Schriftliche Kleine Anfrage

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1 BÜRGERSCHAFT DER FREIEN UND HANSESTADT HAMBURG Drucksache 21/ Wahlperiode Schriftliche Kleine Anfrage der Abgeordneten Birgit Stöver (CDU) vom und Antwort des Senats Betr.: Offene Fragen zum Strahlenskandal am AK St. Georg Am 2. Februar 2015 erfuhren die Öffentlichkeit und die parlamentarische Opposition durch Medienberichte erstmals von Fällen unterbestrahlter Krebspatienten, die sich im Zeitraum 2010 bis 2013 am Asklepios Klinikum St. Georg (AK St. Georg) ereignet hatten. Die Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV), die seit Anfang März 2013 von den Fällen wusste und diesen Vorgang seither unter Verschluss gehalten hatte, war erst auf erheblichen Druck der Oppositionsfraktionen in der Bürgerschaft bereit, in einer Sondersitzung des Gesundheitsausschusses öffentlich zu diesen Vorgängen Stellung zu nehmen. Allerdings war das Antwortverhalten der anwesenden Senatsvertreter mangelhaft. Mehrere Fragen wurden nicht vollständig, weitere Fragen wurden nur auf mehrmalige Nachfrage und einige gar nicht beantwortet. Vor diesem Hintergrund frage ich den Senat: 1. Wie im Protokoll Nummer 20/37 zur Sitzung des Gesundheitsausschusses vom 13. Februar 2015 nachzulesen ist, wurde die Aufsichtsbehörde mit Schreiben vom 1. März 2013 von der Klinik über die Fälle von Unterdosierungen informiert. a) Wann genau hat wer im AK St. Georg vor dem 1. März 2013 die Fälle von Unterdosierungen bei der Brachytherapie festgestellt? Ein physikalisch-technischer Strahlenschutzbeauftragter der Abteilung für Strahlentherapie der Asklepios Klinik St. Georg hat am 18. Februar 2013 festgestellt, dass es zu Unterdosierungen gekommen ist. b) Wer war im Zeitraum 2010 bis heute Strahlenschutzbeauftragter am AK St. Georg? Für die Abteilung Strahlentherapie an der Asklepios Klinik St. Georg sind für den physikalisch-technischen Bereich alle sieben Medizinphysikexperten (Physiker) zu Strahlenschutzbeauftragten bestellt. Für den medizinischen Bereich sind ebenfalls sieben Strahlenschutzbeauftragte bestellt: der Leiter der Abteilung für Strahlentherapie, alle fachkundigen Ärzte der Abteilung für Strahlentherapie einschließlich der Oberärzte sowie die Ärzte der Strahlentherapiepraxis. c) Wann hat der Strahlenschutzbeauftragte am AK St. Georg zum ersten Mal von den Unterbestrahlungen erfahren und welche Maßnahmen hat er/sie daraus abgeleitet? Ein physikalisch-technischer Strahlenschutzbeauftragter der Abteilung für Strahlentherapie am AK St. Georg hat am 18. Februar 2013 festgestellt, dass es zu Unterbestrah-

2 Drucksache 21/44 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode lungen gekommen ist. Der Leiter der Abteilung für Strahlentherapie wurde umgehend informiert. Es wurde in Abstimmung mit dem Hersteller eine gesonderte Bedienungsanweisung für das Bestrahlungsprogramm festgelegt. Weiterhin wurde festgelegt, dass das Dosisvolumenhistogramm im Einzelfall geprüft wird. Die festgelegten Maßnahmen wurden im Rahmen der nächsten Strahlenschutzunterweisung besprochen. Weiterhin wurde der Strahlenschutzverantwortliche der AK St. Georg am 1. März 2013 über die Ereignisse informiert. d) An welche Stelle in der Aufsichtsbehörde war das Schreiben vom 1. März 2013 adressiert und welche unmittelbaren Maßnahmen hat diese Stelle daraus abgeleitet? Das Schreiben war an das Referat Strahlenschutz in der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz adressiert. Das Referat Strahlenschutz stellte fest, dass die durch die Abteilung für Strahlentherapie an der AK St. Georg getroffenen Maßnahmen geeignet waren, zu verhindern, dass der Fehler wieder auftritt. Zusätzlich wurde gefordert, dass eine Verfahrensanweisung für die Bedienung des Programms verfasst wird und die Strahlenschutzunterweisung umgehend zu erfolgen hat. Der Vorgang wurde zur Prüfung in Hinblick auf das Medizinprodukterecht an das Referat für Medizinprodukte in der BGV und zur Information an das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit (BMUB) weitergeleitet. 