S2e-Leitlinie der Deutschen Urologen

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1 Urologe 2015 DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 K. Höfner 1 T. Bach 2 R. Berges 3 K. Dreikorn 4 C. Gratzke 5 S. Madersbacher 6 M.-S. Michel 7 R. Muschter 8 M. Oelke 9 O. Reich 10 C. Tschuschke 11 T. Bschleipfer 12 1 Klinik für Urologie, Evangelisches Krankenhaus Oberhausen 2 Abteilung für Urologie, Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg 3 Gemeinschaftspraxis Urologische und Andrologische Diagnose und Therapie, PAN-Klinik, Köln 4 Ärztezentrum Horn, Bremen 5 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der LMU München 6 Abteilung für Urologie, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien 7 Klinik für Urologie, Universitätsmedizin Mannheim 8 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg gemeinnützige GmbH, Rotenburg (Wümme) 9 Klinik für Urologie und Urologische Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover 10 Klinik für Urologie, Klinikum Harlaching; Städtisches Klinikum München 11 Urologische Gemeinschaftspraxis, Münster 12 Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie, Klinikum Weiden/Kliniken Nordoberpfalz AG, Weiden S2e-Leitlinie der Deutschen Urologen Konservative und medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms Einleitung Die variable Trias aus Symptomen des unteren Harntraktes ( lower urinary tract symptoms, LUTS), Prostatavolumen ( benign prostatic enlargement, BPE) und Blasenauslassobstruktion ( bladder outlet obstruction, BOO) bei Männern über 40 Jahre wird im deutschsprachigen Raum als benignes Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet [20]. Die vorliegende Leitlinie ist ein evidenzbasiertes Dokument, das auf einem systematischen Review und Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien ( randomized controlled trials, RCT) der publizierten Literatur von 1966 bis August 2012 beruht. Darüber hinaus wurden in die Bewertung Fall-Kontroll- Studien einbezogen, sofern keine höherwertige Evidenz vorlag. Die Leitlinien zur konservativen und medikamentösen Therapie des BPS gelten für Männer ohne neurologische Krankheiten ab einem Lebensalter von 40 Jahren, die LUTS, BPE und/oder BOO haben. Die Leitlinien sollen für Patienten mit BPS eine angemessene, wissenschaftlich begründete und aktualisierte konservative oder medikamentöse Therapie aufzeigen, um zielgerichtet die einzelnen Komponenten des BPS zu behandeln, die Lebensqualität des Betroffenen wiederherzustellen, Komplikationen am unteren oder oberen Harntrakt zu vermeiden und Ressourcen im Gesundheitssystem effektiv einzusetzen. Den jeder Behandlungsoption sind das Evidenzniveau ( level of evidence, LE) und der Empfehlungsgrad ( grade of recommendation, GR) nach dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) beigefügt, die in separaten farbigen Kästen am Ende jeder Therapieoption aufgelistet sind (. Tab. 1, [46]). Material und Methoden Die hier vorliegenden Leitlinien zur Therapie des BPS stellen die Aktualisierung der publizierten Leitlinien aus dem Jahr 2009 [19] dar. Die Methodik und alle Teilaspekte der aktualisierten Leitlinien wurden bereits im September 2014 als Volltextversion in Buchform publiziert [51]. Die Volltextversion beinhaltet neben den Leitlinien zu konservativen, medikamentösen und instrumentellen Therapien des BPS auch einen Leitlinienreport [13], welcher die Evidenzanalysen des Jahres 2012 zur Therapie des BPS des Ärztlichen Zentrums für Qualität (ÄZQ) in der Medizin [14], den Evidenzbericht Hochenergie- (HE-)TUMT und den Evidenzbericht Wirkung verschiedener BPS-Therapien auf die Blasenauslassobstruktion (BOO) beinhaltet [14]. Es ist als Novum dieser Leitlinie auch im internationalen Vergleich anzusehen, dass erstmalig der Einfluss unterschiedlicher Therapieoptionen auf die Veränderung der BOO dokumentiert wurde. Die Ergebnisse dieser Analysen sind in einem separaten Textblock im jeweiligen Kapitel zusammengefasst. 1

2 Tab. 1 Schema der Evidenzgraduierung und Empfehlungsgrade nach SIGN Grad Beschreibung Evidenzgraduierung 1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von RCT oder RCT mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) 1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten von RCT oder RCT mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) 1 Metaanalysen, systematische Übersichten von RCT oder RCT mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias) 2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen ( confounding, Bias, Chance ) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist 2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen ( confounding, Bias, Chance ) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist 2 Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen ( confounding, Bias, Chance ) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist 3 Nicht-analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien 4 Expertenmeinung Empfehlungsgrade A Mindestens eine Metaanalyse, systematische Übersichtsarbeit oder randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die als 1++ eingestuft wird und direkt auf die Zielpopulation zutrifft oder zahlreiche Beweise oder eine systematische