Bei der benignen Prostatahyperplasie

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1 Mark Goepel 1 Harald Schulze 2 Jürgen Sökeland 3 Benign Prostatic Hyperplasia There is still some confusion with respect to the etiology of benign prostatic hyperplasia (BPH). Different hypotheses actually discussed are presented. The well known staging system of micturation disorders due to BPH according to Alken has lately been replaced by a more precise subdivision of pathogenic different conditions summarized in the term LUTS (lower urinary tract symptoms) as well as in the quantitation of subjective symptoms in a validated score (IPSS, international prostate symptom score). Appropriate therapy, either by medical or surgical means, requires a M E D I Z I N Die benigne Prostatahyperplasie Pathogenese, Diagnostik und konservative Therapie ZUSAMMENFASSUNG Zur Ätiologie der benignen Prostatahyperplasie (BPH) werden momentan verschiedene Hypothesen diskutiert. Die von Alken vorgenommene Stadieneinteilung der Miktionsstörung aufgrund einer BPH wurde kürzlich durch eine präzisere Unterteilung ersetzt. Die so genannte irritative und/oder obstruktive Symptomatik des unteren Harntrakts (LUTS) und die Quantifizierung von subjektiven Symptomen mithilfe des internationalen Prostata-Symptomen-Score (IPSS) erlaubt eine bessere Einteilung. Eine genaue Diagnostik ist die Voraussetzung für eine pharmakologische oder chirurgische Behandlung. Es werden verschiedene Therapiemodalitäten wie kontrolliertes Zuwarten, Phytotherapie, alpha-adrenerge Rezeptorenblocker und 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren diskutiert. Nach heutigem Kenntnisstand ist es unklar, ob eine der verfügbaren Therapien eine langfristige substanzielle Reduktion der Komplikations- oder Operationshäufigkeit erzielen kann. Schlüsselwörter: Benigne Prostatahyperplasie, konservative Therapie, Phytotherapie, alpha-adrenerger Rezeptorenblocker, 5-alpha-Reduktase-Inhibitor SUMMARY proper diagnostic. Current conservative therapeutic modalities (watchful waiting, phytotherapy, alpha-adrenergic receptor blockers as well as 5 alpha-reductase inhibitors) are discussed. It has to be stated, however, that at this point it is still unknown whether any kind of available medical treatment form is able to produce a long lasting substantial reduction in complication or surgery rate of BPH. Key words: Benign prostatic hyperplasia, conservative therapy, phytotherapy, alpha-adrenergic receptor blocker, 5 alpha-reductase inhibitor Bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) handelt es sich um eine gutartige Vergrößerung der epithelialen und fibromuskulären Anteile in der Transitionalzone der Prostata. Die BPH bedingt die häufigste Form einer Blasenfunktionsstörung beim Mann. Betroffen sind 50 Prozent aller über 60 Jahre alten Männer, allerdings finden sich Miktionsbeschwerden alterskorreliert zwischen 50 und 60 Jahren bei 23,7 Prozent zwischen 60 und 70 Jahren bei 43 Prozent und bei über 70-Jährigen bei 40 Prozent der Patienten (29). Der wachsende Kenntnisstand über die benigne Prostatahyperplasie (BPH) und die damit assoziierten Symptomenkomplexe am unteren und eventuell oberen Harntrakt (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms) sowie die Erkenntnis, dass nur eine schwache lineare Relation zwischen Symptomatik und Organgröße existiert (33, 58), lässt eine Begriffsklärung sinnvoll erscheinen. Nach den Vorschlägen der International Consultation on BPH, die unter