2. Im obersten Absatz auf Seite 4 des Protokolls Nummer 20/37 des Gesundheitsausschusses verweisen die Senatsvertreter, hier der Präses der BGV, auf verschiedene Auflagen, die die BGV als Reaktion auf die Anzeige der Fehlbestrahlungen nach Rücksprache mit dem Hersteller dem AK St. Georg erteilt hat. Wer in der BGV hat seither wann und wodurch die Einhaltung dieser Auflagen kontrolliert? Die entscheidende Maßnahme zur Vermeidung zukünftiger Fehlbestrahlungen war die gesonderte Bedienungsanleitung für das Bestrahlungsprogramm. Die Durchführung der Unterweisung über die gesonderte Bedienungsanleitung wurde durch den Leiter der Abteilung für Strahlentherapie mündlich dem Referat Strahlenschutz bestätigt. 3. Welche genaue Stelle in der BGV hat am 15. März 2013 das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit (BMUB) in welcher Form über die Vorkommnisse am AK St. Georg informiert? Das Referat Strahlenschutz hat das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit per informiert. 4. Welche genaue Stelle in der BGV hat am 19. März 2013 das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in welcher Form über die Vorkommnisse am AK St. Georg informiert? Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wurde vom Referat Medizinprodukte per informiert. 5. Warum wurde der Präses der Behörde nicht über die Meldung an das Bundesministerium und an das BfArM informiert beziehungsweise in Kenntnis gesetzt? Die Information des Präses der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV) ist bei Meldungen an das BMUB oder das BfArM nicht routinemäßig vorgesehen. 6. Laut des Präses der BGV wurde in dem vom BfArM vom Hersteller eingeholten Bericht darauf verwiesen, dass es in den USA ein ähnliches Ereignis gegeben habe. Wann fand dieses Ereignis genau wo in den USA statt, wie viele Personen waren betroffen, um welche Therapieform ging es dabei und was war die Fehlerquelle? Diese Detailinformationen liegen nicht vor. 7. Wie lautet die eigene und abschließende Bewertung des BfArM vom 6. Oktober 2014 im Einzelnen? Bitte im Original beifügen. 2

3 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Drucksache 21/44 Der Bericht ist Gegenstand der laufenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen, sodass im Hinblick auf die Möglichkeit der Gefährdung dieser Ermittlungen von der Beantwortung dieser Frage abgesehen wird. Im Übrigen käme die Vorlage einer Aktenvorlage gleich, die nach Artikel 30 der Verfassung an Voraussetzungen gebunden ist, die durch eine Parlamentarische Anfrage nicht erfüllt werden. 8. Gemäß der auf Seite 4 des Protokolls 20/37 des Gesundheitsausschusses nachzulesenden Einlassung des Präses der BGV sei die Abteilung für Strahlentherapie im AK St Georg im Jahr 2013 noch zweimal von der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz im Rahmen der Aufsichtstätigkeit nach der Strahlenschutzverordnung vor Ort kontrolliert worden. a) Wer aus der BGV hat diese beiden Besuche im Jahr 2013 wann genau durchgeführt? Was waren die Ergebnisse, war die Unterdosierung von Patienten Anlass der Besuche und welche Maßnahmen hat die damit befasste Stelle in der BGV aus diesen Ergebnissen abgeleitet? Das Referat Strahlenschutz hat am 21. August 2013 und 4. September 2013 Besichtigungen im Rahmen der regelmäßigen Aufsicht zur Überwachung der Vorschriften der Strahlenschutzverordnung, der Schutzvorschriften für das Personal, der Umgangsgenehmigung und der Strahlenschutzorganisation in der Abteilung für Strahlentherapie und der Abteilung für Nuklearmedizin durchgeführt. Es wurden keine wesentlichen Mängel festgestellt. b) Worin haben sich diese Besuche von dem Vor-Ort-Besuch vom 16. Januar 2015 unterschieden? Die Besichtigung am 16. Januar 2015 stand im direkten Zusammenhang mit dem Prüfbericht der Ärztlichen Stelle vom 19. November 2014 und der Stellungnahme der Abteilung für Strahlentherapie am AK St. Georg. 