Obstruktive Miktionsbeschwerden
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- Adam Ackermann
- vor 7 Jahren
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1 State of the Art Dr. med. Tobias Gramann Facharzt für Urologie FMH Oberarzt Klinik für Urologie
2 1. Definitionen 2. Diagnostik 3. Therapie
3 1. Definitionen Was sind obstruktive Miktionsbeschwerden? LUTS = lower urinary tract symptoms - obstruktive LUTS / Blasenentleerungssymptome - irritative LUTS / Blasenspeichersymptome - oft Kombination aus beidem
4 1. Definitionen Harnstrahlabschwächung Initiales Warten / Startverzögerung Pressen zur Miktion Verlängerte Miktionsdauer Unterbrochene Miktion Nachtröpfeln (postmiktionell) Gefühl unvollständiger Entleerung
5 1. Definitionen Irritative Miktionsbeschwerden Imperativer Harndrang / Urgency Nächtliches Wasserlassen / Nykturie Häufiger Harndrang / Pollakisurie Dranginkontinenz Verminderte Blasenkapazität Kleine Miktionsvolumina
6 1. Definitionen State of the Art? Quellen? Leitlinien der SGU (Schweizerische Gesellschaft für Urologie)? - Stiftung für Urologische Forschung - basierend auf internationalen Guidelines
7 1. Definitionen State of the Art? Leitlinien der DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie)? - S2 Leitlinien zur BPS werden derzeit überarbeitet - Literatur bis April update erwartet Oktober 2014 (
8 1. Definitionen State of the Art? Leitlinien der EAU (European Association of Urology)? - update April Guidelines on non-neurogenic male LUTS - in men 40 years
9 1. Definitionen LUTS = Prostatahyperplasie? Nein!
10 1. Definitionen Definitionen BPH = Benigne Prostatahyperplasie beschreibt streng genommen nur das histologische Bild BPS = Benignes Prostatasyndrom beschreibt das klinische Bild unter Berücksichtigung der pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen einer Prostatavergrösserung (BPE) und einer allfälligen Blasenauslassobstruktion (BOO).
11 2. Diagnostik Diagnostik LUTS: what to do? Anamnese Fragebogen (IPSS, QoL) DRU = digital rektale Untersuchung Labor (Creatinin, PSA) Urinstatus / Urinkultur Uroflowmetrie Sonographie (Nieren, Prostata, Blase) ggfs. Zystoskopie ggfs. Urodynamik
12 2. Diagnostik Diagnostik Anamnese - Symptombeginn? - Frage nach irritativen und obstruktiven Beschwerden? - Medikamente? - Vor-Operationen? - Blasentagebuch? (Speicherbeschwerden, Nykturie)
13 2. Diagnostik Diagnostik Fragebogen IPSS = International Prostate Symptom Score (inkl. QoL)
14 2. Diagnostik Diagnostik IPSS
15 2. Diagnostik Diagnostik IPSS 0-7 milde Symptome 8-19 mittlere Symptome schwere Symptome
16 2. Diagnostik Diagnostik DRU - Prostatagrösse - Konsistenz (adenomatös, weich, induriert, hart etc.) - Schmerzhaftigkeit (druckdolent, indolent) - Oberfläche (glatt, knotig) - Sphinktertonus
17 2. Diagnostik Diagnostik Labor - Creatinin (Evaluation Nierenfunktion, insbesondere bei Restharn) - PSA ( only if diagnosis of PCa will change the management or if PSA can assist in decision-making in patients at risk of progression of BPE ) PSA empfehlenswert bei vorsorgeinteressierten Männern mit einer Lebenserwartung > 10 Jahren (kein Screening beschwerdefreier Patienten)
18 2. Diagnostik Diagnostik Urinstatus / Urinsediment / ggfs. Urinkultur - Ausschluss Harnwegsinfekt (HWI) - Mikrohämaturie
19 2. Diagnostik Diagnostik Uroflowmetrie
20 2. Diagnostik Diagnostik + Restharn
21 2. Diagnostik Diagnostik Sonographie oberer Harntrakt? EAU: bei Hämaturie, bekannte Urolithiasis DGU: obligat
22 2. Diagnostik Diagnostik Sonographie Prostata? DGU: Basisdiagnostik (vorzugsweise TRUS) EAU: vor jeder Therapie Prostatavolumen ist wichtiges Kriterium sowohl bei der medikamentösen Therapie als auch operativen Therapie
23 2. Diagnostik Diagnostik Urethrozystoskopie?
