AOK - Pflegenetze. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse. 12. Sitzung des Landesgesundheitsrates. München, den 6. Juni 2011

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1 AOK - Pflegenetze - Die Gesundheitskasse 12. Sitzung des Landesgesundheitsrates München, den 6. Juni Die Gesundheitskasse

2 AGENDA AOK Pflegenetz Aktuelle Ergebnisse der Evaluation 119 b SGB V Back Up: KVB Praxisverbünde aus Sicht der AOK 1 1

3 AOK Pflegenetz : Grundkonzeption Medizinischer Regelversorgungskreis Leistungserbringung Koordination Niedergelassener Arzt Krankenhaus Zusammenschluss von Leistungserbringern unterschiedlicher Bereiche zur koordinierten und ganzheitlichen Versorgung von Pflegeheimbewohnern in einem Netzwerk Patient Pflegeheim Verbesserung der Versorgungsqualität in allen beteiligten Bereichen Optimierung des notwendigen Ressourceneinsatzes, insbesondere Reduktion Krankenhauseinweisungen durch präventive Maßnahmen 2 2

4 Die Verbesserung der Qualität und Effizienz des Behandlungsprozesses ist Ausgangspunkt für Kostenverbesserungen ANSATZPUNKTE ZUR VERBESSERUNG VON QUALITÄT UND KOSTEN DER BEHANDLUNG Vermeidung von KH-Aufenthalten 1 Alten- und Pflegeheime Einsatz von Generika Einkaufsbündelung ggf. Arzneimittel- Verblisterung 3 Stationäre Behandlungskosten Qualität und Effizienz des Behandlungsprozesses 2 Arzneimittelausgaben Schnittstellenkosten Krankenhäuser Vermeidung von Arztwechseln RTW-Fahrten Therapiewechseln Doppeluntersuchungen Ärzte 3 3

5 AOK Pflegenetze Vorteile Erhalt der normalen Regelversorgungskette Beteiligung aller Leistungserbringer Ausbau vorhandener, funktionierender Strukturen und Beseitigung bestehender Defizite Zwang zum Runden Tisch. Alle Beteiligten haben die Möglichkeit, als gleichwertiger Partner, ihre Belange zu vertreten. Der Runde Tisch ermöglicht einvernehmliche Lösungen Abbau des vorhandenen Sektorendenkens Die Öffnung der einzelnen Sektoren löst Probleme, baut Hemmnisse und Vorbehalte ab (Beispiel Medikamentenschrank) Gemeinsame Identifikation von Schwachstellen und gemeinsame Problemlösung Bemerkung Ein Bereich kann die vorhandenen Probleme allein nicht lösen!!! 4 4

6 AOK Pflegenetze : Status Anzahl 8 Augsburg, Bamberg, Bayreuth, Nürnberg (2), Passau (2), Rosenheim, Würzburg (2) Eingeschriebene Patienten 1850 Beteiligte Ärzte 174 Teilnehmende Krankenhäuser 14 Teilnehmende Pflegeeinrichtungen

7 Verteilung der KH-Aufnahmen nach Uhrzeiten 87% aller KH-Einweisungen erfolgen zwischen 8 und 21 Uhr (Basis Passau 2006) Anzahl KH-Aufnahmen 755 (862 KH-Einweisungen; 12% Aufnahmezeit nicht dokumentiert) Diagnosen zwischen nachts 21 und 8 Uhr ~ 87 % der Einweisungen erfolgen in diesem Zeitraum Pneumonie 12% Herzinsuffizienz 6% Herzinfarkt 5% Femurfraktur 5% Sonstige 3%

8 Aufgaben der Hausärzte Vertragsinhalte Auszug In Abstimmung mit dem Krankenhaus, Steuerung des Behandlungsprozesses für eingeschriebene Versicherte Medizinische Betreuung der eingeschriebenen Versicherten während und außerhalb der Sprechstundenzeiten (Mo. bis Fr bis Uhr, Sa. bis So. und an bayernweiten Feiertagen bis Uhr) Absprache fester, regelhafter Besuchszeiten zur Behandlung der Versicherten im Pflegeheim Koordination und Einleitung präventiver, diagnostischer, medizinischer, therapeutischer, rehabilitativer und pflegerischer Maßnahmen Dokumentation der ärztlichen Anordnungen (Dokumentation verbleibt in der Pflegedoku im Heim) Erforderliche Einweisungen zur stationären Krankenhausbehandlung gezielt unter Qualitätsund Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten vorrangig in Krankenhäuser, die dem Netzwerk angehören Optimierung des Schnittstellenmanagements (z.b. Beachtung des Überleitungsbogens) 7 7

9 Aufgaben der Krankenhäuser Vertragsinhalte Auszug In Abstimmung mit dem Hausarzt, Steuerung des Behandlungsprozesses für eingeschriebene Versicherte Planung der ambulanten Weiterbehandlung mit den Hausärzten, insbesondere vor der Krankenhausentlassung Frühzeitige Information der Hausärzte über die geplante Entlassung Mitteilung der Therapievorschläge bei der Entlassung oder frühzeitig den betreuenden Hausarzt über die Medikation unter Nennung der Wirkstoffbezeichnung zu unterrichten Mitgabe der Entlassungsunterlagen spätestens mit der Entlassung des Versicherten Beachtung des Grundsatzes ambulant vor stationär 8 8