9. Wie setzt sich die Ärztliche Stelle für Qualitätssicherung aktuell zusammen? Bitte die Mitglieder nach Funktionen in der Ärztlichen Stelle und der berufenden Stelle aufschlüsseln. Gemäß 1 Absätze 1 und 3 der Vereinbarung zwischen der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz und der Ärztekammer Hamburg und der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) zu 17a Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RöV) und 83 Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (StrlSchV) vom 1. Juli 2004 richten die Ärztekammer Hamburg und die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg eine gemeinsame Ärztliche Stelle mit getrennten Geschäftsbereichen ein. Die gemeinsame Ärztliche Stelle besteht aus 13 ärztlichen Mitgliedern und zwei Medizinphysikexperten und einer ausreichenden Anzahl von Stellvertretern. Von der Ärztekammer Hamburg werden im Benehmen mit der BGV sechs ärztliche Mitglieder, und zwar vier Ärzte aus dem Bereich Diagnostische Radiologie und je einer aus den Bereichen Nuklearmedizin und Strahlentherapie, sowie deren Stellvertreter und ein Medizinphysikexperte berufen. Von der KV werden je ein Radiologe, ein Strahlentherapeut, ein Nuklearmediziner, ein Chirurg, ein Internist, ein Orthopäde und ein Urologe sowie deren Stellvertreter und ein Medizinphysikexperte im Benehmen mit der BGV benannt. Die Prüfungen werden durch Prüfungskommissionen für den jeweiligen Geschäftsbereich durchgeführt, die mindestens aus zwei Fachärzten des zu prüfenden Fachgebietes und im Bedarfsfall aus einem Medizinphysikexperten bestehen. Gemäß 4 Absatz 2 der Vereinbarung ist sicherzustellen, dass keine Eigenüberprüfung stattfindet. Die Überprüfungen von klinischen Einrichtungen werden von der Ärztlichen Stelle im Geschäftsbereich der Ärztekammer vorgenommen. Die von der Ärztekammer berufenen Mitglieder der Ärztlichen Stelle können dem jährlichen Tätigkeitsbericht der Ärztekammer ( entnommen werden. 3

4 Drucksache 21/44 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Die Ärztekammer und die KV bestimmen aus den Mitgliedern einen Vorsitzenden der gemeinsamen Ärztlichen Stelle und ein weiteres Mitglied als Stellvertreter. Bei der Bestimmung des Vorsitzenden und des stellvertretenden Vorsitzenden müssen beide Geschäftsbereiche vertreten sein. Zurzeit ist Dr. med. Dirk Bumann (KVH) Vorsitzender der Gemeinsamen Ärztlichen Stelle. Prof. Dr. med. Hermann Vogel ist stellvertretender Vorsitzender. 10. Wer war seit 2004 wann und wie lange Mitglied der Ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung? Bitte die Mitglieder nach Funktionen in der Ärztlichen Stelle und der berufenden Stelle aufschlüsseln. Siehe Antwort zu War beziehungsweise ist der langjährige Leiter der Abteilung Strahlentherapie im AK St. Georg, Dr. Busch, Mitglied der Ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung? Wenn ja, wann, wie lange, in welcher Funktion und von wem wurde er berufen? PD Dr. med. Martin Busch war von 07/2004 bis 10/2008 als stellvertretendes Mitglied und ist seit 10/2008 als Mitglied der Ärztlichen Stelle im Geschäftsbereich der Ärztekammer von der Ärztekammer berufen. Im Übrigen siehe Antwort zu War der Leiter der Abteilung Strahlentherapie im AK St. Georg, Dr. Busch, Mitglied der Ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung, als diese, wie vom Präses der BGV am 13. Februar im Gesundheitsausschuss dargelegt, in den Jahren 2004, 2005, 2009, 2010 und 2012 in vorherigen Prüfberichten keine Mängel hinsichtlich der Strahlentherapie am AK St. Georg festgestellt hatte? Siehe Antworten zu 9. und zu An welche Stelle in der BGV war der der BGV am 19. November 2014 von der Ärztlichen Stelle übersandte Prüfbericht adressiert und welche unmittelbaren Maßnahmen hat diese Stelle danach veranlasst? Der Prüfbericht wurde an das Referat Strahlenschutz übersandt. Nach Erhalt des Prüfberichtes der Ärztekammer im November 2014 forderte das Referat Strahlenschutz von dort weitere Erläuterungen an. Die Ärztekammer wurde darauf hingewiesen, dass die berufsrechtlichen Maßnahmen in eigener Zuständigkeit getroffen werden müssen. Die Abteilung für Strahlentherapie der Asklepios Klinik St. Georg wurde um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. 