Schizophrenie ICD- 10 F2 ff. Heilpraktiker- Wissen - Tanja Witzgall

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1 Bezeichnet eine tiefgreifende psychische Erkrankung, die das Denken, Fühlen und Verhalten eines Patienten so stark verändert, dass er den Bezug zur Realität verliert. Seine Scheinwirklichkeit ist für ihn lebensbestimmend und kann nicht mehr aufgegeben werden. Für den Gesunden ist die Wirklichkeit nicht nachvollziehbar. Historie Kraeplin 1898 à Dementia praecox (vorzeitige Verblödung) Kraeplin wollte damit die Schwere der Erkrankung und den ungünstigen Verlauf verdeutlichen. Bleuler 1911 à Schizophrenie Bleuler stellt dadurch den stärkeren Bezug zur Psyche her, dass u.a. durch eine Spaltung des psychischen Erlebens gekennzeichnet ist. Schneider à Symptome 1. und 2.Ranges Oportionalisierung (Messbarmachung) der Diagnostik. Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: ca. 1% Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen Ersterkrankungsalter liegt bei Männern um das 21. Lebensjahr, ca. 5 Jahre früher als bei den Frauen. 90% erkranken vor dem 30. Lebensjahr. Die Suizidrate schizophrener Patienten liegt bei 5-10%. Ätiologie Es ist keine eindeutige Ursache bekannt vielmehr setzt sich die Ansicht durch, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen auf der Grundlage einer genetisch bedingten Anfälligkeit handelt. Genetische Faktoren Neurochemische Faktoren Hirnmorphol. Veränderungen Psychosoziale Faktoren Psychodynamische Faktoren Genetische Faktoren: das Erkrankungsrisiko steigt, mit dem Verwandtschaftsgrad: Verwandte: ca. 8% Kind mit erkranktem Elternteil ca. 16% Kind mit 2 erkrankten Eltern ca. 40% Zweieiige Zwillinge ca. 12% Eineiige Zwillinge ca. 50% Störung der Neurotransmission: nachweisbar durch die Wirksamkeit von Neuroleptika. Ungleichgewicht von hauptsächlich von Dopamin, da durch die Verabreichung älterer Neuroleptika die Dopamin Rezeptoren gehemmt werden, entsteht die Schlussfolgerung, dass die Schizophrenie durch ein Überwiegen von Dopamin entsteht. Für die Dopamin Hypothese sprechen auch die durch Amphetamine ausgelösten schizophrenen Psychosen. Amphetamine setzen Dopamin frei. Hirnmorphologische Veränderungen: nachweisbar bei manchen schizophrenen Patienten. - Minderdurchblutung bestimmter Gehirnbereiche - Erweiterter 3. Ventrikel (Hohlraum im Gehirn) 1

2 Psychosoziale Faktoren: Schwierige Beziehungen in der Herkunftsfamilie begünstigen die Entwicklung einer Schizophrenie (=Hypthese). Life Events können den Ausbruch begünstigen, z.b. Todesfälle oder Trennungen. Rückfälle treten gehäuft auf, wenn die Erkrankten noch in ihrer Ursprungsfamilie leben und in diesen Familien ein sehr widersprüchlicher Kommunikationsstil herrscht High- Expressed- Emotions. Es werden in hohem Maße Kritik/Feindseligkeit oder sehr positive Signale, wie z.b. Überbehütung oder Wärme gegenüber dem Kranken ausgedrückt. Psychodynamische Faktoren: Double- Bind = widersprüchliches Beziehungsverhalten der Mutter gegenüber dem Kind (wenig Empathie viel Bevormundung), sodass sich die Persönlichkeit des Kindes nicht entfalten konnte. Folge: Entwicklung einer Ich- Schwäche. Symptomatik Die schizophrenen Erkrankungen bieten ein sehr buntes und heterogenes Erscheinungsbild. In der deutschsprachigen Psychiatrie sind die Lehren Bleulers von den Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen und die Lehre Schneiders von den Symptomen 1. Und 2. Ranges dominierend. Merke: Die Diagnose Schizophrenie ist keinesfalls gleichzusetzen mit Wahn und Halluzinationen. Es gibt Schizophrenien, die diese positiven Symptome nicht entwickeln. Andererseits kommen