Antrag auf Sozialhilfe - Seite 1 -

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1 Aktenzeichen Antrag auf Sozialhilfe - Seite 1 - Datum Hinweis: Falls eine einzelne volljährige Person eine getrennte Erfassung ihrer Daten wünscht, können die Daten in einem weiteren Antrag auf Sozialhilfe eingetragen werden. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch -Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen auf Seite 5 8 dieses Vordruckes und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 7 zu unterschreiben. Nachweise und Belege sind in diesem Antrag auf Verlangen vorzulegen oder es ist ihrer Vorlage zuzustimmen. Originalunterlagen erhalten Sie zurück. Art der beantragten Hilfe Personenziffer Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen Familienname, auch Geburtsname, Vorname Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Geburtsdatum Geburtsort und -Kreis Hilfesuchende(r) (HS) männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Vater bei unverheirateten Minderjährigen Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Mutter bei unverheirateten Minderjährigen (Art der Beziehung zum HS) Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 Familienstand Stellung im Haushalt Haushalts- Haushaltsvorstand angehörige(r) Staatsangehörigkeit, bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei Jährigen: Schulabschluss, Berufsabschluss, Ausgeübte Tätigkeit Falls arbeitslos, seit wann? und Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit Vormund / Betreuer (Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Schwerbehindertenausweis Datum Grad der Behinderung (Ausweiskopie beifügen) % Bei geschiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten seit seit seit Datum Haushalts- Haushaltsvorstand angehörige(r) Grad der Behinderung % Datum Haushalts- Haushaltsvorstand angehörige(r) Grad der Behinderung % Antrag gestellt? ja nein Antrag gestellt? ja nein Antrag gestellt? ja nein Urteil o.ä. vom Geschäftszeichen - Gericht in Weitere minderjährige Personen im Haushalt Persönliche Verhältnisse 4 Familienname, auch Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort und Kreis Familienstand Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden Staatsangehörigkeit, bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei Jährigen: Schulabschluss, Berufsabschluss, Ausgeübte Tätigkeit Falls arbeitslos, seit wann? und Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit männlich weiblich 5 männlich weiblich seit seit seit 6 Personenziffer männlich weiblich

2 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 2 Hilfesuchender I. Volljährige Personen im Haushalt (soweit nicht auf Seite 1 aufgeführt) Familienname, Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden II. Bestreitet den Lebensunterhalt selber unterhaltsberechtigte/unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes (wie: leibliche Kinder/Adoptivkinder, Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Lebenspartner) Familienname, Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung (z.b. zu 01: Sohn) Anschrift ja nein ja nein ja nein Besteht ein Unterhaltstitel Zu Zeile Aktenzeichen: Zu Zeile Aktenzeichen III. Bei Kindern nicht miteinander verheirateter Eltern Name und Anschrift des unterhaltspflichtigen Elternteiles Vaterschaft anerkannt vor/ Festgestellt durch/am Bei Unterhaltsbeistandsschaft: Name und Anschrift des Jugendamtes Höhe des festgesetzten mtl. Unterhaltsbeitrages Betrag ab IV. Aufenthaltsverhältnisse Zugezogen am alle Personen Zuzug einzelner Personen am am Wurde bereits Sozialhilfe geleistet? bis Nein Ja, vom Sozialamt in Aufenthalt in den letzten 2 Monaten vor der Beantragung der Hilfe (ggf. Aufenthalt in einer Einrichtung, z.b. Krankenhaus, Heim, Justizvollzugsanstalt) von bis In (Zeiten, Orte ggf. mit Kreiszugehörigkeit, lückenlos angeben) Stationäre Einrichtung Übergangseinrichtung Kostenträger des letzten Aufenthaltes in einer Einrichtung Falls bereits aus der Einrichtung entlassen, Tag der Entlassung --> V: Bei Übertritt eines außerhalb des Geltungsbereiches des SGB XII geborenen Hilfesuchenden aus dem Ausland und Hilfebedürftigkeit innerhalb eines Monats nach dem Übertritt Tag und Ort des Übertritts Tag und Ort des Übertritts VI. Sind Angehörige durch Kriegsereignisse gefallen, vermisst bzw. verstorben oder in Ausübung des Wehr-/ Zivildienstes, durch Gewalttaten, durch Impfschäden geschädigt bzw. verstorben? Sind Angehörige von rechtsstaatswidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR betroffen? Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis, letzter Familienstand

3 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 3 Hilfesuchender VII. Kranken-/Pflegeversicherung der Personen im Haushalt Leistungsträger usw. (genaue Anschrift) Versicherungsnummer Art der Versicherung pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert Mitgliedschaft bestand / besteht von bis (falls Endedatum bekannt) VIII. Einkommen (Bitte Einkommensnachweise für 12 Monate vorlegen) Kein Einkommen Hier sind die Personenziffern () einzutragen, die kein Einkommen haben Nachfolgend bitte die einzelnen Einkommen eintragen, und zwar bezogen auf jede Person () Nichtselbstständige Tätigkeit (Nettoerwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung) Krankengeld (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb Sonstige selbstständige Tätigkeit Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung (siehe Rentabilitätsberechnung) Renten / Pensionen (z.b. Rente wg. Erwerbsminderung, Altersruhegeld, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/- zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten / Pensionen) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z.b. Grundrente, Elternrente) Hilfesuchende(r) Weitere Personen Hilfesuchende(r) Weitere Personen Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z.b. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Miet-/Lastenzuschuss) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Erziehungsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz) Ausbildungsförderung Unterhaltsbeiträge Leistungen nach dem Blindenund Gehörlosengesetz Leistungen der Pflegekasse Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.b. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld), Pflegegeld Leistungen Asylbewerberleistungsgesetz Steuererstattung Sonstige Einkünfte IX. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge und besondere finanziellen Belastungen (Bitte Nachweise vorlegen) Absetzbare Beträge Hilfesuchende(r) Weitere Person Absetzbare Beträge Hilfesuchende(r) Weitere Person Krankenversicherung Rechtsschutzversicherung Pflegeversicherung Rentenversicherung Altersvorsorgebeiträge PKW-Haftpflichtversicherung Aufwendungen für Arbeitsmittel Beiträge für Berufsverbände Unfallversicherung Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Sterbeversicherung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle - mit öffentlichen Verkehrsmitteln Lebensversicherung - mit PKW Hausratversicherung - mit Motorrad Haftpflichtversicherung - mit Mofa Berufsunfähigkeitsversicherung Sonstige absetzbare Beträge Ggf. Begründung der Notwendigkeit, insbesondere bei Fahrtkosten (Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) und sonstigen absetzbaren Beträgen)

