Vergleich rektaler und sonographischer Unter - suchungsbefunde bei der Kolik des Pferdes

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1 Originalartikel 278 Vergleich rektaler und sonographischer Unter - suchungsbefunde bei der Kolik des Pferdes D. Scharner; J. Bankert; W. Brehm Chirurgische Tierklinik der Veterinärmedizinischen Fakultät der Universität Leipzig Schlüsselwörter Akutes Abdomen, Gastroenterologie, rektale Untersuchung, Ultraschall Zusammenfassung Gegenstand und Ziel: Neben der routinemäßigen Untersuchung des Kolikpatienten (klinische inklusive rektale Untersuchung), kommt zunehmend die Sonographie zur Anwendung. Ziel der Studie war, die Befunde der rektalen Untersuchung mit denen der sonographischen Untersuchung bei unterschiedlichen Kolikerkrankungen zu vergleichen. Material und Methoden: In einer retrospektiven Studie wurden die Patientendaten von Pferden mit Koliksymptomen der Jahre 212 und 213 der Chirurgischen Tierklinik Leipzig ausgewertet. Die anhand der rektalen und sonographischen Untersuchung gestellten Verdachtsdia - gnosen wurden gruppiert und den Diagnosen (Goldstandard) der operativen Behandlung bzw. der pathologischen Untersuchung gegenübergestellt. Bei konservativ behandelten Tieren wurde nur bei eindeutigem rektalem Befund eine definitive Diagnose formuliert. Für beide diagnostische Verfahren erfolgte die Ermittlung von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem Vorhersagewert. Ergebnisse: Bezüglich der Diagnostik des es erwies sich die sonographische Untersuchung als deutlich sensitiver als die rektale Befunderhebung (97,1%; 5,7%). Eine bessere Sensitivität erzielte die sonographische Untersuchung auch bei der Längsachsendrehung des großen Kolons (63,2% vs. 26,3%) und bei der Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (9,9% vs. 72,7%). Im Fall von Kolonverlagerungen bzw. Verstopfungen des großen Kolons war die rektale Untersuchung weitaus sensitiver als die sonographische Untersuchung (96,5% vs. 8,8%) bzw. (93,6% vs. 29,8%). Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Besonders schwerwiegende Erkrankungen, wie der und die Längsachsendrehung des großen Kolons, werden mithilfe der Sonographie sicherer erkannt als durch die rektale Untersuchung. Deshalb sollte unter Klinikbedingungen auf die sonographische Untersuchung des Kolikpatienten nicht verzichtet werden. Bei der Diagnostik von Verlagerungen und Verstopfungen des großen Kolons sowie von Blinddarmerkrankungen erweist sich hingegen die transrektale Palpation gegenüber der Ultraschall - untersuchung überlegen. Keywords Acute abdomen, gastroenterology, rectal examination, ultrasono - graphy Summary Objective: The examination of patients suffering from an acute abdomen routinely comprises both clinical and rectal examinations, and is ever more frequently accompanied by an ultrasonographic abdominal examination. The aim of the study was to compare the findings as defined through rectal examination with the results of the ultrasonographic examination for different forms of colic. Material and methods: In a retrospective study, the patient records of the Large Animal Clinic of the University of Leipzig from 212 and 213 were analysed, and those of horses suffering from colic were included. Diagnoses made through rectal and ultrasonographic examination were grouped and compared with the diagnoses made during colic surgery or pathologic examination, which served as the gold standard. Horses that underwent conservative treatment had a definitive diagnosis assigned only in cases where a pathognostic rectal finding defined the diagnosis. Based on these data, sensitivity, specificity and positive and ne - gative predictive values were calculated for both techniques. Results: Ultrasonography was more sensitive than rectal examination in cases of small intestinal occlusion (97.1% vs. 5.7%), torsion of the large colon in the long axis (63.2% vs. 26.3%) and dislocation of the large colon into the nephrosplenic space (9.9% vs. 72.7%). Rectal examination was more sensitive than ultrasonographic examination in cases of other types of dislocation of the large colon (96.5% vs. 8.8%) and of constipations of the large colon (93.6% vs. 29.8%). Conclusion and clinical relevance: In cases of severe diseases, including small intestinal occlusions and torsions of the large colon, ultrasonography helps to better identify and more precisely diagnose conditions that in most cases require abdominal surgery than rectal examination. Therefore, under hospital conditions, it is highly advisable to include ultrasonography in the routine examination of the equine acute abdomen. However, this technique does not replace the traditional rectal exa - mination, which is superior in the diagnosis of dislocations and constipations of the large colon as well as diseases of the caecum. Korrespondenzadresse PD Dr. Doreen Scharner Chirurgische Tierklinik Veterinärmedizinische Fakultät der Universität Leipzig An den Tierkliniken Leipzig scharner@vetmed.uni-leipzig.de Comparison of the findings of rectal examination and ultrasonographic fin - dings in horses with colic Tierärztl Prax 215; 43 (G): Eingegangen: 8. April 215 Akzeptiert nach Revision: 24. Juni 215 Epub ahead of print: 14. September 215