der Schirmherrschaft der WHO zuletzt 1997 international anerkannte Richtlinien für Terminologie, Diagnostik und Therapie der BPH ausgearbeitet hat, soll die rektal-palpatorisch tastbare gutartige Prostatavergrößerung als BPE (Benign Prostatic Enlargement) bezeichnet werden (22). Ein Patient präsentiert sich jedoch meist mit einer irritativen und/oder obstruktiven Symptomatik des unteren Harntrakts (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms), die durch eine BPE ausgelöst sein kann, ohne dass beim individuellen Patienten von der Größe der Prostata direkt auf die Schwere der Symptomatik zu schließen wäre (beispielsweise bei einem Mittellappenadenom oder einer Sphinktersklerose). Auch die Symptomatik lässt keinen 1 Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. H. Rübben) der Universität Essen 2 Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. H. Schulze) der Städtischen Kliniken Dortmund 3 Institut für Arbeitsphysiologie an der Universität Dortmund eindeutigen Schluss auf das Ausmaß einer BPE zu. Die notwendige urologische Diagnostik zielt neben der Klassifizierung und Quantifizierung der Symptomatik auf den Nachweis einer assoziierten subvesikalen Obstruktion (BOO, Bladder Outlet Obstruction; BPO, Benign Prostatic Obstruction) und möglicher sekundärer Folgen am oberen Harntrakt. Aus der genauen Kenntnis der einzelnen Faktoren dieses Symptomenkomplexes und der Prostatagröße kann dann eine differenzierte medizinisch und ökonomisch vertretbare Therapie oder ein kontrolliertes Abwarten abgeleitet werden. Pathogenese, Ätiologie, Epidemiologie Die typischen Beschwerden der BPH lassen sich in obstruktive und irritative Symptome gliedern und legen so die Existenz einer statischen (Drüsenvolumen) und einer dynamischen A-1677

2 Mit freundlicher Genehmigung: J. Sökeland, Urologie für Pflegeberufe, 7. Auflage, Stuttgart: Thieme Grafik 1 zentrale Zone Transitionalzone periphere Zone anteriore Zone Zoneneinteilung der Prostata nach McNeal: Die periphere Zone (75 Prozent), Ursprungsort der Prostatakarzinome. Die Transitionalzone, das periprostatische Segment (fünf bis zehn Prozent), liegt zylinderförmig zwischen Blasenhals und Samenhügel. In dieser Zone (Übergangszone und periurethrale Drüsen) kommt es durch Wucherung des Gewebes zur Prostatahyperplasie. Das Wachstum kann so stark sein, dass die periphere Zone kapselförmig komprimiert wird (so genannte chirurgische Kapsel). Die zentrale Zone und die anteriore Zone (vorderes fibromuskuläres Stroma). Komponente (Tonus der glatten Muskulatur) nahe. Der Tonus der autonomen Innervation der glatten Prostatamuskulatur ist bei der BPH erhöht und trägt zur Entstehung der Symptomatik bei (65). Dies hat unter anderem zur medikamentösen Therapie mit alpha-adrenozeptorenblockern geführt (49). Die Prostata besteht aus epithelialen Drüsengängen und fibromuskulärem Stroma. Die Einteilung nach McNeal gliedert die Prostata in einzelne Zonen (Grafik 1). Unter Testosteroneinfluss erreicht die Prostata im Alter von 20 Jahren die Organgröße von 20 bis 25 Gramm, die bis zum 40. Lebensjahr nahezu unverändert bleibt. Obwohl Androgene eine BPH nicht direkt verursachen, ist die fetale und pubertale Entwicklung der Prostata und die der BPH an einen intakten Androgenstoffwechsel gebunden (51). Trotz zahlreicher Anstrengungen in der klinischen und der Grundlagenforschung ist die Ätiopathogenese der Prostatahyperplasie nach wie vor unklar. Prinzipiell wird bei der Entstehung der Prostatahyperplasie