frühestes mit Begi des Moates vor der Atragstellug möglich. Bitte übermittel Sie Ihr Asuche a die i Ihrem Budeslad eigerichtete Ladesstelle des Sozialmiisteriumservice: Ladesstelle Burgelad Neusiedler Straße Eisestadt Tel / Ladesstelle Kärte Kumpfgasse Klagefurt am Wörthersee Tel / Ladesstelle Niederösterreich Stadort Wie Babebergerstraße Wie Tel. 01 / Ladesstelle Oberösterreich Gruberstraße Liz Tel / Ladesstelle Salzburg Auerspergstraße 67a 5020 Salzburg Tel / Ladesstelle Steiermark Babebergerstraße Graz Tel / Ladesstelle Tirol Herzog Friedrichstraße Isbruck Tel / Ladesstelle Vorarlberg Rheistraße 32/ Bregez Tel / Ladesstelle Wie Babebergerstraße Wie Tel. 01 / Telefo österreichweit DVR: Seite 6 vo 6 12/2015