Stationäre Psychotherapie bei dissoziativen Störungen

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1 Stationäre Psychotherapie bei dissoziativen Störungen Verf.: Prof. Dr. med. Reinhard Plassmann Vortrag Mainz 27..März 2014 Psychotherapeutisches Zentrum Erlenbachweg Bad Mergentheim Tel.:

2 1. Transformation Die Ausgangsfrage möchte ich so formulieren: Wie fördern wir seelische Heilungsprozesse bei dissoziativen Störungen? Seelische Heilungsvorgänge sind natürliche Wachstumsvorgänge, sie sind natürliche Aktivitäten des mentalen Systems. Sie laufen als spontane hochkomplexe und hochgradig wirkungsvolle Eigenaktivität ab, sie geraten allerdings manchmal ins Stocken und benötigen dann einen therapeutischen Rahmen mit bestimmten Eigenschaften, der geeignet ist, die Stockung aufzulösen. Zu den wichtigsten Eigenschaften dieser seelischen Heilungsvorgänge gehört, dass sie negatives emotionales Material, welches sich in Belastungssituationen gebildet hat, vom blockierten, krankheitserzeugenden Zustand in den normalen, gesunden Zustand umwandeln. Die negativen Emotionen sind dann ein gut regulierter normaler Bestandteil des psychischen Geschehens. Dieser Umwandlungsvorgang wird zunehmend häufig als Transformationsprozess bezeichnet, einen Begriff, den ich für sehr zutreffend halte. Die Tätigkeit von Therapeuten, die Aufgabe jeder Form von Psychotherapie ist also, den blockierten mentalen Transformationsprozess gezielt so zu unterstützen, dass die Blockierung sich löst. Wenn wir mit dieser Grundidee an die Arbeit mit dissoziativen Patientinnen und Patienten herangehen, so ist es sinnvoll, sich zunächst über das Spektrum dissoziativer Störungen einen Überblick zu verschaffen. Dieser Überblick ist nicht komplett, sondern orientiert sich daran, was uns klinisch häufig begegnet. 2. Normale Dissoziation und falsches Selbst Ein Kern von Dissoziation findet sich wahrscheinlich in jeder menschlichen Entwicklung, und zwar deshalb, weil die Entwicklungsbedingungen niemals perfekt sind, nicht perfekt sein können und auch nicht perfekt sein müssen. Die menschliche Persönlichkeit entwickelt sich in Beziehungen, die bestimmte Eigenschaften haben. Solche Beziehungen wer- Seite! 2 von! 16

3 den von Geburt an, wahrscheinlich schon früher, gesucht und benötigt. Einer der wichtigsten Vorgänge, der sich in solchen entwicklungsförderlichen Beziehungen bildet, ist die Fähigkeit zur Emotionswahrnehmung und Emotionsregulation. Eine Mutter, die ihr Kind spiegelt, dem Kind also Antwort gibt auf seine emotionalen Botschaften, hilft diesem Kind, seine eigenen Emotionen wahrzunehmen, zu differenzieren, auszudrücken und zu regulieren (Fonagy et al 2002). Niemals wird die Beziehungsumgebung zu den Betreuungspersonen so perfekt sein, dass alle Teile des kindlichen Gefühlslebens integrierter Bestandteil der Persönlichkeit werden. Sehr wahrscheinlich beruht die Bildung eines Charakters, einer individuellen Person, gerade darauf, dass sich bestimmte Teile der eigenen Emotionalität entwickeln und andere weniger oder nicht. Die weniger entwickelten bleiben auf eine gewisse Weise dissoziiert. Sie werden weniger oder kaum wahrgenommen. Steigerungsformen davon, die bereits auf pathologischer, nicht auf normaler Kommunikation beruhen, wären das falsche Selbst, wie Winnicott das nennt. Dabei entwickeln sich Persönlichkeitseigenschaften nur deshalb, weil sie von der Umgebung bemerkt und gespiegelt werden. Es sind aber Persönlichkeitseigenschaften, die kein emotionales Fundament haben. Das, was sich tatsächlich entwickeln möchte, bleibt ungespiegelt und somit dissoziiert und unentwickelt. Die Mentalsierungsforschung der Londoner Gruppe um Peter Fonagy hat dieses Spiegelungsmodell von Winnicott sehr stark weiterentwickelt (Fonagy et al 2002). Die Affektspiegelung wird als Kernbestandteil einer entwicklungsförderlichen Beziehung angesehen, sie wird von beiden Beteiligten, also vom Säugling und von der Betreuungsperson, also der Mutter, hergestellt. Der Säugling verfügt über ein spezielles Wahrnehmungsinstrument, den Kontingenzentdeckungsmechanismus, die den Säugling befähigt, Affektspiegelungen wahr zu nehmen und auf sie zu reagieren. Auf diese Weise stellen Säugling und Betreuungsperson, also Mutter, eine bestimmte entwicklungsförderliche Bindung her, in der dann in einer ganzen Abfolge von Schritten die Emotionen wahrgenommen, bewusst gemacht, mitgeteilt und reguliert werden. Die Emotionen werden auf diese Weise zum Kern des Selbst. Dissoziative Störungen werden etwa ab dem 9 Lebensmonat gebahnt, wenn eine falsche Affektspiegelung stattfindet, sodass bestimmte Emotionen entweder unwahrgenommen bleiben oder unreguliert, impulsiv. Wir gehen heute davon aus, dass sichere Bindung auf der Basis, wie sie von der Mentalisierungsforschung beschrieben wird, die Grundlage entwicklungsförderlicher Kommuni- Seite! 3 von! 16