Übersichtsarbeit der RCT, die hauptsächlich Studien umfasst, die als 1+ eingestuft werden und direkt auf die Zielpopulation zutreffen und eine Reliabilität aufweisen B Zahlreiche Beweise, die Studien umfassen, die als 2++ eingestuft werden und direkt auf die Zielpopulation zutreffen und eine Reliabilität aufweisen oder extrapolierte Beweise aus Studien, die als 1++ oder 1+ eingestuft werden C Zahlreiche Beweise, die Studien umfassen, die als 2+ eingestuft werden und direkt auf die Zielpopulation zutreffen und eine Reliabilität aufweisen oder extrapolierte Beweise aus Studien, die als 2++ eingestuft werden D Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen ( confounding, Bias, Chance ) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist Die Leitlinien zur konservativen und medikamentösen Therapie des BPS wurden von Experten des Faches Urologie (Arbeitskreis Benignes Prostatasyndrom der Deutschen Gesellschaft für Urologie, AK-BPS der DGU) verfasst und sollen primär deutschsprachige Urologen in ihren Entscheidungen zur Therapie des BPS unterstützen. Andere Fachgebiete, die ebenfalls Männer mit BPS behandeln, können diesen urologischen folgen. Die Leitlinien wurden von den Leitlinienkommissionen der DGU und des BDU unabhängig extern begutachtet. Alle Beteiligten haben unabhängig von individuellen und finanziellen Interessen diese Neufassung vorgenommen. Die Leitlinien zur konservativen und medikamentösen Therapie des BPS haben eine Gültigkeit bis zum Die Neubewertung der Literatur (inklusive systematischem Review und Metaanalysen) zu den konservativen und medikamentösen Therapien soll im Jahr 2017 durchgeführt werden. Ergebnisse Allgemeine Grundsätze zur Therapie des BPS Für die BPS-Behandlung gelten die folgenden Standards: F Ein Therapieversuch ohne die in den Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik und Differentialdiagnostik des BPS aufgeführte Diagnostik und deren urologische Bewertung sollte unterbleiben [20]. F Eine Patientenselektion ist erforderlich, um eine zielgerichtete Therapie einzuleiten und eine Therapiekaskade zu vermeiden. F Die Therapie muss individuell angepasst sein und dem Indikationsbereich der einzelnen Medikamente bzw. Verfahren entsprechen. F Die Wirksamkeit der Therapie sollte anhand eines Symptomfragebogens, gegebenenfalls mit der Bestimmung von Harnfluss und Restharn, überprüft werden. F Die Wahl des Behandlungsverfahrens sollte nach Aufklärung des Patienten gemeinsam von Patient und Arzt getroffen werden; ein entsprechender Therapiealgorithmus ist im Flussdiagramm dargestellt (. Abb. 1). Es besteht prinzipiell die Möglichkeit, den Patienten mit BPS konservativ, medikamentös oder operativ zu behandeln. 1. Konservative Therapieoptionen Primäres Therapieziel soll die rasche Reduktion der störenden Symptome und Verbesserung der Lebensqualität sein. Längerfristiges Behandlungsziel ist die Verminderung der BPS-Progression, d. h. die Vermeidung der Zunahme der Symptomatik und/oder des Prostatawachstums mit den sich hieraus ergebenden Komplikationen (z. B. akuter Harnverhalt) und der Notwendigkeit operativer/instrumenteller Eingriffe an der Prostata. Kontraindikationen für eine konservative Behandlung sind: F eine klinisch relevante Blasenauslassobstruktion (BOO), F BPS-bedingte Komplikationen, wie 1 rezidivierender Harnverhalt, 1 rezidivierende Harnwegsinfektionen, 1 konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien, 1 Harnblasenkonkremente, 1 Dilatation des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch BOO. 2 Der Urologe 2015

3 Zusammenfassung Abstract 1.1. Kontrolliertes Zuwarten und Verhaltenstherapie Für eine Strategie des kontrollierten Zuwartens (Watchful Waiting, WW) spricht die Tatsache, dass es beim unbehandelten BPS zu langfristigen Remissionen bei 20 30% der Patienten kommen kann [70] und das Risiko für eine Krankheitsprogression gering ist [15, 52]. Bei unbehandelten Männern mit BPS wird die Inzidenz von Harnverhalten zwischen 5 und 25/1000 Personenjahre angenommen (Inzidenz: 0,5 2,5% pro Jahr, [99]). Auch das Risiko einer symptomatischen Progression ist bei unbehandelten BPS-Patienten mit ca. 17% nach 4,5 Jahren eher gering [75]. Vor Einleitung einer Therapie sollten Risikofaktoren der BPS-Progression berücksichtigt werden, die aus epidemiologischen und Placeboarmen medikamentöser Studien bekannt sind (Grenzwerte für einen Harnverhalt bei der Olmsted- County-Studie, [21, 31, 52, 74, 75, 80, 99, 107]). Als Risikofaktoren gelten z. B.: F höheres Alter (>70 Jahre), F geringe maximale Harnflussrate (Q max <12 ml/s), F Schweregrad der Symptomatik (IPPS>7) und F größeres Prostatavolumen (>30 ml). Kontrolliertes Zuwarten kann durch eine Reihe von Verhaltensmaßnahmen unterstützt werden [88, 94]: F Regulierung der Flüssigkeitszufuhr (Gesamtmenge ca ml/24 h) mit gleichmäßiger Verteilung über den Tag, Vermeidung übermäßiger Flüssigkeitszufuhr am Abend und vor bestimmten Aktivitäten. Eine starke Flüssigkeitsrestriktion kann bei Blasenspeichersymptomen zu Beschwerdezunahme führen. F Überprüfung bzw. Vermeidung von diuretischen Medikamenten am Abend, ggf. Medikamentenumstellung. F Ausstreichen der Harnröhre nach der Miktion zur Verhinderung des Nachträufelns. F Blasentraining. Patienten mit BPS sollten über das individuelle Risiko einer Progression sowie die Vorteile und Risiken anderer therapeutischer Optionen (medikamentöse bzw. operative/instrumentelle Therapie) aufgeklärt werden. Kontraindikationen für eine Strategie des kontrollierten Zuwartens sind die absoluten Indikationen für operative bzw. instrumentelle Verfahren (s.. Infobox 1). Weiterhin können solche Männer Kandidaten für die WW-Strategie sein, die operative Verfahren oder Medikamente wegen potentieller Nebenwirkungen bzw. Unwirksamkeit ablehnen ([88], s.. Infobox 2). 