14. Zur Bewertung der unterschiedlichen Standpunkte von Ärztlicher Stelle für Qualitätssicherung und AK St. Georg hat die BGV den Leiter der Ärztlichen Stelle in Schleswig-Holstein, Prof. Dr. Bernhard Kimmig, eingeschaltet. Liegt das Gutachten von Prof. Kimmig mittlerweile vor? Wenn ja, wie lauten die wesentlichen Ergebnisse? Wenn nein, wann wird das Gutachten vorliegen? Das Gutachten wird voraussichtlich im April der BGV vorgelegt. 15. Bezüglich der Einschaltung der Staatsanwaltschaft werden die Aussagen des Präses der BGV in der Ausschusssitzung vom 13. Februar gemäß Protokoll dieser Sitzung wie folgt wiedergegeben: Zur Frage, ob in diesem Zusammenhang auch strafrechtliche Ermittlungen hätten veranlasst werden müssen, erklärten sie, eine generelle, gesetzlich geregelte Amtspflicht, jeden Vorfall zur Anzeige zu bringen, gebe es nicht. Allerdings waren sie der Ansicht, aus heutiger Sicht wäre es wegen der besonderen Sensibilität im Zusammenhang mit Fehlbestrahlungen besser gewesen ( ) auch die Staatsanwaltschaft darüber zu informieren. Dabei sei aber auch klarzustellen, dass nicht jeder Behandlungsfehler mit einem Straftatbestand gleichzustellen sei. Auch im vorliegenden Fall sei eine Straftat nicht erwiesen. Daher stelle sich auch in Zukunft die 4

5 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Drucksache 21/44 Frage, ob es Sinn mache, dass eine Behörde alle gemeldeten Vorkommnisse den Ermittlungsbehörden zur Überprüfung vorlege, denn dies könne auch eine kontraproduktive Wirkung entfalten ( ). Deshalb sei dies im Einzelfall immer eine Frage der Abwägung. Die Senatsvertreterinnen und -vertreter betonten, in diesem Einzelfall wäre es besser gewesen, diese Beurteilung der Staatsanwaltschaft schon zu einem früheren Zeitpunkt zu ermöglichen. a) Wem in der BGV obliegt die Aufgabe, in wohlmöglich strafrechtlich relevanten Fällen von Patientenschädigung die Staatsanwaltschaft einzuschalten? b) Wer in der BGV hat wann entschieden, die Staatsanwaltschaft nicht zu informieren? c) Ist besondere Sensibilität aus Sicht des Senats beziehungsweise der zuständigen Behörde ein hinreichendes Kriterium, damit eine Aufsichtsbehörde bei strafrechtlich relevanten Vorgängen entscheidet, ob sie die Staatsanwaltschaft einschaltet oder nicht? d) Ist besondere Sensibilität aus Sicht der Staatsanwaltschaft beziehungsweise der zuständigen Behörde ein hinreichendes Kriterium, damit eine Aufsichtsbehörde bei strafrechtlich relevanten Vorgängen entscheidet, ob sie die Staatsanwaltschaft einschaltet oder nicht? e) Welche Amtspflichten obliegen der BGV als Aufsichtsbehörde, wenn es an einem Hamburger Krankenhaus zu Behandlungsfehlern mit schweren Gesundheitsschädigungen kommt? Welche Stelle in der BGV ist Träger dieser Amtspflichten? f) Gibt es eine generelle, gesetzlich geregelte Amtspflicht, nicht jeden, dafür aber eine Häufung von Vorfällen zur Anzeige zu bringen? Wenn ja, aus welcher Rechtsnorm begründet sich diese Amtspflicht, wer ist Träger dieser Amtspflicht in der BGV und warum ist sie/er dieser Amtspflicht im vorliegenden Fall nicht nachgekommen? g) Gibt es im Fall von Patientenschädigungen durch Behandlungsfehler an Krankenhäusern für die Aufsicht führende Behörde einen Ermessens- und/oder Abwägungsspielraum hinsichtlich der Einschaltung der Staatsanwaltschaft? Wenn ja, aus welcher Norm erwächst dieser Spielraum? Wenn nein, warum hat der Präses der BGV diesen Spielraum für die BGV hinsichtlich der Vorkommnissen am AK St. Georg beansprucht? h) Laut Protokoll der Sitzung vom 13. Februar 2015 hielten die Senatsvertreterinnen und -vertreter das bisher Veranlasste aus fachlicher Sicht für richtig und ausreichend. War es aus Sicht des Senats beziehungsweise der Staatsanwaltschaft fachlich richtig und ausreichend, dass die BGV die Staatsanwaltschaft bis zum Jahr 2015 nicht über die Vorgänge am AK St. Georg informiert hat? i) Gab es seit 2011 weitere Fälle, in denen die BGV trotz vorhandener Kenntnisse bezüglich Patientenschädigungen von einer Anzeige gegenüber der Staatsanwaltschaft abgesehen hat? Wenn ja, um wie viele Fälle in welchem Zusammenhang geht es? Das Amt für Arbeitsschutz der BGV ist für die Durchführung der Strahlenschutzverordnung zuständig. Es prüft im Rahmen seines Verwaltungshandelns grundsätzlich auch, ob ein Anfangsverdacht wegen einer Straftat gegeben ist und informiert in einem solchen Fall die Staatsanwaltschaft. Es gibt jedoch für Verwaltungsbehörden keine allgemeinen gesetzlichen oder verwaltungsinternen Vorschriften, die Staatsanwaltschaft in jedem Fall über möglicherweise strafrechtlich relevante Vorgänge zu 5