4 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 4 Hilfesuchender Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben! X. Bargeld, Guthaben (z.b. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise vorlegen) Bargeld Bank-/Sparguthaben (einschl. Vermögenswirksame Leistungen) Wertpapiere Forderungen Lebensversicherungen (Rückkaufwert) Hilfesuchender Weitere Personen Hilfesuchender Weitere Personen Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Sonstiges Vermögen Staatlich geförderte private Altersvorsorge Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)? nein ja (Verhandlung aufnehmen) Wenn nein, hat eine Übertragung vor mehr als 10 Jahren stattgefunden? nein ja (Verhandlung aufnehmen) XI. Kosten der Unterkunft (bei Haus-/Wohnungseigentum siehe Rentabilitätsberechnung) Bitte Wohnungsgröße Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss) Gesamt qm Anzahl der Räume leer möbliert bewilligt bis Davon untervermietet --> Räume Räume Vermieter (Name und Anschrift, Geschäftszeichen) monatlicher Betrag Kaltmiete (Betrag) Nebenkosten (Betrag), soweit nicht in der Miete enthalten Kosten der Unterkunft (monatlicher Betrag) Nachweise z.b. Flurbeleuchtung, Fahrstuhl, Wassergeld, Treppenhausreinigung vorlegen! Heizungsart Energieart Darin Kochfeuerung Einnahmen aus Untervermietung Nachtstrostrowärme Haushalts- Fern- enthalten? (monatlicher Betrag) Zentral- Einzelheizung Kohle Öl Gas öfen nein ja Heizungspauschale (soweit nicht in der Miete untrennbar bzw. in den Hauslasten enthalten) (monatlicher Betrag) ohne Warm wasserbe reitstellung Mit Warmwasserbereit stellung zu zahlen an (auch Kundennummer) Mieter der Wohnung Zahl der Personen im Haushalt (falls abweichend von Personenzahl auf S. 1) XII. mögliche Ansprüche bzw. beantragte Leistungen Rentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Unfallversicherung Lebens- und Sterbeversicherung Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) lfd Nr Versicherungs-/Leistungsträger bzw. Schuldner usw. (genaue Anschrift) Renten- oder Aktenzeichen Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) (z.b. Leistungen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen für Impfgeschädigte, für Opfer von Gewalttaten) Ansprüche auf Sachleistungen (z.b. Altenteil, Wohnung, Beköstigung, Pflege, Deputate) Sonstige Ansprüche (z.b. Kindergeld, Unterhaltsvorschuss, Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Erbansprüche, Schadensersatzansprüche, Versorgungs-/Zugewinnausgleich, Beihilfeanspruch, Lohnforderung, Unterhaltssicherung, Lastenausgleichsleistungen, Entschädigungsrente, Häftlingshilfe) Bemerkungen z.b. Art des Anspruchs (s. oben), Versicherungssumme, Fälligkeitstag, Versichertenzeiten Leistung beantragt am Zu lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen Zu lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen Antragsbegründung und besondere finanzielle Belastungen (ggf. auf gesondertem Seite fortsetzen) Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto, Bankleitzahl, Sparkasse / Bank/ Postgiroamt Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben!