diese Symptome auch bei anderen Erkrankungen vor. Etwa 80% der Schizophrenen entwickeln wenigstens einmal im Verlauf ihrer Erkrankung Wahnsymptome. Zusammenfassung diagnostischer Merkmale der Schizophrenie nach Bleuler und Schneider: Grundsymptome nach Bleuler A A A A Akzessorische Symptome nach Bleuler Störungen der Assoziation Störungen der Affektivität Ambivalenz Autismus Halluzinationen Wahn Katatone Symptome Symptome 1. Ranges n. Schneider Symptome 2. Ranges n. Schneider Gedankenlautwerden, akustische Halluzinationen, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmung Wahneinfall, Ratlosigkeit, Depressive oder frohe Verstimmung Symptome je nach Subtyp: Inhaltliche Denkstörung Formale Denkstörungen Halluzinationen Ich- Störungen Antriebsstörungen Störungen der Affektivität Störungen der Psychomotorik Störungen des Sozialverhaltens 2

3 Inhaltliche Denkstörung Wahn Häufig: Verfolgungs- Vergiftungs-, Beeinträchtigungs-, oder Größenwahn. Es entstehen oft bizarre Wahngebäude. Formale Denkstörung Denkzerfahrenheit, Gedankenabreißen oder Gedankensperrung, Neologismen, Vorbeireden Halluzinationen Meist akustische Halluzinationen aber auch Halluzinationen jeder anderen Sinnesmodalität können vorkommen Ich- Störungen Depersonalisation, Derealisation, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung Antriebsstörungen Je nach Krankheitsphase: Antriebssteigerung oder Antriebsminderung Störungen der Affektivität Störungen der Psychomotorik Störungen des Sozialverhaltens Gehobene Stimmung, läppischer Affekt, depressive Verstimmung, Affektarmut, Angst, Parathymie, Ambivalenz Je nach Form der schizophrenen Erkrankung: Hypokinetische Symptome: Stupor, Mutismus, Katalepsie, Sperrung, Negativismus Hyperkinetisches Symptome: Katatone Erregung, Befehlsautomatismen, Bewegungsstereotypien Je nach Krankheitsphase: sozialer Rückzug, Kontaktarmut, soziale Abkapselung oder Enthemmung, Distanzlosigkeit Systemgruppe nach ICD Ich- Störungen (Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung). 2. Inhaltliche Denkstörungen in Form von Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen. 3. Akustische Halluzinationen in Form kommentierender, dialogischer oder anderer Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen. 4. Anhaltender, kulturell unangemessener bizarrer Wahn, bspw. das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Kontakt zu stehen. 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität. 6. Formale Denkstörungen in Form von Gedankenabreißen oder Einschübe in den Gedankenablauf, was zu Zerfahrenheit, Neologismen und Vorbeireden führt. 7. Katatone Symptome (Erregung, Stereotypien, wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Mutismus, Stupor). 8. Negativsymptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte Affekte, sozialer Rückzug), nicht durch Depression oder Medikamente verursacht. 9. Sehr eindeutige und durchgängige Veränderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer in sich selbst verlorenen Haltung und sozialem Rückzug manifestiert. Psychotische Episode mit mindestens 1 Symptom der Symptomgruppe 1-4 oder 2 Symptome der Symptomgruppe 5-9, Symptome müssen fast ständig während eines Monats vorhanden sein oder auch länger. 3