4 kation ist, damit sich Affektwahrnehmung und Affektregulation entwickeln können. Die sichere Bindung (Bowlby 1969) ist eine transformative Beziehung, also eine entwicklungsförderliche Beziehung, die sowohl der Persönlichkeitsentwicklung in der Kindheit, wie auch der Psychotherapie zu Grunde liegt. Dissoziative Störungen entstehen aus pathologischen Bindungsstilen heraus. Kinder, die gemeinsame Affektregulation in der sicheren Bindung nicht erleben und erlernen konnten, werden im Zustand der unsicheren Bindung leben und keinen gefühlten Zugang zu weiten Teilen ihrer eigenen Affektivität bekommen. Diese Entwicklungsgeschichte der kindlichen Affektivität zu kennen, hilft zu verstehen, dass Dissoziation ein Geschehen ist, was gleichsam natürlicherweise in der menschlichen Persönlichkeitsentwicklung eingeplant ist. Kein Mensch ist undissoziiert, weil jeder Mensch verschieden guten Kontakt zu seinen unterschiedlichen emotionalen Systemen hat. 3. Dissoziation als Traumafolgestörung Gröbere Formen der dissoziativen Störungen entstehen nicht im Rahmen der nur diskret gestörten kindlichen Entwicklung, sondern als Traumafolgestörung und dies wiederum auf verschiedenen Wegen. In der traumatischen Situation erlebt der Mensch ein Übermaß an unverarbeitbar starker negativer Emotion. Unverarbeitbar heißt, dass die vorhandenen Fähigkeiten der Affektregulation überfordert sind und statt dessen Notmanöver aktiviert werden. Die gesamte Palette der von der Psychoanalyse beschriebenen Abwehrvorgänge kann in diesem Sinne als Notmanöver aufgefasst werden. Sie müssen dann genutzt werden, wenn gesunde Integration und Regulation der Affekte misslingt (Plassmann 2013). Zu diesen Abwehrvorgängen zählt auch Dissoziation. Sie stellt sowohl eine vertikale, wie auch eine horizontale Abspaltung dar. Stellt man sich die psychischen Repräsentanzsysteme gleichsam wie Stockwerke eines Hauses übereinander angeordnet vor, dann ist Dissoziation eine vertikale Spaltung, weil die Verbindung zu den gleichsam tieferen Stockwerken der Persönlichkeit eingeschränkt ist. Dissoziierte können ein kognitives bewusstes Wissen bestimmter Ereignisse behalten, die emotionale Verbindung zum emotionalen Gehalt eines Ereignisses ist aber aufgehoben. Seite! 4 von! 16