2 279 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd Einleitung Die Untersuchung des Kolikpatienten stellt nach wie vor eine Herausforderung für den Tierarzt dar. Das frühzeitige Erkennen eines notwendigen chirurgischen Eingriffes ist hierbei von zentraler Bedeutung. Neben der systematischen Untersuchung des Kolikpatienten, bestehend aus klinischer inklusive rektaler Unter - suchung und Anwendung der Nasenschlundsonde sowie labor - diagnostischer Befundung von Blut und Bauchhöhlenflüssigkeit, kommt zunehmend die sonographische Untersuchung zur Anwendung. Die ersten Beschreibungen zur sonographisch unterstützten Kolikdiagnostik gehen auf McGladdery (9) und Rantanen (15) zurück. Die Überlegenheit der sonographischen Untersuchung gegenüber der rektalen Untersuchung bezüglich der Diagnostik des es wurde bereits in frühen Studien belegt (12, 17). Im Bereich des Dickdarms wurde die mithilfe der sonographischen Untersuchung durchgeführte Diagnostik von Verlagerungen des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (16), Kolitiden des rechten dorsalen Kolons (11), Längsachsendrehungen des großen Kolons (1, 1, 13, 17) sowie rechtsseitigen Kolonver - lagerungen (1) beschrieben. Bisher erfolgte nur für den ein Vergleich zwischen rektalen und sonographischen Untersuchungsbefunden sowie die Bestimmung von Sensitivität und Spezifität beider Verfahren (12). Ziel der vorliegenden Studie war deshalb der Vergleich beider Untersuchungstechniken bei Patienten mit unterschiedlichen Kolikformen. Material und Methoden Tiere und Untersuchungstechniken In einer retrospektiven Studie wurden die Patientendaten der Jahre 212 und 213 der Chirurgischen Tierklinik Leipzig hinsichtlich eingewiesener Pferde mit Koliksymptomen geprüft. In die Auswertung gingen nur die Pferde ein, bei denen eine rektale und eine sonographische Untersuchung möglich und dokumentiert waren. Insofern blieben Tiere unberücksichtigt, die aufgrund ihrer Größe der rektalen Untersuchung nicht zugänglich waren. Weiterhin mussten Pferde ausgeschlossen werden, die wegen heftigster Koliksymptome einer sofortigen operativen Behandlung unterzogen wurden. Ebenfalls nicht in die Betrachtung einbezogen wurden Pferde mit einer Torsio uteri. Die Untersuchungen führten Assistenten der Chirurgischen Tierklinik durch, die sich in der Fachtierarztausbildung befanden. Bei der rektalen Untersuchung erfolgte die Befunderhebung und -interpretation in Anlehnung an Huskamp und Kopf (8). Für die sonographischen Untersuchungen fand das Ultraschallgerät GE Logiq 5 Expert mit einem Konvexschallkopf mit 3 MHz (Fa. GE Medical Systems) Anwendung. Die sonographischen Untersuchungen wurden als Notfall-Untersuchung nach der von Scharner et al. (17) beschriebenen Vorgehensweise vorgenommen und erfassten folgende Regionen: ventrales Abdomen, Magenfenster, Milz-Nieren-Raum-Fenster, linke Flanke, Duodenum-Fenster und rechte Flanke. Zusätzlich wurde der ventrale Thorax sonographiert. Die Interpretation der sonographischen Befunde erfolgte nach dem in der Klinik routinemäßig angewendeten Protokoll ( Tab. 1). Dieses Untersuchungsprotokoll stellt eine Zusammenfassung der Ergebnisse verschiedener Studien (1 3, 5 7, 9 17) dar. Diagnosen und Auswertung Die mittels der rektalen und sonograhischen Untersuchung gestellten Verdachtsdiagnosen wurden in folgende Gruppen eingeteilt: (mechanisch, funktionell), Verlagerungen des großen Kolons (Verlagerung des großen Kolons nach rechts dorsal, Abknickung des großen Kolons), Verstopfung des großen Kolons, Längsachsendrehung des großen Kolons (Torsio coli totalis, Torsio coli partialis), Blinddarmerkrankung (Verstopfung, Meteorismus), Verlagerung des großen Kolons in den Milz- Nieren-Raum, Erkrankungen des kleinen Kolons (Konglobat, Torsion und Strangulation des kleinen Kolons) sowie andere Erkrankungen. Bei unauffälligem rektalem bzw. sonographischem Untersuchungsbefund wurde dies als ohne besonderen Befund (o. b. B.) vermerkt. Die mit beiden Verfahren gestellten Verdachtsdiagnosen wurden den Diagnosen (Goldstandard) der operativen Behandlung bzw. der pathologischen Untersuchung gegenübergestellt. Bei den konservativ behandelten Tieren wurde nur bei eindeutigem rektalem Befund eine definitive Diagnose formuliert. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mittels IBM SPSS Statistics (Version 22; IBM Corp., Armonk, New York, A). Es wurden Häufigkeiten berechnet und Vierfeldertafeln erzeugt. Weiterhin wurden Prävalenz, Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert sowie die entsprechenden Konfidenz - intervalle (95%-KI) berechnet. Ergebnisse Für den Untersuchungszeitraum erfüllten 283 Pferde die formulierten Einschlusskriterien. Es handelte sich hierbei um 142 Wallache, 115 Stuten und 26 Hengste. Das Alter der Tiere lag zwischen einem und 27 Jahren mit einem Mittelwert von 11,9 Jahren. Warmblüter waren mit 198 Tieren am häufigsten vertreten. Ferner fanden sich im Patientengut 45 Kleinpferde, 1 Araber, 8 Kaltblüter, 8 Vollblüter, 7 Friesen, 5 Ponys und 2 Traber. Gestellte Diagnosen und Behandlung Von den 283 Pferden wurden 147 konservativ und 119 operativ behandelt. 17 Tiere ohne Operationserlaubnis des Besitzers wurden euthanasiert. Eine definitive Diagnose konnte bei 17 konservativ behandelten, bei 117 der operativ behandelten und bei 16 der euthanasierten Pferde gestellt werden. Die Mehrzahl der konservativ versorgten Patienten (31/4), bei denen sich keine definitive Diagnose stellen ließ, wiesen bei der rektalen und sonographi- Tierärztliche Praxis Großtiere 5/215 Schattauer 215