ein gestörtes Zusammenspiel von Androgenen und Östrogenen angenommen. Wie im Textkasten beschrieben, werden fünf Hypothesen diskutiert. Dies sind die Dihydrotestosteron-Hypothese, die Östrogen-Hypothese, mögliche Stroma-Epithel-Wechselwirkungen, die Stammzelltheorie und die Theorie des verminderten Zelltodes. Histologisch ist eine BPH durch die Zunahme der periurethralen Epithel- und Stromazellen gekennzeichnet. Daneben gilt als gesichert, dass eine intakte Hodenfunktion für die Entwicklung einer BPH notwendig ist. Erfolgt eine Kastration vor der Pubertät, unterbleibt die physiologische Größenzunahme der Prostata und die spätere BPH-Entwicklung (64). Gleiches gilt für Patienten mit Hypopituitarismus, konnataler 5-alpha- Reduktase-Defizienz und Androgen-Rezeptor-Defekt. Eine bereits bestehende BPH wird durch Androgenentzug regressiv verändert und größenreduziert (75). In der Prostata wird Testosteron durch das Zellkern-gebundene Enzym 5-alpha- Reduktase in Dihydrotestosteron, den intraprostatisch aktiven Metaboliten, umgewandelt, der etwa 90 Prozent der androgenen Wirkung ausmacht. Symptomatik Die Zeichen einer Prostatahyperplasie sind vielgestaltig: Man unterscheidet zwischen den Reizerscheinungen, den irritativen Symptomen und den Zeichen von Entleerungsstörungen, den obstruktiven Symptomen (Tabelle 1). In einem standardisierten und validierten Fragebogen wird der Schweregrad der Beschwerden einschließlich der Lebensqualität erhoben (beispielsweise IPSS, Internationaler Prostata Symptomen Score). Dabei soll die an das internationale Schrifttum angeglichene Terminologie verwendet werden (Grafik 2). Die frühere Stadieneinteilung nach Alken oder Vahlensieck haben dagegen an Bedeutung verloren (Tabelle 2). Grafik 2 Standarddiagnostik Ziel einer differenzierten Diagnostik bei Patienten mit Symptomen des unteren Harntrakts und nachweisbarer Prostatavergrößerung ist es, die Symptomatik standardisiert zu erfassen, zu klassifizieren und je nach Schweregrad unterschiedlichen Therapieoptionen oder einem kontrollierten Zuwarten zuzuweisen. Die Diagnostik umschließt eine Reihe von Untersuchungen, die das Vorliegen einer benignen Prostatahyperplasie erfassen und andere Ursachen für Symptome am unteren Harntrakt ausschließen sollen. Im Einzelnen werden erfasst: Anamnese mit Medikamentenanamnese, Miktionsanamnese mit Trink- und Miktionsprotokoll, Symptomenscore. Ergänzt werden diese Daten durch die körperliche Untersuchung mit neurologischem Status, die digitorektale Untersuchung, die Uroflowmetrie, die Sonographie des Harntrakts einschließlich Restharnbestimmung sowie die Labordiagnostik (Urinsediment und -kultur, Kreatinin im Serum, PSA). Miktionsbeschwerden (LUTS) Feststellung der Symptomatik und Beeinflussung der Lebensqualität (Anamnese, internationaler Prostatasymptomenscore [I-PSS], Miktionstagebuch), Blasenentleerungsstörung (BOO) Blasenauslassobstruktion (BOO) (Uroflow-Metrie einschließlich maximaler Harnflussrate, Q max sonographisch bestimmtes Restharnvolumen; Druck-Fluss- Messung: Detrusordruck [P det ] zum Zeitpunkt der maximalen Harnflussrate). Prostatavergrößerung (BPE) Erheben des Prostatastatus bezüglich BPE (digitorektale Untersuchung, transrektale Prostatasonographie), Terminologie zur Einteilung der BPH: BPH, benigne Prostatahyperplasie (histologische Diagnose); BPE, diagnostische nachweisbare Organvergrößerung (Benign Prostatic Enlargement); BOO, Blasenentleerungsstörung (Bladder Outlet Obstruction); LUTS, Miktionsbeschwerden (Lower Urinary Tract Symptoms); BPS, Benignes Prostatasyndrom (BPE + BOO + LUTS). A-1678