5 Eine Spaltung im horizontalen Sinne kann darin gesehen werden, dass das Gefühlsleben als Ganzes gleichsam eine horizontale Schicht in der Persönlichkeit bildet, in der bestimmte Bereiche, bestimmte Erlebnisse, bestimmte Affekte ausgegrenzt sind. In der Wohnung des Gefühlslebens sind bestimmte Zimmer verschlossen. Noch schwerere Formen der Dissoziation wären die strukturelle Dissoziation, bei der sich in einer schwer pathologischen Umgebung mehrere Kernemotionen zu persönlichkeitsartigen inneren Gebilden entwickeln können. Dies ist dann der Fall, wenn die Umgebung bestimmte Verhaltensweisen fördert und erzwingt, die mit Verhaltensweisen in anderen Situationen in keiner Weise integrierbar sind. 4. Dissoziation als Krankheitsfolgestörung Weniger beachtet werden jene dissoziativen Vorgänge, die als Krankheitsfolgestörung auftreten. Zahlreiche psychosomatische Erkrankungen können als reaktive dysfunktionale Strategien verstanden werden. Sie dienen ursprünglich dem Zweck, emotionale Belastung notdürftig zu regulieren. Essstörungen beispielsweise können emotionale Belastung, die aus vielerlei Gründen entstanden ist, abzubauen versuchen. Eine bulimische Essstörung kann die intensiv gefühlte Belastung unter Bindungslosigkeit in der Adoleszenz zunächst reduzieren. Die kaum erträglich intensiv gefühlte innere Leere wird im Fressanfall vorübergehend nicht mehr wahrgenommen. Ursache dieser für Bulimikerinnen charakteristischen schwer erträglichen inneren Leere sind offenbar multiple Bindungstraumata, die sich über die gesamte Persönlichkeitsentwicklung hinziehen und in der Spätpubertät ihren Höhepunkt erreichen, wenn die Patientin sich psychosexuell verselbstständigen soll, obwohl sich kein dazu befähigtes Selbst gebildet hat. Die Bulimie mildert dieses katastrophale Leeregefühl aber nur scheinbar. Praktisch alle Bulimikerinnen beschreiben, dass sich während der Bulimie ihr Gefühlsleben in einer Art narkotisiertem Zustand befunden hat, der nicht durch die vorherige emotionale Krise, sondern durch die Bulimie selbst ausgelöst worden ist. Mit Beendigung der bulimischen Praktiken kehrt zunehmend ein Lebendigkeitsgefühl in die Person zurück. Bulimie erzeugt eine Pan-Dissoziation der Emotionen. Seite! 5 von! 16

6 Ähnliches gilt auch für andere dysfunktionale Lösungsstrategien, wie selbstverletzendes Verhalten, alle süchtigen Praktiken, substanzgebundene und nicht substanzgebundene (Plassmann 2014). Auch die mittlerweile häufigste Suchtform, der Bildschirmmissbrauch, erzeugt eine dissoziative Entfremdung vom eigenen Gefühlsleben und vom eigenen Körper. 5. Diagnostik Die Diagnostik dissoziativer Störungen wird sich darauf richten, zu klären, welche Formen der Dissoziation aus dem Dissoziationsspektrum, wie eben beschrieben, vorliegen. Für diese Diagnostik ist natürlich eine genaue Anamneseerhebung notwendig, zusätzlich standardisierte psychometrische Instrumente. Etwas unterschätzt wird der Wert präziser klinischer Beobachtungen von Phänomen, die im Hier und Jetzt der Begegnung zwischen Therapeutin und Patientin auftreten. Dissoziative Reaktionen auf aktuelle Trigger sind Reaktionen, die in den emotionalen Systemen als Sofort-Reaktion ablaufen, ohne Beteiligung von Nachdenken und bewusster Entscheidung, sie entstehen auf dem sogenannten kurzen Weg im Milisekundenbereich (Le Doux 2001). Je länger die Zeitspanne zwischen Trigger und dissoziativer Reaktion ist, desto höher ist der Anteil der bewussten Komponente an der Reaktionsentstehung, also der sogenannte lange Weg. Eine Reaktionszeit, die über einer Sekunde liegt, weist darauf hin, dass der bewusste Anteil ausgeprägt ist. Daraus kann geschlossen werden, dass die Patientin bereits über die Fähigkeit zum bewussten Wahrnehmen und in gewissem Ausmaß über Steuerungsfähigkeiten des Dissoziationsablaufes verfügt. Dieser Befund ist für die Therapie wichtig, weil die Therapie natürlich die Förderung solcher Wahrnehmungsund Steuerungsfunktionen zum Ziel hat. In einer therapeutischen Beziehung kommunizieren die emotionalen Systeme beider Beteiligten miteinander, das bedeutet, dass wir als Therapeuten dissoziative Vorgänge in der Patientin nicht nur distanziert beobachtend wahrnehmen, sondern auch in unseren eigenen emotionalen Reaktionen spüren können. Es ist deshalb sehr sinnvoll, die Formen der Gegenübertragungsdissoziation zu kennen, die sehr individuell verschieden sein können. Die von Ralf Zwiebel beschriebene Müdigkeitsreaktion des Analytikers ist wahrscheinlich eine Reaktion auf Dissoziation der Patientin, die ich auch von mir selbst kenne (Zwiebel 2010). Andere Therapeuten beschreiben Veränderungen in der Wahrnehmung, Seite! 6 von! 16

