Perkutane transluminale Angio - plastie (PTA) der Arteria femoralis superficialis State of the Art

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1 Übersichtsarbeit Perkutane transluminale Angio - plastie (PTA) der Arteria femoralis superficialis State of the Art S. Nikol Asklepios Klinik St.Georg Schattauer Schlüsselwörter Perkutane transluminale Angioplastie, Arteria femoralis superficialis, Katheter, Intervention Zusammenfassung Auf dem Gebiet der peripheren arteriellen Intervention gab es in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren einen enormen Fortschritt bezüglich verfügbarer Kathetermaterialien und Techniken. Dies trifft im besonderen Maße auf die Behandlung der Arteria femoralis superficialis (AFS) zu, die einen erheblichen Anteil der peripheren arteriellen Intervention ausmacht. In diesem Artikel werden gängige Kathetertechniken und moderne verfügbare Kathetermaterialien dargestellt. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Sigrid Nikol Chefärztin Klinische und Interventionelle Angiologie Asklepios Klinik St.Georg, Lohmühlenstr Hamburg Tel / , Fax: s.nikol@asklepios.com Einleitung Eine der zahlenmässig häufigsten peripheren Katheterintervention ist die Dilatation der Arteria femoralis superficialis (AFS), mit und ohne Stentimplantation. Indikationen für eine Revaskularisation sind im Kasten angegeben. Das typische Symptom einer relvanten Erkrankung der AFS ist die Wadenclaudicatio (Schaufensterkrankheit), beim Befall weiterer Gefäßetagen können jedoch auch Ruheschmerzen, Taubheitsgefühl sowie Ulcera oder Nekrosen auftreten. Die Diagnose ist relativ einfach, sofern bei diesen Symptomen an eine Gefäßkrankheit gedacht wird: funktionell Keywords Percutaneous transluminal angioplasty, superficial femoral artery, catheter, intervention Summary During the past ten to fifteen years enormous progress regarding catheter materials and techniques has been achieved. This is particular true for the treatment of the superficial femoral artery (SFA) which comprises a large proportion of peripheral interventions. This article summarizes modern techniques and latest developments in catheter materials used in the endovascular treatment of the SFA. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery State of the Art Phlebologie 2011; 40: received: April 29, 2011 accepted: August 26, 2011 zeigt sich ein signifikanter Abfall der Knöcheldrucke bzw. im Falle der Mediasklerose der Zehendrucke. Stenosen und Verschlüsse der AFS sind auch mittels Duplexsonographie sehr gut einsehbar, bei Mehretagenerkrankungen, die auch die Beckenarterien und Unterschenkelarterien umfassen, ist unter Umständen die Durchführung einer Magnetresonanzangiographie (MRA) präinterventionell hilfreich. Hauptrisikofaktor für die arterio-sklerotische Erkrankung der AFS ist das Rauchen, bei Mehretagenerkrankungen zusätzlich der Diabetes mellitus. Stenosen können in allen Abschnitten der AFS auftreten, besonders häufig ist jedoch der Befall der distalen AFS im Adduktorenkanal unmittelbar vor Übergang in die Arteria poplitea. Der Grund hierfür liegt am ehesten in der besonderen mechanischen Beanspruchung dieses Gefäßareals durch die Kompression des Gefäßes durch die umliegenden Muskeln und Sehnen ( response to injury Theorie; 16). Weniger häufig, aber ebenso bedeutungsvoll, sind die Stenosen im proximalen Abschnitt der AFS. Der typische Verschluss der AFS betrifft deshalb entweder den Adduktorenkanal alleine oder das gesamte Gefäß mit Wiederauffüllung im Übergang zur Arteria poplitea ( Knochenkante ). In Einzelfällen jedoch können auch das P1-Segment der Arteria poplitea, weniger häufig auch die übrigen Abschnitte der Arteria poplitea mit betroffen sein. Entscheidend für die Beurteilung eines möglichen Erfolges einer endovaskulären Behandlung ist das Vorhandensein eines proximalen offenen Gefäßstumpfes der AFS sowie die Ausdehnung des Verschlusses nach distal. So ist ein Reentry in das distal offene Gefäß einfacher im Übergang zur Arteria poplitea als in Höhe der Arteria pop litea selbst (Gefahr der Dissektion nach distal). Auch die langfristigen Offenheitsraten sind ganz wesentlich von der Länge des Verschlusses und insbesondere negativ durch eine Mitbeteiligung der Arteria pop - litea bestimmt. Insbesondere das P1-Segment der Arteria poplitea ist ein Bewegungssegment mit teils enormen Stauchungen während des Bewegungsablaufes. Arterielle Zugangswege Insgesamt stehen vier arterielle Zugangswege zur interventionellen Behandlung einer AFS zur Verfügung, hier aufgeführt in der Reihenfolge der Häufigkeit ihrer Verwen- Phlebologie 5/2011

