BPH: Operative Massnahmen und nichtinvasive Therapien. Dr. med. T. Hermanns Klinik für Urologie UniversitätsSpital Zürich

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Greta Kaufman
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1 BPH: Operative Massnahmen und nichtinvasive Therapien Dr. med. T. Hermanns Klinik für Urologie UniversitätsSpital Zürich

2 Geschichte Komplikationen

3 Geschichte

4 Geschichte Blasensteinentfernung: 400 v.chr. Du sollst nicht selber den Stein schneiden, sondern solches Tun denjenigen überlassen, die besondere Übung darin besitzen

5 Geschichte Ursachentherapie 19. Jahrhundert Prostatavergrösserung (Morgagni 1761) Erste offene Prostatektomie 1885 Goulay Freyer 1. transvesikale Prostataenukleation 1900 Millin transkapsuläre Prostataenukleation 1943

6 Geschichte

7 Geschichte 1926: 1. Resektoskop (M. Stern) 1931: Stern-McCarthy Resektoskop Overnight success (USA) A rare procedure (UK, 1960)

8 Moderne Behandlungsmöglichkeiten Wachsames Abwarten

9 Moderne Behandlungsmöglichkeiten Wachsames Abwarten Medikamentöse Therapie Phytotherapie Alpha Blocker (Alfuzosin, Tamsulosin) Hormonbehandlung (Finasterid, Dutasterid) Antimuskarinergika Kombinationen PDE 5 Inhibitoren

10 Moderne Behandlungsmöglichkeiten Wachsames Abwarten Medikamentöse Therapie Phytotherapie Alpha Blocker (Alfuzosin, Tamsulosin) Hormonbehandlung (Finasterid, Dutasterid) Antimuskarinergika Kombinationen PDE 5 Inhibitoren Operative Therapie TUIP / TURP monopolar / bipolar Minimalinvasiv (Laser) Offen / laparoskopisch (Adenomenukleation)

11 Alpha-Blocker Alpha-1 Rezeptor-Antagonisten Symptom- und Flow-Verbesserung Schnelles Ansprechen Keine Veränderung der Prostatagrösse Keine PSA-Wert Beeinflussung Wirksam bei jeder Prostatagrösse Progression unbeeinflusst Nebenwirkungen: Hypotension / Ejakulationsstörung

12 5-Alpha Reduktase Inhibitoren Prostatagrösse - 30% PSA Wert - 50% Maximale Wirkung nach 6-12M Verbessert Symptome und Flow Verhinderung von Harnverhalten und OP Besser wirksam bei Vol. >40 ml Nebenwirkungen: Sexualfunktionsstörung

13 Kombinationstherapie Kombination von schneller mit dauerhafter Wirkung Finasterid + Doxazosin MTOPS* Dutasterid + Tamsulosin CombAT # Bessere Wirksamkeit als Placebo / Monotherapie Mehr Nebenwirkungen Indikation: Prostatavolumen > 40 ml Schlechter Uroflow (= grosses Progressionsrisiko) * McConnell JD et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on theclinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003 Dec;349(25): # Roehrborn CG et al. Effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4- year results from the CombAT study. Eur Urol 2010 Jan;57(1):

14 CombAT Trial 4844 Männer Dropout: 35% Mittleres Alter: 66J Mittleres Prostatavol: 55ml Mittlerer PSA-Wert: 4ng/ml Hohes Progressionsrisiko Roehrborn CG et al. Effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010 Jan;57(1):

15 CombAT Trial

16 CombAT Trial Roehrborn CG et al. Effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010 Jan;57(1):

Goldstandard Prostatagrösse < 30 ml: TUIP 30-80 ml: TURP > 80-100 ml: offene Adenomenukleation

17 Goldstandard Prostatagrösse < 30 ml: TUIP ml: TURP > ml: offene Adenomenukleation Stratifizierung notwendig Komorbiditäten Komedikationen Antikoagulation Thrombozyten-Aggregations-Hemmer (TAH)

18 TURP Outcome IPSS: 71% (66-77%) Flow max: 115% (80-150%) RH: 60% Kompl.: Mortalität: < 0.25% TUR-Syndrom: 2% Bluttransfusionen: 2-5% *Madersbacher, S; Alivizatos, J; Rioja Sanz, C, et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH Guidelines). Eur Urol. 2004;46:

19 TURP Outcome Periop. Mortalität: 0.1% Periop. Morbidität: 11.1%

20 Alternativverfahren Morbidität der TURP Lebenserwartung Komorbiditäten Komedikation 30-40% der Pat > 65 Jahre: Gerinnungshemmung Patientenwunsch