2. Medikamentöse Therapie 2.1. Monotherapie Phytotherapie (PT) Es stehen Extrakte aus den Samen, Kernen, der Rinde, Pollen, Blättern, Wurzeln oder Früchten verschiedener Pflanzen für die Behandlung des BPS zur Verfügung. Hierzu zählen im Wesentlichen F Früchte der Sägezahnpalme (Sabal serrulata, Serenoa repens), F Südafrikanisches Sternengras (Hypoxis rooperi), F Phytosterole, F Wurzeln von Pinien und Kiefern, F Brennesselwurzeln (Urtica dioica), F Kürbiskerne (Cucurbita pepo), F Pollenextrakte z. B. Roggenpollen (Secale cereale), F Rinde des Afrikanischen Pflaumenbaums (Pygeum africanum). Urologe 2015 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 K. Höfner T. Bach R. Berges K. Dreikorn C. Gratzke S. Madersbacher M.-S. Michel R. Muschter M. Oelke O. Reich C. Tschuschke T. Bschleipfer S2e-Leitlinie der Deutschen Urologen. Konservative und medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms Zusammenfassung Diese Übersicht fasst die relevanten Aspekte der S2e-Leitlinie der Deutschen Urologen zur konservativen und medikamentösen Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS) zusammen. zu kontrolliertem Zuwarten, Verhaltenstherapie, Phytotherapie und medikamentöser Mono- und Kombinationstherapie werden gegeben. Die Arbeit stellt zudem detailliert den Einfluss der unterschiedlichen Therapieoptionen auf die Blasenauslassobstruktion (BOO) dar. Schlüsselwörter Kontrolliertes Zuwarten Verhaltenstherapie Phytotherapie Monotherapie, medikamentöse Kombinationstherapie, medikamentöse S2e guideline of the German urologists. Conservative and pharmacologic treatment of benign prostatic hyperplasia Abstract This report summarizes the relevant aspects of the S2e guideline of the German Urologists for the conservative and pharmacological treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Recommendations are given regarding watchful waiting, behavioral therapy, phytotherapy and pharmacological mono- and combination therapy. The influence of the different therapeutic options on bladder outlet obstruction (BOO) is described in detail. Keywords Watchful waiting Behavioral therapy Phytotherapy Monotherapy, drug Drug therapy, combination Den Phytotherapeutika werden u. a. antiinflammatorische, antiproliferative und/ oder antiandrogene Effekte zugeschrieben [36, 90]. Es ist bislang ungeklärt, welche der zahlreichen, meist in vitro beobachteten Effekte mit teilweise beim Menschen nicht erreichbaren hohen Dosierungen für die in klinischen Studien beschriebenen Ergebnisse in vivo verantwortlich sind. Die Extraktionsverfahren der einzelnen Herstellerfirmen differieren, so dass die fertigen Produkte chemisch nur teilweise definiert und standardisiert sind und Produkte unterschiedlicher Firmen grundsätzlich nicht als identisch angesehen werden können [45, 104]. Einige Präparate enthalten Bestandteile aus mehreren Pflanzen, z. B. aus Früchten der Sägezahnpalme und Brennnesselwurzeln, andere zusätzlich Mineralien und/oder Vitamine. Wegen der Heterogenität pflanzlicher Präparate und unterschiedlicher Studienergebnisse mit Produkten verschiedener Hersteller teilweise aus den gleichen Pflanzen stammend ist somit derzeit keine abschließende und generelle Beurteilung der Phytotherapie und Empfehlung für deren Verab- 3

4 BPS + Absolute OP-Indikation - + Leidensdruck - Instrumentelle/operative Verfahren - + Patientenwunsch gegen OP oder Kontraindikation für ablative Therapie + + 5ARls Monotherapie** α-blocker & 5ARIs (α-blocker od. PDE5-1)*** klinisch relevante BOO* Prostatavolumen - Therapieversager - α-blocker Antimuskarinika (AM) α-blocker & AM PDE5-lnhibitoren Watchful Waiting Abb. 1 9 Flussdiagramm zur konservativen, medikamentösen oder operativen Therapie des BPS (* klinisch relevante Obstruktion basierend auf: Druckflussmessung ab Schäfer-Klasse 3 oder, sonographische Detrusordickenmessung ab 2 mm bei 250 ml Blasenfüllung, alternativ: Kombination aus Q max, Restharn und Prostatavolumen im Verlauf, ** Voraussetzung: Langzeittherapie, *** wenn eine symptomatische Therapie und nicht eine Reduktion der BPS-Progression im Vordergrund steht) reichung bei Patienten mit BPS möglich, wenngleich in einigen Studien mit einzelnen Pflanzenextrakten über bessere Ergebnisse als in den Placebogruppen berichtet wurde [30, 77, 95], während sich in anderen Studien keine Unterschiede fanden [18, 69]. Nebenwirkungen bei der Verwendung von Phytotherapeutika sind selten, mild und in den meisten Studien vergleichbar mit denen von Placebo [12]. In keiner Studie wurde bisher ein Einfluss auf die BPS-Progression (Harnverhalt, Notwendigkeit einer Prostataoperation) nachgewiesen. Seit 2004 werden die Kosten für phytotherapeutische