Mit 66 Jahren, da hört das Sehen auf? Kombinationsbehandlung bei feuchter Makuladegeneration

Transkript

1 Mit 66 Jahren, da hört das Sehen auf? Kombinationsbehandlung bei feuchter Makuladegeneration

2 So sollten Sie Ihr Enkelkind nicht sehen!

3 Altersbezogene Makuladegeneration (Häufigkeit) Die AMD ist mit ca. 30 % die häufigste, zu einem schweren Sehverlust führende Augenerkrankung in den westlichen Industrieländern.

4 Risiko eines schweren Sehverlustes im Alter

5 AMD (Menschen über 65 Jahre) Menschen 65 (%) Eine zunehmende Anzahl an Menschen hat das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken

6 AMD Anatomie der Netzhaut

7 Querschnitt durch das Auge Netzhaut: Region im hinteren Auge mit Lichtrezeptoren Makula: Stelle des schärfsten Sehens

8 Anatomie der Retina (Fundusbild) Makula (=gelber Fleck) ca. 5 mm Arterie Vene Fovea (=Sehgrube) ca. 1,5 mm Papille

9 Makula (= Stelle des schärfsten Sehens) Funktion: höchste Dichte an Lichtrezeptoren (Zapfen) auf der Netzhaut Stelle des schärfsten Sehens (Farbsehen, Lesen) Makula Schädigung Sehverlust!

10 Altersbezogene Makuladegeneration (Ursache) Ursache: Zunächst altersbedingte Stoffwechselstörungen im Bereich der Netzhaut - Abbauprodukte werden nicht entsorgt - Unterangebot an Sauerstoff und Nährstoffen zunehmende Schädigung der Netzhaut Folge: Verringerung der Sehschärfe bis hin zum Verlust der Lesefähigkeit und Erblindung* *(im Sinne des Gesetzes)

11 Altersbezogene Makuladegeneration (Ausprägungsformen) Man unterscheidet 2 Formen der AMD: Feuchte Form der AMD Trockene Form der AMD

12 Trockene AMD Sehschärfe (= Visus) wird oft nur geringfügig beeinflusst Verlauf über Jahrzehnte möglich Betrifft 80% der Patienten mit AMD Gefahr: Übergang in die feuchte Form der AMD

13 Feuchte AMD (Symptome) Aggressive Form der AMD Verzerrtes Sehen, schiefe Linien Mitte des Gesichtsfeldes wird immer dunkler (grauer Fleck) Deutliche Einschränkung von Lebensqualität und Selbstständigkeit

14 Feuchte AMD (Ursachen) Stoffwechselstörung führt zum Wachstum krankhafter Blutgefäße (CNV) in die Netzhaut Neue Blutgefäße minderwertig (undicht) Austritt von Flüssigkeit (Schwellung) und Blut Trennung der Lichtsensoren von den Nerven durch Schwellung Lichtsensoren gehen zu Grunde

15 Verlauf der AMD (Krankheitsverlauf II) Krankhafte Blutgefäße wachsen in die Netzhaut Endstadium disziforme Narbe Zerstörung der Netzhaut zunehm. Sehverlust

16 Aktuelle Therapieoptionen Argon-LK PDT VEGF-Inhibitoren

17 Thermische Laserkoagulation Indikation: Argon LK bei extrafovealer klassischer CNV Problem: Zerstörung von gesunder Netzhaut = Skotomareale Häufig erneutes Rezidiv Kontraindiziert in der avaskulären Zone der Fovea

18 Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) 1. Schritt: Infusion des lichtaktivierbaren Farbstoffes Verteporfin in Dunkelheit 2. Schritt: Aktivierung des Farbstoffes durch Belichtung der erkrankten Stelle mit Diodenlaser für 83 sec.