6 Drucksache 21/44 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode informieren. Diese Vorgehensweise folgt dem Prinzip, wonach die Behörde über die ihr obliegenden verwaltungsrechtlichen Maßnahmen hinaus die Strafverfolgungsbehörden dann informiert, wenn für eine Straftat zureichende tatsächliche Anhaltspunkte vorliegen. Ungeachtet dieser rechtlichen Kriterien und Abwägung ist es der Behörde unbenommen, in besonders sensiblen Bereichen die Staatsanwaltschaft zu informieren. Im Übrigen nimmt der Senat grundsätzlich nicht zu Äußerungen einzelner Senatsmitglieder Stellung. Dessen ungeachtet ist die mit der Fragestellung intendierte Aussage ausweislich des Protokolls der Sitzung des Gesundheitsausschusses vom 13. Februar 2015 nicht zutreffend. j) Laut der Ausführungen der Senatsvertreter auf Seite 13 des Protokolls der Sitzung des Gesundheitsausschusses vom 13. Februar 2015 sei bezogen auf die Vorkommnisse in der Abteilung für Strahlentherapie am AK St. Georg nicht davon auszugehen, dass eine strafrechtliche Relevanz bestehe. Wie sind die Senatsvertreter zu der Schlussfolgerung gekommen, dass die Vorgänge keine strafrechtliche Relevanz haben? Nein. 16. Mittlerweile hat die Staatsanwaltschaft entsprechende Ermittlungen aufgenommen. Seit wann genau ermittelt die Staatsanwaltschaft in diesem Fall und wer hat diese Ermittlungen veranlasst? Siehe Drs. 20/ Sind die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft mittlerweile abgeschlossen? Wenn ja, mit welchem Ergebnis beziehungsweise wurde eine Anklage erhoben? Wenn nein, wann ist mit einem Abschluss zu rechnen? Die Ermittlungen dauern an. Es kann gegenwärtig nicht abgesehen werden, wann mit dem Abschluss der Ermittlungen zu rechnen ist. 18. Laut Protokoll der Sitzung des Gesundheitsausschusses vom 13. Februar 2015 beschäftigt die BGV keinen Strahlenmediziner. a) Existiert in der BGV eine, wenn auch zurzeit nicht besetzte, Stelle für einen Strahlentherapeuten oder Radiologen? Wenn ja, in welcher Abteilung, seit wann ist diese Stelle unbesetzt und was ist der Grund für diese Vakanz? Nein. b) Inwiefern kann das Referat für Strahlenschutz in der BGV seinen Pflichten nachkommen, wenn dort kein Radiologe oder Strahlentherapeut beschäftigt ist? Das Referat Strahlenschutz hat die Aufgabe, die Betreiberpflichten nach der Strahlenschutz- und der Röntgenverordnung zu überwachen, also überwiegend physikalischtechnische Sachverhalte. Aus diesem Grund sind und waren hier keine Radiologen oder Strahlentherapeuten tätig. Für die Qualitätssicherung nach Röntgen- und Strahlenschutzverordnung wurde 2004 die Ärztliche Stelle bei der Ärztekammer mit den entsprechenden Fachkenntnissen gebildet. c) Sitzen auch in den Strahlenschutzreferaten anderer Bundesländer keine Radiologen oder Strahlentherapeuten? Ja. 19. Das Referat für Strahlenschutz in der BGV ist Teil des Amts für Arbeitsschutz (V3), das wiederum im Amt für Verbraucherschutz angesiedelt ist. Wann hat die Leitung des Referats für Strahlenschutz die Leitung des Amts für Arbeitsschutz beziehungsweise die Leitung des Amts für Ver- 6

7 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Drucksache 21/44 braucherschutz erstmals über die Vorkommnisse am AK St. Georg informiert? Das Referat Strahlenschutz informierte unmittelbar mit der Meldung an das BMUB im März 2013 den direkten Vorgesetzten. Die Leitung des Amtes für Verbraucherschutz wurde im September 2014 informiert. 20. Auch auf mehrmalige Nachfrage der CDU-Abgeordneten, ob die Brachytherapie bei den Betroffenen überwiegend und nicht ausschließlich palliativ eingesetzt wurde, antworteten die Senatsvertreter erst gar nicht und dann nur ausweichend. Daher: Wurde die Brachytherapie bei den Geschädigten ausschließlich palliativ angewandt? Wenn nein, in wie vielen Fällen erfolgte eine therapeutische beziehungsweise kurative Anwendung? Diese Frage wird mit dem Gutachten durch Herrn Prof. Dr. Kimmig geklärt. 