21 Goldstandard (modern = risikoadaptiert) Stratifizierung Prostatagrösse Komorbiditäten Komedikationen Antikoagulation Thrombozyten-Aggregations-Hemmer

23 Goldstandard (modern = risikoadaptiert) Hochrisikopat / Pat unter Plättchentherapie / OAK: OP unter laufender dualer Therapie / Vollantikoagulation möglich (Greenlight Laser) Kein TUR-Syndrom durch OP unter isotoner NaCl-Spülung (bipolare Technik / Laser) Endoskopische Adenomenukleation (Holmium-/ Thulium-Laser)

24 Alternativverfahren Bipolare Elektro-Operationen Bipolare TURP Bipolare Plasmavaporisation Laserverfahren Greenlight-Laser Vaporisation Holmiumlaser Enukleation Thulium-Laser Enukleation

25 Alternativverfahren Bipolare TURP Resektion wie bei monopolarer TURP Vorteile: Bessere Hämostase (gleichzeitige Vaporisation) Präzisere Schnittführung Operation unter NaCl Spülung Kein TUR-Syndrom GGf. weniger Kolateralschäden Harnröhrenstrikur / ED Selbstreinigende Schlinge Nachteile: Kleinere Schlinge Langsames Resezieren Verspätet einsetzende Blutungen (Koagulationsausdehnung)

27 Alternativverfahren Bipolare TURP Sehr gute klinische Ergbenisse Randomisierte Studien monopolar / bipolar Vergleichbare funktionelle Ergebnisse Weniger perioperative Blutungs-Komplikationen Kein TUR Syndrom Resektion unter Plavix / Marcoumar fraglich

28 Alternativverfahren Bipolare Plasmavaporisation Verdampfung der Prostatagewebes Plasmafilm um eine Pilzelektrode Vorteile: Bessere Koagulationseigenschaften Sehr gute Übersicht während der Operation Nachteile: Keine Histologie

30 Alternativverfahren Bipolare Plasmavaporisation Erste klinische Ergebnisse sehr gut Vergleichbar mit konventioneller TURP Keine Langzeitdaten GGf. mehr Blasenhalsstenosen OP unter OAK /Plavix durchführbar Keine Publikationen Gute Teachingoperation wegen guter Übersicht zügiges Operieren bei grossen Drüsen notwendig Kein TUR-Syndrom Einschwemmung von NaCl möglich

31 Laserverfahren

32 Alternativverfahren Greenlight-Laser Vaporisation

33 Alternativverfahren Greenlight-Laser Vaporisation Sidefire Laserfaser Verdampfung des Prostatagewebes Synchrone Koagulation 3. Generation: 180W Laser (initial 80W)

34 Alternativverfahren Greenlight-Laser Vaporisation Vorteile: Praktisch blutungsfreie Operation unter OAK / Plavix (Studien) Blutgerinnungsstörung Kein TUR-Syndrom (NaCl) Kein elektrischer Strom (Pacemaker, Erektionsnerv) Nachteile Faserqualität /Kosten Längere OP Dauer Postoperative Schwellung / Miktionsbeschwerden Keine Histologie Weniger Gewebeabtragung (120W)

36 Alternativverfahren Greenlight-Laser Vaporisation Randomisierte Studien Kurz- und mittelfristige Ergebnisse vergleichbar Keine Langzeitdaten Echte Alternative für Hochrisikopatienten Fraglicher Benefit für normale Patienten Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen

37 Alternativverfahren Holmium- / Thuliumlaser Enukleation Laserenergie erzeugt Wasserexplosion Zerreissung von Prostatagewebe Ausschälen des Adenomgewebes (Millin) Effektive Gewebeentfernung entlang der Kapsel Morcellierung der Gewebestücke Straight-fire Faser Auch für Steintherapie nutzbar

38 Alternativverfahren Holmiumlaser Thuliumlaser

39 Alternativverfahren

40 Alternativverfahren

41 Alternativverfahren Holmium- / Thuliumlaser Enukleation Vorteile: Sehr effektive Gewebeablation Sehr gute klinische Daten (Holmium: Langzeit) Histologie Auch für sehr grosse Drüsen geeignet Nachteile: Schwierig zu erlernen Morcellation am Ende der OP

42 Take Home message Medikamentöse Therapie Duodart als Therapieoption Operative Therapie Blutgerinnungsmedikamente NIE absetzen Adäquate Therapie mit Urologen festlegen (v.a. Greenlight Laser) Hochrisikopatienten Kein TUR-Syndrom unter isotoner NaCl-Spülung (bipolare OP / Laser) Grosse Prostata Transurethrale Operationen möglich (z.b. Holmium-Laser)

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