Stephan Bauer Jan Bass Martin Baumgartner André Reitz. Stephan Bauer Martin Baumgartner André Reitz. Stephan Bauer Martin Baumgartner

Transkript

1 Stephan Bauer Jan Bass Martin Baumgartner André Reitz Stephan Bauer Martin Baumgartner André Reitz Stephan Bauer Martin Baumgartner 1

2 Vorsorge beim Mann Stephan Bauer

3 Vorsorge für wen? Wunsch des aufgekla rten Mannes (shared decision) ab dem 45. Lebensjahr und bei einer Lebenserwartung von mindestens Jahren Nach umfangreicher Aufkla rung u ber Vorteile, Nachteile und Risiken einer PSA- Bestimmung oder Unterlassung derselben soll der Wunsch des Patienten respektiert werden. Keine chronologische Altersgrenze, da Lebenserwartung je nach Komorbidita ten stark variieren kann

4 Vorsorge für wen? Familia re Belastung mit Prostatakarzinom, Alter >40 Jahren Patienten mit erstgradig Verwandten (Vater, Bruder) mit Prostatakarzinom haben ein erho htes Erkrankungsrisiko. Verda chtiger rektale Palpationsbefund - Jeder verda chtige Palpationsbefund der Prostata ist weiter abkla rungsbedu rftig Miktionsbeschwerden

5 PSA-Facts (Prostata-Spezifisches-Antigen) Eiweiß, das nur in der Prostata produziert wird. Kein alleiniger Tumormarker Grenzwert < 3ng/ml ein erhöhter PSA-Wert deutet auf irgend eine Veränderung der Prostata hin: Vergrösserung/Entzündung/Karzinom

6 PSA-Follow-Up Vorgehen (angelehnt an S3-Leitlinien der deutschen Gesellschaft fu r Urologie): Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > Jahre PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr

7 Ein erhöhtes PSA und dann?

8 Prozentanteil des Prostatakrebs am Gesamtkollektiv der männlichen Krebsneuerkrankungen und Krebstodesfälle in der Schweiz Neuerkrankung 21.6% Krebstodesfälle 16.0%

9 Diagnostik bei Verdacht auf Prostata Ca

10 MRI der Prostata

11 Diagnostik Beispiel einer Untersuchung mit 3T-Magnet Messspule ohne mit

12 MRI-Prostata Prostate cancer characteristics on MRI MRI Background Prostate MRI 1. T2-weighted MRI 2. Diffusion Weighted Imaging 3. H+ Spectroscopy 4. Dynamic Contrast Enhanced

13 Punktionsbeispiele TRUS versus gezielte Biopsie TRUS verpasst Ca; typischerweise anterior gelegene Karzinome (auch mit Saturationsbiopsie wird dieser grosse Befund verpasst!) Signifikanter Tumor Insignifikanter Tumor

14 Die MRI gezielte Prostatabiopsie Technik: Transrektale Biopsie in Rückenlage unter Nadellage-Kontrolle mittels MRI Klassifikation der Herde mittels Pi-Rads Kriterien (Pi-Rads 4 und 5 sind karzinomverdächtig) Signifikanter Insignifikanter Tumor

15 Artemis

16 Artemis

17 Paradigmenwechsel - MRI als erster Abklärungsschritt weniger invasive Untersuchung Vorteil: verhindert Biopsie bei normalem Befund (51 % weniger Biopsien!) Lit: Pokorny et al: Eur Urol Jul und eigene Resultate Kenntnisse über die Architektur der Prostata Grösse von allfälligen pathologischen Läsionen Kapselinfiltrationen Lymphknotenstadium Bessere Information des Patienten bezüglich seiner Prostata

18 Take home message PSA-Kontrollen wichtig, Patient muss informiert sein Nicht jedes erhöhtes PSA = Biopsie MRI wichtiger Parameter, konventionell Biopsie hat ausgedient Vermeidung von Über-Diagnostik/-Therapie

19 BENIGNE PROSTATAHYPERPLASIE Jan Bass

20 Anatomie Die zonale Gliederung der Prostata: periurethrale Drüsen zentrale Zone periphere Zone Übergangszone Die BPE entwickelt sich in der Übergangszone und in den periurethralen Drüsen.