21. Auf Seite 10 des Protokolls zur Sitzung vom 13. Februar 2015 ist nachzulesen, dass die BGV die Ärztliche Stelle nicht umgehend über die Vorkommnissen am AK St. Georg informiert habe, weil man sie einfach in dem Moment, in dem man sich darauf konzentriert habe, als zuständige Stelle das Notwendige zu veranlassen, nicht bedacht habe. Welche Stelle in der BGV hat nicht bedacht, die Ärztliche Stelle zu informieren? Nach der Vereinbarung zur Einrichtung einer Ärztlichen Stelle zwischen dem Amt für Arbeitsschutz, der Ärztekammer und der KV vom 1. April 2004 hat die BGV keine Informationspflicht über Vorkommnisse gegenüber der Ärztlichen Stelle. Da die strahlenschutzrechtlich notwendigen Maßnahmen bereits durch die AK St. Georg getroffen waren, leitete das Referat Strahlenschutz die Informationen nicht an die Ärztliche Stelle im Rahmen der kollegialen Zusammenarbeit weiter. 22. Aus welchen Gründen hat die BGV eine Sonderprüfung der beim AK St. Georg angesiedelten ambulanten Strahlenpraxis durch die Kassenärztliche Vereinigung veranlasst, wenn es bis dahin nur um Vorfälle im klinischen Bereich ging? Durch den Prüfbericht der Ärztlichen Stelle vom 19. November 2014 wurden Mängel im Bereich der Aktenführung, der rechtfertigenden Indikationen und der Nachsorge benannt. Da die an der AK St. Georg angesiedelte ambulante Strahlenpraxis dasselbe Brachytherapiegerät wie AK St. Georg nutzt sowie technisches und medizinisches Personal der Asklepios Klinik St. Georg einsetzt, war mit Hinblick auf den Prüfbericht der Ärztekammer eine Überprüfung angezeigt. Das Audit in der Strahlenpraxis war mängelfrei. 23. Wird es vor dem Hintergrund der Versäumnisse, beispielsweise bei der rechtzeitigen Einschaltung der Staatsanwaltschaft und der ärztlichen Stelle oder der sehr späten Unterrichtung des Präses der BGV, personelle Konsequenzen innerhalb der BGV geben? Hat es bereits entsprechende Konsequenzen gegeben? Als erste Konsequenz wurde entsprechend dem derzeitigen Stand der Sachverhaltsaufklärung mit einer Verfügung des Amtsleiters Verbraucherschutz zum einen noch einmal perpetuiert, dass die Behördenleitung schriftlich über besondere Vorkommnisse sowie relevante Vorgänge zu unterrichten ist. Zum anderen wurde angeordnet, dass im Rahmen fachlicher Sachbearbeitung bei sensiblen Themen auch über rechtliche Verpflichtungen hinaus die Einbeziehung anderer Dienststellen, Behörden, Staatsanwaltschaften, Polizei und Institutionen zu prüfen ist. 24. War der BGV bis zum Vorliegen des Berichts der Ärztlichen Stelle im November 2014 nicht bekannt, dass es in der Abteilung für Strahlentherapie am AK St. Georg seit 2004 zu schlampiger Aktenführung und Fehlindikationen gekommen ist? 25. Hat die Ärztliche Stelle die BGV vor November 2014, beispielsweise in früheren Prüfberichten, über Unregelmäßigkeiten in der Abteilung für 7

8 Drucksache 21/44 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Strahlentherapie am AK St. Georg, beispielsweise in Form von schlampiger Aktenführung und Fehlindikationen, informiert? Wenn ja, in welcher Form und welche Stellen in der BGV haben diese Informationen erhalten? Die Abteilung Strahlentherapie in der AK St. Georg wurde von der Ärztlichen Stelle der Ärztekammer in den Jahren 2004, 2005, 2009, 2010 und 2012 überprüft. Nach diesen Überprüfungen wurden der zuständigen Behörde keine Mängel angezeigt oder Prüfberichte übersandt. Im Juni 2014 wurde das Referat Strahlenschutz im Rahmen des Audits von der Ärztlichen Stelle über zwei festgestellte Unterdosierungen mündlich und per informiert. 26. Hat es seit 2004 durch sich verändernde Behördenzuschnitte beziehungsweise Ressortierungen Änderungen hinsichtlich der Zuständigkeit für den Strahlenschutz in Hamburg gegeben? In welchen Ämtern welcher Behörde war der Strahlenschutz seit 2004 angesiedelt? Das Referat Strahlenschutz ist seit 2004 Bestandteil des Amtes für Arbeitsschutz. Das Amt für Arbeitsschutz gehörte zur Behörde für Wissenschaft und Gesundheit, zur Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz und seit 2011 zur Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz. 27. Wie hat sich die Zahl der Stellen, Beschäftigten und der Vollzeitäquivalente des Referats für Strahlenschutz seit 2004 entwickelt? Bitte jahresweise aufschlüsseln. Welche berufliche Qualifikation hatten die Beschäftigten des Referats für Strahlenschutz in diesem Zeitraum jeweils? 