Präparate zur Behandlung des BPS als nicht verschreibungspflichtige Substanzen von den meisten gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr erstattet (s.. Infobox 3, 4) α 1 -Blocker (α 1 -Adrenozeptorantagonisten) α 1 -Adrenozeptorantagonisten (α 1 -Blocker) unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Selektivität auf die unterschiedlichen Subtypen von α 1 Rezeptoren (α 1A -, α 1B - und α 1D -Adrenozeptoren) und ihren pharmakokinetischen Eigenschaften [83]. Diese Unterschiede haben Auswirkungen auf die Einnahmefrequenz und Verträglichkeitsprofile der einzelnen Substanzen. Es wird angenommen, dass α 1 -Blocker den Tonus von glatten Muskelzellen im unteren Harntrakt (Blasenhals, Prostata, Harnröhre) reduzieren. Andere α 1 - Adrenozeptoren, insbesondere α 1A -Adrenozeptoren im zentralen Nervensystem oder α 1D -Adrenozeptoren in der Harnblase, scheinen ebenfalls bei der Verminderung von LUTS eine Rolle zu spielen [16, 61, 64, 71]. Charakteristisch für alle α 1 -Blocker ist die rasche Symptomreduktion innerhalb weniger Tage nach Therapiebeginn und die Dosisabhängigkeit von Wirkungen und Nebenwirkungen [84]. RCT, offene Studien und Metaanalysen zeigten für alle α 1 -Blocker eine signifikant stärkere Reduktion von LUTS im Vergleich zu Baseline und Placebo [77]. Die relativen Differenzen zwischen α 1 -Blockern und Placebo betrugen hinsichtlich der IPSS-Reduktion ( International Prostate Symptom Score ) in den einzelnen Studien 1 4 Punkte [27, 77]. Die prozentualen Verbesserungen bei Patienten mit milder, moderater oder schwerer Symptomatik sind nahezu identisch (ca %, [84]). Vergleichende Untersuchungen zwischen den einzelnen α 1 -Blockern ergaben keine signifikanten Unterschiede beim IPSS [33]. α 1 -Blocker haben im Langzeitverlauf nur einen günstigen Einfluss auf die Hemmung der symptomatischen Progression [75, 103]. Die Effekte von α 1 -Blockern sind unabhängig vom Lebensalter des Patienten [84]. Charakteristisch für alle α 1 -Blocker ist die Verbesserung der Harnstrahlstärke [27, 53]. Ein Wirkungseintritt zeigt sich innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen nach Therapiebeginn. Die Harnstrahlverbesserung ist dosisabhängig [84]. Die Rate erfolgreicher Katheterauslassversuche nach Harnverhalt ist signifikant höher als die nach Placebobehandlung [6, 76, 116]. Die Prostatagröße bleibt bei der Therapie von α 1 - Blockern unbeeinflusst [75]. Mögliche Nebenwirkungen von α 1 - Blockern sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhö, Schwellung der Nasenschleimhaut, grip- 4 Der Urologe 2015

5 Infobox 1: Infobox 4: Infobox 7: F Die Strategie des kontrollierten Zuwartens sollte bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die einen geringen Leidensdruck haben und/oder zunächst Änderungen im Lebensstil zur Linderung der Symptomatik umsetzen können (LE 2++, GR B). F Kontrolliertes Zuwarten sollte risikoadaptiert eingesetzt werden (LE 2++, GR B). F Patienten mit erhöhtem Progressionsrisiko eignen sich nicht für eine Strategie des kontrollierten Zuwartens (LE 1, GR B). Infobox 2: Infobox 3: F Zum Kontrollierten Zuwarten wurden 9 Studien mit Druck-Fluss-Messungen durchgeführt [39, 87, 93, 108, 113, 114, 118, 119, 121]: 1,8 cm H 2 O ( 2,6%) 1 Veränderung der maximalen Harnflussrate (Q max ) im freien Uroflow im Mittel +0,4 ml/s (+3,5%) F Kontrolliertes Zuwarten hat keinen Einfluss auf den natürlichen Verlauf der BOO (LE 2++, GR B) F Zur Wirkung von Placebo wurden 20 RCTs durchgeführt [3, 4, 5, 22, 25, 26, 29, 34, 37, 38, 47, 48, 49, 54, 56, 73, 91, 97, 110, 112]: 1,8 cm H 2 O ( 2,1%) Uroflow im Mittel +0,6 ml/s (+6,9%) F Placebo hat keinen F Für oder gegen den Einsatz von Phytotherapeutika beim BPS können derzeit keine abschließenden allgemeinen gegeben werden (LE 1++, GR A). F Phytotherapeutika, die in Studien eine Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt haben, können bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden und Leidensdruck in Betracht kommen, wenn chemisch definierte Präparate abgelehnt werden (LE 1+, GR B). F Zur Wirkung von pflanzlichen Präparaten auf die BOO gibt es 4 Studien [7, 44, 54, 123]: 1,3 cm H 2 O ( 1,6%) Uroflow im Mittel +0,35 ml/s (+3,2%) F Phytoherapeutische Präparate haben keinen Infobox 5: F Alle in Deutschland zur Verfügung stehenden α 1 -Blocker sind in adäquater Dosierung vergleichbar effektiv und reduzieren den IPSS im Vergleich zu Placebo um 1 4 Punkte. Sie sind daher hinsichtlich ihrer Effektivität austauschbar (LE 1+, GR A) F Es existieren Hinweise, dass α 1 -Blocker bei Patienten mit BPE (>30 ml) langfristig weniger effektiv sind (LE 2++, GR B) F Signifikante Reduktionen des IPSS treten bereits 1 Woche nach Therapiebeginn ein (LE 2++, GR B) F α 1 -Blocker haben keinen Einfluss auf die Prostatagröße (LE 1+, GR A) F α 1 -Blocker können langfristig (>1 Jahr) akute Harnverhaltungen oder die Notwendigkeit einer Prostataoperation nicht verhindern (LE 2++, GR B) F Die Nebenwirkungsprofile der einzelnen α 1 -Blocker sind unterschiedlich (LE 1+, GR A) Infobox 6: F Zur Wirkung von α 1 -Blockern auf die BOO gibt es 16 RCT [4, 11, 25, 42, 43, 73, 92, 93, 97, 98, 106, 120, 121, 122, 123]: um 12,9 cm H 2 O ( 16,3%) Uroflow im Mittel um +2,6 ml/s (+26,5%) F Der