4 Klinische Subtypen nach ICD- 10 Je nach vorherrschender Symptomatik unterscheidet man traditionell bestimmte Subtypen (Klassifikation nach ICD- 10): Paranoid- halluzinatorische Schizophrenie (F20.0): Hierbei handelt es sich mit 65% der Fälle um die häufigste Form der Schizophrenie, wobei sie im Vergleich zu den anderen Schizophrenieformen später auftritt ( 80%, der nach dem 40. Lebensjahr auftretenden Schizophrenien). Klinik: Im Vordergrund der Symptomatik steht das wahnhafte und halluzinatorische Erleben, sowie Ich Störungen: Wahnwahrnehmungen mit bizarrem Wahn, wie Verfolgungs-, Beeinträchtigungs-, Eifersuchtswahn. Akustische Halluzinationen mit dialogisierenden, kommentierenden und imperativen Stimmen. Ich- Störungen mit Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung und Gedankenentzug, aber auch Willensbeeinflussungen. Affektstörungen, und formale Denkstörungen sind nicht oder nur wenig vorhanden. Wichtig: Die paranoid- halluzinatorische Schizophrenie weist ein gutes Ansprechen auf die medikamentöse Therapie (Antipsychotika) und hat eine relativ günstige Prognose. Katatone Schizophrenie (F20.2): Hierbei stehen katatone Symptome, wie Erregungszustände, aber auch Stupor und Mutismus im Vordergrund. Auch können die verschiedenen Krankheitsbilder wie Erregungszustände und Stupor rasch wechseln. Leitsymptome sind: 1) Katatone Hypokinesien mit: Stupor: Motorische Bewegungslosigkeit Mutismus: Wortkargheit bis hin zum Nichtsprechen bei erhaltener Sprache Katalepsie: Starres Verharren in einer eingenommenen Körperhaltung evtl. Flexibilitas cerea als wächserner Biegsamkeit der Extremitäten) Negativismus: Der Patient führt eine gegenteilige Bewegung bzw. Handlung aus, als die von ihm gefordert wurde Haltungsstereotypien: Verharren in einer bestimmten Position über einen längeren Zeitraum. Im Gegensatz zur Katalepsie wird die Haltung auch beim Versuch, diese zu ändern, beibehalten. 2) Katatone Hyperkinesien: Hierzu gehören: Katatone Erregung: Starke psychomotorische Unruhe bis hin zum Erregungssturm. Bewegungs- / Sprachstereotypien: Es zeigt sich ein unsinniges Wiederholen einzelner Bewegungsabläufe, Worte oder Sätze. Befehlsautomatismen: Automatisches Befolgen von Anweisungen. Echolalie: Automatisches zwanghaftes Wiederholen von Gehörtem ohne inhaltlichen Bezug. Echopraxie: Automatisches und zwanghaftes Nachahmen von vorgezeigten, gesehenen Bewegungen. Manierismus: Sonderbares, bizarres Verhalten mit verschobener Gestik und Sprache. Wichtig: Die Symptome sind typisch für die katatone Schizophrenie, sie stellen sich jedoch auch bei schwerer Manie, Depression oder bei den dissoziativen Störungen ( dissoziativer Stupor) dar. Verlauf: Hierbei handelt es sich eher um eine seltene Form der Schizophrenie. Die Prognose ist eher günstig (Antipsychotische Medikation) Komplikation: Eine sehr seltene aber lebensbesrohliche Komplikation der katatonen Schizophrenie ist die perniziöse Katonie. Hebephrene Schizophrenie (F20.1): Sie ist mit 15% die 2. häufigste Schizophrenie- Form und durch das charkateristische, psychopathologische Trias ist gekennzeichnet: Störungen des Antriebs: Mit Antriebslosigkeit, Ziellosigkeit, Desorganisation und Ratlosigkeit. Störungen des Affektes: Läppischer Affekt, albernes distanzloses Benehmen, Affektverflachung und Manierismen (= psychomotorische Symptomatik mit unnatürlichen, bizarren und stereotypen Bewegungsabläufen). Formale Denkstörungen: Zerfahrenheit, Gedankenverschiebung, Symboldenken und nicht zuletzt bizarrer Sprache. Wichtig: 1. Tritt meistens in oder kurz nach der Pubertät auf ( zwischen Lebensjahr). 2. Hat einen ungünstigeren Verlauf auf. 4