28. Welche berufliche Qualifikation haben die Beschäftigten des Referats für Strahlenschutz aktuell? Die Beschäftigten des Referates Strahlenschutz haben seit 2004 berufliche Ausbildungen als Diplom-Ingenieure für Medizintechnik, Diplom-Ingenieure für Biotechnologie, Diplom-Ingenieure für physikalische Technik, Diplom-Physiker, Diplom-Biologen und Bachelor Mathematik. Jahr Mitarbeiter absolut (Kopfzahl) Vollzeitäquivalent Mitarbeiter unter Berücksichtigung von Teilzeitfaktoren sowie Ein- und Austrittsdatum , , , , , , , , , , , , Laut eigener Aussage wurde der Präses der BGV erst Ende September 2014 über die Frage der Unterdosierungen am AK St. Georg informiert. a) Trifft es zu, dass der Präses der BGV bis Ende September 2014 keine Kenntnis von den Vorgängen am AK St. Georg und insbesondere von der Anzeige der Klinik am 1. März 2013 hatte? Ja. b) Durch wen genau wurde der Präses Ende September 2014 über die Vorgänge informiert? Durch den Leiter des Amtes für Verbraucherschutz. 8

9 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode Drucksache 21/44 c) Was war der konkrete Anlass dafür, dass der Präses der BGV ausgerechnet Ende September 2014, und nicht früher, über die Vorgänge am AK. St. Georg informiert wurde? Anlass war eine Presseanfrage. d) Von wem wurde der Präses der BGV Anfang Februar 2015 über den Prüfbericht der Ärztlichen Stelle informiert und warum erfolgte dies nicht unmittelbar nach Eingang des Prüfbericht bei der BGV im November 2014? Der Präses der BGV wurde durch die Leitung des Amtes für Verbraucherschutz über den Prüfbericht informiert. Da der Prüfbericht der Ärztlichen Stelle vom November 2014 Rückfragen an die Ärztliche Stelle zur Folge hatte, forderte die BGV von dort weitere Erläuterungen und Auskünfte, damit die erforderlichen und notwendigen verwaltungsrechtlichen Maßnahmen getroffen werden können. Im Übrigen siehe Antwort zu Wann genau hat die BGV das BfArM aufgefordert, wie auf Seite 14 des Protokolls der Ausschusssitzung vom 13. Februar 2015 behauptet wird, einen abschließenden Bericht vorzulegen? Die BGV hat am 25. September 2014 beim BfArM nach dem Sachstand gefragt und um eine Bewertung gebeten. 31. Laut Aussage der Senatsvertreter im Gesundheitsausschuss vom 13. Februar 2015 hat die BGV am 16. Januar 2015 eine eigene Vor-Ort- Prüfung am AK St. Georg durchgeführt. Dabei antworteten die Senatsvertreter laut Seite 18 des Protokolls auf die Frage nach Handlungspflichten der BGV, dass die BGV auch Ursachenforschung und zwar vor Ort betreibe. Wer hat die Vor-Ort-Prüfung im Januar 2015 veranlasst und wer hat zu verantworten, dass diese eigenständige Prüfung nicht in den Jahren 2013 oder 2014 bereits erfolgte? Wurde durch die sehr späte Vor-Ort-Ursachenforschung der BGV eine Handlungspflicht seitens der BGV verletzt? Die Begehung am 16. Januar 2015 diente nicht der Ursachenforschung bezüglich der Unterdosierungen. Die vom Referat Strahlenschutz veranlasste Besichtigung bezog sich auf den Prüfbericht der Ärztlichen Stelle vom 19. November Durch diese Überprüfung vor Ort sollte geklärt werden, ob aus dem Prüfbericht der Ärztlichen Stelle verwaltungsrechtliche Maßnahmen gegenüber der Asklepios Klinik St. Georg abzuleiten wären. 32. Welche Aufgabe kommt der Ärztekammer in Angelegenheiten von Patientenfehlbehandlungen zu? Die Ärztekammer übt die Berufsaufsicht über die hamburgischen Ärztinnen und Ärzte gemäß 6 Absatz 1 Hamburgisches Kammergesetz für die Heilberufe aus. In diesem Rahmen prüft und ahndet sie etwaige Berufspflichtverstöße, wie sie auch bei Patientenfehlbehandlungen vorliegen können. Im Falle staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen prüft sie nach deren Abschluss einen eventuell bestehenden berufsrechtlichen Überhang, den sie gegebenenfalls zusätzlich mit einer (geldbewährten) Rüge oder einer Anschuldigung beim Berufsgericht für die Heilberufe ahndet. 33. Hätte nach dem Bekanntwerden der Vorkommnisse am AK St. Georg die Ärztekammer eingeschaltet werden müssen? Wenn ja, wann, durch wen und hätte dies insbesondere durch die BGV erfolgen müssen? Nein. Siehe Antworten zu 21. und zu Wann hat die BGV erstmals durch wen und in welcher Form die Ärztekammer über die Vorkommnisse am AK St. Georg informiert? Am 23. Juni 2014 informierte die Ärztliche Stelle das Referat Strahlenschutz über im Rahmen ihres Audits festgestellte Unterdosierungen. Das Referat Strahlenschutz 9