21 Pathopysiologie Obstruktion: Statische Komponente 1. Prostatagröße = höherer Widerstand

22 Pathophysiologie Was sind die Gründe für Symptome und Komplikationen von BPS? 1. Obstruktion: Statische Komponenten Dynamische Komponenten 2. Blasenreaktion > Kontraktilität < Kontraktilität

23 Ätiologie Faktoren die das gutartige Prostatawachstum beeinflussen Verschiebung des Androgen-Östrogen-Gleichgewichts Sozioökonomische, geographische und ethnische Faktoren Wohlstandsernährung, Übergewicht Bewegungsarmut, Genetische Prädisposition, Leberzirrhose, Hypertonie, DM Neu in der Diskussion: Gestörter venöser Rückfluss

24 Klinik Obstruktive Symptome: Harnstrahlabschwächung Startverzögerung bei der Miktion Verlängerung der Miktionszeit Nachträufeln Restharngefühl Überlaufinkontinenz Harnverhalt Flankenschmerzen bei Hydronephrose

25 Klinik Irritative Symptome: Imperativer Harndrang Pollakisurie Nykturie Schmerzhafte Miktion Dranginkontinenz

26 BPS: Diagnose Gründe, warum viele Männer mit BPS-Symptomen nicht bei ihrem Arzt vorstellig werden Meinung, dass die Symptome ein normales Charakteristikum des Alterungsprozeses sind Angst vor einer Krebsdiagnose Angst vor chirurgischen Eingriffen und möglichen Nebeneffekten Scheu, mit einem weiblichen Arzt über die Symptome zu reden Angst vor Spott, Verlegenheit Abneigung gegen eine digito-rektale Untersuchung 3 Fragen identifizieren die meisten Patienten mit BPS: Stehen Sie nachts zum Wasserlassen auf? Ist ihr Urinstrahl langsam? Fühlen Sie sich durch Ihre Blasentätigkeit gestört?

27 BPS: Diagnose Augenmerk auf den Urintrakt: Hämaturie, Harnweginfekte, Diabetes, Erkrankungen des Nervensystems (Parkinson), Harnröhrenverengung, Harnverhalt Verschlimmerung der Symptome bei medikamentöser Behandlung von Erkältungskrankheiten: Anticholinergika, Sympathomimetika Internationaler Prostata-Symptomenscore (IPSS) 0-7 milde Symptome 8-19 mittlere Symptome schwere Symptome

28 BPS: Diagnose Unterleib: Abtasten und Abklopfen der Blase Genitalien: Meatusstenose, Phimose, Leistenhernie Neurologische Untersuchung: neurogene Blase Allgemeine Untersuchung: DM, RR, usw

29 BPS: Diagnose DRE Linke Seitenlage oder Knie-Ellbogen-Lage Größe Konsistenz Glatt oder elastisch Hart oder knotig Krebs Dolent Prostatitis Anatomische Grenzen

30 BPS: Diagnose Urinmessung/Sedimente: Hämaturie oder Infektion Kreatinin: Nierentätigkeit PSA: Zwischen Jahren

31 BPS: Diagnose SONO UROFLOW Nieren, Blase, Prostata, RH >15 ml/s: Normal 10 15: Nicht eindeutig < 10: Obstruiert Ultraschalluntersuchung Uroflow Restharnbestimmung

32 Therapie

33 Wachsames Abwarten Angebracht, wenn der Patient milde Symptome zeigt und sorgfältig untersucht wurde. Nicht angebracht bei: -Patienten, die störende Symptome nicht aushalten wollen -Patienten mit absoluter Indikation für einen operativen Eingriff

34 Phytotherapie Sägepalmenfrüchte (Serenoa repens oder Sabal serrulata) Afrikanischer Zwetschgenbaum (Pygeum Africanum) Blätter der Zitterpappel (Aspen or Populus tremula) Wurzeln des roten Sonnenhuts (Echinacea purpurea) Kürbissamen (Cucurbita pepo) Roggenpollen (Secale cereale) Wurzeln des südafrikanischen Sterngras (Hypoxis rooperi) Aletrius farinosa Pollenextrakt

35 5-Alpha-Reduktase-Blocker kompetitive Inhibition der 5-Alpha-Reduktase (blockiert die Konversion von Testosteron zu Dihydrotestosteron) Verringert die Prostatagröße um 30 % Verbessert den Harnfluss und reduziert die Symptome, 6-12-monatigen Behandlungsdauer, um eine maximale Wirkung zu erreichen Senkt PSA-Werte (ungefähr zu 50 %) Sex: Libido und Ejakulationsmenge ev. reduziert, reversible Impotenz bei 3-5 % aller Patienten. Scheint besser anzuschlagen bei einer Prostata > 40 cm3 Reduziert die Häufigkeit von akutem Harnverhalt und BPE bedingten operativen Eingriffen in 50% aller Fälle, wenn es über 2 Jahre hinweg ständig eingenommen wird. 35

36 Alphablocker Die Verbesserung der Symptomatik ist oft mit derjenigen eines operativen Eingriffs zu vergleichen (obgleich der operative Eingriff stärker den Harnfluss verbessert ). Dauerhafte Verbesserung der Symptome und Uroflowrate Schnelles Ansprechen der Behandlung PSA-Werte unverändert Wirksam bei Drüsen kleiner Größe