7 sie hören die Patientin leiser, sehen sie nicht mehr scharf oder bekommen psychosomatische Reaktionen, z. B. ein Gefühl von Lähmung und Schwere oder Übelkeit. Solche Gegenübertragungsbeobachtungen sind nicht nur für die Diagnostik wertvoll, sondern auch für die Therapie, weil die Stabilisierungsarbeit mit den Patientinnen mit den Vorgängen im Hier und Jetzt beginnt, nicht mit den Ereignissen der Vergangenheit. Bei allen Formen der Dissoziation muss geklärt werden, welche dissoziativen Phänomene in der Anamnese und in der Gegenwart tatsächlich auftreten und welche nur auf dem Wege der Selbstdiagnose des Patienten festgestellt worden sind. Dissoziiert sein hat für manche Patienten mittlerweile eine gewisse soziale Attraktivität, die so weit reichen kann, dass dissoziiert sein zur Ersatzidentität wird. Es zählt zu den Aufgaben der Diagnostik, solche Formen der sozialen Rollenwahl von den eigentlichen Krankheitsbildern abzugrenzen. Eine klinische Faustregel besagt, dass laute dissoziative Symptome eher auf soziale Rollenwahl hinweisen, während die echten Krankheitsbilder meist so leise ablaufen, dass sie in Gefahr sind, übersehen zu werden. Laut und leise sind hierbei Metaphern für die Stärke der sozial-kommunikativen Signale. Dem liegt zu Grunde, dass die tatsächlichen Krankheitsbilder nicht nur sehr unangenehm sind, sondern auch sehr schambesetzt. Die Patientinnen versuchen das Vorliegen einer dissoziativen Störung eher zu kaschieren, normaler zu scheinen, als sie tatsächlich sind. Es ist dann häufig die eigene Gegenübertragung, die die richtige Diagnose stellt. Patientinnen hingegen mit einem lauten Auftritt, der die Anerkennung als dissoziative Identitätsstörung fordert, stellen uns vor die Aufgabe, diese soziale Rollenwahl vom Krankheitsbild zu differenzieren. 6. Behandlung In jeder psychotherapeutischen Situation brauchen wir eine Beziehung zwischen Therapeutin und Patientin, mit der Eigenschaft, die seelischen Wachstums- und Heilungsvorgänge zu fördern. Die therapeutische Beziehung muss eine transformative Beziehung sein. In der stationären Psychotherapie gilt das Gleiche für das Verhältnis zwischen dem stationären Behandlungsrahmen und der Patientin. Der stationäre Behandlungsrahmen hat die Aufgabe, den mentalen Transformationsprozess zu fördern. Seite! 7 von! 16

8 Wie wir heute wissen, beruht die transformative Beziehung zwischen Therapeut und Patient auf den gleichen Grundlagen, wie die sichere Bindung zwischen Kindern und ihren Betreuungspersonen. Die Säuglingsforschung, Bindungsforschung und Mentalisierungsforschung haben enorme Anstrengungen unternommen, dies aufzuklären. In einer transformativen therapeutischen Beziehung kommunizieren die mentalen Systeme der Therapeutin und der Patientin miteinander, um einige Kernprozesse zu unterstützen, die für mentales Wachstum, also für Transformation, erforderlich sind. Diese Kernprozesse sind vor allem Emotionswahrnehmung und Emotionsregulation. In Bezug auf Dissoziation bedeutet das, dass ein bestimmter traumatisch beschädigter emotionaler Bereich in seinen verschiedenen Erscheinungsformen zunächst wahr genommen wird, dann benannt wird, dann zunehmend in die innere Ordnung von Zeit und Ort eingefügt wird, bis dann Fähigkeiten zur Affektregulation entstehen. Ein typischer erster Schritt der transformativen Beziehung mit dissoziativen Patienten ist es, die inneren Verhältnisse, so besonders sie auch sein mögen, kognitiv und emotional zu akzeptieren, als das gegenwärtige So-Sein der Patientin. Dazu gehört das Bilanzieren dissoziativer Vorgänge in ihren verschiedenen Erscheinungsformen in der Gegenwart und in der Lebensgeschichte, das Anerkennen dieser Vorgänge, auch das Anerkennen des Leidens darunter und der gefühlten Scham. Dissoziative Patientinnen haben stets, wie Eingangs geschildert, einen schweren Mangel an anerkennender, spiegelnder Beziehung. All das beginnt in einer therapeutischen transformativen Beziehung im Hier und Jetzt der Therapiestunde. Die Integration dissoziativ beschädigter Emotionen beginnt in der Gegenwart, nicht in der Vergangenheit. Diejenigen Emotionen, die jetzt in der Therapiestunde aktiv sind, werden gespürt, vielleicht benannt, in den Kontext der Stunde eingefügt, sie werden in der Stunde in ihrer Stärke reguliert. Interessanterweise lässt sich bei genauer Wahrnehmung beobachten, dass diese Heilungsvorgänge stets zuerst in der Therapeutin beginnen. Die Wahrnehmung bestimmter in der Therapiestunde überstarker Affekte oder die Wahrnehmung einer dissoziativen Lücke beginnt in der Therapeutin, gefolgt vom Versuch zu benennen, was dort fehlt oder was gespürt wird. Auch die Emotionsregulation beginnt in der Therapeutin, indem sie dafür sorgt, dass sie selbst weder stark dissoziiert, noch in ei- Seite! 8 von! 16