10 Drucksache 21/44 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg 21. Wahlperiode übersandte am 24. Juni 2014 der Ärztlichen Stelle die vorliegenden Unterlagen aus dem Jahr Um weitere Maßnahmen, die gegebenenfalls über die bereits 2013 getroffenen Maßnahmen hinausgehen, gegenüber der Klinik ableiten zu können, bat das Referat Strahlenschutz um Mitteilung konkreter Maßnahmen beziehungsweise die Übersendung des Prüfberichtes. 35. Wurden die Fälle von Fehlbestrahlungen der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern gemeldet? Wenn ja, wie viele, wann, durch wen? Nein. Die genannte Einrichtung dient ausschließlich dazu, dass Patienten, die eine ärztliche Fehlbehandlung vermuten, sich direkt an die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen in Hannover wenden können, nicht aber Institutionen wie die BGV oder Ärztekammer. 10

11 BÜRGERSCHAFTSKANZLEI Hamburg, Ergänzung zu Drucksache 21/44 Offene Fragen zum Strahlenskandal am AK St. Georg Schriftliche Kleine Anfrage der Abgeordneten Birgit Stöver (CDU-Fraktion) Auf die Beanstandung der Antwort des Senats auf die o. g. Schriftliche Kleine Anfrage durch die Präsidentin der Bürgerschaft hat der Senat in Ergänzung seiner bisherigen Ausführungen die Antworten auf die Fragen 15 und 34 wie folgt neu gefasst:...zu 15 a bis 15 h und 15 j: Das Strahlenschutzreferat des Amtes für Arbeitsschutz in der BGV ist für die Durchführung der Strahlenschutzverordnung zuständig. Es prüft, ob und welche der ihm vorliegenden verwaltungsrechtlichen Maßnahmen zu treffen sind. Dazu gehören die nach außen wirkenden Tätigkeiten, die auf die Prüfung der Voraussetzungen, die Vorbereitung und den Erlass eines Verwaltungsaktes oder den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages gerichtet sind. Auch Beratungen und interne Tätigkeiten wie behördenübergreifende Informationen zählen zum Maßnahmenkatalog. Es prüft im Rahmen seines Verwaltungshandelns grundsätzlich auch, ob ein Anfangsverdacht wegen einer Straftat gegeben ist und informiert in einem solchen Fall die Staatsanwaltschaft. Es gibt jedoch für Verwaltungsbehörden keinen allgemeinen gesetzlichen oder verwaltungsinternen Vorschriften, die Staatsanwaltschaft in jedem Fall über möglicherweise strafrechtlich relevante Vorgänge zu informieren. Diese Vorgehensweise folgt dem Prinzip, wonach die Behörde über die ihr obliegenden verwaltungsrechtlichen Maßnahmen hinaus die Strafverfolgungsbehörden dann informiert, wenn für eine Straftat zureichende tatsächliche Anhaltspunkte vorliegen. Ungeachtet dieser rechtlichen Kriterien und Abwägung ist es der Behörde unbenommen, in besonders sensiblen Bereichen die Staatsanwaltschaft zu informieren. Im Übrigen nimmt der Senat grundsätzlich nicht zu Äußerungen einzelner Senatsmitglieder Stellung. Dessen ungeachtet ist die mit der

12 2 Fragestellung intendierte Aussage ausweislich des Protokolls der Sitzung des Gesundheitsausschusses vom 13. Februar 2015 nicht zutreffen. Zu 15 i: Nein. Zu 34: Am 23. Juni 2014 informierte die Ärztliche Stelle das Referat Strahlenschutz über im Rahmen ihres Audits festgestellte Unterdosierungen. Das Referat Strahlenschutz übersandte am 24. Juni 2014 der Ärztlichen Stelle und der Ärztekammer die vorliegenden Unterlagen aus dem Jahr Um weitere Maßnahmen, die gegebenenfalls über die bereits 2013 getroffenen Maßnahmen hinausgehen, gegenüber der Klink ableiten zu können, bat das Referat Strahlenschutz um Mitteilung konkreter Maßnahmen beziehungsweise die Übersendung der Prüfberichts.