2 258 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis dung: transfemoral (cross-over und antegrad), transbrachial links und transpopliteal. Welcher Zugangsweg verwendet wird, ist ganz wesentlich von der Eignung des arteriellen Zugangs abhängig, insbesondere von der Offenheit und Verkalkungsgrad der zu punktierenden Arterie bzw. der Wegstrecke zwischen dem Punktionsort und dem zu behandelnden Gefäßabschnitt. So zum Beispiel ist ein transfemorales Cross-over-Manöver nicht möglich, wenn zusätzlich ein Beckenarterienverschluss besteht, es sei denn, dieser wird in der gleichen Sitzung beseitigt. Hingegen wird eine proximale Läsion der AFS ein transfemorales Cross-over-Manöver oder eine transbrachiale Punktion erfordern. Die transpopliteale Punktion ist in der Regel nicht der primäre Zugangsweg, sondern bleibt den Fällen vorbehalten, die über die anderen Zugangswege nicht erfolgreich behandelbar waren. Transfemorale Punktion (antegrad) Beim antegraden Vorgehen sollte zuvor ein möglichst sicherer Ausschluss von vorgeschalteten Beckenarterienstenosen erfolgt sein. Ferner sollte der nicht-stenosierte Gefäßstumpf der AFS möglichst zehn Zentimeter lang sein. Vorteile der antegraden Punktion sind der kurze direkte Zugangsweg zur Stenose oder zum Verschluss und der damit verbundene gute Push. Indikationen für eine Revaskularisation der V. femoralis superficialis Claudicatio intermittens (Fontaine Stadium II) kritische Beinischämie (Ruheschmerz, Fontaine Stadium III) kritische Beinischämie (Ulcus/Nekrose, Fontaine Stadium IV) kritische Beinischämie ohne Claudicatio (z.b. Diabetiker mit diabetischer Neuropathie, Großzehendruck-Index <0,5) Nachteile sind die fehlende Darstellungsmöglichkeit der Nieren- und Beckenarterien und der kontralateralen Beinarterien, die fehlenden Behandlungsmöglichkeiten für die Arteria profunda femoris im Falle von Stenosen oder Verschlüssen sowie fehlende Behandlungsmöglichkeiten für sehr proximale Stenosen oder Verschlüsse der AFS. Dazu kommt die etwas umständlichere Handhabung am Kathetertisch. Transfemorale Punktion (cross-over) Das Cross-over-Manöver transfemoral von der Gegenseite ermöglicht die Durchführung einer kompletten Becken-Bein-Angiographie einschliesslich Nierenarterien unmittelbar vor Gefäßintervention. Das Cross-over-Manöver gelingt mit etwas Übung in den meisten Fällen. Eine Limitierung besteht in einigen Fällen aufgrund von erheblichen Kalzifizierungen und Elongationen der Beckenarterien. Aus diesem Grunde sollte zunächst eine kurze und im Durchmesser möglichst kleine Schleuse verwendet werden (zum Beispiel in 4-French). Das Cross-over-Manöver gelingt am besten mit einem weichen gleitenden Draht (z. B. Fa. Terumo) und einem Pigtail-Katheter, alternativ Judkins rechts oder IMA-Katheter, bei sehr spitzen Aortengabeln gelegentlich auch Hook-Katheter. Nach Einwechseln eines steifen Drahtes erfolgt typischerweise das Einbringen einer 40 bis 55 cm langen spiralverstärkten Schleuse, meistens in 6-French, für spezielle Verfahren auch 7- oder 8-French (Rotarex-Thrombektomie, Medikamenten-beschichtete selbstexpandierbare Stents, selbstexpandierbare Stentgrafts). Vorteile der Cross-over-Strategie sind neben der Möglichkeit der kompletten Gefäßdarstellung die eventuelle Detektion oder Mitbehandlung von Beckenarterienstenosen auf dem Wege zur AFS-Dilatation. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass das gesündere Bein punktiert und anschließend zur Blutstillung komprimiert wird. Transbrachiale Punktion Abb. 1 Chronischer, kompletter Verschluss der AFS: mögliche Zugänge für die unterschiedlichen Rekanalisations-Techniken. Links: Ein kurzer Gefäßstumpf ist vorhanden. Die Rekanalisation erfolgt meist cross-over von der Gegenseite. Ist dies nicht möglich, kann ggf. auch transbrachial vorgegangen werden. In manchen Fällen, jedoch technisch schwieriger, ist auch eine antegrade Punktion möglich. Mitte: Kompletter Verschluss medial. Rechts: Transpopliteales Vorgehen, damit retrograde Rekanalisation. Das transbrachiale Vorgehen wird meist dann favorisiert, wenn die Stenose oder der Verschluss in der proximalen AFS liegen und die kontralaterale A. femoralis oder Beckenarterie verschlossen ist, oder ein Cross-over-Verfahren von der kontralateralen Seite aus anderen Gründen, wie z.b. einer Y-Prothese, nicht möglich war. Auch hier zunächst Beginn mit einer kleinen kurzen Schleuse in 4- oder 5-French, Einbringen eines weichen gleitenden Drahtes in 0,035 und Vorschieben des Drahtes in die Aorta descendens über einen Pigtail-Katheter oder einen Judkins rechts diagnostischen Katheter, dann Einwechseln eines 300 cm langen, steifen Drahtes und darüber eine 90 cm-schleuse, meistens 6-French. Mittlerweile sind hier aber auch 4- und 5-French-Systeme zur Ballondilata- Phlebologie 5/2011 Schattauer 2011