5 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 5 Hilfesuchender Zusammenstellung wichtiger Informationen für alle, die Sozialhilfe erhalten wollen (Merkblatt) Einen ausführlicheren Überblick über die Leistungen der Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) und deren Voraussetzungen gibt die Broschüre Sozialhilfe des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, die dort angefordert werden kann ( oder Tel.: 0188 / 441-0), wenn sie nicht im Sozialamt erhältlich ist. Was ist Sozialhilfe und wer erhält sie? Sozialhilfe ist eine Leistung der Kommune (kreisfreie Stadt oder Kreis zusammen mit den kreisangehörigen Städten und Gemeinden, Landschaftsverbände), auf die unter den Voraussetzungen des SGB XII ein Anspruch besteht, wie auf andere Sozialleistungen (z.b. Grundsicherung für Arbeitsuchende, Kindergeld oder Wohngeld). Sie können sich zum Thema Sozialhilfe im Sozialamt kostenlos beraten lassen. Sozialhilfe erhält nur, wer alle anderen Möglichkeiten zur Beseitigung der Notlage ausgeschöpft hat. Die Sozialhilfe tritt erst ein, wenn dem Sozialamt die Notlage bekannt geworden ist (z.b. persönliche oder telefonische Vorsprache, Antrag, Brief). Die Übernahme von Schulden ist grundsätzlich ausgeschlossen, ebenso eine Übernahme von Kosten für Güter und Dienstleistungen, die zuvor ohne Beteiligung des Sozialamtes gekauft oder bestellt wurden. Formen der Sozialhilfe sind die persönliche Hilfe, Geldleistungen und Sachleistungen. Ziel der Sozialhilfe ist es, die Leistungen möglichst schnell entbehrlich zu machen; deshalb hat sie die Aufgabe, Hilfe zur Selbsthilfe zu leisten. Sie haben hieran nach Ihren Kräften mitzuwirken. Welche Hilfen gibt es? Hilfe zum Lebensunterhalt erhält, wer den notwendigen Lebensunterhalt weder aus eigenen Mitteln (Einkommen und Vermögen) und Kräften (Einsatz der Arbeitskraft) noch mit Hilfe anderer (hierzu gehören auch Unterhaltszahlungen) bestreiten kann. Diese Verpflichtung, sich selbst zu helfen, trifft insbesondere Hilfesuchende und Ehegatten sowie Eltern im Verhältnis zu ihren minderjährigen unverheirateten, nicht schwangeren Kindern. Können Leistungsberechtigte durch Aufnahme einer zumutbaren Tätigkeit Einkommen erzielen, sind sie hierzu sowie zur Teilnahme an einer erforderlichen Vorbereitung verpflichtet. Wurden Unterhaltsansprüche nicht selbst geltend gemacht, so werden die Unterhaltspflichtigen durch den Sozialhilfeträger überprüft und eventuell herangezogen. Personen, die in eheähnlicher Gemeinschaft leben, werden wie Eheleute behandelt. Suchen Personen Hilfe, die mit Verwandten oder Verschwägerten in einem Haushalt leben (hierzu gehören auch Stiefkinder), wird vermutet, dass deren Lebensunterhalt von den nicht hilfebedürftigen Personen im Haushalt sichergestellt wird ( 20, 36 SGB XII). Durch die Hilfe zum Lebensunterhalt wird insbesondere der Bedarf eines Menschen an Ernährung, Kleidung und Unterkunft einschl. Heizung, Hausrat und anderen Bedürfnissen des täglichen Lebens gesichert. Sollten Sie umziehen wollen, stimmen Sie dies bitte zuvor mit dem Sozialamt ab, da nicht in jedem Falle die Kosten des Umzugs und der neuen Wohnung bei der Hilfe berücksichtigt werden. Zur Sicherung des Lebensunterhalts im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung werden auf Antrag Leistungen der Grundsicherung nach 41 ff. SGB XII gewährt. Weitere Hilfen erhalten Personen, die in einer besonderen Lebenssituation, die nicht unter die Hilfe zum Lebensunterhalt fällt, Unterstützung benötigen (z. B. bei Krankheit, Behinderung, Pflegebedürftigkeit) und Hilfe nicht ausreichend von anderen, insbesondere Sozialleistungsträgern, erhalten. Auch bei diesen Hilfen wird der Einsatz von Einkommen und Vermögen geprüft. Die zur Hilfe zum Lebensunterhalt dargestellte Verpflichtung, sich selbst zu helfen, gilt auch hier. Zahlung und Erstattung von Sozialhilfe Sozialhilfe wird meistens als nicht zurück zu zahlende Leistung, in bestimmten Fällen aber auch als Darlehen gewährt. Darlehen kommen insbesondere bei kurzzeitiger Hilfe und bei vorrangig einzusetzendem Vermögen in Betracht. Auf Bankbelegen (Kontoauszüge, Überweisungsträger) sind die Hilfeleistungen für Sie am Aktenzeichen erkennbar. Über die Hilfe kann täglich neu entschieden werden, da die Sozialhilfe keine rentengleiche Dauerleistung ist. Leistungen sind für den Zweck zu verwenden, für den sie bewilligt werden. Rückzahlungen durch Hilfeempfänger oder auch diejenigen, die die Leistung durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt haben, sind vorgesehen. Dies gilt z.b., wenn Volljährige die Hilfegewährung an sich oder ihre Angehörigen durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt haben (z.b. arglis-

6 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 6 Hilfesuchender tige Täuschung, falsche Angaben oder grob fahrlässig bei Verletzung der Sorgfaltspflicht). Ist in diesen Fällen auch der Straftatbestand des Betruges erfüllt, so wird er zur Anzeige gebracht. Erben können in bestimmtem Umfang verpflichtet sein, in der Vergangenheit geleistete Sozialhilfe zu ersetzen. Datenschutz und Mitwirkungspflichten Wer Sozialhilfe beantragt oder erhält, hat nach 60 ff Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) alle für die Leistung erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter zuzustimmen (z.b. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken), wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können. Alle Änderungen in den für die Leistung erheblichen Verhältnissen sind unverzüglich dem Sozialamt unaufgefordert mitzuteilen, insbesondere Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, Schul- oder Berufsausbildung oder eines Studiums Beantragung und Bewilligung von Renten, Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss), Kindergeld, Leistungen des Arbeitsamtes, Unterhaltsvorschussleistungen, anderer Sozialleistungen Erhalt von jeglichem Einkommen oder Vermögen Änderungen der Höhe laufender Einkünfte und ihren Wegfall Änderungen von Grundmiete und Nebenkosten sowie Wohnungswechsel Ein- und Auszug von Personen sowie vorübergehende Abwesenheitszeiten von Personen im Haushalt Beendigung des Schulbesuches oder einer Ausbildung von Kindern Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung, z. B. durch Kündigung des Arbeitsplatzes, Scheidung, Sperrzeiten, etc. Krankenhausaufnahmen und Kurantritte Mehrtägige Reisen Beweismittel sind auf Verlangen vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen und sind die Verhältnisse ungeklärt, kann die Hilfe abgelehnt oder nicht weiter geleistet werden. Auf die auf den Folgeseiten abgedruckten Rechtsvorschriften des Sozial- und des Strafgesetzbuches wird hingewiesen. Das Sozialamt erhebt zur Bestimmung der Form der Sozialhilfe und deren detaillierter Ausgestaltung sowie zur Bemessung der Sozialhilfeleistung persönliche und wirtschaftliche Daten. Der Umfang dieser Daten ergibt sich in der Regel aus dem Sozialhilfeantrag. Es kann aber die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln, wenn die Ausgestaltung der Hilfe dies erfordert. Es können auch Daten erhoben werden, deren Mitteilung freiwillig ist. Sie sind im Sozialhilfeantrag gekennzeichnet oder bei weiteren Fragen mit entsprechenden Hinweisen versehen. Grundsätzlich hat jede Person das Recht, ihre eigenen Daten selbst dem Sozialamt mitzuteilen. Sollen andere Personen dies tun, ist für einen vertretenen Volljährigen eine Vollmacht notwendig; bei minderjährigen Kindern ist der gesetzliche Vertreter berechtigt. Kinder ab Vollendung des 15. Lebensjahres haben ein eigenes Antragsrecht ( 36 SGB I). Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten vom Sozialamt nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Einzelheiten zum Schutz der Sozialdaten sind in den 67 ff. Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X), u.a. 67 a Datenerhebung, 67 b Zulässigkeit der Datenverarbeitung und -nutzung, sowie in 35 SGB I Sozialgeheimnis geregelt. Die Daten werden maschinell verarbeitet und gespeichert. Nach 118 Abs. 1 SGB XII können die dort bestimmten Daten regelmäßig mit den Daten anderer Sozialhilfeträger und anderer Sozialleistungsträger, den Arbeitsämtern, den gesetzlichen Trägern der Unfall-, Renten- oder Krankenversicherung, dem Bundesamt für Finanzen, aber auch den kommunalen Dienststellen (z.b. Einwohnermeldeamt, Straßenverkehrsamt, Liegenschaftsamt) abgeglichen werden. Hierzu dürfen Name, Vorname (Rufname), Geburtsdatum, Geburtsort, Nationalität, Geschlecht, Anschrift und Versicherungsnummer der Empfänger von Sozialhilfeleistungen der zentralen Auskunftsstelle übermittelt werden. Weitere Dienststellen werden bei Bedarf gutachterlich beteiligt, wie z.b. das Schulamt, das Gesundheitsamt, die kommunale Bewertungsstelle beim Gutachterausschuss. Dies soll helfen, rechtmäßige und sachgerechte Hilfen zur Verfügung zu stellen und den Missbrauch von Sozialhilfe zu vermeiden. Sind ärztliche Unterlagen erforderlich, wird eine gesonderte widerrufbare Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht von Ihnen angefordert. Zur Beurteilung der Auswirkungen des SGB XII und zu seiner Fortentwicklung wird nach 121 ff. SGB XII eine Bundesstatistik über die Empfänger der Sozialhilfe durchgeführt. Die dabei zu meldenden Erhebungsmerkmale ergeben sich aus 122 SGB XII. Weitere Informationen zu den Themen Datenschutz und Mitwirkungspflichten können Sie in Ihrem Sozialamt erhalten.