3 Erweiterte Diagnostik Die erweiterte Diagnostik bei symptomatischer benigner Prostatahyperplasie umfasst Untersuchungen, die entweder auffällige Befunde der Primärdiagnostik weiter abklären (wie Infusionsurogramm bei Mikro- oder Makrohämaturie) oder inkongruente Anamnese- und Untersuchungsergebnisse, vor allem vor einer invasiven Therapie, weiter eingrenzen (wie Druckflussuntersuchung bei niedrignormalem Uroflow und hohem Restharn). Die einzelnen fakultativ diagnostischen Schritte sind: Urodynamik (Druckflussuntersuchung), die transrektale Sonographie der Prostata, das Infusionsurogramm, das Urethrozystogramm, die Urethrozystoskopie. Konservative Therapie Typisch für eine symptomatische BPH sind wechselnde Schweregrade der Symptomatik. Somit besteht die Möglichkeit, in Fällen ohne zwingende OP-Indikation konservative Therapiemaßnahmen anzuwenden. Absolute Operationsindikationen sind rezidivierende Harnverhalte, Makrohämaturien, Harnwegsinfekte, die Bildung von Blasenkonkrementen sowie eine postrenale Niereninsuffizienz. Wegen des variablen Verlaufs der prostatainduzierten Symptome sollte die Wahl des Behandlungsverfahrens nach Aufklärung des Patienten gemeinsam von Patient und Arzt getroffen werden. Die Wirksamkeit einer Substanz sollte nach den Empfehlungen der BPH-Konsensuskonferenz der WHO in randomisierten, placebokontrollierten doppelblinden Studien geprüft worden sein. Aufgrund einer möglichen spontanen Regression der BPH-induzierten Symptome sollten Langzeituntersuchungen zu diesen Medikamenten mit einem Nachuntersuchungszeitraum zumindest von einem Jahr existieren. Ein Therapieversuch ohne die oben genannte Diagnostik und den sicheren Ausschluss eines Prostatakarzinoms sollte unterbleiben. Eine konservative Therapie muss individuell angepasst sein, sollte der Indikationsbreite der einzelnen Stoffgruppen entsprechen und anhand des IPSS-Fragebogens überprüft werden. Theorien zur Ätiologie der BPH (44) DHT-Hypothese: Gestörter Östrogen- Androgenhaushalt: Stroma-Epithel- Wechselwirkungen: Stammzelltheorie: Theorie des verminderten Zelltods: Erhöhte intrazelluläre DHT-Spiegel Erhöhte 5-alpha-Reduktase-Aktivität Erhöhte Androgenrezeptoren-Spiegel Altersbedingt erhöhte Konzentrationen von Östradiol und sonstigen Östrogenen. Abnahme des zirkulierenden, freien Testosterons; erhöhtes SHBG Stromale, autokrine Faktoren stimulieren unter Umständen ein epitheliales Reawakening ; zu den verantwortlichen Wachstumsfaktoren gehören unter anderem EGF, TGF-b und FGF Abnorme Proliferation von Stammzellen deutliche Überproduktion differenzierter, stromaler und in der Folge epithelialer Zellen BPH-Gewebe verfügt im Vergleich zu gesundem Gewebe über eine geringere Mitosegeschwindigkeit erhöhte Östrogenspiegel führen zu einer verlängerten Lebensdauer der Prostatazellen Tabelle 1 Miktionssymptome bei benigner Prostatahyperplasie (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms) Obstruktive Symptome Abgeschwächter Harnstrahl Verlängerte Miktionszeit Harnstottern Nachträufeln Restharn Tabelle 2 Stadieneinteilung nach Alken 1955 (2) Irritative Symptome Erhöhte Miktionsfrequenz Schmerzhafte Miktion Imperativer Harndrang Dranginkontinenz Restharngefühl I. Reizstadium Obstruktive und irritative Symptome II. Restharnstadium Beginn der Dekompensation des Entleerungsmechanismus Restharn ml, Pollakisurie III. Rückstauungsstadium Dekompensation der Blase: chronische komplette Harnverhaltung oder Überlaufblase, Nierenfunktionseinschränkung, Endzustand: Urämie A-1679