3 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis 259 Abb. 2 Arbeitsschritte bei der Rekanalisation einer verschlossenen Oberschenkelarterie. a. Angiographischer Nachweis eines kompletten Verschlusses der AFS links. b. Links: Platzieren einer cross-over Schleuse bis in die Arteria femoralis communis. Mitte links: Sondieren des Gefäßstumpfes mit einem Terumo-Draht und einen gebogenen diagnostischen Katheter, wobei der Draht in Form einer Schlinge bis zur Arteria poplitea vorgeschoben wird. Mitte rechts: Aufrichtung des Drahtes und Sondierung des distal offenen Gefäßes. Rechts: Nachführen des diagnostischen Katheters und Kontroll-Angiographie zum Nachweis des erfolgreichen Re-entry. c. Links: Vordilatation mit einem möglichst (bis zu 30 cm) langen Ballon, wobei bis zu 30 cm lange Ballonkatheter zur Verfügung stehen. Rechts: Stent-Implantation und anschließend Nachdilatation und mit sehr gutem Ergebnis. tion und zur Stentimplantation für die Oberschenkelarterie verfügbar, in 5-French sogar mit überlanger Schleuse. Transpopliteale Punktion Das transpopliteale Vorgehen kommt in der Regel erst dann zum Einsatz, wenn der Rekanalisationsversuch für eine verschlossene AFS von proximal nicht erfolgreich war. Die Punktion erfolgt mit einer möglichst kleinen Schleuse zum Beispiel in 4-French aufgrund der schwierigen Kompressionsmöglichkeiten. Die Punktion ist deutlich schwieriger und erfordert mehr Erfahrung als für die anderen Zugangswege. Am besten gelingt die Punktion der Arteria poplitea unter Verwendung einer Dopplersonde und anschließend einer Dopplernadel (Fa. Angiopro), anschließend Einsatz von 0,018 -Drähten und 4- oder 5-French-Ballon- und Stent-Systemen. Vorteil dieses Zugangsweges ist die kurze Distanz bis zum Gefäßverschluss, Nachteil ist die schwierige Punktion mit höherem Risiko einer arteriovenösen (AV)- Fistel, da die Vena poplitea meist oberhalb der Arteria poplitea verläuft. Auch die anschließende Kompression erfordert eine besondere Aufmerksamkeit und muss in der Regel manuell erfolgen. Schattauer 2011 Phlebologie 5/2011

4 260 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis Abb. 3 Limitationen für eine erfolgreiche Rekanalisation chronisch verschlossener Femoralarterien. a. Erheblich elongierte Beckenarterien, insbesondere bei Patienten mit langjährigem arteriellen Hypertonus, erschweren das Cross-over- Manöver. b. Ist proximal kein offener Gefäßstumpf der verschlossenen AFS vorhanden, kann das Entry in das Verschlusssegment mit dem Führungsdraht schwierig oder gar unmöglich sein. In diesem Fall findet sich rechts kein Stumpf, links nur ein minimaler Gefäßstumpf. In diesem Fall bleibt teilweise nur das transpopliteale Vorgehen. c. Hat sich der Führungsdraht einmal den falschen Weg gesucht (Via falsa), kann es zu einer Einblutung kommen. Ggf. kann nach einigen Wochen ein erneuter Versuch unternommen werden, wenn die Via falsa verheilt ist (Pfeile deuten auf Extravasat). d. Auch erhebliche Verkalkungen der AFS (Pfeile) können ein Hinderungsgrund für eine erfolgreiche Passage des Verschlusssegments mit dem Führungsdraht bzw. Ballonkatheter oder Stent sein. Dies trifft insbesondere auf Dialysepatienten zu. e. Auch das Re-entry, also der Wiedereintritt in das distal offene Gefäß, kann sich als schwierig oder gar unmöglich erweisen. In diesem Fall findet sich eine deutliche Dissektion (rechts). Phlebologie 5/2011 Schattauer 2011

5 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis 261 Interventionstechnik für die Versorgung von Stenosen und Gefäßverschlüssen Grundsätzlich ist es erforderlich, zunächst einen Führungsdraht über die Stenose oder durch den Verschluss hindurch vorzubringen, um anschließend das Gefäß mittels Ballondilatation, so weit erforderlich auch mit Stentimplantation zu versorgen. Während die Versorgung von einfachen Stenosen seit den 70er Jahren bereits in großer Zahl erfolgte, hat sich die Technik zur Versorgung von komplexen Stenosen und Verschlüssen in den letzten Jahren enorm weiter entwickelt. Günstig ist für die Rekanalisation eines Gefäßverschlusses das Vorhandensein eines offenen Gefäßstumpfes unmittelbar proximal des Verschlusses. Über diesen wird zum Beispiel ein steifer Terumo- Draht, meist verstärkt durch einen 4-French oder 5-French gewinkelten Gleitkatheter, eingebracht. Ist der Gefäßverschluss kurzstreckig, sollte zunächst versucht werden, intraluminal das Gefäß zu rekanalisieren. Ist dies nicht möglich oder ist der Gefäßverschluss sehr langstreckig, muss über einen in eine Schlaufe gelegten Draht zunächst versucht werden, einen subintimalen Eingang zu finden, über den dann in der Regel der Draht relativ leicht vorschiebbar ist bis zur Höhe des wieder offenen distal des Verschlusses gelegenen Gefäßes (Re-entry-Stelle). Lediglich bei Patienten mit erheblich kalzifizierten Gefäßen, zum Beispiel Patienten, die langjährig niereninsuffizient beziehungsweise dialysepflichtig sind, kann sich das subintimale Vorschieben des Drahtes mit und ohne gebogenen Katheter als schwierig, beziehungsweise sogar als unmöglich erweisen. Das Auftreten von Schmerzen bei diesem Vorgehen ist typischerweise ein guter Indikator für eine drohende Perforation beim Vorschieben des Drahtes. Diese ist ggf. auch