Individualisiert AMD-Therapie: wann welche Diganostik, wann injizieren? AMD: Risiko Spätform am Partnerauge. Bevölkerung in Europa 65 Jahre (Mio)

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1 Bevölkerung in Europa 65 Jahre (Mio) Individualisiert AMD-Therapie: wann welche Diganostik, wann injizieren? Frank G. Holz AAD % 27.6% 22.6% 18.9% 14.7% 16.2% United Population Division, DESA, UN. 26 AMD: Risiko Spätform am Partnerauge Normal Frühe trockene AMD Metaanalyse von 28 Studien Innerhalb von 12 Monaten entwickelte sich bei 12,2 % der Patienten eine feuchte AMD im Partnerauge Späte AMD Choroidale Neovaskularisation Geographische Atrophie T Wong et al. Ophthalmology 115: , 28 Früherkennung behandelbarer Manifestationsformen Therapieinitiierung bei feuchter AMD Ist eine frühe Therapie einer späteren Therapie überlegen? Größe der CNV ist ein signifikanter Prognosefaktor Kaiser PK, Brown DM, Zhang K, Hudson HL, Holz FG, Shapiro H, Schneider S, Acharva NR. Ranibizumab for predominantly classic neovascular age-related macular degeneration: subgroup analysis of first-year ANCHOR results. Am J Ophthalmol 27;144:

2 Früherkennung neovaskuläre AMD EXCITE - mittlere Visusänderung Monitoring - Hochrisiko-Augen Unilaterale CNV Multiple, große Drusen Hyperpigmentationen Frühestmögliche Detektion einer neuen CNV, bevor Visusverlust eingetreten ist Amsler-Gitter Regelmäßige augenärztliche Kontrollen OCT + ggf. Angiographie CNV klein, ggf. außerhalb der Fovea, noch keine Visusreduktion Bessere Prognose Höhere Chance, Lesevisus zu erhalten PDT-, anti-vegf-studien: Ausschluß Visus >,5 Mittl. Änderung der BCVA (Buchstaben) Day Visit (months) Ranibizumab.3 mg quarterly (N = 14) Ranibizumab.5 mg quarterly (N = 88) Ranibizumab.3 mg monthly (N = 11) EXCITE OCT-Ergebnisse Ranibizumab.3 mg quarterly (n = 1) Ranibizumab.5 mg quarterly (n = 1) 5 Ranibizumab.3 mg monthly (n = 95) Mittl. Änderung der CRT (µm) Day Visite (Monat) 2

3 SUSTAIN Visusergebnisse Interimanalyse Visusänderung in Abhängigkeit von der Injektionshäufigkeit nach initial 3 Injektionen Mittlere (SE) Änderung* im BCVA Tag Visite (Monat) *Änderung der Sehschärfe im Studienauge (Buchstaben) in Bezug auf Baseline Anti-VEGF-Therapie Ziel: Optimierung der Therapie bestmöglicher Visus Vermeidung von Überdosierung Unterdosierung Zu viel: Kein zusätzlicher Visusgewinn, Endophthalmitisrisiko, Ressourcen Zu wenig: Visusverlust Lucentis - Anwendung laut Zulassung Initial 3 Injektionen monatlich Danach: bei Verlust > 5 Buchstaben ETDRS oder äquivalent eine Snellen-Linie Reinjektions-Kriterium > 5 Buchstaben Visusverlust? > 5 Buchstaben Visusverlust Wie zuverlässig ist die Visusbestimmung? 3

4 Reinjektionskriterium > 1 µm OCT OCT Wir zuverlässig ist die OCT-Messung? Reproduzierbarkeit retinaler Dickenmessungen Stratus-OCT (time-domain) Eye tracking Spectralis HRA + OCT Difference in thickness (scan set 1 scan set 2) (µm) Central macular (A1) subfield. (N=5) Mean A1 subfield retinal thickness (scan set 1 & scan set 2) (µm) Patel PJ, Chen F, Ikeji F, Xing W, Bunce C, da Cruz L, Tufail A. IOVS 28 AMD antivegf-therapie - prä AMD antivegf-therapie nach 4 Wochen 4

5 Anti-VEGF-Therapie Visus,16 Visus,5 OCT-Messung an identischer Stelle Simultanes SLO und SD-OCT (Spectralis) Reinjektionskriterium Neue Hämorrhagien Reinjektionskriterium Neue Leckage im Fluoreszein-Angiogramm Individualisierte Therapie 4 Wochen 12 Wochen Drei initiale Injektionen Reinjektion bei Aktivitätszeichen - Visusverschlechterung - Neue Blutungen - Zunahme des Makulaödems - Reaktivierung der CNV,2,32,4,4 Therapieabbruch Visus <,5 Ausgeprägte Fibrose/Atrophie 5

