56. Psychiatrische Pflege und Psychotherapie am Beispiel der Low Intensity CBT

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1 56. Psychiatrische Pflege und Psychotherapie am Beispiel der Low Intensity CBT Jacqueline Rixe, Michael Schulz, Dorothea Sauter, Michael Löhr, André Nienaber, Pascal Wabnitz Hintergrund Die Frage, ob und in wie weit psychiatrische Pflege Psychotherapie beinhaltet, wird weltweit bereits seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert. Während von einigen psychiatrisch Pflegenden klar die Meinung vertreten wird, dass Pflege bei der Ausübung ihres Berufs immer (psycho-)therapeutisch handelt, sind auch durchaus skeptischere Stimmen zu hören, die psychotherapeutische Interventionen ausschließlich im Zusammenhang mit Zusatzqualifikationen (z.b. auf Masterniveau) in der Pflege ansiedeln. Wiederum andere halten eine Abgrenzung für nicht möglich, da Pflege an unterschiedlichen Therapien mitwirkt (Soziotherapie, Somatotherapie und Psychotherapie) und es dementsprechend einen großen Überschneidungsbereich zwischen Pflege und Psychotherapie gibt. Die Diskussion auf europäischer Ebene ist dabei nicht nur an die eigene Haltung und pflegerische Kompetenzbereiche gekoppelt, sondern eng mit der vorherrschenden Definition von Psychotherapie, geschichtlichen und kulturellen Entwicklungen und gesetzlichen Rahmenbedingungen des jeweiligen Landes verbunden [2]. Zeitgleich zeigen internationale Initiativen, die das Ziel verfolgen, den Zugang zu psychotherapeutischen Angeboten zu verbessern, dass die Einbindung der psychiatrischen Pflege in den Bereich der Psychotherapie eine effektive und effiziente Zukunftsperspektive darstellt [3-6]. Insbesondere vor dem Hintergrund mangelnder Ressourcen für die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen [7] gewinnt eine Ausweitung und Verbesserung der Versorgungslandschaft an Bedeutung. Um mehr Menschen mit psychischen Störungen zu versorgen, müssen psychotherapeutische Angebote schneller zugänglich und kostengünstiger werden ohne ihre Effektivität einzubüßen [8, 9]. Eine international bereits erfolgreich 249

2 erprobte Strategie stellt hier die Ausweitung psychotherapeutischer Tätigkeit auf Berufsgruppen dar, die bislang im Bereich der klassischen Psychotherapie eher ein Schattendasein geführt haben. Im Rahmen der Weiterentwicklung Psychiatrischer Pflege gewinnt somit die Frage nach zunehmend differenzierten psychotherapeutischen Interventionen auch in Deutschland an Bedeutung [10]. So sind therapeutische Elemente wie die pflegerische Beziehungsgestaltung im Rahmen einer recoveryorientierten Arbeitsweise zunehmend vertreten, aber auch neuere Entwicklungen wie die sogenannte Low-Intensity Cognitive Behavioral Therapy (LI-CBT), die ein vielversprechendes, berufsgruppenübergreifendes und evidenzbasiertes Wirkungsfeld für die psychiatrische Pflege bietet [11]. Fragestellung Es werden die Aspekte Psychotherapie und Pflege in Europa, Pflegerische Beziehung und psychotherapeutische Interventionen und Low Intensity CBT anhand folgender Fragestellung näher beleuchtet: - Wie gehen unterschiedliche Länder Europas mit dem Thema Psychotherapie durch Pflegende um? - In welchem Zusammenhang stehen pflegerische Beziehungsgestaltung und psychotherapeutische Interventionen? - Inwiefern stellt der Ansatz Low-Intensity CBT ein hilfreiches Instrument zur Verbesserung psychiatrischer Versorgung dar? Methode und Material Auf der Grundlage einer Literaturrecherche und eigener Forschung wird erläutert, wie das Thema Psychotherapie und Pflege auf europäischer Ebene diskutiert wird, welche Einsatzmöglichkeiten sich für die psychiatrische Pflege bieten, in welchem Zusammenhang psychiatrische Pflege, Beziehungsgestaltung und psychotherapeutische Interventionen stehen. Zudem wird diskutiert, inwiefern LI-CBT ein hilfreiches Instrument zur Verbesserung psychiatrischer Versorgung darstellen kann. 250