3 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd 28 Physiologische Befunde Bauchhöhlenflüssigkeit kleiner Saum ventral, anechogen Magen hyperechogene gebogene Linie mit dorsaler Schallauslöschung, Ausmaß bis 5 IKR Leerdarm Form dreieckig, oval mit minimalem Inhalt, Durchmesser < 5 cm, Wanddicke 4 mm, Motilität 6 15 K/min Blinddarm und Kolon mehrfach gebogene hyperechogene Linien mit teilweiser dorsaler Schallauslöschung, Wanddicke 4 mm, Motilität 2 6 K/min (GK), Motilität 3 K/min (KK) Pathologische Befunde vermehrt, anechogen vermehrt, hyperechogen, grobe Binnenechos hyperechogene Linie, Ausmaß > 5 IKR hyperechogene Linie, Ausmaß > 5 IKR, Inhalt anechogen mit Binnenechos Dünndarmschlingen wabig (polygonal), verminderte Motilität Dünndarmschlingen rund, ohne Motilität Dünndarmschlingen rund, ohne Motilität, Wandverdickung Verlust der Poschierung, verminderte Motilität Nichterkennen der linken Niere Kolongefäße im Bereich des rechten Abdomens horizontal verlaufend Wandverdickung des Kolons hyperechogene, deutlich gebogene Linie mit absoluter dorsaler Schallauslöschung Interpretation Darmverschluss mit Gefäßbeteiligung (Strangulationsileus) Ruptur primäre Magenüberladung sekundäre Magenüberladung Dünndarmstrangulationsileus Verstopfung Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum Kolonverlagerung nach rechts dorsal Längsachsendrehung des großen Kolons Konglobat Tab. 1 Interpretation der sonographischen Befunde Table 1 Interpretation of the ultrasonographic findings. IKR: Interkostalräume, K: Kontraktionen, GK: großes Kolon, KK: kleines Kolon schen Untersuchung unauffällige Befunde auf. Der operative Eingriff ergab bei zwei Pferden keine besonderen Befunde. Eines dieser Pferde wurde aufgrund des Verdachts der Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (rektaler Untersuchungsbefund) laparotomiert. Die sonographische Untersuchung war hierbei o. b. B. Bei dem zweiten Pferd erfolgte die Laparotomie aufgrund des Verdachts eines es. Rektal waren einige dilatierte Dünndarmschlingen tastbar. Die sonographische Untersuchung ergab bei diesem Patienten wabige Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität. Ein Pferd mit heftigen Koliksymptomen ohne Operationserlaubnis des Besitzers wurde nach der Euthanasie nicht pathologisch untersucht. Der rektale Untersuchungsbefund war hier unauffällig, wohingegen die sonographische Untersuchung ein Kolonwandödem ergab. Bei den 24 Pferden mit definitiver Diagnose wurden folgende Erkrankungen ermittelt: 69 Dünndarmverschlüsse (59 Dünndarmstrangulationen, 8 Dünndarmobturationen, 2 funktionelle Dünndarmverschlüsse), 57 Verlagerungen des großen Kolons (46 Verlagerungen des großen Kolons nach rechts dorsal, 11 Abknickungen des großen Kolons), 47 Verstopfungen des großen Kolons, 19 Längsachsendrehungen des großen Kolons (11 Torsio coli totalis, 8 Torsio coli partialis), 14 Blinddarmerkrankungen, 11 Verlagerungen des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum sowie 7 Erkrankungen des kleinen Kolons (4 Pferde mit Konglobaten, 1 Pferd mit Volvulus, 2 Pferde mit Strangulationen). In Tab. 2 sind diese definitiven Diagnosen bezüglich der Therapie differenziert dargestellt. Weniger häufig auftretende Erkrankungen waren Magengeschwüre (n = 5), Magenrupturen (n = 2), primäre Magenüberladungen (n = 2), allgemeiner Meteorismus (n = 2) sowie mit je einem Fall Peritonitis, Invagination, thrombotisch-embolische Kolik, Sandobstipation und Enteritis. Für die sechs häufigsten Erkrankungen erfolgte eine statistische Auswertung ( Tab. 3). Vergleich der Untersuchungstechniken Bezüglich der Diagnostik des es (n = 69) erwies sich die sonographische Untersuchung als deutlich sensitiver als die rektale Untersuchung (97,1% vs. 5,7%). Die rektale Untersuchung ergab in der Hälfte der Fälle eine falsch negative Befun-

4 281 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd Tab. 2 Definitive Diagnosen und durchgeführte Behandlung Table 2 Definitive diagnoses and treatment. Definitive Diagnose Verlagerung des GK Verstopfung des GK Längsachsendrehung des GK Blinddarmerkrankung Verlagerung des GK in MNR Erkrankung des KK Gesamtzahl der Pferde GK: großes Kolon, MNR: Milz-Nieren-Raum, KK: kleines Kolon Behandlung/Sektion (n) Konservativ Chirurgisch Sektion dung. In 26 Fällen war das Ergebnis der rektalen Untersuchung o. b. B. In 4 Fällen wurde der Verdacht einer Verstopfung des großen Kolons und in weiteren 4 Fällen der Verdacht einer Verlagerung des großen Kolons gestellt. In 5 Fällen ergab die rektale Untersuchung eine falsch positive Befundung. Die bei diesen Pferden gestellten definitiven Diagnosen waren Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 3), Kolonverlagerung (n = 1) und Torsion des kleinen Kolons (n = 1). Tab. 3 Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert der rektalen und sonographischen Untersuchung in Abhängigkeit von der Kolikform Table 3 Sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of rectal palpation and ultrasonographic examination depending on the colic form. (Prävalenz 