daran erkennbar, dass der Draht die typische Lage des Gefäßes verlässt, was zu einer lokalen Einblutung führen kann. Gegebenenfalls muss hier der Rekanalisationsversuch abgebrochen werden, wenn sich kein alternativer Kanal finden lässt. Die nächste Herausforderung ist es, mit dem gebogenen Draht distal das offene Gefäß zu erreichen, ohne dass hier an der Übertrittstelle eine zusätzliche Dissektion nach distal verursacht wird. Mit Hilfe eines gebogenen Katheters besteht hier eine wertvolle zusätzliche Steuerbarkeit. Das Re-entry Manöver erfordert Geduld, wobei hier auch gegebenenfalls gerade Drähte zum Einsatz kommen können. In etwa 90 % der Fälle gelingt so das Re-entry, gefolgt von Ballondilatation und gegebenenfalls Stentimplantation. Ist das Gefäß stark verkalkt, muss gegebenenfalls auf ein System mit niedrigem Profil gewechselt werden, das heißt zum Beispiel Einwechseln eines 0,018 -Drahtes und Verwendung von 4-French-Ballon-System. Erfreulicherweise stehen inzwischen bis zu 30 cm lange Ballonkatheter für diese Rekanalisation zur Verfügung sowie selbstexpandierbare Stents bis zu 20 cm Länge. Überhaupt ist das Angebot inzwischen sehr vielfältig, so dass problemlos passende Kathetermaterialien bezüglich Durchmesser und Längen gefunden werden können. Ferner hat sich das Profil der Katehetermaterialien insofern verbessert, als Standardprozeduren in der AFS heute maximal 6-French-Schleusen erfordern. Mögliche Hindernisse Schwierige Beckenverhältnisse für ein Cross-over-Manöver finden sich vor allem bei Patienten mit einer Hochdruckkrankheit. Hier sind die Beckenarterien elongiert und damit oft stark geschlängelt, was die Cross-over-Passage erschweren kann. Hinzu kommen Kalzifizierungen des Gefäßes, die möglicherweise mit dem Führungsdraht schwierig zu passieren sind. Hier können unterschiedliche diagnostische Katheter zum Einsatz kommen insbesondere weiche Gleitkatheter. Zudem kann auch ein Teleskopverfahren versucht werden, indem über die lange Schleuse Führungskatheter und -draht vorgeschoben werden und so die Schleuse schrittweise nachgeführt werden kann. Ist es einmal gelungen, mit dem weichen Draht und diagnostischen Katheter bis in die kontralaterale AFS (oder bei Verschluss, alternativ bis in die Arteria profunda femoris) zu gelangen, kann das Einbringen eines steifen Drahtes helfen, die Schlängelung zu begradigen. Erschwert wird die Rekanalisation einer verschlossenen AFS aber auch durch das Fehlen eines offenen Gefäßstumpfes proximal. Ist der ursprüngliche Abgang der AFS glatt verwachsen, kann es hier schwierig bis unmöglich sein, den Draht subintimal in das verschlossene Gefäß einzubringen. Existiert noch ein proximaler Gefäßstumpf vor dem eigentlichen Verschlusssegment der AFS, wird mit Hilfe eines gebogenen Katheters und unterschiedlichen Drähten der Eingang (Entry) in das verschlossene Gefäß gesucht. Vor allem Kalzifizierungen können aber das Entry erschweren. Als pre-dilatation post balloon Re-entry gelingt in 80 90% der Fälle Abb. 4 Schematische Darstellung der subintimalen Rekanalisation. Links: Erfolgreiches Entry in die subintimale Schicht. Mitte links: Der Führungsdraht wird vorgeführt, verstärkt durch den diagnostischen Katheter. Mitte rechts: Vorschieben des Drahtes in Form einer Schlinge, wobei am Ende des Gefäßverschlusses der Draht wieder gerade aufgerichtet wird, wenn der Wiedereintritt in das offene Gefäß erreicht werden soll. Schattauer 2011 Phlebologie 5/2011

6 262 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis Komplikation eines nicht erfolgreichen Rekanalisationsversuches kann es an dieser Stelle zu einem Extravasat, also einer lokalen Einblutung kommen, die sich in der Regel jedoch durch Kompression von aussen gut beherrschen lässt. Besteht kein offener Gefäßstumpf und gelingt das Entry nicht, bleibt oft nur die transpoplieale Rekanalisation oder alternativ die konservative Therapie. Ist das Cross-over-Manöver und das Entry in das verschlossene Gefäß einmal gelungen, ist der wesentliche Prädiktor für den Erfolg der Rekanalisation des total oder subtotal verschlossenen Gefäß wiederum der Verkalkungsgrad. Hiervon abhängig ist nicht nur der Erfolg für die Passage mit dem Führungsdraht, sondern auch für den Ballon oder Stent und es erhöht sich zudem das Risiko einer Via falsa. Ferner erschweren die Kalzifikationen distal den Wiedereintritt des Führungsdrahtes in den offenen Gefäßanteil, nicht selten auch durch eine lokale Dissektion. Moderne Verfahren zur Verbesserung der primären Erfolgschancen Re-entry Katheter Derzeit stehen für die Verbesserung der Chancen für ein distales Re-entry zwei verschiedene Kathetersysteme zur Verfügung. Das Prinzip mit beiden Katheterverfahren ist die Punktion des offenen Gefäßes distal über eine seitlich ausfahrbare Nadel, über die ein koronarer Draht vorgeführt werden kann. Der Pioneer Katheter (Fa. Medtronic) verfügt über einen