5 Schizophrenes Residuum (F20.5): Das schizophrene Residuum findet man meist im Verlauf einer oder mehrerer schizophrenen Psychose und ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Negativ- Symptomatik. Wichtig: Die Diagnose schizophrenen Residuums nach ICD- 10 wird nur gestellt, wenn: in der Eigenanamnese mindestens eine psychotische Episode aufgetreten ist, die den Kriterien einer Schizophrenie entspricht. Im letzten Jahr (12 Monaten) ausgeprägte Negativsymptome vorhanden waren. Klinik: Typische Erst- Symptome sind: o Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen. o Persönlichkeitsveränderungen mit sozialer Kontaktschwäche, Affektverflachung. o Depressive Verstimmung im weiteren Verlauf: Kann es zu schweren Residualsymptomen kommen: o mit starker Einengung der Interessen und massiver Antriebslosigkeit. o Verminderung der Sozialkontakte bis hin zum Authismus (Betroffene ziehen sich komplett in sich zurück). o massive affektive Verarmung und schwere Vernachlässigung der Körperpflege. Verlauf: Das schizophrene Residuum weist meist einen über Jahre bestehenden kontinuierlichen Verlauf auf. Schizophrenia simplex (F20.6): Hierbei handelt es sich um eine Schizophrenie mit einem langsamen, symptomarmen Verlauf. Klinik: Man findet typischerweise eine langsame progrediente Wesensveränderung. Zunehmende Negativ- Symptome mit verminderter Leistungsfähigkeit und Desintegration mit sozialer Isolation. Diagnose: Die Diagnose der Schizophrenia simplex kann nach ICD- 10 gestellt werden, wenn: Ausgeprägte Negativ- Symptome bestehen ohne vorherige Manifestation einer Positivsymptomatik. Prognose: ist schlecht. Zwar weist die Schizophrenia Simplex initial einen langsamen, milden Verlauf auf, jedoch ist dieser immer chronisch progredient. Sonderform der Schizophrenie: Dies stellt die zönästhetische Schizophrenie mit ihrer charakteristischen Symptomatik, bestehend aus zönästhetischen Körpermissempfindungen und Leibhalluzinationen, dar. Klinik: Im Vordergrund stehen Zönästhesien und Leibhalluzinationen verbunden mit motorischen, sensorischen und vegetativen Symptomen. Wichtig: Positivsymptome wie Wahn und Halluzinationen treten nur zeitweise auf. Verlauf/Prognose: Die zönästhetische Schizophrenie weist langsame uncharakteristische Frühsymptome auf, ist jedoch in ihrem Verlauf chronisch progredient mit Ausbildung von Residualzuständen. Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3): Die Diagnose einer undifferenzierten Schizophrenie kann gestellt werden Wenn die allgemeinen Kriterien eine Schizophrenie bestehen, jedoch das klinische Bild nicht genau der hebephrenen, katatonen oder paranoiden Schizophrenie zugeordnet werden kann und wenn das Krankheitsbild die klinischen Merkmale aus mehr als einer Unterform aufweist. 5

6 Postschizophrene Depression (F20.4): Von einer postschizophrenen Depression spricht man, wenn nach einer akuten Schizophrenie eine depressive Episode auftritt, bei der die schizophrenen Symptomatik in den Hintergrund tritt, aber noch positive und/oder negative ( meist Negativ- Symptome) z.t. vorhanden sind. Wichtig: Die Diagnose der postschizophrenen Depression kann nach ICD- 10 gestellt werden, wenn: Innerhalb der letzten 12 Monate, die Kriterien einer Schizophrenie gegeben waren. Ein oder mehrere schizophrene Symptome noch vorhanden sind. Die depressive Symptomatik die Kriterien einer depressiven Episode mit einer Mindestdauer von 2 Wochen erfüllt und das klinische Bild durch die depressive Verstimmung bestimmt wird. Diagnostik und Differentialdiagnose Diagnostik: 1. Psychopathologischer Befund 2. Eigen- und Fremdanamnese 3. Testverfahren 4. Organische Abklärung 5. Bei zusätzlicher affektiver Symptomatik müssen die schizophrenen Symptome vorher aufgetreten sein. Differentialdiagnosen: 1. organisch bedingte (exogene) Psychosen 2. schizoaffektive und affektive Erkrankungen ( schizoaffektive Störung, bipolar- affektive Störung, schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) 3. Persönlichkeitsstörungen (paranoide