28,8%) Verlagerung des GK (Prävalenz 23,8%) Verstopfung des GK (Prävalenz 19,6%) Längsachsendrehung des GK (Prävalenz 7,9%) Blinddarmerkrankung (Prävalenz 5,8%) Verlagerung des GK in MNR (Prävalenz 4,6%) n Verfahren Sensitivität (95%-KI) 5,7% (38,4 63,%) 97,1% (89,9 99,7%) 96,5% (87,9 99,6%) 8,8% (2,9 19,3%) 93,6% (82,5 98,7%) 29,8% (17,3 44,9%) 26,3% (9,1 51,2%) 63,2% (38,4 83,7%) 85,7% (57,2 98,2%),% (, 23,2%) 72,7% (39, 94,%) 9,9% (58,7 99,8%) Spezifität (95%-KI) 97,1% (93,3 99,%) 93,% (88,1 96,3%) 89,6% (84,7 93,6%) 1,% (98, 1,%) 95,3% (91,3 97,9%) 96,9% (93,4 98,9%) 99,5% (97,5 1,%) 99,5% (97,5 1,%) 99,6% (97,6 1,%) 1,% (98,4 1,%) 98,7% (96,2 99,7%) 97,8% (95, 99,3%) PPV (95%-KI) 87,5% (73,2 95,8%) 84,8% (75, 91,9%) 74,3% (62,8 83,8%) 1,% (47,8 1,%) 83,% (7,2 91,9%) 7,% (45,7 88,1%) 83,3% (35,9 99,6%) 92,3% (64, 99,8%) 92,3% (64, 99,8%) n: Anzahl der Pferde, PPV: positiver Vorhersagewert, NPV: negativer Vorhersagewert, : rektale Untersuchung, : Ultraschalluntersuchung, GK: großes Kolon, MNR: Milz-Nieren-Raum 72,7% (39, 94,%) 66,7% (38,4 88,2%) NPV (95%-KI) 83,% (77,1 87,9%) 98,8% (95,6 99,9%) 98,8% (95,7 99,9%) 77,9% (72, 83,%) 98,4% (95,4 99,7%) 85,% (79,6 89.4%) 94,% (9,2 96,7%) 96,9% (93,8 98,8%) 99,1% (96,9 99,9%) 94,2% (9,4 96,8%) 98,7% (96,2 99,7%) 99,6% (97,6 1,%) Tierärztliche Praxis Großtiere 5/215 Schattauer 215

5 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd 282 Abb. 1 Sonogramm vom ventralen Abdomen eines Pferdes mit einem. 1 = vollständig dilatierte amotile Dünndarmschlingen, 2 = Kolon. Fig. 1 Sonogram of the ventral abdomen obtained from a horse with strangulation of the small intestine. 1 = completely distended loops of the small intestine with absent motility, 2 = colon. Abb. 2 Sonogramm vom ventralen Abdomen eines Pferdes mit einem. 1 = wabige (teilweise dilatierte) Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität. Fig. 2 Sonogram of the ventral abdomen obtained from a horse with strangulation of the small intestine. 1 = partially distended loops of the small intestine with reduced motility. Die sonographische Untersuchung ergab in 2 Fällen einen falsch negativen Befund (o. b. B.) Zu falsch positiven Ergebnissen führte die sonographische Untersuchung bei 12 Patienten. Die hierbei gestellten definitiven Diagnosen waren: Verlagerung des großen Kolons (n = 4), Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 3), Verstopfung des großen Kolons (n = 3), Magenruptur Abb. 3 Sonogramm von der linken Flanke eines Pferdes mit einem (rechts entspricht dorsal). 1 = dilatierte amotile Dünndarmschlinge mit verdickter Wand, 2 = Milz. Fig. 3 Sonogram from the left paralumbar fossa obtained from a horse with strangulation of the small intestine (the right side of this sonogram is dorsal). 1 = distended loop of the small intestine with reduced motility and wall thickening, 2 = spleen. (n = 1) und Torsion des kleinen Kolons (n = 1). In all diesen Fällen zeigten die Dünndarmschlingen eine wabige Form mit vermin - derter Motilität. Als Sonderfälle sind 3 Pferde zu nennen, bei denen die rektale und sonographische Untersuchung den Verdacht eines es ergaben, die jedoch aufgrund geringer Koliksymptomatik nicht operiert wurden. Rektal ließen sich bei diesen Patienten dilatierte Dünndarmschlingen palpieren. Bei der sonographischen Untersuchung wurden bei 2 Tieren kreisrunde Dünndarmschlingen ohne Motilität und bei einem Pferd wabige Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität festgestellt. Die Nachuntersuchung 2 Stunden später war in beiden Fällen o. b. B. Eine differenzierte Betrachtung der sonographischen Befunde bei den 69 Pferden mit einem ergab, dass bei 43 Tieren kreisrunde Dünndarmschlingen ohne Motilität ( Abb. 1), bei 12 Tieren wabige Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität ( Abb. 2) und bei 12 Tieren Dünndarmschlingen ohne Motilität mit einem Wandödem ( Abb. 3) festgestellt wurden. Bei 2 Pferden war die Untersuchung o. b. B. Von den 59 Pferden mit einem Dünndarmstrangulationsileus zeigte sich sono - graphisch nur bei 12 Tieren ein Wandödem. Entsprechend den Befunden der Operation bzw. der Sektion lagen Wandödeme in unterschiedlicher Ausprägung bei allen Pferden mit einem Dünndarmstrangulationsileus vor. Verlagerungen des großen Kolons Bei den Kolonverlagerungen (n = 57) erwies sich die rektale Untersuchung als weitaus sensitiver als die sonographische Untersu-

6 283 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd chung (96,5% vs. 8,8%). Nur in 2 Fällen lieferte die rektale Untersuchung einen falsch negativen Befund. Die hierbei gestellten Verdachtsdiagnosen waren Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum und Längsachsendrehung des großen Kolons. Die 19 Fälle mit falsch positiver Befundung gliederten sich in folgende definitive Diagnosen: Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 8), (n = 4), Verstopfung des großen Kolons (n = 2), Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (n = 2), Konglobat (n = 1), Enteritis (n = 1) und Sandobstipation (n = 1). Die sonographische Untersuchung führte in 52 Fällen zu einem falsch negativen Ergebnis. Bei 44 Pferden war die sonographische Untersuchung o. b. B. Folgende Verdachtsdiagnosen wurden gestellt: (n = 4), Verstopfung des großen Kolons (n = 2), Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 