7 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 7 E r k l ä r u n g der antragstellenden Personen Hilfesuchender Ich habe das vorstehende Merkblatt erhalten und gelesen. Die im Antrag genannten Personen hatten ebenfalls Gelegenheit, das Merkblatt zu lesen. Den Antrag auf Sozialhilfe mit seinen Anlagen habe ich für mich und für die mit mir in einem Haushalt zusammenlebenden minderjährigen Kinder wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zu den anderen Personen habe ich ausgefüllt, weil ich sorgeberechtigt bin bzw. mir Vollmacht erteilt wurde. Andere Personen haben ihre Angaben durch ihre Unterschrift (unten) bestätigt oder einen eigenen Vordruck ausgefüllt. Soweit sich die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) abweichend von den Antragsangaben entwickeln, werden die Unterzeichner die Änderungen unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten. Bescheide in Angelegenheiten der Sozialhilfe sollen an die nachstehende Person gesandt werden: Die übrigen Personen werden von dieser Person informiert. Datum 1 Unterschrift Datum 2 Unterschrift Datum 3 Unterschrift Datum Unterschrift Datum Unterschrift

8 Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 8 Hilfesuchender Auszug aus dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) vom (BGBl I S. 3015) in der Fassung vom (BGBl I S. 2911/2950) Dritter Titel: Mitwirkung des Leistungsberechtigten 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlagen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 263 Betrug Auszug aus dem Strafgesetzbuch - (StGB) in der Fassung vom (BGBl I S. 393) (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren. (4) 243 Abs. 2 sowie die 247 und 248a gelten entsprechend. (5) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen ( 68 Abs. 1). Weitere Informationen zu gesetzlichen Bestimmungen können Sie auf Wunsch auch in Ihrem Sozialamt erhalten.

9 Berechnung zur Erklärung über Einkünfte und Aufwendungen bei Haus- und Wohnungseigentum für den Zeitraum von bis Aktenzeichen Name Berechnungsbogen des Sozialamtes Berechnung der Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung ( 7 DVO zu 82 SGB XII) jährlich in EUR in EUR A Einkünfte aus der Vermietung leerer Wohnungen (s. 3.1) Anrechnung zu 100 % B + Einkünfte aus der Vermietung möblierter Wohnungen (s. 3.1) Anrechnung zu 80 % C + Einkünfte aus der Vermietung möblierter Zimmer (s. 3.1) Anrechnung zu 70 % D + Einkünfte aus der Vermietung Leerzimmer (s. 3.1) Anrechnung zu 90 % E + Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung von gewerblichen Räumen, Garagen u.a. (s. 3.2) F + Aufwendungsbeihilfen bzw. -darlehen / Arbeitgeberzuschuss für den vermieteten / verpachteten Teil G = Gesamt-Einkünfte H jährliche Ausgaben nicht vermögensbildender Art (s. 5) I + jährliche Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile G geteilt durch Teil der Gesamtwohnfläche - s. 2.3) J = jährliche Gesamt-Ausgaben für vermietete / verpachtete Flächen (Zeile H minus Zeile I) K jährlicher Überschuss / Verlust für vermietete / verpachtete Flächen (Zeile G minus Zeile J) Berechnung der Aufwendungen für die eigene Wohnung ( 29 SGB XII) L Auf die eigene Wohnung entfallende Ausgaben (s. Zeile J) in EUR M./. Wohngeld (Lastenzuschuss) Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 N = jährliche Gesamt-Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile L minus Zeile M) O + vermögensbildende Ausgaben EUR werden nicht anerkannt, weil (s. Ziffer 4.3) werden anerkannt in Höhe von werden darlehnsweise anerkannt in Höhe von P jährliche Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile N + anerkannte Beträge der Zeile O) Q monatlich anzuerkennende Ausgaben für die eigene Wohnung Im Auftrag