6 Forschungsthematik Versorgungsforschung zählt zu den priorisierten Gebieten der Roadmap des BMBF Implementierung von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in die Routineversorgung Vernachlässigter Forschungszweig Bonner Verlaufsbogen Müller Maria BKK Dr. Froh 8.1.,2 452 X frisch, ohne Fibrose kleine Blutung Occ CNV, PED x -,2 462 X x +,2 372 X - gleich x ,25,32, X gleich PED weg X X neue Blutung kleiner RIP sobald Kasse OK 6

7 Zusammenfassung Anti-VEGF-Therapie Häufiges Monitoring erforderlich Reinjektions-Frequenz: individualisiert In der Regel lange Therapiedauer Vielen Dank! Vielen Dank! 7

8 Update Studienergebnisse: was gibt es Neues zu Lucentis, Avastin, VEGF-trap und Kombinationen? Anti-VEGF Revolution!! Sebastian Wolf NEJ 26; 355: S. Wolf 2 Anti-VEGF Therapie Anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab) sirna (bevasiranib) Y Y Anti-VEGFR-2 Anti-VEGFR-1 VEGF Aptamer (pegaptinib) Kinase Inhibitors (vatalanib) VEGF Receptor VEGF Trap ETDRS Buchstaben Behandlungseffekt unabhängig vom Läsionstyp ETDRS Buchstaben Ranibizumab.5 mg (n=24) *P <.1 vs. Sham Ranibizumab.3 mg (n=238) Sham (n=238) Buchstaben Vorteil * Buchstaben Vorteil * MARINA study Buchstaben +8.1 Vorteil *** Buchstaben Vorteil *** ANCHOR study -9.6 Verteporfin PDT (n=143) Untersuchungen (Monate) sirna=small S. Wolf interfering RNA; VEGFR=vascular endothelial growth factor receptor S. Wolf 4 3 EXCITE-Studie EXCITE: Mittlere Visusänderung Monat Arm A Arm B Arm C Initialphase Erhaltungsphase Primärer Endpunkt Ranibizumab.5 mg Ranibizumab.3 mg Sham injection Mittlere (SE) Visusämderunge (Buchstaben) Tag Visiten (Monate) Lucentis.3 mg alle 3 Monate (n = 14) Lucentis.5 mg alle 3 Monate(n = 88) Lucentis.3 mg monatlich (n = 11) S. Wolf 5 Per protocol S. Wolf population Data on file, Novartis 6 1

9 SAILOR Kohorte 1: Visus /OCT gesteuerte Wiederbehandlung Phase IIIb multizenter, open-label, 12-monats Studie alle CNV Typen Kohorte 1 (N=2378) Randomisierung: Lucentis.3 mg oder.5 mg Primärer Erhaltungsphase Endpunkt Monate Initialphase SAILOR: Mittlere Visusänderung Mittlere 15 Visusänderung (Buchstaben) 1 7. Lucentis.5 mg Lucentis.3 mg Lucentis.5 mg Lucentis.3 mg *Monatliche Visiten und PRN Injektionen angeraten nach den PIER Ergebnissen Erhaltungsphase Behandlung wenn >5 Buchstaben Verlust oder >1 µm Zunahme der Netzhautdicke Keine Behandlung wenn Visus >,8 oder Netzhautdicke <225 µm S. Wolf p= Visiten (Monate) Data on file, presented at The Macula Society, Palm Beach Florida, 28 S. Wolf 8 SUSTAIN Studie: Visus /OCT gesteuerte Wiederbehandlung Phase IIIb multizenter, open-label, 12-monats Studie alle CNV Typen Patienten (N=531) entweder Lucentis-naïve oder ANCHOR Patienten Monat Initialphase Lucentis.3 mg Erhaltungsphase Primärer Endpunkt Erhaltungsphase: Behandlung wenn >5 Buchstaben Verlust oder >1 µm Zunahme der Netzhautdicke Keine Behandlung wenn Visus >,8 oder Netzhautdicke <225 µm S. Wolf 9 SUSTAIN mean VA change from baseline: 12-month interim results Mean (SE) change in BCVA (letters) 12 ITT population (LOCF) n = 69 (except Day 8, n = 67) Lucentis-naïve patients 9.2 Number of injections: mean (SD; range) Loading phase Maintenance phase Whole study period 3. (.12; 2-3) 2.3 (2.17; -7) 5.3 (2.19; 2-1) Day Visit (month) Meyer et al. SUSTAIN Study Group. Invest Ophthalmol Vis Sci 28; 49: ARVO E-Abstract 273/A582 1 S. Wolf 6.7 Real-life: Bern Ergebnisse Behandlungsschema bei exudativer AMD: Bern 138 Patienten (Alter: 77 ± 9 Jahre) Nachbeobachtung: 24 ± 2 Monate Visusänderung 12 Monate: 7.3 ± 15 ETDRS Buchstaben 24 Monate: 6.3 ± 15 ETDRS Buchstaben Injektionen Monat - 12: 5.6 ± 2.9 Injektionen Monat 12-24: 4.3 ± 3.8 Injektionen ja ja 3 x monatlich Lucentis Exsudative AMD Kontrolle -OCT -FA aktive Läsion nein nein 1x Lucentis Rothenbuehler et al Am J Ophthalmol. 29 Feb 11. [Epub ahead of print] 3 x monatlich Lucentis 2x monatliche Kontrollen S. Wolf 11 S. Wolf 12 2