1) und Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (n = 1). Die sonographische Untersuchung führte in keinem Fall zu einem falsch positiven Ergebnis. Verstopfung des großen Kolons Ähnlich wie bei Kolonverlagerungen war bei der Diagnostik von Verstopfungen des großen Kolons (n = 47) die rektale der sonographischen Untersuchung überlegen (93,6% vs. 29,8%). Die rektale Untersuchung ergab in 3 Fällen ein falsch negatives Ergebnis. Hierbei wurde in 2 Fällen der Verdacht einer Verlagerung des großen Kolons geäußert und in einem Fall die Verdachtsdiagnose eines Konglobats gestellt. In 9 Fällen führte die rektale Unter - suchung zu einem falsch positiven Ergebnis mit folgenden definitiven Diagnosen: Konglobat (n = 3), Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 2), Verlagerung des großen Kolons (2), Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (n = 1) und Blinddarmmeteorismus (n = 1). Aus der sonographischen Untersuchung resultierte in 33 Fällen ein falsch negatives Ergebnis, das in 32 Fällen o. b. B. lautete. In einem Fall wurde die Verdachtsdiagnose einer Verlagerung des großen Kolons gestellt. In 6 Fällen war der Untersuchungsbefund falsch positiv. Die definitiven Diagnosen umfassten hier Konglobate (n = 3), Verlagerung des großen Kolons (n = 1), Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 1) und Blinddarmverstopfung (n = 1). Längsachsendrehung des großen Kolons Bezüglich der Diagnostik der Längsachsendrehung des großen Kolons (n = 19) erwies sich die sonographische Untersuchung als sensitiver als die rektale Untersuchung (63,2% vs. 26,3%). Die rektale Untersuchung ergab in 14 Fällen falsch negative Ergebnisse mit folgenden Verdachtsdiagnosen: Verlagerung des großen Kolons (n = 9), (n = 2), Verstopfung des großen Kolons (n = 1), Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (n = 1) und Blinddarmmeteorismus (n = 1). Nur in einem Fall wurde ein falsch positiver Befund erhoben. In Wirklich- keit war das Pferd an einer rechtsseitigen Kolonverlagerung erkrankt. Die sonographische Untersuchung führte in 7 Fällen zu einem falsch negativen Befund. Bei 4 Pferden war die sonographische Untersuchung o. b. B. Bei 3 Pferden wurde die Verdachtsdiagnose gestellt. Die sonographische Untersuchung ergab bei einem Pferd einen falsch positiven Befund. Bei der Operation zeigte sich hier eine rechtsseitige Kolonverlagerung, allerdings mit einem Kolonwandödem. Blinddarmerkrankungen Erkrankungen im Bereich des Blinddarms (n = 14) traten nur in Form von Verstopfung und Meteorismus auf. Mithilfe der sonographischen Untersuchung wurde weder bei erkrankten noch bei nicht erkrankten Tieren die Verdachtsdiagnose einer Blinddarmerkrankung gestellt. Insofern ist ein Vergleich beider Untersuchungsverfahren hier wenig sinnvoll. Bei allen 14 Pferden mit Blinddarmerkrankungen war die sonographische Untersuchung o. b. B. Patienten mit chronischen Blinddarmverstopfungen, in deren Folge es zur Wandhypertrophie kommen kann, traten im eigenen Patientengut nicht auf. Verlagerungen des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum Bei der Verlagerung des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum (n = 11) erwies sich die sonographische Untersuchung als etwas sensitiver als die rektale Untersuchung (9,9% vs. 72,7%). Die rektale Untersuchung führte in 3 Fällen zu falsch negativen Befunden mit den Verdachtsdiagnosen Verlagerung (n = 2) und Verstopfung (n = 1) des großen Kolons. In 3 Fällen war die rektale Untersuchung falsch positiv, wobei jeweils einmal die definitive Diagnose Verlagerung, Verstopfung bzw. Längsachsendrehung des großen Kolons lautete. Die sonographische Untersuchung führte nur in einem Fall zu einer falsch negativen Befundung (o. b. B.). In 5 Fällen wurde ein falsch positiver Befund erhoben. Bei den definitiven Diagnosen handelte es sich um Verlagerung (n = 2), Verstopfung (n = 1), Längsachsendrehung (n = 1) des großen Kolons und Magengeschwüre (n = 1). Sonstige Erkrankungen Unter den 7 Erkrankungen des kleinen Kolons wurden in 4 Fällen Konglobate diagnostiziert. Bei einem Pferd war das Konglobat bei der rektalen Untersuchung palpierbar. Bei 2 weiteren Pferden ergab die sonographische Untersuchung den Hinweis auf ein Konglobat. Die anderen Erkrankungen im Bereich des kleinen Kolons (Volvulus des kleinen Kolons, Strangulation des kleinen Kolons durch ein Lipom und Strangulation des kleinen Kolons durch das große Netz) wurden weder mithilfe der rektalen noch mittels sonographischer Untersuchung diagnostiziert. Tierärztliche Praxis Großtiere 5/215 Schattauer 215