24 2. Diagnostik Diagnostik Urethrozystoskopie Keine Routineuntersuchung to exclude suspected bladder or urethral pathology prior to surgical therapies if the findings may change treatment streng genommen keine Aussage bzgl. Obstruktion möglich
25 2. Diagnostik Diagnostik Pressure-Flow / Urodynamik? Keine Routineuntersuchung PFS may be used when considering surgery... z.b. bei Restharn > 300ml oder Miktionsportionen < 150ml shoud be performed in men who have had previous unsuccessful (invasive) treatment for LUTS z.b. bei neurologischen Begleiterkrankungen zum Beweis eines obstruktiven Miktionsprofils vor allfälliger Operation (TUR-P)
26 2. Diagnostik Diagnostik Sonographische Messung der Detrusordicke DGU: - fakultative, nicht invasive Beurteilung einer BOO - 7.5MHz-Schallkopf bei 250ml Blasenfüllung - je höher der Obstruktionsgrad, desto dicker der Detrusor
27 3. Therapie Therapie 1. Expektativ 2. Medikamente 3. Operation 4. Notfallbehandlung (z.b. bei Harnverhalt oder Makrohämaturie)
28 3. Therapie Therapie Expektativ Geringer Leidensdruck und milde Beschwerden (IPSS 0-7) Regelmässige Kontrollen Verhaltensanpassungen / lifestyle advice
29 3. Therapie Therapie Medikamentös z.b. IPSS >8 Keine absoluten OP-Indikationen Ziele: Symptomreduktion Progressionshemmung
30 3. Therapie Therapie Medikamentös
31 3. Therapie Therapie Phytotherapeutika Sägepalmenfrüchte (Serenoa repens oder Sabal serrulata) Afrikanischer Zwetschgenbaum (Pygeum Africanum) Roggenpollen (Secale cereale) Blätter der Zitterpappel (Aspen or Populus tremula) Wurzeln des roten Sonnenhuts (Echinacea purpurea) Kürbissamen (Cucurbita pepo) Wurzeln des südafrikanischen Sterngras (Hypoxis rooperi) Aletrius farinosa Pollenextrakt
32 3. Therapie Therapie Phytotherapeutika - Hinweise auf eine Wirksamkeit, zumindest kurzfristig - Keine Langzeitdaten (bzgl. klinisch relevanter Wirksamkeit, Progression) - Keine einheitliche Empfehlung möglich (heterogene Gruppe von Präparaten/Wirkstoffen)
33 3. Therapie Therapie Alphablocker α1-adrenozeptorantagonisten Alfuzosin (Xatral uno ) Terazosin (Hytrin ) Tamsulosin (α1a) (Pradif, Omix ocas, Tamsunax ) Doxazosin Silodosin (α1a) α1-rezeptoren NW: Hypotonie, Ejakulationsstörungen, floppy iris syndrom
34 3. Therapie Therapie Alphablocker Symptomreduktion ja IPSS 30-40% Qmax 20-25% Progression nein Prostatagrösse nein
35 3. Therapie Therapie 5-Alphareduktasehemmer Proliferation der Prostata an Androgene gebunden Kein Testosteron = Keine Prostatahyperplasie DHT (Dihydrotestosteron) ist die biologisch aktive Form und stimuliert das Wachstum der Epithelzellen der Prostata Testosteron wird durch die 5-Alpha-Reduktase zu DHT umgewandelt
36 3. Therapie Therapie 5-Alphareduktasehemmer Dutasterid (Avodart ) (5α-Reduktase Typ 1+2) Finasterid (Proscar ) (5α-Reduktase Typ 2) Wirkungsmaximum / -beginn PSA 6 (-12) Monate PSA-Wert sinkt!