10 Cerebrovaskuläre Zwischenfälle Avastin: Off-Label use Control Lucentis.3 mg Lucentis.5 mg MARINA 1 st year 1 / 236 (.4%) 1 / 238 (.4%) 3 / 239 (1.3%) MARINA 2 nd year 3 / 236 (1.3%) 3 / 238 (1.3%) 8 / 239 (3.3%) ANCHOR 1 st year 1 / 143 (.7%) 1 / 137 (.7%) 1 / 14 (.7%) ANCHOR 2 nd year 2 / 143 (1.4%) 3 / 137 (1.4%) / 14 (.%) PIER 1 st year / 62 (.%) / 59 (.%) / 61 (.%) PIER 2 nd year 1 / 62 (1.6%) / 59 (.%) / 61 (.%) SAILOR 1 year 8 / 1169 (.7%) 15 / 129 (1.2%) SUSTAIN 1 year / 71 (.%) EXCITE 1 year 1 / 235 * (.4%) / 118 (.%) Data on file: MARINA, ANCHOR, PIER, SAILOR, SUSTAIN and EXCITE reports, Genentech Inc./ Novartis Pharma AG S. Wolf 13 S. Wolf 14 Avastin-Studien: Daten Avastin- Studien Retrospektive Fallserien Kleine Zahlen Kurze Nachbeobachtung Geringer Evidenzlevel Gute klinische Erfahrungen N = 63,1,6 Arevallo et al RETINA 28,28: CATT Studie (USA) Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials: Lucentis- Avastin Trial Primärer Endpunkt: Visusänderung nach 1 Jahr Lucentis monatlich Avastin monatlich Lucentis initial 3 x, dann PRN Avastin inital 3x, dann PRN Rekrutierung noch nicht abgeschlossen S. Wolf 15 S. Wolf 16 Avastin- Studien VIBERA Studie (Bremen) Prevention of Vision Loss in Patients With Age- Related Macular Degeneration (AMD) by Intravitreal Injection of Bevacizumab and Ranibizumab Primärer Endpunkt: Visusstabilisierung nach 1 Jahr Lucentis monatlich/prn Avastin monatlich/prn Rekrutierung noch nicht abgeschlossen Avastin-Studien IVAN Trial (UK) A randomised controlled trial of alternative treatments to Inhibit VEGF in Age-related choroidal Neovascularisation Primärer Endpunkt: Visus nach 2 Jahren Lucentis monatlich Avastin monatlich Lucentis initial 3 x, dann PRN Avastin inital 3x, dann PRN Rekrutierung noch nicht abgeschlossen S. Wolf 17 S. Wolf 18 3