19 Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) Verschließen der chorioidalen Neovaskularisation durch photochemische Prozeße Photothrombose (Angiookklusion)

20 Behandlung der AMD (Photodynamische Therapie mit Verteporfin) Klassische CNV im Spontanverlauf nach 7 Monaten* 65 Jahre,Visus 0,1, Erstbefund 5 Monate später, Visus HBW 7 Monate später, Visus HBW Klassische CNV mit Verteporfin behandelt nach 7 Monaten* 66 Jahre,Visus 0,3, Erstbefund Fundus nach 2. PDT, Visus 0,4p Fundus nach 3. PDT, Visus 0,4

21 Photodynamische Therapie (Nachuntersuchungen) Weiteres Therapieschema: PDT ist eine Mehrfachbehandlung (durchschnittlich 2-3 Behandlungen innerhalb eines Jahres) regelmäßige Kontrolluntersuchungen (alle 3 Monate obligat ) Zweck: Überprüfung des bestkorrigierten Visus (ETDRS) Erkennen eines Fortschreitens der AMD mittels FAG / OCT Gegebenenfalls erneute Behandlung

22 Photodynamische Therapie (Erwartungen) Was kann der Patient von der photodynamischen Therapie mit Verteporfin erwarten: Stabilisierung der Sehschärfe <= 3 Zeilen Verlust ETDRS nach 12 Monaten ( klass. CNV 67 % (TAP), okkulte CNV 54 % (VIP)) Verbesserung der Sehschärfe > 3 Zeilen Gewinn auf ETDRS (ca. 3-6% der Patienten (TAP & VIP) In einigen Fällen weitere Sehverschlechterung infolge der Erkrankung möglich

23 Angiogenese Hemmer (Neue Behandlungsmöglichkeit) Methodik

24 Angiogenese Hemmer Die intravitreale Medikamenteninjektion von Angiogenesehemmern ist: eine neue Behandlungsoption bei feuchter AMD, insbesondere therapierefraktären CNV Membranen / minimal classic CNV / vask. Pigmentblattabhebung wirkt über die Neutralisierung von VEGF = (Vascular Endothelial Growth Factor = Gefäßwachstumsfaktor) und hemmt so das Wachstum neuer Blutgefäße eine operative Massnahme mit individuell nicht unerheblichem Risikoprofil.

25 Angiogenesehemmer Wirkstoffe Zusammenfassung Lucentis Ranibizumab Novartis / Genentech Monoklonales Antikörperfragment inhibiert alle VEGF Isoformen (MG 48 kda = 1 binding site Full length humanized monoclonal mouse anti- VEGF-A antibody) Macugen Pegaptanib Pfizer / Eytech Aptamer (via PCR) inhibiert spezifisch VEGF 165 Isoform (28 Basen RNA pegylated Aptamer, nimmt eine 3D Struktur mit 1 binding site ein..) Avastin Bevacizumab Roche Monoklonaler Antikörper verwandt mit Ranibizumab (MG 149 kda, in Phosphate Puffer gelöst, PH 6,2 statt 5,5 wie Lucentis) Volon A Triamcinolon Dermapharm AG Kristallines Corticosteroid

26 Anti-Angiogenese: Lucentis (Ranibizumab) Avastin (Bevacizumab), Macugen (Pegaptanib) Bevacizumab

27 Angiogenese Hemmer Risiko: Endophthalmitis ( bis zu 1 %) Glaskörperblutungen ( < 1% ) RPE Rip Syndrom ( bei RPE Abhebung) Glaukom Amotio retinae Katarakt

28 Avastin

29 Avastin Seit 01/2005 in Europa zugelassen zur Behandlung metastasierter kolorektaler Karzinome, NUR in Kombination mit anderen Therapeutika (5-FU, Fluorouracil, Irinotecan). Nicht zugelassen zur Behandlung der feuchten AMD keine kontrollierten Studien = Off-Label-Use Fragliche Induktion von RPE Rip-Syndrom beste Dosierung nicht sicher bekannt (1-1,25 mg ) Applikationsintervall je nach Befund (4-12 Wochen)