7 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd 284 Bei 5 Pferden wurde durch die endoskopische Untersuchung die Diagnose Magengeschwüre gestellt. Bei allen 5 Pferden waren die rektale und die sonographische Untersuchung o. b. B. Magenrupturen traten bei 2 Pferden auf. Bei einem dieser Tiere war die rektale Untersuchung o. b. B., wohingegen sonographisch hochgradig vermehrte inhomogene Bauchhöhlenflüssigkeit festgestellt wurde. Bei dem anderen Pferd ergaben die rektale sowie die sonographische Untersuchung den Verdacht eines es. Eine primäre Magenüberladung wurde bei 2 Pferden diagnostiziert. Bei beiden Tieren war die rektale Untersuchung o. b. B. Mittels der sonographischen Untersuchung wurde eine Vergrößerung des mit festem Inhalt gefüllten Magens auf sieben bzw. acht Interkostalräume festgestellt. Die anderen Erkrankungen wie allgemeiner Meteorismus, Peritonitis, Invaginatio caecocolica, thrombotisch-embolische Kolik, Sandobstipation und Enteritis ließen sich weder mittels rektaler Untersuchung noch mithilfe der Sonographie diagnostizieren. Diskussion Material und Methoden In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden erstmalig Befunde von rektaler und sonographischer Untersuchung bezüglich der Diagnostik verschiedener Kolikformen miteinander verglichen sowie Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert ermittelt. Bisher existiert nur eine Arbeit zum Vergleich beider Untersuchungsverfahren, bei der allerdings nur der Berücksichtigung fand (12). In anderen Studien wurden nur die Befunde der sonographischen Untersuchung den definitiven Diagnosen gegenübergestellt (1 3, 1, 11, 13). Die jeweiligen Untersuchungen erfolgten nicht durch Fachtierärzte, sondern durch die Assistenten der Klinik. Dies entspricht sicherlich den Gegebenheiten der meisten Kliniken, muss jedoch bei der Interpretation der Ergebnisse dieser Studie berücksichtigt werden. Es ist durchaus denkbar, dass bei der Untersuchung der Kolikpatienten durch Fachtierärzte eine höhere Sensitivität bei der rektalen Untersuchung erlangt werden kann. Die sonographische Untersuchung hat den Vorteil, dass sie für junge Tierärzte besser trainierbar ist. Im Gegensatz zur rektalen Untersuchung kann die Sonographie beliebig oft wiederholt und gleichzeitig von mehreren Kollegen verfolgt werden. Aussagen darüber, wer in vergleichbaren Studien die Untersuchungen vornahm, finden sich nur in einigen Publikationen. Während in der Studie von Klohnen et al. (12) nur erfahrene Tierärzte untersuchten, führten in anderen Studien wenig erfahrene Tierärzte die Untersuchungen durch (2, 3, 13). Es ist weiterhin denkbar, dass bei einer sonographischen Untersuchung des gesamten Abdomens die diagnostische Sicherheit dieses Verfahrens verbessert werden kann. Bei den konservativ behandelten Pferden lag für die Analyse kein echter Goldstandard vor. Damit Erkrankungen, deren Behandlungen in der Regel konservativ erfolgten, ebenfalls in die Untersuchung einbezogen werden konnten, wurde nur bei einem eindeutigen Rektalbefund eine definitive Diagnose formuliert. Ein ähnliches Vorgehen bei der Patientenauswahl beschrieben Klohnen et al. (12) sowie Busoni et al. (3). Bewertung der Untersuchungstechniken Beim war die sonographische Untersuchung deutlich sensitiver als die rektale Untersuchung (97,1% vs. 5,7%). Damit wurde ca. die Hälfte der Pferde mit einem mittels rektaler Diagnostik nicht erkannt. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen Klohnen et al. (12). Mittels der sonographischen Untersuchung wurden dilatierte Dünndarmschlingen und deren Motilität (vorhanden oder nicht vorhanden) erfasst ohne auf die Form der Dünndarmschlingen einzugehen. Die sonographische Untersuchung ergab hier eine Sensitivität von 98% und eine Spezifität von 84%. Für die rektale Untersuchung wurden eine Sensitivität von 59% und eine Spezifität von 98% errechnet. In anderen Studien ergab sich für die sonographische Untersuchung eine deutlich niedrigere Sensitivität von 8% (3) bzw. 76% (2). Als Ursache für die niedrige Sensitivität wurde ein frühes Krankheitsstadium, indem die Tiere zur Vorstellung kamen, diskutiert. Wabige Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität wurden bei den eigenen Patienten sowohl beim als auch bei Dickdarmerkrankungen festgestellt. Insofern können diese sonographischen Befunde entweder als ein frühes Stadium des es oder als ein möglicher Rückstau bei Dickdarmerkrankungen, die mit einem erhöhten Füllungszustand desselben einhergehen, interpretiert werden. Andere Autoren stellten bei Erkrankungen des Dickdarms sonographisch ebenfalls wabige Dünndarmschlingen mit verminderter Motilität fest (2, 3, 14). Nur bei 12 von 59 Pferden mit einem Strangulationsileus konnten die stenotischen Dünndarmschlingen, die sich im sonographischen Bild als Dünndarmschlingen mit Wandödem und ohne Motilität darstellen, aufgefunden werden. Als Ursache der geringen Anzahl erkannter Wandödeme kann einerseits die Tatsache angesehen werden, dass nur spezielle Fenster sonographiert wurden oder andererseits, dass diese Darmabschnitte durch andere verdeckt waren. Übereinstimmend mit anderen Autoren (7, 12) weist dieser sonographische Befund sicher auf einen Strangulationsileus im Bereich des Dünndarms hin. Nur bei 5 von 57 Pferden wurde die Diagnose einer Kolonverlagerung mittels der sonographischen Untersuchung gestellt. Insofern erscheint die Sonographie zur Diagnostik dieser Kolik - erkrankung nicht geeignet. Ein Hinweis auf eine Verlagerung des großen Kolons nach rechts dorsal ist dann gegeben, wenn sich zwischen dem 12. und 17. Interkostalraum auf Höhe des kostochondralen Übergangs horizontal verlaufende Kolongefäße darstellen lassen. Allerdings ist dieses sonographische Bild auch bei Längsachsendrehungen des großen Kolons um 18 zu beobachten (1). Ähnlich den Kolonverlagerungen ist die rektale der sonographischen Untersuchung bezüglich der Diagnostik von Verstopfungen des großen Kolons deutlich überlegen (93,6% vs. 29,8%).