10 Aufgaben der Pflegeeinrichtungen Vertragsinhalte Auszug Unterstützung der durch Netzärzte koordinierten diagnostischen, medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen Gemeinsame Besuche mit Hausärzten bei den eingeschriebenen Bewohnern Erstellung des Überleitungsbogens von der Pflegeeinrichtung ins Krankenhaus Benennung eines Ansprechpartners für den betreuenden Hausarzt Aushändigung der für eine Einschreibung des Versicherten erforderlichen Unterlagen Rücksprache mit einem betreuenden Arzt vor Krankenhauseinweisungen (abweichendes Vorgehen nur bei Nichterreichbarkeit des beteiligten Vertragsarztes oder bei Vorliegen einer Notfallsituation) 9 9

11 Aufgaben der Die Gesundheitskasse weitere Vertragsinhalte Auszug Organisation des Netzbeirates Bereitstellung von Räumlichkeiten für die Sitzungen des Netzbeirates Akquise von Versicherten bzw. Betreuern Bereitstellung des Telefon-Tools Bereitstellung der Controllingberichte Bereitstellung der Medien (z.b. Flyer, Plakate) Berechnung des Netzerfolgs und Überweisung der Ausschüttungen an die Hausärzte 10 10

12 AGENDA AOK Pflegenetz Aktuelle Ergebnisse der Evaluation 119 b SGB V Back Up: KVB Praxisverbünde aus Sicht der AOK 11 11

13 9.3 Analyse Eingeschriebene zu Gesamtzahl Heimbewohner in Bayern Orginalauszug aus Evaluation Prof. Lachhammer Gesamtbayern Eingeschriebene Eingeschriebene: Gesamtbayern Bewohner mit Pflegestufe ,70% Krankenhausfälle (nicht zwischen voll- und teilstationär differenziert) Vollstationär 276 x 4 = (1) 2,60% prozentualer Anteil Krankenhausfälle zu Heimbewohner 96,22% prozentualer Anteil Krankenhausfälle zu Eingeschriebene 66,70% Gesamte Krankenhauskosten , ,00 (ohne teilstationär) 2,50% Durchschnittskosten je Fall 3.453, ,00 98,50% statistische Durchschnittskosten je Heimbewohner 3.322, ,00 68% (1) Vor allem aufgrund der fehlenden Diagnose und der hohen Fallkosten (bei geringster Zahl) wurde der teilstationäre Bereich ausgeklammert 12 12

14 9.3 Analyse Eingeschriebene zu Gesamtzahl Heimbewohner in Bayern Orginalauszug aus Evaluation Prof. Lachhammer Die Analyse zeigt Folgendes: 1. Obwohl die Eingeschriebenen 3,7% der gesamten Heimbewohner in Bayern ausmachen, verursachen diese nur 2,6% der Krankenhausaufenthalte. Dies zeigt sich auch darin, dass in Gesamtbayern statistisch gesehen jeder Heimbewohner einmal pro Jahr ins Krankenhaus eingeliefert wird. Bei den Eingeschriebenen jeder Dritte nicht ins Krankenhaus eingeliefert wird. Dies dürfte auf die verstärkte Präsenz der Pflegenetzärzte in den Heimen zurückzuführen sein. 2. Die Durchschnittskosten je Fall liegen mit einer geringen Abweichung zugunsten der Eingeschriebenen auf fast gleicher Höhe. Daraus kann man indirekt die Schlussfolgerung ziehen, dass die Pflegenetze zu keiner schlechteren Krankenhausversorgung, aber auch zu keinen höheren Krankenhauskosten führten. Die statistischen Durchschnittskosten je Heimbewohner machen bei den Eingeschriebenen nur 68% der statistischen Durchschnittskosten aller Heimbewohner Bayerns aus. Dies ist in der geringeren Krankenhausquote begründet

15 AGENDA AOK Pflegenetz Aktuelle Ergebnisse der Evaluation 119 b SGB V Back Up: KVB Praxisverbünde aus Sicht der AOK 14 14