11 VEGF Trap-Eye: CLEAR-IT Studie Wochen.5 mg q4 wks 2 mg q4 wks.5 mg q12 wks 2 mg q12 wks 4 mg q12 wks mg q4 wks VEGF Trap 2 mg q12 wks VEGF Trap 2 mg q4 wks VEGF Trap 4 mg VEGF Trap Primäre und sekundäre Endpunkte.5 mg q12 wks VEGF Trap S. Wolf prn prn prn prn prn 1 Jahr 1 Jahr 1 Jahr 1 Jahr 1 Jahr 19 CLEAR-IT Studie : Mittlere Visusänderung Visusänderung (Buchstaben) Monatlich PRN Dosierung q4 2q4.5q12 2q12 4q12 LOCF analysis; paired t-test;.5q4 and.5q12: n=32; 2q4, 2q12, and 4q12: n=31 S. Wolf 2 9.* 2q q4 2q *** 4.2 ** 4q q12 *P <.1 **P =.154 ***P =.412 P =.85 P = Wiederbehandlung Persistierendes Ödem (OCT) >5 Buchstaben Verlust und Flüssigkeit im OCT Leckage in der Angiographie, frische Blutung >1 µm Zunahme der Netzhautdicke Wiederbehandlungen in der PRN Phase.5 mg q4 9 (Mittel: 2.52) Injektionen 2 mg q4 4 (Mittel: 1.55) Injektionen.5 mg q12 4 (Mittel: 1.84) Injektionen 2 mg q12 5 (Mittel: 2.48) Injektionen 4 mg q12 7 (Mittel: 1.7) Injektionen VIEW 1 & VIEW 2 Phase 3 Studie Woche.5 mg q4 wks 2. mg q4 wks 2. mg q8 wks Ranibizumab.5 mg q4 wks * 52 Primäre und sekundäre Endpunkte Capped PRN S. Wolf S. Wolf Kombinationstherapie: Hintergrund Kombinationstherapie weit verbreitet Glaukom, Onkologie, Hypertonie. Nutzung verschiedener Wirkmechanismen Kombination anti-vegf mit Photodynamischer Therapie (PDT) Anti-entzündlicher Therapie (Steroide) Anti-fibrotischer Therapie.. PROTECT-Studie + Br J Ophthalmol 28;92: S. Wolf 23 S. Wolf 24 4

12 IECOMB Studie: Lucentis + PDT Kombinationstherapie - Studien ETDRS Buchstaben US/Canada EU Time (days) S. Wolf 25 S. Wolf 26 MONT BLANC Studie Zusammenfassung Lucentis Visudyne SF Investigator determines eligibility Aktive CNV Randomized 1:1 Lucentis 1-Jahres Studie (N=25) Initial Lucentis 3 x monatlich, dann PRN Initial PDT, dann alle 3 Monate falls erforderlich Monatliche Kontrollen Visus OCT Ergebnisse werden im Juni 29 bei der SOE vorgestellt Die anti-vegf Therapie hat die Behandlung der exsudativen AMD revolutioniert Beste Therapieergebnisse bei monatlicher Behandlung mit Lucentis Offene Fragen Optimales variables Therapieschema Was ist der beste zumutbare Visus Kombinationstherapie Vielversprechende Neuentwicklungen (VEGF- Trap) S. Wolf 27 S. Wolf 28 5

13 Technik Intravitreale Injektionen im Alltag: Technik und optimiertes Patientenmanagement Risiko der Endophthalmitis Keine Office procedure Im Operationssaal Keine Auseinzelung Standardisiertes Vorgehen M. Ulbig und A. Wolf Vorbereitung des Patienten Teil 1 Vorbereitung des Patienten Teil 2 Pupillenerweiterung Händedesinfektion, Sterile Operationshandschuhe Topische Anästhesie Spülung mit 1 ml Povidon-Jod 5 %, Abstreichen der Zilien mit Povidon-Jod 1 % Sterile Spritze und Kanüle Steriles Abdecktuch Steriles Lidspekulum Durchführung der intravitrealen Injektion Nach der Injektion Eingehen in 3,5 mm Limbusabstand Stufenweises Vorgehen mit Verschieben der Bindehaut Steriles Medikament oder Medizinprodukt Postoperativ Prüfen auf Lichtscheinwahrnehmung Indirekte Ophthalmoskopie (Papillenperfusion, Blutung, Ablatio, Linsentrübung) Augendruckkontrolle postoperativ Vorhalten einer sterilen Parazentese-Lanze im Bedarfsfall

14 Patientenmanagement der MARINA Studie Ergebnisse der MARINA Studie Klare Antwort aus der MARINA-Studie: Ranibizumab.5 mg (n=24) Ranibizumab.3 mg (n=238) Sham (n=238) Wie häufig: alle 4 Wochen Wie lange: über mindestens 2 Jahre ETDRS letters letters* -15 Visit (months) Alternative Behandlungsschemata Alternative Behandlungsschemata Ziel: Reduzierung der Injektionsfrequenz Ziel: Reduzierung der Injektionsfrequenz Starres Schema, längere Intervalle Flexibles Schema: nur falls Rezidiv PrONTO Alternative Behandlungsschemata Pro Re Nata Ziel: PrONTO 15 1 Reduzierung der Injektionsfrequenz Flexibles Schema: nur falls Rezidiv Pro Re Nata PrONTO Studie: prospektiv nicht-randomisiert nicht-kontrolliert Aufsättigung ( upload ) 3 Injektionen - 1