9 nen Zustand der Affektüberflutung hinein gerät. Indem wir in der Therapiestunde unser eigenes Transformations-, also Heilungssystem aktivieren, tun wir das, was die Mutter mit ihrem Säugling in der sicheren Bindung ebenfalls vollzieht: Sie hilft bei der Affektwahrnehmung und regulation. Es ist dabei von großem therapeutischem Nutzen, diese Verarbeitungsvorgänge und auch ihre Störungen, so wie es in der Stunde zu beobachten ist, sich und der Patientin bewusst zu machen und sich darüber auszutauschen. Auf diese Weise bildet sich ein prozedurales Wissen, wann die emotionalen Regulationsvorgänge in der Stunde normal und gesund waren und wann blockiert. Wir nennen dies prozessorientierte Psychotherapie. 6.1 Die Phasen der stationären Psychotherapie Wir bauen den gesamen stationären Behandlungsrahmen von der Frage her auf, was für die Förderung der seelischen Verarbeitungs- und Heilungsvorgänge notwendig ist. Die Arbeitsweise ist also nicht normativ von Richtlinien oder Vorschriften geprägt, sondern prozessorientiert an den Bedürfnissen des Heilungsprozesses ausgerichtet. Sich mit den Patientinnen und Patienten hierüber detailliert zu verständigen, führt zu zuverlässigen Arbeitsbündnissen. Es bewährt sich außerordentlich, mit den Patientinnen und Patienten über die Systematik seelischer Belastungs- und Heilungsvorgänge zu sprechen und sich über erfolgversprechende therapeutische Strategien zu verständigen. Aus dem prozessorientierten Grundgedanken heraus hat sich die 4-phasige Arbeitsweise entwickelt, bestehend aus Stabilisierungsphase, Ressourcenorganisation, Exposition und Neuorientierung. Die Patientinnen und Patienten lernen in der stationären Psychotherapie in zahlreichen intensiven Seminaren kennen, was Stabilisierung ist, warum sie notwendig am Anfang der Behandlung stehen muss und lernen ihren eigenen aktiven Anteil am Stabilisierungsprozess kennen. Außerhalb der Seminare in der Einzel- und Gruppentherapie können sie dieses Wissen mit ihren Therapeutinnen zusammen auf sich selbst anwenden, den Unterschied zwischen Stabilisierungsarbeit, Ressourcenorganisation und Exposition erkennen und die ersten Schritte der Stabilisierungsarbeit in Angriff nehmen. Seite! 9 von! 16

10 6.2 Stabilisierungsphase Die Stabilisierungsphase besteht aus Identifikation und die Beendigung bestimmter traumareaktiver Muster, wir heißen sie Negativmuster, mit denen die Patientinnen und Patienten auf emotionale Belastungen reagiert haben. Diese Negativmuster sind ursprünglich Lösungsversuche und haben sich dann zu eigenständigen Belastungsquellen entwickelt. Eine der gefährlichsten Auswirkungen dieser Negativmuster ist deren blockierender Effekt auf die mentalen Transformationsprozesse. Die seelische Entwicklung stockt, solange diese Muster aktiv sind. Weil eine Person häufig mehrere solcher dysfunktionaler Muster entwickelt hat, ordnen wir sie in der stationären Psychotherapie nach ihrer Gefährlichkeit. Ganz oben an stehen alle Formen der Gewalt, also selbstverletzendes Verhalten, praktizierte Gewalt gegen Andere. Auch fortbestehende Täterkontakte bringen das Gewaltelement in das Leben der Patientin. In solchen Fällen müssen alle zur Verfügung stehenden Fähigkeiten der Patientin gebündelt werden, um Täterkontakte soweit zu begrenzen, dass wieder seelische Entwicklungsräume entstehen. Stationäre Psychotherapie kann dabei natürlich keine Polizeifunktionen übernehmen, also für handfesten Schutz vor angreifenden Tätern sorgen. Die Psychotherapiefunktion und die Polizeifunktion müssen sorgfältig getrennt werden. Das Stoppen der dysfunktionalen Negativmuster wird dadurch extrem erleichtert, dass die Patientin ihre Energie und Aufmerksamkeit genau hierauf konzentriert und sich nicht in Expositionsvorgängen verliert. Wir nennen diesen Vorgang aktive Selbststabilisierung. Er wird in vielen Fällen unterstützt durch hochspezielle Stabilisierungsprotokolle, die das maximal mögliche Ausmaß von Verbindlichkeit herstellen. Wichtig ist, zu realisieren, dass Stabilisierung ein aktiver, kein passiver Vorgang ist. Die Patientinnen tun selbst, auf systematische Weise vom therapeutischen Team gefördert, alle notwenigen Schritte, um sich selbst zu stabilisieren. Es ist nicht der Therapeut oder das therapeutische Team, welche die Patientin stabilisieren. Dies gilt auch bei Einsatz klassischer Stabilisierungsübungen, wie Tresor oder sicherer Ort. Das wirksame Prinzip ist nicht die Aktivität des Therapeuten, sondern die Kontaktaufnahme der Patientin mit positiven inneren Komplexen und die aktive emotionale Distanzierung vom Traumamaterial. Seite 10! von! 16