lokalen Ultraschallkopf, über den die genaue Lage des distal offenen Gefäßes lokalisiert werden kann, bevor dieses punktiert wird. Beim Outback-Katheter (Fa. Cordis) wird auf einen solchen Ultraschallkopf verzichtet zugunsten von radiologischen Markern (T- und L- förmige Markierungen am Katheterkopf) als Hilfe für die Positionierung in zwei aufeinander stehenden Röntgen-Ebenen. Mit Hilfe dieser Re-entry-Katheters lässt sich die primäre Erfolgschance bei der Rekanalisation der AFS auf fast 100 % erhöhen. Limitierend ist das eingeschränkte Funktionieren des Mechanismus insbesondere bei sehr spitzen Aortengabeln oder extrem geschlängelten Beckenarterien. Ist die Punktion des distal offenen Gefäßes gelungen, wird zunächst ein diagnostischer Katheter, meist gleitender Katheter vorgeschoben, um über eine Kontrastmittelgabe zunächst den tatsächlichen Wiedereintritt in das offene distale Gefäß zu beweisen. Anschließend empfiehlt es sich, bei sehr verkalkten Verschlüssen auf Systeme mit niedrigem Profil zu wechseln, zum Beispiel durch Einwechseln eines 0,018 -Drahtes. Über diesen Draht lassen sich Ballonkatheter und Stentsysteme für 4- und 5-French-Schleusen einsetzen, insbesondere, wenn die Passage stark verkalkter Gefäßabschnitte mit 0,035 -Systemen schwierig bis unmöglich ist. Für die in der Regel notwendige Vor- und Nachdilatation nach Stentimplantation stehen inzwischen bis zu 30 cm lange Ballons zur Verfügung. Kommt es in einem Bereich mit erheblichen Kalzifizierungen zu einem Recoil trotz bereits erfolgtem Stenting der AFS, ist gelegentlich die Implantation eines weiteren Stents im Stent erforderlich. In diesen Bereichen sollten möglichst Nitinol-Stentsysteme mit möglichst großer Radialkraft Abb. 5 Erfolgreiches Re-entry mittels spezieller Katheter. a. Verfügbare Re-entry-Katheter oben: der Pioneer Katheter der Firma Medtronic. Unten: der Outback-Katheter der Firma Cordis. b. Technik der Rekanalisation mit dem Outback-Katheter: Links: Katheter in Position mit eingefahrener Nadel. Mitte: ausgefahrene Nadel und darüber erfolgreiches Re-entry in die Arteria poplitea und Einbringen eines 0,014 -Drahtes. Rechts: Wiedereinfahren der Punktionsnadel bei liegendem Führungsdraht und Entfernen des Outback- Katheters. Phlebologie 5/2011 Schattauer 2011

7 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis 263 eingesetzt werden (SMART der Fa. Cordis; 19, 22). Im Extremfall kann auch die Implantation eines sehr kurzen Ballon-expandierbaren Stents, der eine höhere Radialkraft als selbsexpandierbare Stents aufweist, erforderlich sein, der Einsatz langer ballonexpandierbarer Stents wurde aufgrund der deutlich schlechteren Langzeitergebnisse zwischenzeitlich verlassen (17). Andererseits stehen jetzt auch neuartige Stentsysteme wie der spiralförmige Supera Stent der Fa. IDEV zur Verfügung, die eine wesentlich bessere Radialkraft bei gleichzeitig erhaltener Flexibilität aufweisen als herkömmliche selbstexpandierbare Stents. Beim transpoplitealen Vorgehen kann der Patient noch in gleicher Sitzung oder in einer getrennten zweiten Sitzung in Bauchlage versorgt werden. Ist es einmal an einer Re-entry-Stelle zu einer lokalen Dissektion gekommen, wird hierdurch meist das retrograde Vorschieben eines Drahtes über die Re-entry-Stelle erleichtert. Die definitive Versorgung mittels Ballondilatation und Stentimplantation kann dann beim einseitigen Vorgehen entweder retrograd (hier meist 4-French-Systeme über die Arteria poplitea) oder nach Einfangen und Durchziehen des initial popliteal eingebrachten Führungsdrahtes über die antegrade oder Cross-over-Schleuse transfemoral versorgt werden. Bei Mehretagenerkrankungen ist hier gelegentlich ein mehrseitiges Verfahren erforderlich, da erst nach Entfernen der poplitealen Schleuse in einer weiteren Sitzung gegebenenfalls die Versorgung der Unterschenkelarterien möglich ist. Komplikationsmanagement Insbesondere subakute Verschlüsse der AFS, die nicht selten auf den Boden einer langbestehenden Arteriosklerose des Gefäßes auftreten, bergen das Risiko von distalen Thromboembolien bei der Rekanalisationsprozedur. Ist der Zeitpunkt des Auftretens des subakten Verschlusses relativ sicher bestimmbar und nur wenige Tage oder Wochen zurückliegend, kann hier auch zunächst eine lokale Thrombolyse erwogen werden, mit definitiver Versorgung der meist zugrunde liegenden Stenose nach Auflösen des Appositionsthrombus (z.b. Verschluss aufgrund einer Plaqueruptur). Abb. 6 Mehretagen-Erkrankungen: mehrzeitiges Vorgehen cross-over transfemoral, transpoplital und dann wieder transfemoral. a1. Der Rekanalisationsversuch cross-over gelingt aufgrund einer Dissektion distal nicht. a2. Erfolgreiche Rekanalisiation und Stenting der AFS transpopliteal retrograd in Bauchlage. b. Anschließende transfemorale Rekanalisation des Tractus tibiofibularis bei Querschnittsverschluss des Unterschenkels. Das inital vorliegende Stadium IV ist zwischenzeitlich abgeheilt. Schattauer 2011 Phlebologie 5/2011