15 PrONTO-Studie PrONTO-Studie Monatliche Kontrollen, Re-Injektion bei Rezidiv Ergebnisse (12 Monate, Zwischenergebnisse) Rezidiv-Kriterien: OCT: + 1 μm ETDRS: -5 Bstb (+ Flüssigkeit im OCT) Neue FLA-Aktivität Neue Blutungen Persistierende Flüssigkeit im OCT Visuserhalt unter Studienbedingungen möglich PrONTO Eigene Daten Pro Re Nata PrONTO Studie: n=3 monatliche Kontrollen, % Ausfall-Rate Realistische Bedingungen? 28 Patienten: Einschluss: Erstbehandlung 25 Ausschluss: Blutung, RPE-Riss Retrospektive Auswertung (LOCF) letzte Untersuchung: 2 Monate (± 12) Variables Kontrollintervall Eigene Daten: 2 Jahres Ergebnisse Eigene Daten: 2 Jahres Ergebnisse Visus vor OP, nach Upload, nach 2 Jahren Visus vor OP, nach Upload, nach 2 Jahren ETDRS Buchstaben Visus preop (ETDRS) 63,32 Visus "upload" (ETDRS) 53,25 Visus LOCF (ETDRS) ETDRS Buchstaben ,25p Visus preop (ETDRS) 63,32,32 Visus "upload" (ETDRS) 53,25,2 Visus LOCF (ETDRS)

16 Eigene Daten: 2 Jahres Ergebnisse Eigene Daten Ergebnisse OCT vor OP, nach Upload, nach 2 Jahren In angewandter Medizin (im echten Leben): CMT in μm ,2 281,9 265,5 Pro Re Nata Therapie schlechter als PrONTO Ursache für Differenz Studie/reale Ergebnisse? OCT präop OCT "upload" OCT LOCF Kritisch: schnelle Therapie bei Rezidiv Rezidiv: Ursache für progrediente Verschlechterung Regelmäßige monatliche Kontrollen: Frühere Erkennung/Therapie des Rezidivs 28 Patienten Abgeschlossene upload -Therapie Mindestens eine abgeschlossene Rezidiv-Therapie Rezidiv anhaltende Verschlechterung? Visus vor Therapie, Visus nach abgeschlossener Therapie (Upload) Visus nach Rezidiv Therapie Visus nach Rezidiv OCT nach Rezidiv 273μm,42 Visus vor Rezidiv nicht wieder erreichbar,36,33 232μm 219μm OCT: gutes Ergebnis

17 Zusammenfassung Fazit Studienlage (PrONTO): Pro Re Nata Visuserhalt möglich monatliche Kontrollen für Visuserhalt nötig Angewandte Medizin: Pro Re Nata schlechtere Ergebnisse Letztlich: Visus schlecht OCT flach Frühmöglichste Therapie des Rezidivs Alternative: Injektionen alle 4 Wochen

18 Anti-VEGF-Therapie bei der AMD: Behandlungsprognose und vertragliche Umsetzung Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff Augenabt. am St. Franziskus HospitalMünster Prognose und Monitoring bei der Anti-VEGF-Therapie Prognosefaktoren Initiale Situation Initiale retinale/rpe-schäden Seröse PE-Abhebung Subfoveale Blutung Vertragliche Umsetzung Initiale Situation : Ausgangsdiagnose Initiale Situation : Ausgangsvisus Diagnose nur mit begrenzter Aussagekraft Visus nur mit begrenzter Aussagekraft Initiale Situation : Ausgangsmikroperimetrie Initiale Situation : Ausgangs-OCT Ret. Sensit. mit begrenzter Aussagekraft NH-Dicke nur mit begrenzter Aussagekraft