11 Auch Dissoziation in ihren verschiedenen Schweregraden und Ausprägungsformen ist ein Vorgang mit einem hohen aktiven Anteil. Dissoziation ist im Ursprung ein seelisches Notmanöver, um emotionale Belastungen einzugrenzen, weil nichts besseres zur Verfügung gestanden hat. Im weiteren Verlauf steigt der aktive Anteil am dissoziativen Geschehen ständig an und kann infolgedessen auch genutzt werden. Eben dies steht in der Stabilisierungsphase im Vordergrund, nicht die Beschäftigung mit vergangenen Traumata. Die Patientinnen lernen ihre Wahrnehmung für dissoziative Vorgänge zu schärfen und sie lernen zu erkennen, welche eigenen Verhaltensweisen den dissoziativen Zustand verstärken und welche den Zustand abmildern, abkürzen oder verhindern können. Alle diese Schritte der aktiven Selbststabilisierung haben den sehr erwünschten Effekt, dass die Patientinnen aus der gefühlten Opferposition der Ohnmacht und Hilflosigkeit heraustreten und die aktive Einflussnahme mit allen zur Verfügung stehenden Fähigkeiten lernen. Hilfsmittel der aktiven Selbststabilisierung bei habituell gewordenen oder zur Struktur gewordenen dissoziativen Vorgängen sind auch von den Patientinnen geführte und mit ihren Therapeutinnen besprochene Dissoziationsprotokolle. Bei genauer Untersuchung der Abläufe zeigt sich, dass Dissoziation zwar ein mentales Geschehen ist, welches aber häufig vom Körper seinen Ausgang nimmt. Im Dissoziationsprozess unterbrechen die Patientinnen als Erstes die lebendige Verbindung zu ihrem eigenen Körper, beispielsweise, indem sie den visuellen Kontakt zur Umgebung verändern, den Blick nicht mehr fokussieren, sondern unfokussiert verschwommen, meist auch starr in eine Richtung schauen, ohne die reale Umgebung wahrzunehmen. Im Beginn des Dissoziationszustandes wird meist auch der normale Strom von Körperwahrnehmungen abgebrochen. Die Patientinnen sitzen starr, das normale Spiel der Psychomotorik stockt, die Atmung wird flach. Der reparative Teil dieses Vorganges liegt darin, negative Körperwahrnehmungen, die zu einem ursprünglichen Traumaschema gehört haben, möglichst nicht wahrzunehmen. In der aktuellen Situation genügt aber bereits dieser Abbruch des normalen Kontaktes zum eigenen Körper, einen Dissoziationszustand auszulösen. Typische Stabilisierungsübungen fördern deshalb die Kontaktaufnahme mit der realen Gegenwart und zwar nicht nur der Umgebung, sondern auch die Wahrnehmung des eigenen Körpers durch Spüren des Bodenkontaktes, Spüren des Sitzkontaktes, Spüren der eigenen Ordnung, bewusste Aufmerksamkeit für die reale gegenwärtige Umgebung, Seite 11! von! 16