PS, schizotype PS) 4. Drogen-, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch 5. Anhaltend wahnhafte Störung 6. Zwangsstörungen 7. Autismus Merke: Zur Diagnosestellung einer Schizophrenie sollten die Symptome nach der ICD- 10 mind. 4 Wochen mit mehr produktiver Symptomatik bestehen. Die Diagnose darf trotz Vorliegen des typischen psychopathologischen Erscheinungsbildes nicht gestellt werden, wenn Anhaltspunkte für eine Hirnerkrankung oder das Gehirn betreffende Allgemeinerkrankung vorliegen. Krankheitsverlauf und Epidemiologie Der akute Krankheitsschub verläuft in 3 Phasen: 1. Prodromalphase ist gekennzeichnet durch unspezifische Symptome und kann bis zu einem Jahr dauern. 2. akute Phase ist durch produktive Symptome gekennzeichnet à nach Neuroleptika-Behandlung klingen diese meist schnell ab. 3. Residualphase beginnt nach Abklingen der Akutphase. Der Patient hat seinen ursprünglichen Gesundheitszustand noch nicht wieder erreicht. In dieser Phase überwiegen die Negativsymptome (u.a. Konzentrationsstörungen, Leistungsmangel, Affektverflachung). à Wichtig: Je nach Ausprägung der Symptome muss an eine Postschizophrene Depression gedacht werden. Langzeitverlauf Drittelregel 1/3: einmaliges Auftreten der Erkrankung mit vollständiger Remission. 1/3: Krankheit verläuft in Phasen. Es folgen der Erstmanifestation psychotische Episoden. In den symptomfreien Intervallen ist der Patient weitgehend gesund. Vollremission auch nach mehreren Phasen möglich. 1/3: progredient, chronischer Verlauf mit schizophrenem Residuum 6

7 Therapie: Orientiert an der multifaktoriellen Genese wird ein mehrdimensionaler Therapieansatz praktiziert. Wichtigster Baustein ist die medikamentöse Behandlung. Außerdem wird zwischen Akut- und Erhaltungstherapie unterschieden. Die Akuttherapie findet in der Regel im stationären Rahmen statt. Aufgrund Akut- und/oder Fremdgefährdung kann eine Unterbringung gegen den Willen der Betroffenen indiziert sein. Die Erhaltungstherapie kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen (Begleitung meist vom Psychiater vor Ort). Aufgrund der Schwere der Erkrankung gehört die Behandlung der an Schizophrenie erkrankten Menschen nicht in die Behandlung des HP für Psychotherapie, die Therapie sollte immer im teil- oder vollstationären Rahmen durch Psychiater erfolgen. Merke: Sollten Sie in der Praxis mit einem akuten psychotischen Patienten konfrontiert sein, bei dem die Gefahr der Selbst/Fremdgefährdung besteht, sind Sie gesetzlich verpflichtet, die Polizei zu verständigen, um ihn auch gegen seinen Willen geeigneter Hilfe (stationäre Unterbringung) zuzuführen. Das Leben des Patienten und anderer Menschen hat hier Vorrang vor dem Selbstbestimmungsrecht. Psychopharmakotherapie Neuroleptika (Antipsychotika): Neuroleptika wirken speziell auf die Symptome psychotischer Erkrankungen. Klassische oder typische Neuroleptika hauptsächlich: antipsychotische Wirkung Wirkungseintritt: Plussymptome: sehr schnell Minussymptome 4-8 Wochen atypische/neuere Neuroleptika wirken gut antipsychotisch + Minussymptomatik keine EPS, jedoch starke Gewichtszunahme Wirkungseintritt auf die Plussymptome sehr rasch, auf die Minussymptome in der Regel 4-8 Wochen Wirkung klassischer Neuroleptika nach ihrer neuroleptischen Potenz: Neuroleptische Potenz Sedierende Wirkung Antriebs- hemmung Antipsychotische Wirkung Vegetative Nebenwirkungen niederpotent stark stark gering stark gering hochpotent gering gering stark gering stark Motorische Nebenwirkungen 7