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11 Aktenzeichen Folgeantrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, den Antrag unten zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters unten zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). 1. Person 2. Person 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Familienname, auch Geburtsname, Vorname Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum männlich weiblich männlich weiblich Antragsteller(in) 1 Antragsteller(in) 2 Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Familienstand seit seit Zahl der Personen in Ihrer Wohnung Derzeitiges Einkommen (bitte Nachweise beifügen) Derzeitiges Vermögen (bitte Nachweise beifügen) Schwerbehindertenausweis vorhanden Merkzeichen (G, ag?) vorhanden Merkzeichen (G, ag?) Antrag gestellt? ja nein Antrag gestellt? ja nein Betreuer(in) Gegenüber meinem letzten Antrag haben sich keine Änderungen ergeben keine Änderungen ergeben folgende Änderungen ergeben folgende Änderungen ergeben Muster Landkreistag/Städtetag NRW 01/2005 Bitte Nachweise beifügen Bitte Nachweise beifügen E r k l ä r u n g Den Antrag auf Grundsicherungsleistung habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zur zweiten Personen habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten hat diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt. Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Bescheide in Angelegenheiten der Grundsicherung sollen an die nachstehende Person gesandt werden: Die übrigen Personen werden von dieser Person informiert. Datum Unterschrift 1. Person 2. Person

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13 Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sowie datenschutzrechtliche Einwilligung Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift gesetzlich vertreten durch (Eltern minderjähriger Kinder, Vormund, Betreuer) Name, Vorname, Anschrift Ich habe folgende Leistung beantragt bzw. ich erhalte folgende Leistung nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Asylbewerberleistungsgesetz Bundesversorgungsgesetz bei/von Bezeichnung der Behörde, Anschrift, Aktenzeichen und zwar ab Art der Leistung Zur Klärung der Leistungsvoraussetzung ist folgende ärztliche Auskunft erforderlich: (Formulierung konkreter Fragen) Zur Feststellung der Leistungsvoraussetzungen bin ich verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers habe ich der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch SGB I), wenn ich nicht selber die gewünschten Auskünfte erteile und/oder Unterlagen vorlege. Die Leistung, die ich beantragt habe oder erhalte, kann ganz oder teilweise versagt werden, wenn ich den Mitwirkungspflichten nicht nachkomme ( 66 Abs. 1 SGB I). Zur Erfüllung dieser Mitwirkungspflichten entbinde ich hiermit die behandelnden Ärzte Namen und Anschriften der Ärzte 03Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand 01/2005 von der ärztlichen Schweigepflicht ( 203 Strafgesetzbuch StGB). Diese Erklärung gilt nur für die oben genannten Fragen. Hierzu können alle Informationen gehören, die für die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen erforderlich sind (z.b. Angaben zu Art, Dauer, Umfang, Folgen der Erkrankungen/Behinderungen, notwendigen Maßnahmen). Wenn erforderlich, bin ich mit der Weiterleitung der Daten durch die oben genannte Behörde an das zuständige Gesundheitsamt zur Stellungnahme oder Begutachtung einverstanden. Die auf der Rückseite abgedruckten datenschutzrechtlichen Bestimmungen habe ich zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten der vorstehenden Behörde übermittelt werden können. Ort, Datum (Unterschrift der erklärenden Person)