4 Kombinationsbehandlungen sind nicht sinnvoll, wenn ihr Wert nicht belegt ist. Die konservative Therapie umfasst neben einem kontrollierten Zuwarten die Therapie mit Phytotherapeutika, alpha-adrenozeptorenblockern oder 5- alpha-reduktase-hemmern. Da zwischen der klinischen Wirksamkeit eines Medikaments und seinem Nutzen für den Patienten hinsichtlich seiner Lebensqualität möglicherweise ein Missverhältnis besteht, wird die ärztliche Entscheidung künftig auch ökonomische Aspekte berücksichtigen müssen (35). Kontrolliertes Zuwarten Bei geringen Beschwerden (IPSS < 7 Punkte) ist eine Therapie im Allgemeinen nicht erforderlich. Hier kann das Vorgehen des kontrollierten Zuwartens gewählt werden. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Symptomprogredienz und ihr zeitlicher Verlauf im individuellen Fall nicht genau vorhergesagt werden kann. Deshalb sollte ein Patient über die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrolluntersuchungen informiert werden. Kommt es unter dieser Strategie zu einer signifikanten Symptomzunahme, sollte das Vorgehen des kontrollierten Zuwartens abgebrochen werden. Die Präferenzen des Patienten sollten bei der anschließenden Therapie mit ausschlaggebend sein. Restharnwerte über 100 ml schließen das Verfahren des kontrollierten Zuwartens eher aus. Phytotherapie Die medikamentöse Therapie der BPH-assoziierten Miktionsbeschwerden mit Phytopharmaka hat in Deutschland eine lange Tradition. Es werden fünf Pflanzenextrakte zur BPH-Therapie eingesetzt: aus der Wurzel der afrikanischen Lilie (Hypoxis rooperi), aus den Früchten der Sägezahnpalme (Sabal serrulata = Serenoa repens), aus der Brennesselwurzel (Radix urtica dioica), aus Kürbissamen (Cucurbita pepo), und aus Roggenpollen (Secale cereale). Als Wirksubstanzen dieser Pflanzenextrakte werden genannt: Phytosterole wie das beta- Sitosterol, delta-5- und delta-7-sterole, Aus: Urologe B 1997; 38: , mit freundlicher Genehmigung: Springer-Verlag GmbH & Co. KG Lektine, Fettsäuren und Pflanzenöle. Kritik richtet sich an die Wissenschaftlichkeit der Phytotherapie der BPH. Hier sind klinische Studien erforderlich, die den Kriterien der International Consultation on BPH der WHO entsprechen. Die Untersuchungen müssen doppelblind, randomisiert und placebokontrolliert durchgeführt werden. Der Nachuntersuchungszeitraum muss mindestens zwölf Monate betragen. Grafik 3 N. hypogastricus (L1,2,3) a-kontraktil b-inhibitorisch Unterer Harntrakt Sympathikus Parasympathikus Verteilung der a- und b-rezeptoren im unteren Harntrakt (nach H. Palmtag) Dabei müssen neben der Symptomatik Lebensqualität, Sexualität, Harnflussrate, Restharnbildung und Prostatagröße erfasst werden. Da In-vitro-Untersuchungen zur Phytotherapie nur begrenzt aussagekräftig sind, müssen entsprechend valide klinische Studien zur wissenschaftlichen Beurteilung herangezogen werden, von denen die meisten allerdings den wünschenswerten Nachuntersuchungszeitraum von zwölf Monaten unterschritten. Berges fand einen signifikanten Rückgang der Symptomatik und des Restharns sowie eine signifikante Zunahme des Maximalflow für beta-sitosterin (6). Klippel und Mitarbeiter zeigten für Hypoxis-rooperi-Extrakt eine signifikante Reduzierung der Symptomatik und des Restharns sowie eine signifikante Zunahme des Uroflow (46). Carraro und Mitarbeiter verglichen prospektiv, randomisiert und