Einfluss der α 1 -Blocker auf die BOO ist damit gering F 5ARI sind bei Patienten mit BPS und einem Prostatavolumen ab ml zur Symptomreduktion und Progressionshemmung bei einer geplanten Langzeittherapie (>1 Jahr) geeignet. Eine relevante Symptomreduktion tritt erst nach mehreren Monaten ein (LE 1+, GR A) Infobox 8: F Zur Wirkung von 5ARI auf die BOO gibt es 4 Studien [3, 93, 98, 105] F Diese Studien untersuchten ausschließlich Finasterid: um 5,5 cm H 2 O ( 7,1%) Uroflow im Mittel um +1,25 ml/s (+13,8%) F Der Einfluss der 5ARI auf die BOO ist damit gering Infobox 9: F Muskarinrezeptorantagonisten vermindern in 12-wöchigen Untersuchungen signifikant Blasenspeichersymptome (imperativer Harndrang, Pollakisurie, Dranginkontinenz; LE 1++, GR A) F Es wurde bisher nicht nachgewiesen, dass sich die IPSS-Gesamtsumme, die Anzahl nächtlicher Miktionen (Nykturie) und die Lebensqualität der Patienten mit Muskarinrezeptorantagonisten signifikant ändern (LE 1++, GR A) F Das Prostatavolumen, die maximale Harnflussrate und die Restharnmenge bleiben während der Therapie mit Muskarinrezeptorantagonisten auf Placeboniveau (LE 1++, GR A) F Es wurde keine erhöhte Frequenz von Harnverhalten während der 3-monatigen Therapie mit Muskarinrezeptorantagonisten bei Patienten mit BPS belegt (LE 1++, GR A) F Mundtrockenheit tritt im Vergleich zu placebobehandelten Patienten signifikant häufiger auf, während alle anderen Muskarinrezeptorantagonistenassozierten Nebenwirkungen nicht höher waren als bei Placebo (LE 1++, GR A) pale Symptome, hypotone Dysregulation und Synkopen [77]. Ein erhöhtes Risiko für Schwindel, hypotone Dysregulation oder Synkopen wurde insbesondere für Doxazosin und Terazosin beobachtet (relatives Risiko 3,71 5,53), weniger ausgeprägt und selten für Silodosin oder Tamsulosin [77]. Wirkungen auf den Blutdruck sind bei Hypertonikern ausgeprägter als bei Normotonikern [82, 84]. Beim Patienten mit BPS und α 1 -Blockertherapie ist die gleichzeitige Verabreichung anderer α 1 -Blocker zur Hypertoniebehandlung kontraindiziert [81]. Insbesondere für Silodosin ist eine erhöhte Rate von 5

6 Infobox 10: Infobox 14: Infobox 17: F Zur Wirkung von Muskarinrezeptorantagonisten auf die BOO gibt es 1 Studie [2] F Diese Studie untersuchte ausschließlich Tolterodin 2 2 mg täglich: um 8 cm H 2 O ( 11,7%) 1 Keinerlei Veränderung des Q max im freien Uroflow F Muskarinrezeptorantagonisten haben keinen Infobox 11: F PDE5-Inhibitoren verbessern die Symptomatik bei Männern mit moderaten und schweren Symptomen des unteren Harntraktes mit oder ohne ED (LE 1, GR A) F Für Tadalafil 5 mg/tag gibt es in einer Studie Hinweise, dass nicht nur eine Verbesserung der subjektiven Parameter (IPSS), sondern auch der objektiven Parameter (Q max ) eintreten (LE 1, GR A) Infobox 12: F Zur Wirkung von PDE5-Inhibitoren auf die BOO existiert 1 Studie [34] F Diese Studie untersuchte ausschließlich Tadalafil 20 mg einmal täglich: um 2,1 cm H 2 O ( 3,7%) Uroflow um 0,1 ml/s ( 0,6%) F PDE5-Inhibitoren haben keinen Einfluss auf die BOO Infobox 13: F Die Kombinationstherapie mit α-blockern und 5α-Reduktasehemmern sollte Patienten mit BPS bei moderaten/ausgeprägten Symptomen und erhöhtem Progressionsrisiko (Prostatavolumen >30 40 ml, Q max <15 ml/s) angeboten werden (LE 1++, GR A) F Die Kombinationstherapie mit α-blocker und 5α-Reduktasehemmern ist nur als langfristiger Therapieansatz ( 1 Jahr) zu empfehlen (LE 1++, GR A) F In keiner der 5 Studien zur Kombinationstherapie wurde eine urodynamische Untersuchung (Druck-Fluss-Studie) durchgeführt. Deshalb kann zum Effekt der Kombinationstherapie auf die BOO keine Aussage getroffen werden [32, 63, 66, 75, 100] Infobox 15: F Die Medikamentenkombination aus α 1 - Blocker und Muskarinrezeptorantagonist ist effektiver als die Einzelsubstanzen hinsichtlich der Reduktion von LUTS (IPSS) und Verbesserung der Lebensqualität (LE 1++, GR A) F Die Medikamentenkombination wirkt unabhängig vom Prostatavolumen (PSA- Konzentration im Serum als Surrogatparameter, LE 1+, GR A) F Bei der Medikamentenkombination steigt die Restharnmenge geringfügig, allerdings ist das Risiko für einen (akuten) Harnverhalt und die Notwendigkeit der Blasenkatheterisierung nicht erhöht (LE 1++, GR A) F Bei der Kombinationstherapie kommt es signifikant häufiger zur Mundtrockenheit als bei Placebo oder α 1 -Blocker- Monotherapie (LE 1++, GR A) Infobox 16: F Zur Wirkung der Kombinationstherapie aus α 1 -Blocker & Muskarinrezeptorantagonisten auf die BOO gibt es 1 Studie [56] F Diese Studie untersuchte Tamsulosin 0,4 mg mit Solifenacin 6 mg oder 9 mg einmal täglich: 1 Veränderungen des P det.qmax bei den Kombinationen aus Tamsulosin 0,4 mg mit Solifenacin 6 mg um 7,3 cm H 2 O ( 9,9%) und mit Solifenacin 9 mg um 3,1 cm H 2 O ( 4,4%) Uroflow bei Kombination aus Tamsulosin 0,4 mg mit Solifenacin 6 mg um +1,7 ml/s (+20,7%) und mit Solifenacin 9 mg um +2,2 ml/s (+29,3%) F Der Einfluss der Kombinationstherapie aus α 1 -Blocker & Muskarinrezeptorantagonisten auf die BOO war in allen Fällen gering F Die Kombinationstherapie aus einem PDE5-Inhibitor und α 1 -Blocker lässt einen positiven Effekt auf die Symptomatik annehmen, allerdings ist die Studienlage uneinheitlich (LE 1, GR A) F Außerhalb von klinischen Studien