16 119b SGB V in der Fassung ab Gesetzestext 15 15

17 119b SGB V in der Fassung ab Erläuterungen. Tatbestand stationäre Pflegeeinrichtungen Erläuterung zugelassene Einrichtungen i.s. SGB XI mit Versorgungsvertrag (vollstationär, teilstationär, Kurzzeitpflege) pflegebedürftige Versicherte nur Pflegestufen 1-3, nicht Pflegestufe 0 -> Ermächtigung bezogen auf pflegebedürftige Versicherte, d.h. für BewohnerInnen der Pflegestufe 0 darf der Arzt nicht tätig werden ausreichende ärztliche Versorgung/ entsprchender Bedarf angestellter Arzt in das Arztregister eingetragen geriatrisch fortgebildet Kooperationsvertrag Bedarfsprüfung in quantitativer (Anzahl) und qualitativer (werden Leistungen vorgehalten, die von den niedergelassenen Ärzten nicht erbracht werden) Hinsicht durch den Zulassungsausschuss nicht abgestellt auf Unterversorgung nach 100 Abs. 1 SGB V, sondern auf die konkrete Versorgungssituation in dem betroffenen Pflegeheim arbeitsrechtlich ist ein Arbeitsvertrag (Beschäftigung gegen Entgelt) erforderlich wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung geführt beinhaltet alle approbierten Ärzte mit Gebietsbezeichnung, die sich eintragen lassen (Eintrag ist freiwillig) ist auch Voraussetzung für eine Kassenzulassung siehe Fortbildungsordnung des jeweiligen Bundeslandes Ärztekammer Bayern hat am im StMAS ein Fortbildungsprogramm vorgestellt: 120 Stunden Theorie / 40 Stunden Hospitation Abschluß mit Zertifikat Geriatrie Verträge zwischen Pflegeeinrichtung und Ärzten zur ärztlichen Versorgung von Heimbewohnern KVB hat diese Verträge auf Antrag einer Pflegeeinrichtung anzustreben kommt Kooperationsvertrag nicht zustande, hat der Zulassungsausschuss Arzt im Heim zu ermächtigen 16 16

18 Die aktuell laufenden, sog. Arzt im Pflegeheim-Modelle AWO Pflegeheim Gravelottestr. München Dr. Neher ist zwar angestellt, das Heim wird jedoch unverändert von mehr als 4 Hausarztpraxen weiter und in vollem Umfang versorgt. Die abgerechneten Leistungen entsprechen dabei den üblichen Umfängen. Es handelt sich um eine reine Zusatzleistung und Zusatzvergütung! Das Berliner Modell Entstand aus rein arbeitsmarktpolitischen Erwägungen, eine aus DDR Zeit stammende Struktur, die zwischen Pflegeheim und Krankenhaus lag, zu retten. Aktuelle wird die Koordination durch eine externe Managementfirma vorgenommen. Die Qualitätsmerkmale und deren Kontrolle erfolgt durch: Die beteiligten Kassen, die KV, die beteiligten Pflegeeinrichtungen und die teilnehmende Ärzte Feststellung Keines der laufenden Modelle entspricht den im 119 SGB V enthaltenen Vorgaben!!! 17 17

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 18 18

20 Back up Quelle: ergänzen! 19 19

21 KVB-Modell Hausärztliche Versorgung im KVB-Praxisverbund (PV) Ziel Struktur PV stellt qualifizierte hausärztliche Versorgung für alle Heimpatienten sicher (Patienteneinschreibungen entfallen) Teilnehmende Ärzte: Hausärzte Betreuender Hausarzt bleibt 1. Ansprechpartner für eigene Patienten Koordinierender Arzt als Ansprechpartner für Heim Heim Ansprechpartner 1. Ansprechpartner Koordinierender Arzt PV GPV-Hausarzt eigener Patient Betreuender Hausarzt 20 20

22 KVB Praxisverbünde : Status Anzahl 28 Eingeschriebene Patienten 1111 Beteiligte Ärzte 236 (157 ohne eigene Pat.) Betroffene Pflegeeinrichtungen

23 KVB-Modell Hausärztliche Versorgung im KVB-PV Aufgaben Behandelnder Hausarzt als 1. Ansprechpartner für Patient und Heim Vertretung des behandelnden HA durch PV-Kollegen (Vertreterscheine) Geriatrischer Bereitschaftsdienst im Rahmen des organisierten Bereitschaftsdienstes (BDO) für Notfalldienst (Mi 13-21h, Sa, So, Feiertag 10-18h) Koordinationsarzt im PV als Ansprechpartner für betreute Heime und Organisation Bereitschaftsdienst Vorteile Feste Ansprechpartner für Heim und Patienten, auch wenn behandelnder HA nicht verfügbar Aktive Vermittlung über bereits vorhandene Strukturen (VBZ) Verbesserte Zusammenarbeit zwischen hausärztlichen Kollegen Hochwertige Versorgung durch geriatrisch qualifizierte Hausärzte auch bei Notfällen Verbesserte Kommunikation zwischen Heim und Ärzten 22 22

24 KVB-Modell Teilnehmender Hausarzt im KVB-PV Leistungen Grundsätzlich 1. Ansprechpartner für eigene Patienten, Heim und Angehörige regelmäßige Besuche und Betreuung der eigenen Patienten Koordination der Versorgung der eigenen Patienten durch den Verbund Mitbetreuung weiterer Patienten von Ärzten aus dem GPV (Vertretung) zusätzliche Rufbereitschaft im Rahmen des organisierten Bereitschaftsdienstes für Heimpatienten (geriatrischer Bereitschaftsdienst) Nachweis regelmäßiger geriatrischer Fortbildungen Koordinierender Arzt im KVB-PV Leistungen Dienstplanerstellung für geriatrischen Bereitschaftsdienst (Obmann) Ansprechpartner des Verbundes für betreutes Heim 23 23