8 264 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis Eine Alternative zur Thrombolyse bei maximal 3 Monate alten subakuten Gefäßverschlüssen der AFS, ist der Einsatz des Rotarex Thrombektomie-Systems. Der Einsatz in den kleinen Gefäßen, insbesondere unterhalb des Knies, ist bisher wenig erprobt. Nicht immer jedoch ist der Zeitpunkt genau bestimmbar, insbesondere, wenn der Patient aufgrund einer Claudicatio bereits früher symptomatisch war und eher eine allmähliche Verschlechterung beobachtet wurde. Hier kann gegebenenfalls eine besondere Leichtigkeit beim Vorschieben des Führungsdrahtes durch den Gefäßverschluss Aufschluss über das Thrombusalter geben. Erscheint der Gefäßverschluss relativ alt, kommt es nur selten im Rahmen der Rekanalisationsprozedur zu relevanten distalen Embolien, die dann entweder über eine lokale Aspiration oder anschließende lokale Thrombolyse bzw. Rotationsthrombektomie versorgt werden. Lokale Einblutungen können nicht nur an der Punktionsstelle, sondern auch an a Extension Kontraktion Kompression der Entry-Stelle sowie der Re-entry-Stelle des Gefäßverschlusses auftreten. In der Regel sind diese Extravasate durch lokale Kompression beherrschbar. Diese erfolgt in der Leiste durch herkömmliche Kompressionsverfahren wie beim Schleusenziehen und weiter distal mit Hilfe einer von aussen umgelegten Blutdruckmanschette, alternativ durch eine manuelle Kompression. Insbesondere distal ist der Zufluss in die Via falsa bei den dann meist auch frustranen Rekanalisationen meist so schlecht, dass diese Blutungen sich in der Regel schnell terminieren. Prädiktoren für gute Langzeitergebnisse Flexion Torsion Abb. 7 Anatomische Besonderheiten der AFS und Anpassung der Stenteigenschaften. a. Die AFS ist vielen unterschiedlichen Kräften ausgesetzt: Extension, Kontraktion, Kompression, Flexion und Torsion. Diesen äusseren Kräften müssen Stentmaterialen gerecht werden. b. Flexible Nitinol-Stents, die nicht knicken können und zudem nur eine sehr geringe Bruchneigung aufweisen, wurden eigens für die AFS entwickelt. Leider ist ebenso wie die Bypass-Operation (14) auch die Ballondilatation an der AFS mit einer relativ hohen Restenoserate behaftet (15, 19), weshalb der Anteil mit Stentversorgung relativ hoch ist (9). Eine wichtige Voraussetzung für eine gute Langzeitoffenheit nach interventioneller Versorgung der AFS ist der gute Abfluss nach distal, analog zur Bypass-Versorgung. Aus diesem Grunde muss in gleicher Sitzung die Offenheit mindestens einer Unterschenkelarterie ermöglicht werden, gegebenenfalls auch Versorgung weiterer Unterschenkelarterien in einer zweiten Sitzung. Ein weiterer Prädiktor ist die Länge des AFS-Verschlusses, insbesondere die mögliche Beteiligung der Arteria poplitea. Das P1-Segment der Arteria poplitea ist das Gefäß, das beim Gehen am meisten gestaucht wird, so dass hier möglichst auf eine Stent - implantation verzichtet werden sollte. Wenn diese jedoch unvermeidbar ist, sollte hier ein möglichst weicher und bruchsicherer selbstexpandierbarer Stent verwendet werden (12). Ferner sollte der Stent so lang wie nötig und so kurz wie möglich gewählt werden, damit die zu erwartenden Stauchung möglichst wenig Einfluss auf den Stent und das umliegende Gewebe haben. Im Bereich der AFS selbst sollten möglichst lange Stents mit möglichst wenigen Überlappungen zum Einsatz kommen: im Bereich der Überlappungen kommt es zu einer Versteifung des gestenteten Areals, die wiederum ungünstig ist für die Kräfte, die von aussen auf den Stent wirken (Kontraktion, Flexion, Torsion, Kompression) (1, 5). Diese Versteifungen können Stentfrakturen begünstigen, die wiederum vermehrt zu Re-Stenosierung führen können (18). Diese Stentfrakturen wurden von Jaff et al. in verschiedene Typen eingeteilt (8). Bei Patienten mit besonders dünnkalibriger AFS, insbesondere Frauen, sollte möglichst auf eine Stentimplantation verzichtet werden, da hier das langfristige Ergebnis mit Ballondilatation alleine in der Regel besser ist, sofern je nach Ausmaß und Art möglicher Dissektionen auf einen Stent verzichtet werden kann (11). Aktuelle Daten unter Verwendung von 20 cm langen selbstexpandierbaren Stents für den Oberschenkel bestätigen eine primäre Offenheit nach 6 Monaten von 83,5 %, wobei die Ergebnisse bei Läsionslängen unter 20 cm sogar bei 87,3 % versus 79,8 % bei Läsionslängen über 20 cm liegen. Interessanterweise waren hier die Ergebnisse für Gefäßverschlüsse sogar besser als für Stenosen (87,3 % versus 76,3 % primäre Offen- Phlebologie 5/2011 Schattauer 2011