8 285 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd In 32 von 47 Fällen mit einer Verstopfung des großen Kolons wurde die sonographische Untersuchung als o. b. B. vermerkt. Verstopfungen führen zu einer Überdehnung des entsprechenden Darmabschnitts und damit zum Verstreichen der Poschen. Die Darmwand liegt dann über längere Strecken der ventralen Bauchwand an, wobei die Motilität herabgesetzt ist (7). Aufgrund der eigenen Untersuchungsergebnisse erscheint eine diesbezügliche Differenzierung eher schwierig, sodass die rektale Untersuchung bei der Diagnostik von Verstopfungen des großen Kolons eindeutig zuverlässigere Ergebnisse liefert. Bei der Längsachsendrehung des großen Kolons erwies sich die sonographische Untersuchung sensitiver als die rektale Untersuchung (63,2% vs. 26,3%). Die rektale Untersuchung führte bei mehr als zwei Drittel der Patienten zu einem falsch negativen Ergebnis. In verschiedenen Studien wurde bereits erwähnt, dass ein sonographisch darstellbares Kolonwandödem einen Hinweis auf eine Längsachsendrehung des großen Kolons darstellt (2, 6, 13, 17). Nach Pease et al. (13) weist eine Wanddicke des großen Kolons von 9 mm im ventralen Bereich mit einer Sensitivität von 67% und einer Spezifität von 1% auf eine Längsachsendrehung des großen Kolons hin. In den 7 Fällen, in denen eine falsch negative sonographische Befundung erfolgte, konnte im Nach - hinein nicht mehr geklärt werden, ob zum Zeitpunkt der Operation noch kein Kolonwandödem vorlag oder dieses übersehen wurde. Die Diagnostik von Verstopfung und Meteorismus im Bereich des Blinddarms ist mithilfe der Sonographie nicht möglich. Patienten mit einer sonographisch erfassbaren Hypertrophie der Zä kumwand infolge chronischer Blinddarmverstopfung traten im eigenen Patientengut nicht auf. Eine Differenzierung zwischen Blinddarm und großem Kolon im Bereich der rechten Bauchwand ist dadurch möglich, dass beim Blinddarm die Tänien und Kontraktionen in dorsoventraler bzw. ventrodorsaler Richtung und beim Kolon in horizontaler Richtung verlaufen (5). Bei den Verlagerungen des großen Kolons in den Milz-Nieren-Raum erwies sich die sonographische Untersuchung etwas sensitiver als die rektale Untersuchung (9,9% vs. 72,7%). Hinweise auf eine Verlagerung des großen Kolons ergeben sich aus dem Nichtauffinden der linken Niere sowie aus dem durch das gas - gefüllte Kolon hervorgerufenen Schallschatten, der den dorsalen Milzrand verdeckt (4, 15, 16). Cavalleri et al. (4) weisen darauf hin, dass die sonographische Untersuchung zwar eine zusätzliche Hilfe bei der Diagnose der Verlagerung des großen Kolons in den Milz- Nieren-Raum darstellt, aber sowohl falsch positive als auch falsch negative Befunde erhoben werden können. Auch in anderen Studien wurde für die sonographische Diagnostik dieser Erkrankung eine hohe Sensitivität belegt. In 88% der Fälle ließ sich durch die Sonographie eine korrekte Diagnose stellen (16). Beccati et al. (2) ermittelten eine Sensitivität von 87% und eine Spezifität von 83%. Der in dieser Studie bestimmte niedrige positive Vorhersagewert von 42% war durch viele falsch positive Ergebnisse bedingt. Falsch positive Befunde können durch einen hohen Gasgehalt im Bereich Fazit für die Praxis Die besonders schwerwiegenden Erkrankungen, wie und Längsachsendrehung des großen Kolons können mithilfe der sonographischen Untersuchung sicherer erkannt werden als durch die rektale Untersuchung. Dies ist insofern von besonderer Bedeutung, da bei beiden Erkrankungen kein Zeitverlust bezüglich der chirurgischen Intervention auftreten darf. Bei der Diagnostik von Verlagerungen und Verstopfungen des großen Kolons sowie von Blinddarmerkrankungen zeigt sich hingegen eine Überlegenheit der rektalen Untersuchung gegenüber der Ultraschalluntersuchung. Die sonographische Untersuchung kann somit die rektale Untersuchung nicht ersetzen. Sie erweist sich jedoch zur Diagnostik lebensbedrohlicher Kolikerkrankungen als besonders hilfreich. Aus diesem Grund sollte unter Klinikbedingungen auf die sonographische Untersuchung des Kolikpatienten nicht verzichtet werden. des großen Kolons hervorgerufen werden. Falsch negative Be - funde sind durch Einschnürung des Kolons im Bereich des Milz- Nieren-Raums denkbar. Interessenkonflikt Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Abutarbush SM. Use of ultrasonography to diagnose large colon volvulus in horses. J Am Vet Med Assoc 26; 228: Beccati F, Pepe M, Gialletti R, Cercone M, Bazzica C, Nannarone S. Is there a