14 Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) in der Fassung vom Datenerhebung 67a (1) Das Erheben von Sozialdaten durch in 35 des Ersten Buches genannte Stellen ist zulässig, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung einer Aufgabe der erhebenden Stelle nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist. Dies gilt auch für besondere Arten personenbezogener Daten ( 67 Abs. 12). Angaben über die rassische Herkunft dürfen ohne Einwilligung des Betroffenen, die sich ausdrücklich auf diese Daten beziehen muss, nicht erhoben werden. Ist die Einwilligung des Betroffenen durch Gesetz vorgesehen, hat sie sich ausdrücklich auf besondere Arten personenbezogener Daten ( 67 Abs. 12) zu beziehen. (2) Sozialdaten sind beim Betroffenen zu erheben. Ohne seine Mitwirkung dürfen sie nur erhoben werden, 1. bei den in 35 des Ersten Buches oder in 69 Abs. 2 genannten Stellen, wenn a) diese zur Übermittlung der Daten an die erhebende Stelle befugt sind, b) die Erhebung beim Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde und c) keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass überwiegende schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt werden, 2. bei anderen Personen oder Stellen, wenn a) eine Rechtsvorschrift die Erhebung bei ihnen zulässt oder die Übermittlung an die erhebende Stelle ausdrücklich vorschreibt oder b) aa) die Aufgaben nach diesem Gesetzbuch ihrer Art nach eine Erhebung bei anderen Personen oder Stellen erforderlich machen oder bb) die Erhebung vom Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde und keine Anhaltspunkte dafür bestehen, daß überwiegende schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt werden. (3) Werden Sozialdaten beim Betroffenen erhoben, ist er, sofern er nicht bereits auf andere Weise Kenntnis erlangt hat, über die Zweckbestimmungen der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung und die Identität der verantwortlichen Stelle zu unterrichten. Über Kategorien von Empfängern ist der Betroffene nur zu unterrichten, soweit 1. er nach den Umständen des Einzelfalles nicht mit der Nutzung oder der Übermittlung an diese rechnen muss, 2. es sich nicht um eine Verarbeitung oder Nutzung innerhalb einer in 35 des Ersten Buches genannten Stelle oder einer Organisationseinheit im Sinne von 67 Abs. 9 Satz 3 handelt oder 3. es sich nicht um eine Kategorie von in 35 des Ersten Buches genannten Stellen oder von Organisationseinheiten im Sinne von 67 Abs. 9 Satz 3 handelt, die auf Grund eines Gesetzes zur engen Zusammenarbeit verpflichtet sind. Werden Sozialdaten beim Betroffenen auf Grund einer Rechtsvorschrift erhoben, die zur Auskunft verpflichtet, oder ist die Erteilung der Auskunft Voraussetzung für die Gewährung von Rechtsvorteilen, ist der Betroffene hierauf sowie auf die Rechtsvorschrift, die zur Auskunft verpflichtet, und die Folgen der Verweigerung von Angaben, sonst auf die Freiwilligkeit seiner Angaben hinzuweisen. (4) Werden Sozialdaten statt beim Betroffenen bei einer nicht-öffentlichen Stelle erhoben, so ist die Stelle auf die Rechtsvorschrift, die zur Auskunft verpflichtet, sonst auf die Freiwilligkeit ihrer Angaben hinzuweisen. (5) Werden Sozialdaten weder beim Betroffenen noch bei einer in 35 des Ersten Buches genannten Stelle erhoben und hat der Betroffene davon keine Kenntnis, ist er von der Speicherung, der Identität der verantwortlichen Stelle sowie über die Zweckbestimmungen der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung zu unterrichten. Eine Pflicht zur Unterrichtung besteht nicht, wenn 1. der Betroffene bereits auf andere Weise Kenntnis von der Speicherung oder der Übermittlung erlangt hat, 2. die Unterrichtung des Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordert oder 3. die Speicherung oder Übermittlung der Sozialdaten auf Grund eines Gesetzes ausdrücklich vorgesehen ist. Über Kategorien von Empfängern ist der Betroffene nur zu unterrichten, soweit 1. er nach den Umständen des Einzelfalles nicht mit der Nutzung oder der Übermittlung an diese rechnen muss, 2. es sich nicht um eine Verarbeitung oder Nutzung innerhalb einer in 35 des Ersten Buches genannten Stelle oder einer Organisationseinheit im Sinne von 67 Abs. 9 Satz 3 handelt oder 3. es sich nicht um eine Kategorie von in 35 des Ersten Buches genannten Stellen oder von Organisationseinheiten im Sinne von 67 Abs. 9 Satz 3 handelt, die auf Grund eines Gesetzes zur engen Zusammenarbeit verpflichtet sind. Sofern eine Übermittlung vorgesehen ist, hat die Unterrichtung spätestens bei der ersten Übermittlung zu erfolgen. Die verantwortliche Stelle legt schriftlich fest, unter welchen Voraussetzungen von einer Unterrichtung nach Satz 2 Nr. 2 und 3 abgesehen wird. 83 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend. Zulässigkeit der Datenverarbeitung und -nutzung 67b (1) Die Verarbeitung von Sozialdaten und deren Nutzung sind nur zulässig, soweit die nachfolgenden Vorschriften oder eine andere Rechtsvorschrift in diesem Gesetzbuch es erlauben oder anordnen oder soweit der Betroffene eingewilligt hat. 67a Abs. 1 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Übermittlung ohne Einwilligung des Betroffenen nur insoweit zulässig ist, als es sich um Daten über die Gesundheit oder das Sexualleben handelt oder die Übermittlung zwischen Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung oder zwischen Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung und deren Verbänden und Arbeitsgemeinschaften zur Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe erforderlich ist. (2) Wird die Einwilligung bei dem Betroffenen eingeholt, ist er auf den Zweck der vorgesehenen Verarbeitung oder Nutzung sowie auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen. Die Einwilligung des Betroffenen ist nur wirksam, wenn sie auf dessen freier Entscheidung beruht. Die Einwilligung und der Hinweis bedürfen der Schriftform, soweit nicht wegen besonderer Umstände eine andere Form angemessen ist. Soll die Einwilligung zusammen mit anderen Erklärungen schriftlich erteilt werden, ist die Einwilligungserklärung im äußeren Erscheinungsbild der Erklärung hervorzuheben. (3) IBereich der wissenschaftlichen Forschung liegt ein besonderer Umstand im Sinne des Absatzes 2 Satz 3 auch dann vor, wenn durch die Schriftform der bestimmte Forschungszweck erheblich beeinträchtigt würde. In diesem Fall sind der Hinweis nach Absatz 2 Satz 1 und die Gründe, aus denen sich die erhebliche Beeinträchtigung des bestimmten Forschungszweckes ergibt, schriftlich festzuhalten. (4) Entscheidungen, die für den Betroffenen eine rechtliche Folge nach sich ziehen oder ihn erheblich beeinträchtigen, dürfen nicht ausschließlich auf eine automatisierte Verarbeitung von Sozialdaten gestützt werden, die der Bewertung einzelner Persönlichkeitsmerkmale dient.