9 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis 265 heit nach 6 Monaten). Offenbar ist es für die Rekanalisation günstiger, innerhalb der weniger kalzifizierten subintimalen Gefäßregion zu stenten und hier quasi ein neues Gefäß zu schaffen (2). Seit 2010 stehen nun auch medikamentenbeschichtete Ballonkatheter und Stents für den Oberschenkel zur Verfügung. Ihr Einsatz wird inzwischen auch durch die Krankenkassen nach Stellen eines sogenannten NUB-Antrages gewährleistet. Während mit dem Zilver PTX selbstexpandierbare Stents der Fa. Cook bisher nur ein medikamentbeschichteter selbstexpandierender Stent zur Verfügung steht, kann bereits über mehrere medikamentenbeschichtete Ballonkatheter (z.b. Fa. Invatec, Eurocor, Medrad, Braun) verfügt werden. Grundlage für den Einsatz sind verschiedene Publikationen, die einen Vorteil gegenüber dem Einsatz von unbeschichteten (bare metal) Stents beziehungsweise unbeschichteten Ballons belegt haben (20). Prinzip des Einsatzes von medikamentbeschichteten Ballons und Stents ist die Unterdrückung der Neointimaproliferation nach Gefäß-Angioplastie zum Wiederverschluss des Gefäßes führen kann. Unklar ist bisher, welche der Systeme, Ballon- oder Stent basiert, besser eine Restenose verhindern kann. Der Vorteil der medikamentenbeschichteten Stents ist die langsame Freisetzung, kontinuierlich über einen längeren Zeitraum mit einer Dosis von 100 bis 200 mg Medikament. Das Medikament kann mit und ohne Polymer auf den Stent aufgetragen werden. Nachteilig ist, dass der Stent als Fremdkörper im Gefäß verbleibt jedoch andererseits auch mit Hilfe des Stents ein suboptimales Ergebnis nach Ballondilation stabilisiert werden kann. Die Abgabe des Medikaments in die Gefäßwand ist abhängig von der Struktur des Stents, in der Regel netzartig (7). Bei medikamentenbeschichteten Ballons kommt es zu einer unverzüglichen Freisetzung, kurz andauernd. Die freigesetzte Dosis beträgt 300 bis 600 mg Medikament. Im Gegensatz zu medikamentbeschichteten Stent ist hier die Freisetzung gleichmäßig über die Gefäßwand und ohne jegliches Polymer möglich (20, 23). Seit ca. 20 Jahren in Gebrauch, und leider früher mit hohen Reokklusionsraten behaftet, steht aktuell eine modifizierte Version der Viabahn-Prothese zur Verfügung (6, 10). Daten aus der breiten Anwendung bleiben abzuwarten. Nischen-Indikationen bestehen für die Atherektomie, bei der Atherome aus dem Gefäß herausgehobelt werden können (24). Insbesondere bei Restenosen auch innerhalb von Stents kann dies vorteilhaft sein, ebenso bei Stenosen im Bereich von Gefäßperforation. Für die Kryo-Therapie gibt es keine Daten, die Vorteile gegenüber den anderen Verfahren belegen. Auch die Laserintervention wird inzwischen nur noch relativ selten eingesetzt zum Beispiel auch bei Restenosen der AFS. Ein Problem ist hier die mehr oder weniger ausgeprägte distale Embolie von Materialien die aus dem Gefäß durch den Laser losgelöst werden. Mit dem Cutting-Ballon (Fa. Boston Scientific; 3) oder Angio sculpt (Fa. Merit) lassen sich besonders derbe Stenosen oder Restenosen behandeln, durch ausfahrbare Nadeln beziehungsweise Fäden. Hierdurch lässt sich insbesondere das Ergebnis nach Ballondilatation verbessern, wenn dort keine Stentimplantation gewünscht ist, zum Beispiel bei Gefäßperforationen beziehungsweise an Bypass-Insertionsstellen. Inwieweit biodegradierbare Stents mit und ohne Medikament sich langfristig durchsetzen werden, muss augenblicklich noch gezeigt werden. Derzeit verfügbar werden Prototypen wie der Igaki Tamai Stent (Fa. Kyoto Medical Planning Co.). Conclusio In den letzten 10 bis 15 Jahren konnten enorme Fortschritte bezüglich Technik aber auch Kathetermaterialien für die endovaskuläre Behandlung der AFS erreicht werden. Aus diesem Grunde ist die aktuelle TASC II Empfehlung für Verfahren mit ähnlichen Kurz- und Langzeitergebnissen der Transatlantic Inter Society Committee (13): immer dann, wenn die endovaskuläre Revaskulation und die offene Operation beziehungsweise Bypass-Operation für eine symptomatische Läsion bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ähnliche Kurz- und Langzeitergebnisse zeigen, sollte die endovaskuläre Technik zuerst eingesetzt werden. Hintergrund ist die deutlich geringere Mortalität und Morbidität für die endovaskuläre Therapie (4, 13). Weiterer Nachteil der Bypass-Operationen ist der Verbrauch von Venenmaterial, das eventuell für eine spätere koronare Bypass-Operation gebraucht würde, beziehungsweise der Einsatz von Kunstgefäßen mit relativ schlechten Langzeit- Offenheitsraten. Allerdings bestehen auch Nachteile bei der endovaskulären Therapie durch den Gebrauch von Kontrastmittel (Risiko von Nierenversagen, Hyperthyreose). Ferner ist diese Technik ganz wesentlich von geeigneten arteriellen Zugängen sowie von der erfolgreichen Passierbarkeit des Gefäßhindernisses abhängig. Selbst bei Rezidiv- Einsätzen jedoch ist das kumulative Risiko von mehreren Gefäßinterventionen geringer als das einer Gefäßoperation, weshalb zunächst auch die endovaskuläre Therapie eines Rezidivs empfohlen werden kann, um nicht zuletzt auch für den immer älter werdenden Patienten