37 3. Therapie Therapie 5-Alphareduktasehemmer Symptomreduktion ja IPSS 15-30% Qmax 1.5-2ml/s Progression ja Prostatagrösse ja 18-28%
38 3. Therapie Therapie 5-Alphareduktasehemmer Wann 5-ARIs? Guidelines: - Prostatagrösse >40ml (EAU), >30ml (DGU) - PSA > 1.4ng/ml (EAU) Bei erhöhtem Risiko für Progression des BPS Langzeittherapie bei moderate-severe symptoms
39 3. Therapie Therapie Kombination Alphablocker und 5-ARIs Tamsulosin + Dutasterid = Duodart
40 Kombination: synergistisches Wirkprofil bei LUTS / BPS Grad des Nutzens α-blocker Entspannung der glatten Muskulatur im Blasenhals 5ARI Grad des Nutzens Eintritt der Symptomlinderung in 1 2 Wochen Kurzfristige Hemmung der Symptomprogression Anhaltende Symptomlinderung Reduktion des Prostatavolumens Aufrechterhaltung der Reduktion des Prostatavolumens Reduktion von Langzeitrisiken eines AUR oder einer OP Zeit Zeit Madersbacher S et al., Eur Urol 2004; 46: / Roehrborn C et al., J Urol 2008; 179: / Roehrborn C, Heaton J., Eur Urol Suppl 2006; 5:
41 3. Therapie Therapie PDE5-Is Phosphodiesterase Typ 5 Inhibitoren Tadalafil 5mg / Tag (EAU bzw. EU) Tonus glatter Muskulatur (Detrusor, Prostata, Urethra) Genauer Effekt bzgl. BPS teils noch unklar
42 3. Therapie Therapie PDE5-Is Phosphodiesterase Typ 5 Inhibitoren - grundsätzlich zugelassen - zu erwägen ggfs. bei BPS + ED? - keine Langzeitdaten, Einfluss auf Progression? - cave: KI analog zu übrigen PDE5-Is
43 3. Therapie Therapie Operation Absolute OP-Indikationen (EAU, DGU) - rezidivierende Harnverhalte, Überlaufinkontinenz - rezidivierende Harnwegsinfekte - rezidivierende (prostatogene) Makrohämaturie - Blasensteine - Harnabflussstörung / Harnstauung (mit oder ohne NI)
44 3. Therapie Therapie Operation Goldstandard? Es kommt auf die Prostatagrösse an
45 3. Therapie Therapie Operation <30ml 30-80ml TUI-Prostata monopolare TUR-Prostata (Goldstandard) >80ml Offene Operation (Freyer) oder HoLEP
46 3. Therapie Therapie Operation TUI-Prostata - ohne Gewebeentfernung - DGU: Alternative bei jungen sexuell aktiven Männern - Vergleichbare Wirksamkeit, aber höhere Re-Interventionsrate
47 3. Therapie Therapie TUR-Prostata TUR-Prostata (monopolar / bipolar)
48 3. Therapie Therapie TUR-Prostata TUR-Prostata Symptomreduktion ja Qmax +125 (-162)% IPSS ca. 70% QoL ca. 70%
49 3. Therapie Therapie Offene Operation Suprapubische Adenomenukleation (analog Freyer) most invasive, most effective
50 3. Therapie Therapie HoLEP Holmiumlaser-Enukleation der Prostata (transurethral) - Gewebeschneidender Laser (Ho:YAG) - Äquieffektiv gegenüber offener OP bei geringerer Morbidität - Relativ grossen Gewebeteile müssen intravesikal mittels Morzellator zerkleinert werden um über den Schaft entfernt werden zu können - erhebliche Lernkurve (DGU)
51 3. Therapie Therapie weitere Optionen GreenLight Laser (532nm) W Thulium Laser (~2000nm) Tm:YAG TUMA (transurethral microwave thermotherapy) TUNA (transurethral needle ablation)
52 Take Home Messages Alphablocker: - wirken bei jeder Prostatagrösse - rasche Symptomlinderung - keine Progressionshemmung
53 Take Home Messages 5-ARIs: - Prostatavolumen >30/40ml - langsamer Wirkbeginn - Progressionshemmung - Einfluss auf PSA-Wert (Vorsorge!) PDE5-Is: - grundsätzlich zugelassen - keine Langzeitdaten - Kontraindikationen beachten
54 Take Home Messages OP-Verfahren: - TUR-Prostata (Goldstandard) 30-80ml - Offene Adenomenukleation >80-100ml - Laser-Verfahren (z.b. Thulium) möglich unter OAK / Clopidogrel / ASS
55 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
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