statistical correlation between ultrasonographic findings and definitive diagnosis in horses with acute abdominal pain? Equine Vet J Suppl 211; 39: Busoni V, De Busscher V, Lopez D, Verwilghen D, Cassart D. Evaluation of a protocol for fast localised abdominal sonography of horses (FLASH) admitted for colic. Vet J 211; 188: Cavalleri JMV, Bienert-Zeit A, Feige K. Untersuchung des akut kolik - kranken Pferdes labordiagnostische und bildgebende Verfahren. Tierärztl Prax 213; 41 (G): Freemann S. Ultrasonography of the equine abdomen: techniques and normal findings. In Pract 22; 24: Freemann S. Ultrasonography of the equine abdomen: findings in the colic patient. In Pract 22; 24: Freeman S. Diagnostic ultrasonography of the mature equine abdomen. Equine Vet Educ 23; 15: Huskamp B, Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München: WAK Verlag und Kunstberatung McGladdery AJ. Ultrasonography as an aid to the diagnosis of equine colic. Equine Vet Educ 1992; 4: Ness SL, Bain FT, Zantingh AJ, Gaughan EM, Story MR, Nydam DV, Divers TJ. Ultrasonographic visualization of colonic mesenteric vasculature as an indicator of large colon right dorsal displacement or 18 volvulus (or both) in horses. Can Vet J 212; 53: Jones SL, Davis J, Rowlingson K. Ultrasonographic findings in horses with right dorsal colitis: five cases (2 21). J Am Vet Med Assoc 23; 222: Tierärztliche Praxis Großtiere 5/215 Schattauer 215

9 D. Scharner et al.: Rektale und sonographische Untersuchungsbefunde beim Kolikpferd Klohnen A, Vachon AM, Fischer AT. Use of diagnostic ultrasonography in horses with signs of acute abdominal pain. J Am Vet Med Assoc 1996; 29: Pease AP, Scrivani PV, Erb HN, Cook VL. Accuracy of increased large-intestine wall thickness during ultrasonography for diagnosing large-colon torsion in 42 horses. Vet Radiol Ultrasound 24; 45: Porzuczek A, Kielbowicz Z, Haines G. The use of percutaneous abdominal ultrasound examination in diagnosing equine small intestinal disorders. Pol J Vet Sci 212; 15: Rantanen NW. Disease of the abdomen. Vet Clin North Am Equine Pract 1986; 2: Santschi EM, Slone DE, Frank WM. Use of ultrasound in horses for diagnosis of left dorsal displacement of the large colon and monitoring its nonsurgical correction. Vet Surg 1993; 22: Scharner D, Gerlach K, Rasch K. Sonographische Untersuchung des akuten Abdomens beim Pferd. Pferdeheilk 22; 18: Anzeige PenethaOne 236,3 mg/ml Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionssuspension für Rinder. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml der rekonstituierten Suspension enthält: Wirkstoff: Penethamathydroiodid 236,3 mg (entsprechend 182,5 mg Penethamat) entsprechend 25. IE Penethamathydroiodid. Sonstige Bestandteile: Pulver: Hochdisperses Siliciumdioxid, Lösungsmittel: Kaliumdihydrogenphosphat (zur Einstellung des ph-wertes), Natriumcitrat (zur Einstellung des ph-wertes), Povidon, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete unter Angabe der Zieltierart(en): Zur Behandlung von Mastitiden bei laktierenden Kühen, die durch penicillinempfindliche Streptococcus uberis, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae und (nicht Beta-Laktamase-bildende) Staphylococcus aureus ausgelöst werden. Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Tieren mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Penicillinen, Cephalosporinen und/oder einem der sonstigen Bestandteile des Tierarzneimittels. Nicht intravenös anwenden. Nicht anwenden bei Hasenartigen und Kleinnagern wie Meerschweinchen, Hamstern oder Rennmäusen (Gerbils). Nicht anwenden bei Tieren mit Nierenfunktionsstörungen einschließlich Anurie oder Oligurie. Nebenwirkungen: Die Nebenwirkungen reichen von leichten Hautreaktionen über Urtikaria und Dermatitis bis hin zu schweren Reaktionen wie einem anaphylaktischen Schock mit Tremor, Erbrechen, Salivation, Magen-Darm-Beschwerden und Kehlkopfödem. In manchen Situationen kann die Behandlung zu Sekundärinfektionen durch Überwucherung mit Nichtzielorganismen führen. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Wechselwirkungen: Das Tierarzneimittel sollte nicht zusammen mit Antibiotika angewendet werden, die eine bakteriostatische Wirkung entfalten. Wartezeit: Essbare Gewebe: 4 Tage, Milch: 6 Stunden. Pharmazeutischer Unternehmer: Divasa-Farmavic S.A., Ctra. Sant Hipòlit, km 71, 853 Gurb Vic, Barcelona, Spanien. Mitvertrieb: Wirtschaftsgenossenschaft deutscher Tierärzte eg, Siemensstraße 14, 3827 Garbsen. Verschreibungspflichtig.