sollte diese Form der Kombinationstherapie nicht eingesetzt werden (LE 1, GR A) Infobox 18: F Der Effekt einer Kombinationstherapie aus einem PDE5-Inhibitor und einem α 1 - Blocker auf die BOO ist unbekannt Ejakulationsstörungen (abnormale Ejakulation mit Reduktion des Ejakulatvolumens) nachgewiesen worden [27, 72]. Galenische Zubereitungen mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Retard-Formulierungen) zeigen im Vergleich zu solchen mit schneller Freisetzung prinzipiell eine verbesserte Verträglichkeit [79]. Alle oben genannten Wirkungen sind prinzipiell nach Absetzen des α 1 -Blockers reversibel. Im Jahr 2005 wurde erstmals beschrieben, dass Tamsulosin während Kataraktoperationen eine besonders mobile und spannungsarme Iris verursacht [24]. Dieses als intraoperative floppy iris syndrome bezeichnete Phänomen scheint im Vergleich zu den oben genannten Nebenwirkungen irreversibel zu sein ([85], s.. Infobox 5, 6) α-Reduktasehemmer Als 5α-Reduktasehemmer (5ARI) sind Dutasterid und Finasterid verfügbar. Die Wirkung der 5ARI besteht in der Induktion einer Apoptose von Epithelzellen der Prostata, die zur Größenreduktion von 18 28% und Halbierung der Serum-PSA- Werte nach einer Behandlungsdauer von 6 12 Monaten führen [86]. Die 5ARI haben einen klinisch relevanten Effekt auf die Symptomatik [75, 103]. Nach 4 Jahren Monotherapie mit Finasterid wurde der AUA-Symptomindex um 5 Punkte (28%) gesenkt [75]. In Studien wurde eine Verbesserung der maximalen Harnflussrate (Q max ) um 2,2 ml/s (Finasterid) und um 2,0 ml/s (Dutasterid) nach 4 Jahren gezeigt [75, 103]. Der Effekt auf die Restharnmenge ist unbekannt. Das 6 Der Urologe 2015

7 Risiko, einen Harnverhalt während der Therapie mit einem 5ARI zu entwickeln, wurde nach 4 Jahren signifikant von 2,4 auf 0,8% (Finasterid [75]) und von 5,1 auf 2,3% (Dutasterid) gesenkt [103]. 5ARI sind bei Patienten mit BPS und einem Prostatavolumen ab ml zur Symptomreduktion und Progressionshemmung geeignet. Eine relevante Symptomreduktion tritt erst nach mehreren Monaten ein; die Behandlung wird als Langzeittherapie (>1 Jahr) empfohlen. Im direkten Vergleich beider Substanzen (EPICS-Studie, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ) zeigt sich, dass sich die Effekte beider Substanzen nach 12 Monaten in Hinblick auf das Prostatavolumen, die maximale Harnflussrate und die Symptomatik nicht signifikant unterscheiden [89]. Für Finasterid konnte ein signifikant geringerer Blutverlust bei operativen Eingriffen zur Therapie des BPS im Vergleich zu Placebo festgestellt werden [124]. Dieser Effekt ist nach 4-wöchiger Therapie nachweisbar. Durch Anwendung von Finasterid wurde das Prostatakarzinomrisiko insgesamt gesenkt (PCPT-Studie, Prostate Cancer Prevention Trial [115]). Allerdings wurde auch nach Behandlung mit Finasterid das Auftreten von höhergradigen Prostatakarzinomen (Gleason-Score 7 10) beschrieben. Ähnliche Ergebnisse wurden für Dutasterid gezeigt. Dabei zeigte sich insgesamt eine Reduktion in der Inzidenz von Prostatakarzinomen, allerdings auch hier ein häufigeres Auftreten von aggressiveren (Gleason-Score 8 10) Tumoren [10]. Insgesamt gibt es keine Belege dafür, dass das reduzierte Risiko einer Prostatakarzinomdiagnose mit einer Senkung der prostatakarzinomspezifischen Mortalität oder der Gesamtmortalität verbunden ist. Ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten von aggressiveren Prostatakarzinomen und dem Einsatz von 5ARI ist nicht gesichert. Über diese Ergebnisse sollte der Patient aufgeklärt werden. Die genannten Beobachtungen schränken die Indikationsstellung für 5ARI bei der Behandlung von Patienten mit BPS nicht ein. Die Nebenwirkungen von 5ARI umfassen Ejakulationsstörungen (2,4% vs. 0,7% unter Placebo), Libidoverlust (4,6% vs. 2,6%), erektile Dysfunktion (7,1% vs. 3,8%,) und Gynäkomastie (1,6% vs. 0,5%, [77, 111]). Die Nebenwirkungen ließen über die Studiendauer hinweg nach (s.. Infobox 7, 8) Muskarinrezeptorantagonisten (Antimuskarinika) Acetylcholinrezeptorantagonisten werden synonym auch als Muskarinrezeptorantagonisten oder Antimuskarinika bezeichnet. Die Begrifflichkeit Anticholinergika sollte wegen fehlender Spezifität auf muskarinische Rezeptoren nicht mehr verwendet werden. Die Inhibition der muskarinischen Rezeptoren auf Detrusorzellen kann zur Reduktion spontaner, unkoordinierter Micromotions (lokale Detrusorkontraktionen) beitragen [23, 35] und somit das afferente Hintergrundrauschen ( afferent noise ) vermindern [9]. Ferner wirken Antimuskarinika am afferenten Schenkel des Miktionsreflexes und können so die Blasensensorik beeinflussen. Antimuskarinika sind in Deutschland primär zur Behandlung der überaktiven Blase zugelassen. Da bei Patienten mit BPS neben Blasenentleerungssymptomen ( obstruktive Symptome ) häufig auch Blasenspeichersymptome ( irritative Symptome ) bestehen, finden Antimuskarinika ihren Einsatz bei symptomatischen Patienten mit BPS mit relevanten Blasenspeichersymptomen [28]. Beim Einsatz von Antimuskarinika konnte eine signifikante Reduktion der Dranginkontinenz, Miktionsfrequenz pro 24 h und Miktionen mit starkem Harndrang nach 12 Wochen belegt werden [57, 88]. Die Reduktion der nächtlichen Miktionen (Nykturie) und des IPSS-Gesamtwerts unterschied sich nicht signifikant zu Placebo [88]. Muskarinrezeptorantagonisten haben keine ausreichenden Belege für eine Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu Placebo zeigen können [57, 88]. Der Q max oder die Prostatagröße ändern sich während der Therapie mit Muskarinrezeptorantagonisten gegenüber Placebo nicht [2, 57, 88]. Das Miktionsvolumen nimmt zu [88]. Die Veränderung der mittleren Restharnmenge variiert ( 22 ml [59] bis +22 ml [50]), unterschied sich signifikant aber nur in wenigen Untersuchungen im Vergleich zu Placebo [57, 88]. Es liegen keine Studien zur Beurteilung objektiver Parameter bei der Langzeitbehandlung oder zur Beurteilung der BPS-Progression mit Muskarinrezeptorantagonisten vor. Als antimuskarinerge Nebenwirkungen sind u. a. Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Diarrhö, Tachykardie, akutes Engwinkelglaukom, kognitive Funktionsstörungen, Dyspepsie, Schwindel, Ermüdung, Somnolenz, Kopfschmerz, Ejakulationsversagen, verstopfte Nase und Harnverhalt anzuführen [1, 8, 60, 88]. Nur Mundtrockenheit trat im Vergleich zu Placebo bei 12-wöchigen Untersuchungen statistisch signifikant häufiger auf, während die Frequenz der anderen Nebenwirkungen, die Anzahl der Studienabbrecher durch antimuskarinerge Nebenwirkungen und die Zahl an Harnverhaltungen auf Placeboniveau lag [57, 88]. Prinzipiell besteht keine Kontraindikation für die Verwendung eines Antimuskarinikums bei Patienten mit Glaukom, solange das Engwinkelglaukom augenärztlich behandelt und kontrolliert wird (s.. Infobox 9, 10) Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren Die Inhibierung der Phosphodiesterase- Typ-5-Inhibitoren (PDE5-Inhibitoren) mit Hilfe von PDE-Inhibitoren führt zur vermehrten Relaxation von glatten Muskelzellen, u. a. im Bereich des unteren Harntraktes [62]. In Europa waren innerhalb des Analysezeitraums mit Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil drei verschiedene PDE5- Inhibitoren zur Therapie der erektilen Dysfunktion (ED) zugelassen. Kürzlich wurde für Tadalafil 5 mg/tag die Zulassung für die Behandlung von Männern mit LUTS/ BPS sowie von LUTS/BPS + ED erteilt. Für alle drei Präparate zeigte sich in placebokontrollierten Studien eine Verbesserung der Symptomatik um 17 35% (IPSS) nach 8 12 Wochen ( 5,2 bis 6,3 Punkte, [78, 109]). PDE5-Inhibitoren führen zur signifikanten Verbesserung von LUTS aber auch der ED bei Männern mit BPS [40]. Der Q max verbesserte sich um 0,32 3,2 ml/s, während der Effekt auf den Restharn sehr heterogen, aber nie signifikant zu sein scheint ( 14 ml bis +12 ml, [55, 77, 96, 102, 109]). Der Einfluss von PDE5-Inhibitoren auf das Progressionsrisiko wurde bisher nicht untersucht. Unter der Therapie mit PDE5-In- 7

8 hibitoren kam es zur signifikanten Erhöhung des Risikos für Kopfschmerzen (1,7 13%), Dyspepsie (0,9 7,4%) und Hitzewallungen (1,2 6,5%), allerdings zu keinen signifikanten Unterschieden für Rhinitis (2,2 4,0%), gastroösophagealen Reflux (2,4 5,9%) und Rückenschmerzen (1,8 5,2%, [40], s.. Infobox 11, 12) Kombinationstherapie α 1 -Blocker und 5α-Reduktasehemmer Diese Kombinationstherapie nützt die klinischen Vorteile der Einzelsubstanzen: rascher Wirkeintritt der α-blocker und positiver Effekt der 5α-Reduktasehemmer auf die Krankheitsprogression. Sie wird als Primärtherapie für Patienten mit moderaten/schweren LUTS und erhöhtem Progressionsrisiko (ab einem Prostatavolumen von ml) empfohlen. Der Vorteil der Kombinationstherapie nimmt mit zunehmendem Prostatavolumen gegenüber der α 1 -Blocker- Monotherapie zu. Die Kombinationstherapie erreichte eine signifikante Verbesserung des IPSS von 6,2 8,5 Punkten (39 49%) gegenüber 2,6 5,7 Punkten (16 33%) unter Placebo [63, 66, 75]. Nach durchschnittlich 4,0 4,5 Jahren stieg der Q max unter der Kombinationstherapie um 2,4 ml/s (+22%, [100]) bzw. 3,7 ml/s (+35%, [75]). Patienten mit erhöhtem Progressionsrisiko (erhöhtem Prostatavolumen) profitieren hier bereits nach 12 Monaten [100]. Eine Kombinationstherapie bringt bezüglich der Volumenreduktion der Prostata keinen Vorteil gegenüber der Monotherapie mit 5ARI ( 7,5 bis 8,6 ml bzw. 20 bis 30%, [63, 66, 75, 100]). Die absolute Reduktion des Progressionsrisikos durch die Kombinationstherapie gegenüber Placebo betrug 8,9 12,0% [75, 103]. Die absolute Risikoreduktion für einen akuten Harnverhalt betrug 3,5 4,0% [75, 100]. Die chirurgische Interventionsrate betrug nach 4 Jahren unter Placebo 5%, unter Doxazosin 3%, unter Finasterid 2% und in der Kombinationstherapie 1% [75] bzw. Tamsulosin 6,8%, Dutasterid 2,7% und Kombination 2,2% [103]. Die Nebenwirkungsraten summieren sich aus der jeweiligen Monotherapie [32, 63, 66, 75, 100]. Sie sind trotz additiver Effekte der Einzelsubstanzen moderat: ED 9%, retrograde Ejakulation/Ejakulationsdysfunktion 1%, verminderte Libido 2% ([100], s.. Infobox 13, 14) α 1 -Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten Patienten mit BPS zeigen häufig Blasenspeicher- und Blasenentleerungssymptome. Der α 1 -Blocker soll dabei insbesondere die Blasenentleerungssymptome und das Antimuskarinikum die Blasenspeichersymptome reduzieren. Die Kombination kann primär oder der Muskarinrezeptorantagonist erst sekundär zum α 1 - Blocker bei persistierenden