3 Ergebnisse 2012 wurde von Horatio, der Europäischen Vereinigung für Psychiatrische Pflege, ein Positionspapier entwickelt, das der Frage nachgeht, wie einzelne Länder Europas mit dem Thema Psychotherapie durch Pflegende inhaltlich und gesetzlich umgehen [2]. Zunächst wird ein europäischer Vergleich vorgenommen und unterschiedliche Zugänge und Voraussetzungen zur Ausübung von Psychotherapie gegenübergestellt. So ist z.b. die Gesetzeslage bzgl. der vorausgesetzten Qualifikation sehr heterogen. Als einzige Übereinstimmung herrscht in mehreren Ländern Konsens hinsichtlich eines Master- Levels als Voraussetzung für psychotherapeutische Tätigkeiten. Darüber hinaus werden in dem benannten Positionspapier auch Chancen diskutiert und Forderungen gestellt. So spricht sich Horatio z. B. dafür aus, dass der Zugang zur Psychotherapieausbildung und die Bereitstellung von Psychotherapieleistung sowohl für die Versorgungsqualität als auch aus Kosten-Nutzen-Gründen für andere Professionen und somit auch für Pflegende geöffnet werden sollte. Eine Vertiefung und Erweiterung psychiatrischer Pflegekompetenzen durch explizite Aufgabenübernahme im psychotherapeutischen Bereich würde eine verbesserte Versorgung vor allem schwer psychisch kranker Menschen zur Folge haben. Neben der Versorgungsoptimierung wirkt sich die Durchführung therapeutischer Interventionen in der Pflege auch positiv auf die Erweiterung von Handlungsspielräumen und die Aufwertung des eigenen Kompetenzerlebens und somit auch gesundheitsfördernd auf die Pflegenden aus [12]. Zu den zentralen Elementen psychiatrischer Pflege gehört die professionelle Beziehungsgestaltung. Es wird der Beziehungsaspekt als zentraler therapeutischer Wirkmechanismus erörtert und im Spannungsfeld zwischen Pflege und Therapie beleuchtet. Darüber hinaus wird kritisch diskutiert, ob Beziehung nicht bereits Therapie ist und ob manualisierte Therapien die pflegerische Beziehung fördern oder belasten. Ausgehend von der Beziehung als zentrale Säule psychiatrischer Pflege stellt der Ansatz der Low-Intensitiy-CBT exemplarisch eine konkrete psychotherapeutische Intervention dar, welche 251

4 von psychiatrisch Pflegenden übernommen werden kann und vielfach auch im deutschsprachigen Raum schon übernommen wird. Nicht nur auf europäischer Ebene wie z.b. in Großbritannien, sondern auch auf internationaler (z.b. Australien) fand bereits eine wissenschaftliche und klinische Auseinandersetzung mit psychotherapeutischen Interventionen in der Pflege (z.b. Low Intensity CBT) statt [3-6]. Neben der klassischen face-to-face Psychotherapie spielen hier vor allem neuere Formen der Darbietung psychotherapeutischer Hilfen (Nutzung neuer Medien: SMS, Handy-Apps, Internet; Gruppenbehandlungen, begleitete Bibliotherapie etc.) eine zunehmend große Rolle. Zahlreiche Bestrebungen wie die Entwicklung kurzer, kosteneffektiver Behandlungsformen, begleiteter Selbsthilfe oder Bibliotherapie, sowie die zunehmende Bedeutung internet-, smartphone- oder telefongestützter Beratung und Therapie haben die moderne Psychotherapie maßgeblich verändert. Vor allem innovative Versorgungsansätze und -formen wie Stepped Care (=gestufte Behandlung) und Collaborative Care (=berufsgruppenübergreifende, vernetzte Behandlung) entsprechen den Forderungen nach einem stärkeren Einbezug von Betroffenen, der Fokussierung auf Selbstheilungskräfte und die Förderung individueller Ressourcen. Während langjährig qualifizierte, postgradual ausgebildete psychologische und ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten hierzulande ein rares Gut darstellen, verfolgen Programme im Bereich der Low Intensity CBT das Ziel, neue Fachkräfte zu rekrutieren und zu schulen, um mehr Menschen evidenzbasierte, psychotherapeutische Behandlungen zukommen zu lassen. Und tatsächlich, einige Betroffene präferieren Low Intensity Ansätze gegenüber der klassischen Richtlinienpsychotherapie [12]. Das Präferieren von Ansätzen aus dem Bereich der Verhaltenstherapie begründet sich durch die Überrepräsentation dieser Ansätze in internationalen Leitlinien und somit in der hohen Evidenz verhaltenstherapeutischer Methoden in der Behandlung psychischer Störungen. Gleichwohl basieren neuere Low Intensity Ansätze auch auf Modellen der interpersonellen und psychodynamischen Therapie. 252