30 Macugen

31 Macugen (Wirksamkeit Zusammenfassung) _ Visusstabiliserung bei > 70% der Patienten Visusverbesserung bei 6% der Patienten Macugen ist gut geeignet zur Therapie von minimal klassischen Läsionen Unterbrechung der Therapie kann zu Visuseinbruch führen, Unterbrechung bleibt daher zu vermeiden derzeit einziges zugelassenes Anti-VEGF Präparat in Deutschland

32 Macugen - VISION-Studie

33 Lucentis

34 Ergebnisse der MARINA Studie Primärer Endpunkt: Anteil der Patienten (%) nach 12 Monaten mit einer Visusstabilisierung % der Patienten

35 Ergebnisse der MARINA Studie Sekundärer Endpunkt: Anteil der Patienten, die in 12 Monaten mehr als 15 Buchstaben (ETDRS) gewinnen % der Patienten % der Patienten

36 Angiogenesehemmer Wirksamkeit Zusammenfassung Lucentis Ranibizumab Visusstabilisierung Visusverbesserung Kl. CNV 94% / 64% Kl. CNV 25% / 5% Okk. CNV 95% /62% (Marina Studie) Macugen Pegaptanib Kl. CNV 68% / 56 % Alle Typen 6% / 2% M.Kl.CNV 76%/ 54% (Vision Studie) Okk. CNV 65% /56% Avastin Bevacizumab? nicht bekannt (Spaide, Rosenfeld) Volon A Triamcinolon? nicht bekannt (z.b. Jonas)

37 Angiogenesehemmer - Zulassung Lucentis Ranibizumab Novartis / Genentech Zulassung CH (August 2006) GER: PLS Macugen Pegaptanib Pfizer / Eytech Zugelassen.. Avastin Bevacizumab Roche keine Zulassung = off label Volon A Triamcinolon Dermapharm AG keine Zulassung = off label

38 Anti-Angiogenese (Kosten) Was kostet die Behandlung? Kosten pro Injektion pro Jahr Lucentis 1500 I. + OP Kosten ~ Macugen 830 I. + OP Kosten ~ Avastin 20 I. + OP Kosten ~ 5600 ( Kostenangaben ohne Gewähr )

39 Anti-Angiogenese (Kosten) Was kostet die Behandlung? Kosten pro Injektion Therapieende Lucentis 1500 I. + OP Kosten open end Macugen 830 I. + OP Kosten..2 Jahre.. Avastin 20 I. + OP Kosten open end ( Kostenangaben ohne Gewähr )

40 Zukunft der AMD-Therapie PDT & Anti-VEGF

41 Die Kombination von PDT mit VEGF-Inhibitoren scheint ein sinnvolles Konzept zu sein Ophthalmologe 103 (2006),

42 Kombinationstherapie PDT Nekrose/Apoptose

43 Rationale für AMD-Kombitherapie

44 Lucentis (FOCUS* Studienergebnisse) Ergebisse: Visusstabilisierung Lucentis + PDT 90,5 % Sham + PDT 68,0 % Visusverbesserung (> 15 Buchstaben) Lucentis + PDT 24,0 % Sham + PDT 5,0 % Mittlere Visusänderungen Lucentis + PDT Sham + PDT + 5,0 Buchstaben - 8,2 Buchstaben *(FOCUS = RhuFab V2 Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to evaluate Safety)

45 Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer bietet - durch synergistische Effekte eine höhere Effektivität. - Kombination besser als alleinige PDT, da Visusverbesserung wahrscheinlich.

46 Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist - wegen der PDT induzierten Angiooklusion eine Therapie mit einem vorhersehbarem Therapieende. - durch reduzierte Injektionsfrequenz kumulativ risikoärmer.

47 Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist - kosteneffektiver!!

48 Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Hypothetischer Vergleich: CNV Typ minimal classic lesion Macugen Th. über 2 Jahre 16 x Macugen Kosten ~20000 Ende offen Kombi Th. über 1 Jahr: 3 x PDT + 8 x Mac. Kosten ~15000 Therapie abgeschlossen

49 First line Therapie bei exsudativer AMD Th. Option Kombi sinnvoll Kombi sinnvoll Kombi möglich* *außer RPE-Abhebung

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!