37 Arzneimittelklassen zur Behandlung von LUTS aufgrund einer BPE α-blocker Alfuzosin Doxazosin Tamsulosin Terazosin 5α-Reduktase-Hemmer (5ARI) Dutasterid Finasterid Blockade der α1-adrenergen Rezeptoren in Prostata, Harnröhre und Harnblase Relaxation der glatten Muskulatur führt zu verbessertem Harnfluss Abnahme der Synthese von Dihydrotestosteron (DHT) Abnahme des durch Androgene stimulierten Prostatawachstums Neben der Relaxation der glatten Muskulatur können möglicherweise auch andere Mechanismen zur Symptomlinderung beitragen Reduktion des Prostatavolumens führt zu verminderter Abflusshinderung Ursächlich Symptomatisch McVary KT, Clin Ther 2007; 29: / Barendrecht MM et al. Neurourol Urodyn 2008; 27:

38 OP-Indikation Rezidivierende Harnwegsinfekte Beeinträchtigung der Nierentätigkeit Blasensteine Makrohämaturie Rezidivierender Harnverhalt Relativ: Wunsch des Patienten

39 TUI-P Transurethrale Inzision der Prostata TUR-P Transurethrale Resektion der Prostata HoLRP Holmium Laser Resektion der Prostata Offene Prostatektomie Millin

40 TUR-P 40

41 TUR-P

42 vor und nach TUR-P

43 Therapie Prostata CA Martin Baumgartner 43

44 Active Surveillance 44

45 Gründe für Chirurgie bei Patienten aus dem Active surveillance (n=62) Tumorwachstum 27 (43,5%) Gleason 7 21 (33,9%) PSA-Anstieg 5 (8,1%) Arztentscheid 8 (12.9%) Patientenwunsch 1 (1,6%)

46 Nicht jeder Prostatakrebs muss behandelt werden Aktive regelmässige Überwachung essentiell / PSA, ev. Biopsie und oder MRI Der Wunsch des Patienten steht auch im Vordergrund

47 Fokale Therapie = Teilbehandlung der Prostata Aktive Überwachung Fokale Therapie Ziel: weniger Nebenwirkungen (Kontinenz, Potenz) Wiederholung der Therapie möglich DaVinci Prostatektomie

48 Wirkung der verschiedenen fokalen Therapieformen Der krebstragende Teil der Prostata wird zerstört mittels: - Thermischer Energie (HIFU: hoch intensiver fokussierter Ultraschall) - Kälteenergie (Kryotherapie) - Röntgenstrahlen (Cyberknife, lokale Brachytherapie) - Elektrische Energie (Nanoknife)

49 Wirkung der HIFU Therapie High Intensity Focused Ultrasound Ultraschallstrahl wird auf den kleinen Bereich des Karzinoms fokussiert Der Bereich wird auf 80 bis 90 Grad aufgeheizt und das Gewebe zerstört

50 Lage der HIFU-Sonde

51 Wirkungsfokus der HIFU-Sonde

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53 Behandlung

54 Probleme der fokalen Therapie - 80% der Prostatakarzinome sind multifokal - Nach der fokalen Therapie braucht es weiterhin die aktive Überwachung - Keine Langzeitdaten vorhanden (mittelfristige Resultate vielversprechend) aus Qualitätsgründen erfolgt die HIFU Behandlung an der Klinik Hirslanden in Zusammenarbeit mit der europaweit führenden Forschungsgruppe von Prof. Mark Emberton, Universitiy College Hospital, London Die Resultate werden in einer laufenden Studie bewertet.

55 Fazit - Vorteile sind durch die minimalinvasive Anwendung bestechend - Wiederholbarkeit - Keine Langzeitschäden - Hoch präzis und gut kontrollierbar - Keine Langzeitergebnisse - Häufiges vorliegen von multifokalen Prostatakarzinomen

56 Problem - 80% der Tumore sind multifokal - Nach der fokalen Therapie weiter aktive Überwachung - Noch keine Langzeitdaten vorhanden (mittelfristige Resultate vielversprechend) aus Qualitätsgründen erfolgt die HIFU Behandlung an der Klinik Hirslanden in Zusammenarbeit mit der europaweit führenden Forschungsgruppe von Prof. Mark Emberton, Universitiy College Hospital, London. Die Resultate werden in einer laufenden Studie bewertet

57 Da Vinci-Technologie Chirurgie der neuen Generation

58 DaVinci Robotersystem

59 die freie Beweglichkeit

60 Dreidimensionales Bild durch 2 Kameras

61 Da Vinci Operationstechnik Roboterunterstützte, schonende Bauchspiegelungsoperationen (Laparoskopie) mit 3-dimensionalem Blickfeld 8-10 fache Vergrösserung 360 -Bewegungsfreiheit der Instrumente (Handgelenksfunktion) Die radikale Entfernung der Prostata mittels DaVinci-Technolgie gilt als Goldstandard Weitere etablierte Indikationen: plastische Operationen am Nierenbecken Nierenteil-Resektion bei Tumor Nephrektomie bei Tumor oder funktionsloser Niere Radikale Blasenentfernung bei Blasenkrebs Lymphknoten-Entfernungen

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64 Die maximale Harnröhrenlänge

65 Fragen?

66 Herzlichen Dank