15 An die Stadt-/Kreisverwaltung Antrag des Krankenhauses auf Übernahme von Krankenhauskosten Patient (Familienname, Geburtsname, Vorname) Geburtsdatum, Geburtsort Wohnungsanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Angaben zur gesetzlichen Vertretung/Betreuung Krankenhaus-Aufnahme am voraussichtliche Behandlung bis Entlassen am verstorben am Angaben zur Krankenversicherung des Patienten Eine ärztliche Einweisung liegt vor und wird beigefügt. Die Übernahme der Kosten nach 25 SGB XII (Eilfall) beantragt. Eine ärztliche Stellungnahme wird beigefügt oder nachgereicht. Datum, Stempel und Unterschrift des Krankenhauses Erklärung des Patienten Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 Hinweis nach 67 a Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) Die mit diesem Vordruck einschließlich der auf Rückseite abgedruckten ärztlichen Stellungnahme zu erhebenden Daten sind erforderlich, um über eine Kostenübernahme entscheiden zu können. Insbesondere sind Zuständigkeiten und Rückgriffsmöglichkeiten gegenüber Dritten zu klären. Sofern Fragen zu diesem, aber auch zum evtl. Antrag auf Sozialhilfe, nicht vollständig beantwortet werden, kann die Kostenübernahme wegen Unaufklärbarkeit des Sachverhaltes abgelehnt werden. Ich bin nicht krankenversichert und nicht in der Lage, die Krankenhauskosten aus eigenen Mitteln zu tragen. Den Vordruck Antrag auf Sozialhilfe werde ich nachreichen. (Dieser Vordruck kann vom Krankenhaus oder beim Sozialamt angefordert werden.) Ich habe das Krankenhaus gebeten, den Fragebogen Ärztliche Stellungnahme auszufüllen. Für die umseitigen Daten entbinde ich den behandelnden Arzt des o.g. Krankenhauses von der ärztlichen Schweigepflicht. Sollte sich für die Übernahme der Behandlungskosten des genannten Krankenhausaufenthaltes die Zuständigkeit eines anderen örtlich oder sachlich zuständigen Sozialhilfeträgers ergeben, bin ich damit einverstanden, dass die diese Hilfe betreffenden Unterlagen weitergeleitet werden Datum und Unterschrift des Patienten.

16 Ärztliche Stellungnahme 1 Patient (Familienname, Vorname, Geburtsdatum) 2 Wohnungsanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) 3 Wegen welcher Erkrankung erfolgt primär die Behandlung (möglichst deutsche Bezeichnung)? 4 Besteht die zu behandelnde Krankheit schon länger als 6 Monate? Ja Nein 5 Ggf. weitere Erkrankungen des Patienten, die sich negativ auf den angestrebten Heilerfolg der behandelten Krankheit auswirken können? Wenn nicht zutreffend, Feld bitte streichen! 6 Ist die Erkrankung die Folge eines Unfalles oder einer Körperverletzung? 9 bei stationärem Aufenthalt: Aufnahmetag, voraussichtliche Behandlungsdauer 12 Behandlungsvorschlag Ja Nein 7 Ist die Erkrankung die Folge einer Wehrdienstbeschädigung bzw. Kriegsbeschädigung? 10 Handelt es sich um eine Notaufnahme? Ja Nein 8 Ist die Erkrankung die Folge eines Impfschadens? Ja Nein Ist die Erkrankung die Folge einer Gewalttat? Ja Ja Nein Nein Wenn nicht zutreffend, Feld bitte streichen! 13 Die Behandlung ist überwiegend erforderlich, weil der Patient an einem der nachstehenden Krankheitsbilder leidet: Ja Nein Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 nachstehende Fragen sind nur zu beantworten, wenn Ziffer 13 mit ja beantwortet wurde körperlich Ja Nein 14 Besteht eingeschränkte Bewegungsfreiheit durch Beeinträchtigung des Stütz- oder Bewegungssystems in erheblichem Umfange? 15 Besteht erhebliche Spaltbildung des Gesichtes oder des Rumpfes bzw. bestehen abstoßende Entstellungen, insbesondere des Gesichtes? 16 Besteht erhebliche Einschränkung des körperlichen Leistungsvermögens infolge Erkrankung, Schädigung oder Fehlfunktion 17 Besteht Blindheit? eines inneren Organs? der Haut 18 Besteht Sehbehinderung, mit Gläserkorrektion ohne besondere optische Hilfsmittel, in folgendem Umfange? a) Sehschärfe von nicht mehr als 0,3 auf dem besseren Auge bzw. beidäugig im Nahbereich (Abstand mind. 30 cm) oder im Fernbereich b) Wegen unter a) nicht erfasster Störungen der Sehfunktion von entsprechendem Schweregrad 19 Besteht Gehörlosigkeit oder Schwerhörigkeit, in deren Folge eine sprachliche Verständigung über das Gehör nur mit Hörhilfe möglich ist? 20 Besteht Beeinträchtigung der Sprachfähigkeit? 21 Besteht eine Krebs-Erkrankung? geistig Ja Nein 22 Besteht Schwäche der geistigen Kräfte (Debilität, Imbezillität seelisch Ja Nein 23 Bestehen seelische Störungen, und zwar körperlich nicht begründbare Psychosen? 24 Bestehen seelische Störungen als Folge von Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, von Anfallsleiden, von anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen? 25 Bestehen Suchtkrankheiten? 26 Besteht eine Neurose, eine Persönlichkeitsstörung oder eine sonstige gravierende psychische Störung? 27 Funktionelle Einbußen infolge der behandelten Erkrankung: (Wenn nicht zutreffend, bitte streichen) 28 Wenn die Krankheit noch keine 6 Monate besteht: Ist trotz üblicher medizinischer Maßnahmen (ggf. auch Operation) mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass die wesentliche Behinderung über 6 Monate hinaus bestehen bleibt oder eintritt? Das kann frühestens (Ort und Datum (Unterschrift und Stempel des Arztes) Ja Nein beurteilt werden!