Zeit bis zur später wahrscheinlich noch notwendig werdenden Gefäßoperation zu gewinnen. Um dem Rechnung zu tragen, wurden inzwischen auch die Empfehlungen nach TASC für die endovaskuläre versus operative Therapie von Gefäßstenosen und Verschlüssen der AFS angepasst, hin zu zunehmend komplexen Gefäßproblemen, die vorrangig mit der endovaskulären Therapie behandelt werden sollten. Wie jeder Therapieform jedoch sind auch der endovaskulären Therapie Grenzen gesetzt, die jedoch je nach Ausstattung eines Gefäßzentrums beziehungsweise den individuellen Fähigkeiten und Erfahrungen des jeweiligen Interventionalisten sehr unterschiedlich ausfallen können. Aus diesem Grunde sollte die endovaskuläre Versorgung ebenso wie die chirurgische Gefäßversorgung möglichst in die Hände spezialisierter Zentren gelegt werden, um eine optimale individualisierte Therapie zu ermöglichen. Alleine bei der Vielfalt von modernen Kathetermaterialien ist es nichtspezialisierten Zentren schon alleine aus Kostengründen nicht möglich, all diese Verfahren für den Einzelfall vorzuhalten. Danksagung Vielen Dank an Frau Christiane Voß für die editorielle Unterstützung bei der Erstellung des Manuskriptes. Schattauer 2011 Phlebologie 5/2011

10 266 S. Nikol: Perkutane transluminale Angioplastie der A. femoralis superficialis Literatur 1. Barth KH, Virmani R, Froelich J et al. Paired comparison of vascular wall reactions to Palmaz stents, Strecker tantalum stents, and Wallstents in canine iliac and femoral arteries. Circulation 1996; 93(12): Bosiers M, Torsello G, Gissler HM et al. Nitinol stent implantation in long superficial femoral artery lesions: 12-month results of the DURABILITY I study. J Endovasc Ther 2009;16(3): Dick P, Sabeti S, Mlekusch W et al. Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: initial experience. Radiology 2008; 248(1): Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31(1 Pt 2): S1-S Dubé H, Clifford AG, Barry CM et al. Comparison of the vascular responses to balloon-expandable stenting in the coronary and peripheral circulations: long-term results in an animal model using the TriMaxx stent. J Vasc Surg 2007; 45(4): Fischer M, Schwabe C, Schulte KL Value of the hemobahn/viabahn endoprosthesis in the treatment of long chronic lesions of the superficial femoral artery: 6 years of experience. J Endovasc Ther 2006; 13(3): Hwang CW, Wu D, Edelman ER. Physiological transport forces govern drug distribution for stentbased delivery. Circulation 2001; 104(5): Jaff M, Dake M, Pompa J et al. Standardized evaluation and reporting of stent fractures in clinical trials of noncoronary devices. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70(3): Kasapis C, Henke PK, Chetcuti SJ et al. Routine stent implantation vs. percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2009; 30(1): Kedora J, Hohmann S, Garrett W et al. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007; 45(1): 10 16; discussion Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ et al. Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST) Circulation 2007; 116: Kröger K, Santosa F, Goyen M. Impact of age, height, and body mass index on arterial diameters in infants and children: a model for predicting femoral artery diameters prior to cardiovascular procedures. J Endovasc Ther 2004; 11(4): Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1: S1 S Pereira CE, Albers M, Romiti M et al. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J Vasc Surg 2006; 44(3): Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; VIVA Physicians, Inc. Performance goals and endpoint assessments for clinical trials of femoropopliteal bare nitinol stents in patients with symptomatic peripheral arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69(6): Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993; 362(6423): Sabeti S, Schillinger M, Amighi J et al. Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis. Radiology. 2004; 232(2): Scheinert D, Scheinert S, Sax J et al. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005; 45(2): Schillinger M, Sabeti S, Loewe C et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006; 354(18): Tepe G, Zeller T, Albrecht T et al. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med 2008; 358(7): The Heart Wire. Zilver PTX: Two-year results confirm benefit of paclitaxel-eluting stent in PAD January 18, Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, Graham AM. Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg 2003; 38(6) Werk M, Langner S, Reinkensmeier B et al. Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. Circulation 2008; 118(13): Zeller T, Rastan A, Schwarzwälder U et al. Percutaneous peripheral atherectomy of femoropopliteal stenoses using a new-generation device: six-month results from a single-center experience. J Endovasc Ther 2004; 11(6): Phlebologie 5/2011 Schattauer 2011