19 Initiale Situation : Ausgangs-Autofluor. Prognose und Monitoring bei der Anti-VEGF-Therapie Prognosefaktoren Initiale Situation Initiale retinale/rpe-schäden Seröse PE-Abhebung Subfoveale Blutung Vertragliche Umsetzung Init. AF mit größter progn. Aussagekraft Quartile mit unterschiedlichem Visusanstieg Quartile mit unterschiedlichem Visusanstieg Unterscheidung von je 2 Gruppen mit bzw ohne Visusanstieg Red. NH-Dicke in Gruppen mit bzw ohne Visusanstieg gleich Prognosefaktor: subretinale Flüssigkeit Prognosefaktor: RPE-Funktion foveale Autofluoreszenz (AF) (B. Heimes, D. Pauleikhoff 27, 28) Korr. Visusverlauf und Reduktion der subret. Flüssigkeit (C. Ahlers, U. Schmidt-Erfurth Ophthalmology 28) veränderte foveale AF normale foveale AF

20 Quartile mit unterschiedlichem Visusanstieg Vergleich der fovealen Autofluoreszenz (B. Heimes 28) % normal AF normal AF normal AF normal AF p<.1 incr. AF incr. AF incr. AF incr. AF quartiles of visual gain gr. 1+2 normale foveale AF: Verbesserung, Endvisus,5 gr. 3+4 veränderte foveale AF: Verschl., Endvisus,1 Prognose und Monitoring bei der Anti-VEGF-Therapie Prognosefaktoren Initiale Situation Initiale retinale/rpe-schäden Seröse PE-Abhebung Subfoveale Blutung Vertragliche Umsetzung Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung angiogr. Charakt. der PE-Abhebung (A. Lommatzsch et al 28) Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung seröse PE-Abhebung ass. mit okk. CNVoder RAP keine Eile, dokumentierte Progression Anti-VEGF effektiv, spez. Behandlung? Fluo Spectralis- OCT ICG vor Lucentis-Ther. nach 3x Lucentis-Ther. Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung Visusverlauf unter Ther.: langsamer Visusanstieg Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung Ther.-Verlauf: kein Unterschied okk CNV/RAP

21 Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung OCT-Verlauf NH-Dicke: komplette Regressession Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung OCT-Verlauf Höhe PE-Abheb.: partielle Regressession Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung Komplikation: Einriß des RPE (Rip) Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung Komplikation: Einriß des RPE (Rip) Häufigkeit: 1% im Mittel 9,6 Wochen nach Ther.-Beginn PED vor Ther. Visus,2 RIP nach 2. Injekt. Visus,4 Anti-VEGF-Ther. bei seröser PE-Abhebung Komplikation: Einriß des RPE (Rip) Visusverlauf häufig zunächst wenig beeinträchtigt Langzeitprognose? Langzeittherapie? Prognose und Monitoring bei der Anti-VEGF-Therapie Prognosefaktoren Initiale Situation Initiale retinale/rpe-schäden Seröse PE-Abhebung Subfoveale Blutung Vertragliche Umsetzung

22 Anti-VEGF-Ther. bei subfovealer Blutung klein, extrafoveal - Ther. sinnvoll groß, subfoveal - Anti-VEGF? TPA? Chirurgie? Prognose und Monitoring bei der Anti-VEGF-Therapie kleine subret. Blutung große subret. Blutung Prognosefaktoren Vertragliche Umsetzung Stellungnahme BVA/DOG/RG (Klin. Mbl. Augenheilk.,Ophthalmologe 7/7) Rechtliche Vorraussetzungen Verträge DOG/RG/BVA-Empfehlung Vergleich der Therapiestudien bei der AMD: Visusstabilisierung DOG/RG/BVA-Empfehlung Vergleich der Therapiestudien bei der AMD: Visusgewinn DOG/RG/BVA-Empfehlung Therapie 1. Wahl: Lucentis Macugen weniger wirksam, Avastin Sicherheit? Monotherapie nach 3x Inj.: Fluo-Kontrolle, OCT optional Wiederbehandlung (Pronto-Schema): weitere/erneute Visusminderung Aktivität im FA/OCT, neue subret. Bltg. Rechtliche Aspekte der Umsetzung: Verwendung von Lucentis, Macugen und off label use von Avastin und ausgeeinzeltem Ranibizumab möglich, wenn Offene Aufklärung Freie Entscheidung des Patienten Studienbegleitung (Phase III und IV) Med.-Herstellung durch Apotheken mit spez. Zulassung und Haftung

23 Praktische Umsetzung: Verträge (z.b. BDOC), sonst Kostenvoranschlag Lucentis Injektion+Med.) Injektion+Med.) Vergütung Nachsorge (2x Untersuch.) 5-6 Vorgeschriebene Dokumentation (spez. Aufklärungsbögen, Behandlung) Qualitätssicherung (z.b. Kurse, Ko über KVWL)