doppelblind die Wirkung von Sabalfruchtextrakt mit dem 5-alpha-Reduktase-Hemmer Finasterid an mehr als Patienten (15). Beide Therapieformen zeigten die gleiche Effektivität hinsichtlich der Symptomreduktion, der Verbesserung des Lebensqualitätsindex und des Uroflow. Finasterid führte darüber hinaus zu einer signifikanten Volumenabnahme der Prostata, einer Reduktion der PSA-Spiegel sowie in geringem Umfang der Libido und Potenz, während Sabalfruchtextrakt hier keine androgenabhängigen Wirkungen zeigte. In zwei placebokontrollierten Doppelblindstudien eines Kombinationspräparates aus Sabalfrucht und Brennnesselwurzel sowie einer systematischen Übersichtsarbeit zur Detrusor N. pelvicus (S2,3,4) Blasenhals cholinerg kontraktil keine cholinerge Innervation Wirkung von Sabalextrakt wurden Miktionsbeschwerden sowie Flusswerte teilweise im Vergleich mit Finasterid bei geringen Nebenwirkungen vergleichbar gebessert (54, 76). Alpha-Adrenozeptorenblocker Die alpha-adrenozeptorblockade hat eine Relaxation der glatten Muskelzellen im Stroma der Prostata zum Ziel. In der Prostata, ihrer Kapsel und im Bereich des Blasenhalses konnten alpha-1-adrenozeptoren nachgewiesen werden, deren Aktivierung für eine Kontraktion der dortigen Muskelfasern sorgen. Sie beeinflussen somit die Miktion, und die Ejakulation (Grafik 3). Eine Inhibition der alpha-adrenozeptoren vermindert den Tonus der glatten Muskulatur, indem die Wirkung von Noradrenalin an den postsynaptischen Rezeptoren des Stromas, des Blasenhalses und der Urethra antagonisiert werden. So kann die dynamische Komponente einer Obstruktion bei BPH im Sinne einer Muskelrelaxation beeinflusst werden. Vier der selektiven alpha-adrenozeptorenblokker sind für diese Indikation zugelassen: die Chinazolinderivate Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin sowie der alpha-1a-adrenozeptorenblocker Tamsulosin. Die Effekte der alpha-blocker A-1680

5 auf die maximale Harnflussrate und die klinische Symptomatik sind etwa gleich. Für alle Substanzen liegen randomisierte klinische Studien vor, die auch in der Langzeitbeobachtung gute Ergebnisse zeigen (39). Alfuzosin wurde bereits im Rahmen von offenen und prospektiv randomisierten Studien erprobt. Bei mehr als der Hälfte der Untersuchungen wurden signifikante Zunahmen des maximalen Harnflusses und der Symptomatik beschrieben. Im Vergleich zu Prazo- Grafik 4 sin sind die Nebenwirkungen geringer. Gegenüber Placebo werden die bekannten blutdruckbedingten Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit oder Kopfschmerzen angegeben (11, 40, 50). Doxazosin, Prazosin und Terazosin sind strukturell ähnliche alpha-1-adrenozeptorenantagonisten. Die größte Studie mit Terazosin und mit der längsten Nachbeobachtungszeit wurde von Roehrborn (62) vorgestellt. Der Symptomenscore verbesserte sich signifikant um 38 Prozent verglichen mit Placebo. Nach dieser Studie sollen besonders Patienten mit mäßigen bis schweren Symptomen von der Therapie profitieren. Die Restharnmengen sanken nicht signifikant. Tamsulosin ist ein kompetitiver und selektiver alpha-1a- Adrenozeptorenantagonist, während die übrigen genannten Pharmaka keine Subtypselektivität aufweisen. Die alpha-1a-rezeptoren kommen überwiegend an der glatten Muskulatur der Prostata vor. Charakteristisch für die Behandlung des BPH-Syndroms mit alpha-adrenozeptorenblockern sind der umgehende Wirkungseintritt innerhalb von Tagen, ein günstiges Nebenwirkungsprofil und die Dosisabhängigkeit von Wirkungen und Nebenwirkungen. Die maximalen Harnflussraten lagen bei allen Substanzen bei 12 bis 14 ml/s, der Rückgang der Symptome bei 30 bis 45 Prozent (19). Mögliche Nebenwirkungen sind allgemeine Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, grippale Symptome und hypotone Dysregulationen. 