Blasenspeichersymptomen eingesetzt werden ( addon ). Die Kombinationstherapie führt zur signifikanten Verminderung von LUTS (IPSS) und signifikanten Verbesserung der Lebensqualität (IPSS-QoL, [57, 88]). Die Verbesserungen unter der Kombinationstherapie waren unabhängig von der PSA- Konzentration bzw. vom Prostatavolumen [101]. Die Kombinationstherapie aus α 1 - Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten ist effektiv hinsichtlich der Verbesserung von Blasenspeichersymptomen und diesbezüglich der Monotherapie mit α 1 - Blockern überlegen. Q max nimmt bei der Medikamentenkombination numerisch stärker zu als mit Muskarinrezeptormonotherapie (mittlere Differenz +0,67 ml/s) oder α 1 -Blocker-Monotherapie (mittlere Differenz +0,29 ml/s, [88]). In den meisten Einzelstudien wurde eine Erhöhung der Restharnmenge mit der Kombinationstherapie im Vergleich zu Placebo oder α 1 - Blocker-Monotherapie dokumentiert (+6 bis +24 ml, [65, 68]). Es existieren keine Hinweise darauf, dass sich das Prostatavolumen während der Kombinationstherapie mit α 1 -Blockern und Muskarinrezeptorantagonisten ändert [101]. Die Kombinationstherapie führt zu additiven Nebenwirkungen entsprechend der jeweiligen Einzelsubstanzen [58, 88]. Im Vergleich zur α 1 -Blocker- Monotherapie zeigte sich bei der Kombinationstherapie ein erhöhtes Auftreten von Obstipation, Dyspepsie, Ejakulationsstörungen, Kopfschmerzen, eine verstopfte Nase (alle nicht-signifikant in der Metaanalyse) und insbesondere Mundtrockenheit (+13,9%; signifikante Differenz, [88]). Das Risiko für das Auftreten eines Harnverhalts ist nicht signifikant erhöht [88]. Langzeitstudien hierzu fehlen für den Zeitraum der Literaturrecherche (s.. Infobox 15, 16) α 1 -Blocker und Phosphodiesteraseinhibitoren Für die Behandlung von LUTS bei BPS mit oder ohne begleitende erektile Dysfunktion ist lediglich Tadalafil 5 mg/tag als Monotherapie zugelassen [17, 41, 55, 67, 117]. Keine der 5 bis dato publizierten Kombinationsstudien setzte diesen PDE5- Inhibitor in der zugelassenen Dosierung (5 mg/tag) ein [17, 40, 41, 55, 67, 117]. Die Studien untersuchten eine nur kleine Patientenzahl in einem kurzen Beobachtungszeitraum von maximal 3 Monaten und zeigten inkonsistente Ergebnisse. Der IPSS verbesserte sich durchschnittlich um 1,8 Punkte (11%) unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur α 1 -Blocker- Monotherapie [±0 (0%) bis +3,7 (+22%)]. Die Verbesserung des Q max lag bei durchschnittlich 1,5 (0,9 2,2) ml/s über der α 1 - Blocker-Monotherapie. Daten zum natürlichen Verlauf und zur Krankheitsprogression liegen nicht vor. Der IIEF-Score zeigte unter der Kombinationstherapie einen Anstieg um durchschnittlich 3,6 (3,1 4,1) Punkte gegenüber der α 1 -Blocker-Monotherapie [17, 40, 41, 55, 67, 117]. Neue Nebenwirkungen oder eine potenzierende Nebenwirkungsrate im Vergleich zur jeweiligen Monotherapie wurden nicht beobachtet. Die kleine Fallzahl und die kurze Beobachtungszeit ( 3 Monate) aller Studien zur Kombinationstherapie verhindern eine differenzierte und definitive Beurteilung der Nebenwirkungsrate (s.. Infobox 17, 18, [17, 40, 41, 55, 67, 117]). Korrespondenzadresse Prof. Dr. K. Höfner Klinik für Urologie, Evangelisches Krankenhaus Oberhausen Virchowstraße 20, Oberhausen klaus.hoefner@eko.de 8 Der Urologe 2015

9 Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Höfner: Referent und Berater für: Aristo, Astellas, GlaxoSmithKline, Lilly. T. Bach: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: Cook, Boston Scientific, GlaxoSmithKline, Richard Wolf, Rowa Pharma. R. Berges: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: Astellas, Ferring, GlaxoSmithKline, Neotract, Recordati. K. Dreikorn: Referent für: TAD-Pharma GmbH. C. Gratzke: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: American Medical Systems, Astellas, Bayer Healthcare, GlaxoSmithKline, Lilly, Madaus, Merck Sharp & Dome, Pfizer, Recordati, Rottapharm. S. Madersbacher: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: Allergan, Astellas, Austroplant, Bayer Healthcare, Boehringer, GlaxoSmithKline, Lilly, Madaus, Merck Sharp & Dome, Takeda, Pfizer, Sandoz. M.-S. Michel: Beteiligung bei onkologischen Arzneimittelstudien und Vortragshonorare ohne Relevanz für BPS. R. Muschter: Referent für: Amgen, American Medical Systems, Ferring, GlaxoSmithKline, Ibsen, Lilly, Starmed- Tec, Takeda. M. Oelke: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: Apogepha Arzneimittel GmbH, Allergan, Astellas, Bayer Healthcare, Biocompatibles, Ferring, GlaxoSmithKline, Lilly, Mundipharma, Pfizer, Recordati, Dr. Schwabe GmbH, TAD-Pharma GmbH. O. Reich: Referent und Berater für: American Medical Systems. C. Tschuschke: Referent, Berater, Studienteilnehmer und/oder Beteiligungen: Astellas, Ferring, Fresenius, GlaxoSmithKline, Lilly, Novartis, Dr. Pfleger GmbH, TAD-Pharma GmbH, Roche, Takeda. T. Bschleipfer: Referent, Berater und/oder Studienteilnehmer für: Allergan, Astellas, Bayer Healthcare, Bionorica, GlaxoSmith- Kline, Pfizer, Serag Wiessner, Speciality European Pharma GmbH. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Abrams P, Andersson KE (2007) Muscarinic receptor antagonists for overactive bladder. 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