12 bewusste Aufmerksamkeit für das gegenwärtige Geschehen in der therapeutischen Sitzung. 6.3 Spezielle Methoden der Stabilisierung Das sogenannte Kurz-EMDR ist eine wirksame Stabilisierungsstrategie. Das Kurz-EMDR ist eine Modifikation des EMDR-Standardprotokolls. Es werden einige wenige Sets von äußerst langsamen Augenbewegungen durchgeführt, in jedem Set maximal 2 bis 3 dieser langsamen Augenbewegungen. Die Patientinnen beschreiben dann und es lässt sich auch gut beobachten, dass Veränderungen im körperlichen Bereich auftreten: Die Atmung wird tiefer und langsamer, die Augenbewegungen werden flüssiger, das subjektiv wahrgenommene Körpergefühl beginnt sich zu normalisieren, mit einer verbesserten Körperwahrnehmung, manchmal subjektiv als eine Art Strömung oder Wärme wahrgenommen. Diesen Veränderungen im körperlich vegetativen Bereich folgt dann eine Verbesserung der emotionalen und kognitiven Regulation, mit einem Zugewinn an Kontakt zu den eigenen Emotionen und einer Normalisierung der Denkvorgänge. Auch diese Beobachtungen sprechen dafür, dass dissoziative Vorgänge sich häufig vom Körper her aufbauen und auch vom Körper her lösen. Ein naher Verwandter des EMDR ist die sogenannte Klopftechnik. Sie existiert unter zahlreichen Namen, einer der meist verwendeten ist EFT. Ebenso wie die rhythmischen Augenbewegungen beim EMDR zu tief greifenden Verbesserungen der Selbstregulation im körperlichen, emotionalen und kognitiven Bereich führen, so führt die Stimulation bestimmter Punkte der Körperoberfläche durch langsames Klopfen zu ganz ähnlichen Effekten. Hauptanwendungsgebiet sind alle Zustände emotionaler Belastung, z. B. Übererregung im Kontakt mit Traumamaterial, Angstreaktionen, schwer regulierbare aggressive Affekte. Die Klopftechnik ist sehr einfach zu erlernen, kann von den Patientinnen selbst durchgeführt werden und ist nahezu nebenwirkungsfrei, so dass sich aus falscher Anwendung kein Risiko ergibt. Die Pflegeteams unserer Klinik nutzen die Klopftechnik gerne und mit Erfolg bei emotionalen Krisensituationen. Bei dissoziativen Zuständen können die Patientinnen selbst einen oder mehrere Klopfpunkte hintereinander aktivieren und wiederum ist zu beobachten, dass die Normalisie- Seite 12! von! 16

13 rung der Regulationsvorgänge im körperlich-vegetativen Bereich beginnt. Die Atemregulation, die Regulation der Muskelspannung, offenbar auch die Regulation der Hautdurchblutung normalisieren sich und daran direkt anschließend die emotionale und kognitive Regulation. Bei der Durchführung in einer Krisenintervention oder in einer Therapiestunde erklären die meisten Behandler die Technik nicht nur, sondern demonstrieren es auch bei sich selbst, führen die Übung also mit den Patientinnen gemeinsam durch. Die Wirkung wird dadurch merklich intensiver. Dem Applizieren von Schmerzreizen durch Gummibänder, Chillichoten oder Kühlakkus stehen wir skeptisch gegenüber, das Stabilisierende ist nicht der Schmerz, sondern der Zugang zu normaler Selbstwahrnehmung. 6.4 Systematische und unsystematische Exposition Als Exposition kann jeder Vorgang bezeichnet werden, bei dem emotionales Traumamaterial berührt wird. Das kann als systematische Exposition geschehen oder als unsystematische Exposition. Als systematische Exposition bezeichnen wird die planvolle, aktive, gewollte und mit entsprechender Methodik durchgeführte emotionale Kontaktaufnahme mit dem Belastungsmaterial. Dies wird als diagnostische Exposition erfolgen im Rahmen der Anamneseerhebung. Indem die Symptomatik, das Krankheitsbild, auslösende Ereignisse, traumatische Ereignisse angesprochen werden, wird der belastende emotionale Gehalt mehr oder weniger aktiv. Bei jeder Anamneseerhebung muss deshalb mit der Patientin immer wieder reflektiert werden, ob die damit verbundene emotionale Belastung im Rahmen des Regulierbaren und damit im Rahmen des Zumutbaren bleibt. Therapeutische Exposition ist die mit der Patientin gemeinsam planvoll durchgeführte Berührung von emotionalem Traumamaterial mit dem Ziel, das Belastungsmaterial zu reorganisieren, zu transformieren. Grundvoraussetzung für jeden therapeutischen Expositionsvorgang ist die Orientierung am Heilungsinstinkt der Patientin. Wenn sie selbst das Gefühl hat, sie ist im Stande, bestimmtes Belastungsmaterial zu berühren und im Stande, es innerlich bei sorgfältiger Vorgehensweise auch zu transformieren, dann wird Belastungsmaterial von geeigneter Stärke ausgewählt und mit einer geeigneten Methodik re- Seite 13! von! 16