5a-Reduktase-Hemmer Testosteron wird in der Prostata zu Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt DHT-Produktion fördert das Wachstum des Prostatagewebes 5-a-Reduktasehemmer blockieren die DHT-Produktion Die Prostatavergrößerung wird gestoppt die Prostata schrumpft um bis zu 30 % Die Prostata vergrößert sich Schematische Darstellung der durch Dihydrotestosteron induzierten Prostatavergrößerungen und deren Inhibition durch 5-alpha- Reduktase-Hemmer Durch eine kompetitive Hemmung des intraprostatischen Enzyms 5a-Reduktase wird die Umwandlung des Testosterons zum intraprostatisch aktiven Dihydrotestosteron blockiert. Es kommt damit in den sekretorischen Drüsenepithelzellen zur Induktion von Apoptosevorgängen, sodass sich eine hyperplastische Drüse wieder verkleinert (Grafik 4). Eine komplette Hemmung aller androgenabhängigen intraprostatischen Vorgänge kann mit Finasterid nicht erzielt werden. Man geht von einer etwa 90-prozentigen Reduktion des Dihydrotesterons bei gleichzeitigem fünf- bis siebenfachen Anstieg von intrazellulärem Testosteron aus (30). Die klinische Wirksamkeit von Finasterid wurde in placebokontrollierten Doppelblindstudien nachgewiesen. Aus den Ergebnissen ergibt sich eine mittlere Volumenreduktion der Prostata von 25 bis 30 Prozent, eine Symptomabnahme von 3,5 Punkten und eine mittlere Zunahme des maximalen Harnflusses von 1,5 bis 2,5 ml/sek; die Ergebnisse sind vom Prostatavolumen (Volumen über 40 besser 60 ml) abhängig (8). Da die PSA-Produktion in der Prostata androgenreguliert ist, wird durch Finasterid sowohl bei der BPH als auch beim Prostatakarzinom eine Verminderung des PSA-Serumspiegels induziert. Mögliche Nebenwirkungen sind eine Verringerung des Ejakulatvolumens, eine Abnahme der Libido, Potenzstörungen, Gynäkomastie oder Brustschmerzen. McConnell berichtete anhand einer Langzeituntersuchung über vier Jahre an Patienten mit moderater bis schwerer Symptomatik zusätzlich über eine Reduktion der sekundären Operationsfrequenz um 50 Prozent, allerdings wurden im Gesamtklientel nur 221 von Patienten (7,3 Prozent) operiert (Finasteridgruppe, n = 69 [5 Prozent], Placebogruppe, n = 152 [10 Prozent]) (52). Resümee Die drei konservativen Therapieoptionen bessern die Symptomatik beim benignen Prostatasyndrom. Bei der Phytotherapie fehlen weitgehend unerwünschten Wirkungen. Weitere klinische Studien müssen die Bewertung der einzelnen Extrakte wissenschaftlich belegen. Ein Vorteil der alpha-adrenozeptorenblocker ist der umgehende Wirkungseintritt innerhalb von Tagen, sodass die Effektivität kurzfristig beurteilt werden kann. 5-alpha- Reduktase-Hemmer können bei Patienten mit einem Drüsenvolumen von mindestens 40 ml eingesetzt werden und zu einer Volumenreduktion der Prostata führen. Ob durch die medikamentöse Therapie des BPH-Syndroms eine Operation lebenslang vermieden wird oder nur in einem späteren Lebensabschnitt mit höherer Begleitmorbidität verschoben wird, muss Ziel zukünftiger Untersuchungen sein. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2000; 97: A [Heft 24] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Sökeland im Institut für Arbeitsphysiologie an der Universität Dortmund Ardeystraße Dortmund A-1681