17 Bescheid über die Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - (SGB XII) in Form eines Darlehens Das Zutreffende ist ausgefüllt bzw. angekreuzt Bezug: Ihr Antrag vom Nähere Bezeichnung der Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalheit Grundsicherung Hilfe zur Gesund- Eingliederungshilfe ( 27 ff. SGB XII) ( 41 ff. SGB XII) ( 47 ff. SGB XII) ( 53 ff. SGB XII) Hilfe zur Pflege Hilfe zur Überwindung bes. sozialer Schwierigkeiten Hilfe in anderen Lebenslagen ( 61 ff. SGB XII) ( 67 ff. SGB XII) ( 70 ff. SGB XII) Sehr geehrte(r) die von Ihnen beantragte Sozialhilfe wird in Form eines Darlehens bewilligt. Die Gewährung einer nicht rückzahlbaren Hilfe ist mir aus nachgenannten Gründen leider nicht möglich. Nach den Bestimmungen des 90 SGB XII ist die von Ihnen beantragte Sozialhilfe u.a. von der Verwertung vorhandenen Vermögens abhängig. Sie verfügen über folgendes Grundvermögen: Grundbuchamt, Blatt Das Grundvermögen ist nicht geschützt im Sinne des 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII. Begründung: Der Einsatz oder die Verwertung des nicht nach 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII geschützten Vermögens bedeutet für Sie auch keine Härte im Sinne von 90 Abs. 3 SGB XII. Begründung: Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 Der Einsatz oder die Verwertung des nicht nach 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII geschützten Vermögens würde für Sie zwar eine Härte im Sinne von 90 Abs. 3 SGB XII bedeuten, die aber durch die darlehensweise Gewährung der Hilfe vermieden wird. Begründung: Das Darlehen wird wie folgt bewilligt: einmalig laufend In Höhe der ungedeckten Heimkosten EUR EUR ab ab EUR monatlich Da der sofortige Einsatz oder die sofortige Verwertung des Vermögens nicht möglich ist oder für Sie eine Härte im Sinne des 91 SGB XII bedeuten würde, wird die Hilfe darlehensweise bewilligt, und zwar wie folgt: einmalig laufend In Höhe der ungedeckten Heimkosten EUR EUR ab ab EUR monatlich

18 1 Hinsichtlich der Verzinsung des Darlehens gilt folgende Regelung: 2 Zur Sicherung der Rückzahlung des Darlehens, einschließlich der unter Ziffer 1 festgesetzten Verzinsung, ist auf Ihrem Grundstück folgendes einzutragen: eine Grundschuld von EUR eine Sicherungshypothek zum Höchstbetrag von EUR ein Pfandrecht von EUR/Anteil Ich bitte Sie, einen Notar Ihres Vertrauens mit der Eintragung der grundbuchlichen Sicherung zu befassen. Kosten entstehen dafür nicht ( 64 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - i. V. mit 144 Abs. 2 Kostenordnung). Beachten Sie bitte, dass die darlehensweise Sozialhilfegewährung erst nach der grundbuchlichen Sicherung erfolgen wird, die mir nachgewiesen werden muss. Die Höhe der einzutragenden Sicherung errechnet sich wie folgt: Sonstige Form der Sicherung: 3 Sie sind verpflichtet, das belastete Pfandobjekt ausreichend gegen Brandschäden zu versichern und dauernd versichert zu halten. Der Versichungsabschluss ist mir innerhalb eines Monats nach Erhalt dieses Bescheides nachzuweisen. 4 Die darlehensweise gewährte Sozialhilfe wird zur Rückzahlung fällig, wenn 4.1 das Vermögen verwertet wird, 4.2 die Sozialhilfe nach 104 SGB XII, 45, 50 SGB X zurückgefordert werden kann (z.b. bei unrichtigen Angaben), 4.3 über Ihr Vermögen das Insolvenzverfahren eingeleitet oder ein gerichtliches Vergleichsverfahren eröffnet, die Eröffnung mangels Masse abgelehnt oder die Zwangsverwaltung bzw. Zwangsversteigerung des Pfandobjektes angeordnet wird, 4.4 Sie künftig Einkommen/Vermögen erlangen, dessen Einsatz bzw. Verwertung Ihnen nach dem SGB XII zugemutet werden kann, 4.5 Sie versterben/der Ehegatte verstirbt. Die Sozialhilfe muss neu festgesetzt werden, wenn sich Ihre persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse ändern. Sie sind gemäß 60 SGB I verpflichtet, alle Änderungen in Ihren Familien, Wohn-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, dem Sozialamt unverzüglich mitzuteilen. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monates nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste deren/dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag

19 I. Übergang von Ansprüchen nach 93 Sozialge- Das Zutreffende ist ausgefüllt Datum bzw. angekreuzt setzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Sehr geehrte(r) die folgende(n) Person(en) erhält (erhalten) Sozialhilfe: Familienname, Vorname Geburtsdatum Hilfegewährung seit dem Hilfe zum Lebensunterhalt EUR monatlich EUR monatlich Meine Ermittlungen haben ergeben, dass die genannte(n) Person(en) gegen Sie - dem Grunde nach - folgenden Anspruch hat (haben): Die Höhe Ihrer (monatlichen) Zahlungsverpflichtung wird noch geprüft. Diesen Anspruch leite hiermit gemäß 93 SGB XII auf mich über. Der Übergang des Anspruchs erstreckt sich auf die Zeit, für die der/den oben genannten Person(en) die Hilfe ohne Unterbrechung gewährt wird. Als Unterbrechung gilt ein Zeitraum von mehr als zwei Monate. Zahlungen für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt worden ist, können Sie nicht mehr rechtswirksam an die oben genannte(n) Person(en) leisten. Auch würde eine nachträgliche Vereinbarung über eine Einschränkung oder einen Verzicht auf den bezeichneten Anspruch für mich ohne rechtliche Wirkung sein. Gründe, im vorliegenden Fall eine andere Ermessungsentscheidung zu treffen, sind nicht ersichtlich. Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 01/2005 Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung ( 93 Abs. 3 SGB XII). Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste deren/dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. II. Zahlungsaufforderung Festgestellt wurde, dass von Ihnen folgender monatlicher Betrag zu zahlen ist (siehe beigefügte Berechnung): Betrag EUR Zahlen Sie bitte wie folgt Buchungsstelle (Bitte unbedingt angeben) Nachberechnung Betrag EUR Dieser Betrag ist fällig zum Mit freundlichem Gruß Im Auftrag

20 Datum Sehr geehrte(r) Von der Überleitungsanzeige gebe ich Ihnen Kenntnis. Ohne meine Zustimmung sind Sie nicht mehr berechtigt, unmittelbar gegen die/den genannten Verpflichtete(n) vorzugehen. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monates nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung ( 93 Abs. 3 SGB XII). Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichem Gruß Im Auftrag