5 Diskussion Die Bereitstellung von Psychotherapieleistungen durch Pflegende in Europa ist ein sehr komplexes Thema, das u.a. durch geschichtliche und kulturelle Aspekte beeinflusst und sehr unterschiedlich gestaltet wird. Insbesondere vor dem Hintergrund von LI-CBT zeigt sich ein komplexes Bild unterschiedlicher Einsatz-, Fort- und Ausbildungsbereiche für die psychiatrische Pflege. Im Ländervergleich besteht somit nicht nur ein sehr heterogener Zugang zur psychotherapeutischen Ausbildung, sondern auch ein sehr heterogener Umgang mit Psychotherapieleistungen durch unterschiedliche Disziplinen. Somit unterscheiden sich Voraussetzungen und Ausgestaltung im europäischen Vergleich sehr stark. Allgemein lässt sich feststellen, dass es in der Literatur keinen Hinweis darauf gibt, dass Psychiatrisch Pflegende nicht in der Lage wären, selbständig komplexe psychotherapeutische Interventionen durchzuführen. Forschung aus dem LI-CBT-Bereich untermauert diese Beurteilung. Schlussfolgerung Psychotherapie als pflegerisches Handlungsfeld bietet sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting Vorteile und ermöglicht das Schließen von Versorgungslücken. Horatio fordert sehr deutlich, dass der Zugang zur Psychotherapieausbildung und das Anbieten von Psychotherapie aus Gründen der Gesundheitsökonomie und der Wirksamkeit für alle anerkannten Disziplinen im Gesundheitswesen geöffnet werden sollte. Insbesondere im angloamerikanischen Raum und den Niederlanden wurde dies z.b. im Rahmen von LI-CBT durch Pflegende bereits umgesetzt. Menschen mit komplexen psychischen Erkrankungen, die eine Kombination aus psychotherapeutischer und psychosozialer Unterstützung benötigen und für die Angebote mit höherer Intensität nicht möglich sind, können in besonderem Maße von psychotherapeutisch geschulten psychiatrisch Pflegenden und niedrigschwelligen Angeboten profitieren. 253

6 Nicht nur für einen Zuwachs an Homogenität europaweiter Regelungen, sondern insbesondere für die Optimierung der Versorgung erscheint es sinnvoll und längst überfällig, Pflegenden mehr Möglichkeiten zur Qualifikation und Ausübung von Psychotherapie einzuräumen. In diesem Zusammenhang wird aber auch deutlich, dass es die Pflege nicht gibt. Vielmehr werden über eine Differenzierung von Qualifikationsprofilen unterschiedliche Aufgaben- und Kompetenzbereiche geschaffen. Vor dem Hintergrund der Diskussion um Advanced Nursing Practice stellen vor allem komplexere psychotherapeutische Interventionen ein international anerkanntes Feld für Vertiefung und Erweiterung Psychiatrischer Pflege dar. Literatur 1. Sauter, D. (2011). Mitwirkung bei Diagnostik und Therapie. In: Sauter, D., Abderhalden, C., Needham, I. & Wolff, S. (Hrsg.), Lehrbuch Psychiatrische Pflege (3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage), p Bern: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG. 2. Horatio (2012). Psychiatric / Mental health Nursing and Psychotherapy: The position of Horatio (European Psychiatric Nurses). Stand: Clark, D. M. et al. (2009). Improving access to psychological therapy: Initial evaluation of two UK demonstration sites. Behaviour research and therapy, 47(11): p Clark, D. M. (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. International Review of Psychiatry, 23(4): p Cromarty, P. et al. (2016). New Access for depression and anxiety: adapting the UK Improving Access to Psychological Therapies Program across Australia. Australian Psychiatry, Rijnders, P. et al. (in press). A guided self-help intervention in primary care to improve coping and mental health: an observational study. 7. Alonso, J. et al. (2004). Sampling and methods of the European Study of the Epidemiology of mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109 (Suppl. 420): p

7 8. Cuijpers, P., er al. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and metaanalysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine, 40: p Bower, P. et al. (2013). Influence of initial severity of depression on effectiveness of low intensity interventions: meta-analysis of individual patient data. British Medical Journal, 339: p Bennett-Levy, J. et al. (2010). Low intensity Interventions: a revolution in mental health care. In: Bennett-Levy, J., Richards, D.A., Farrand, P., Christensen, H., Griffiths, K.M., Kavanagh, D.J., Klein, B., Lau M. A., & Proudfoot J. (Hrsg.), Low intensity CBT interventions, p. S Oxford: Oxford University Press. 11. Haun, M. W. et al. (2012). Systemisch-familientherapeutisches Arbeiten in der Akutpsychiatrie - Nachhaltige Veränderungen des Belastungserlebens der Mitarbeiter. Psychiatr Prax, 39(8): p White, J. (2010). The STEPS model: a high volume, multi-level, multi-purpose approach to address common mental health problems. In: Bennett-Levy, J., Richards, D.A., Farrand, P., Christensen, H., Griffiths, K.M., Kavanagh, D.J., Klein, B., Lau M. A., & Proudfoot J. (Hrsg.), Low intensity CBT interventions, p Oxford: Oxford University Press. 255