14 prozessiert. Wir beginnen den Expositionsprozess stets mit kleinem Material, gleichsam zum Üben und Kennenlernen des Expositionsprozesses für beide Beteiligten. 6.5 Spezielle Expositionsmethoden Geeignete Methoden der Exposition sind die narrative Exposition, die viele Patienten wegen ihrer Natürlichkeit und wegen ihrer optimalen Steuerbarkeit bevorzugen. Das ausgewählte Ereignis wird erinnert, emotional berührt, erzählt, am Besten eine Sequenz mit umschriebenem Anfang und Ende. Weitere sehr häufig angewandte Expositionsmethoden sind selbstverständlich das EMDR in seinen verschiedenen technischen Varianten, entweder als Standard-Protokoll oder sehr viel häufiger als bipolares EMDR. Beim bipolaren EMDR wird eine oszillierende innere Bewegung erzeugt zwischen dem emotional positiven Pol und dem Trauma-Pol. Durch die bipolare Arbeitsweise kann die Intensität des Kontaktes mit dem emotional negativen Material optimal gesteuert werden und damit eine Retraumatisierung durch emotionale Überlastung zuverlässig verhindert werden. Auch bei der Arbeit mit EMDR beginnen wir mit kleinem bis mittlerem Belastungsmaterial und beobachten bei dieser Vorgehensweise vom Kleinen her beginnend lebhafte Absorptionsprozesse. Die im kleinen beginnenden Transformationsprozesse breiten sich selbstorganisatorisch weiter aus, auch auf Material, mit dem nicht gezielt gearbeitet worden ist. Dass ein Absorptionsprozess stattgefunden hat, lässt sich daran ablesen, dass die Patientinnen, häufig erstaunt, berichten, beim Denken an bestimmte traumatische Situationen sei eine Verändung eingetreten, die Bilder seien weniger invasiv, die Belastung niedriger und die Fähigkeit, sich vom Traumamaterial zu lösen, viel besser. Unsystematische Exposition ist jede Berührung von emotionalem Belastungsmaterial oder Traumamaterial, die unmethodisch erfolgt. Das muss nicht immer schädlich sein, ist jedoch hochgradig riskant und meist erfolglos. Formen der unsystematischen Exposition wäre grüblerische Selbstexposition der Patientinnen, die sich entweder aktiv in den Cluster des Traumabereiches begeben oder wenn sie dort durch Triggerung hingeraten sind, nichts tun, um sich daraus zu lösen. Das Gleiche gilt für Patientengruppen, die sich gegenseitig durch Traumaerzählungen im Belastungsbereich halten, wir nennen das Rauchereckenexposition. Unsystematische Exposition von Therapeutenseite wäre das Berühren von Traumamaterial in der Therapiestunde, ohne über eine Methode zu verfügen, wie der Expositionsprozess und die emotionale Belastung reguliert werden können. Seite 14! von! 16

15 7. Schluss Die Häufigkeit dissoziativer Störungen in ihren verschiedenen Schweregraden und Erscheinungsformen ist in der stationären Psychotherapie sehr stark im Zunehmen begriffen. Wahrscheinlich hat die Diagnosehäufigkeit durch die Fortschritte der Traumaforschung zugenommen und wahrscheinlich ist auch die Absolutzahl der Betroffenen gewachsen. Die Betroffenen leiden oft still und ohne ein Aufhebens zu machen, weil sie den Zustand eher als einen Mangel ihrer Persönlichkeit ansehen und nicht als behandelbare Störung. Indem die Patientinnen und Patienten von einem wesentlichen Teil ihrer Affekte abgeschnitten sind, fehlen ihnen diese Affekte auch als Energiequellen. Die eigenen Emotionen werden viel mehr als etwas Negatives, Bedrohliches, Überwältigendes erlebt. Die stationäre Psychotherapie ist deshalb so konzipiert, dass sie die Selbstwahrnehmung und Selbstregulation fördert, beginnend mit einer systematischen Stabilisierungsphase, in der sich die aktive Selbststabilisierung wieder entwickeln kann. Darauf aufbauend wird dann ein Expositionsprozess möglich, der in vielen kleinen Portionen das unerledigte Traumamaterial reorganisiert. Dafür bewähren sich sowohl neuentwickelte wie auch klassische Methoden, ihre Anwendung orientiert sich zu jedem Behandlungszeitpunkt an dem, was der Transformationsprozess braucht. Was auch gebraucht wird, sind über Jahre stabile therapeutische Beziehungen zum ambulanten Behandler und zur psychotherapeutischen Klinik. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 15! von! 16

16 Literaturverzeichnis: Bowlby, J. (1969): Attachment and loss. Bd. 1: Attachment. New York: Basic Books. Dt.: Bindung. Eine Analyse der Mutter-Kind-Beziehung. Übers. v. G. Mander. Frankfurt am Main: Fischer Fonagy, P. et al (2002): Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst. Klett-Cotta-Verlag. Le Doux, J. (2001): Das Netz der Gefühle. München (dtv). Plassmann, R. (2013): Unbewusste Verarbeitungsprozesse bewusst machen. Vortrag Psychoanalytische Sommeruniversität Frankfurt Plassmann, R. (2014): Die Kunst, seelisches Wachstum zu fördern. Transformationsprozesse in der Psychotherapie. Psychosozial-Verlag. Zwiebel, R. (2010): Der Schlaf des Analytikers, Klettcotta-Verlag. Seite 16! von! 16