8 Die motorischen Störungen, die als Nebenwirkung der klassischen Neuroleptika beschrieben werden, sind die extrapyramidal- motorischen Nebenwirkungen. Sie werden durch die Dopaminblockade im extrapyramidalen System, dass für die Koordination der Bewegungsabläufe zuständig ist, verursacht. Extrapyromidal- motorische- Nebenwirkungen Frühdyskinesien Parkinsonoid Spätdyskinesien Bewegungsunruhe Kennzeichen Beginnen nach einigen Wochen in Form von Augenmuskel- oder Zungenkrämpfen. Sie lassen sich gut mit Antiparkinsonmittel therapieren Bewegungen sind steif, kleinschrittig und zitterig. Ebenfalls gut mit Antiparkinsonmedikamenten zu behandeln. Beginnen nach mehrjähriger Behandlung und sind meist irreversibel. Diese sind: unwillkürliche Gesichtsbewegungen, Mund- und Zungenkrämpfe, Schaukelbewegungen Unvermögen ruhig zu sitzen, Trippelbewegungen der Beine oder unruhiges Hin- und Herlaufen Auswahlkriterien des Neuroleptikums Zielsymptome, z.b. psychotische Symptome, negative Symptome, psychomotorische Erregung) Früheres Ansprechen auf eine Substanz Verträglichkeit der Substanz Nebenwirkungsprofil der Substanz Wunsch des Patienten Applikationsform ( bestimmte Neuroleptika können als Depotgabe, z.b. alle 2 Wochen als Spritze, verabreicht werden. Wirkungseintritt und Dauer der Medikation Die antipsychotische Wirkung tritt sehr rasch ein. Eine Wirkung auf die Minussymptomatik kann dagegen oft 4-8 Wochen dauern. Tritt auch dann keine Besserung ein, sollte nach Ausschöpfung der max. Dosis auf ein anderes Mittel umgestellt werden. Entscheidend ist die Rückfallprophylaxe. Ohne Rückfallprophylaxe liegt das Rückfallrisiko im 1. Jahr nach Ausbruch der Schizophrenie bei bis zu 80%. Mit Medikation lässt sich das Risiko auf 20% reduzieren. Für die Rückfallprophylaxe gelten folgende Richtwerte: - beim ersten Auftreten der Krankheit oder langen symptomfreien Intervallen: 1-2 Jahre. - Bei insgesamt 2-3 Episoden: mind. 2-5 Jahre. - Bei häufige rezidivierenden Psychosen oder Fremd- und Selbstgefährdung: unbegrenzte Dauermedikation. Ein Absetzversuch sollte nur nach mind. 12- monatigen symptomfreien Intervall und nur übe eine langsame Dosisreduktion (3-6 Monate) erfolgen. Merke: Häufige Ursachen für Rückfälle sind: Abruptes Absetzen der Medikation und eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme. 8

9 Weitere Therapie- Maßnahmen: Psychotherapie: Erst nach Abklingen der psychotischen Symptomatik. bewährt haben sich verhaltenstherapeutische Interventionen: Psychoedukation Krisenplan Rehabilitations- programme Training sozialer Fertigkeiten und kognitive Trainingsverfahren Psychoanalytische Therapie Störung des Ichs und aller seiner Außenbeziehungen. Ich- Stärkung abgespaltene Ich- Anteile integrieren darf nicht vom Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeführt werden Biologische Verfahren: EKT (Elektrokrampftherapie) indiziert bei der lebensgefährlichen perniziösen Katatonie nur nach strenger Indikationsstellung in spezialisierten Kliniken. unter Kurznarkose wird künstlich ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst Familientherapie: à Ausgangspunkt ist der auffällige Kommunikationsstil innerhalb der Familie 1. Informations- vermittlung 2. Minderung der negativen Gefühle innerhalb der Familie und das Einüben alternativer Umgangsformen. Soziotherapie: hier wird durch geeignete Interventionen die soziale und berufliche Integration wiederhergestellt. Hierzu zählen: Ergotherapie Arbeitstherapie Berufliche Rehabilitations- programme Betreute Wohneinrichtungen Tagesstätten Selbsthilfegruppen Quelle: Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie für Heilpraktiker Für die Vollständigkeit und Richtigkeit über ich keine Verantwortung. 9

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