Gefühlsausdruck und Selbstverletzungen: Moderiert Weinen den Zusammenhang zwischen Traurigkeit und selbstverletzendem Verhalten?

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1 Gefühlsausdruck und Selbstverletzungen: Moderiert Weinen den Zusammenhang zwischen Traurigkeit und selbstverletzendem Verhalten? Dennis Nitkowski 1, Stella Hristova 2, Wally Wünsch-Leiteritz 3, Karsten Braks 4 und Franz Petermann 1 1 Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen 2 Klinik Lüneburger Heide, Kompetenzzentrum für Essstörungen, Bad Bevensen 3 Klinik am Korso, Fachzentrum für gestörtes Essverhalten, Bad Oeynhausen Bibliographische Angaben: Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 63. Jahrgang, Heft 4 Erscheinungsdatum: 01. Oktober

2 Zusammenfassung Betroffene mit (nichtsuizidalem) selbstverletzendem Verhalten neigen dazu, Gefühle im Ausdruck zu unterdrücken. Wird das Weinen gehemmt, werden kommunikative und regulatorische Funktionen unterbunden. Selbstverletzendes Verhalten weist ähnliche Funktionen wie Weinen auf. Es lässt sich vermuten, dass Menschen mit selbstverletzendem Verhalten Selbstverletzungen einsetzen, um die Aufgaben des Weinens zu übernehmen, wenn dieses unterdrückt wird. Ziel dieser Studie ist es, zu prüfen, ob der Zusammenhang zwischen Traurigkeit sowie Selbsthass auf der einen Seite und der funktionale Einsatz von Selbstverletzungen auf der anderen Seite durch Weinen moderiert wird. Um die Fragestellung zu prüfen, wurden 116 Mädchen und junge Frauen mit Essstörungen im Alter von 14 bis 29 Jahren befragt. Anhand von Fragebögen wurden borderline-spezifische Gedanken und Gefühle, die Essstörungs- sowie die depressive Symptomatik und die Funktionen von selbstverletzendem Verhalten erhoben. Items zu Weinen, Traurigkeit und Selbsthass wurden als unabhängige Variable aus den Fragebögen herausgelöst. In den Ergebnissen stellte sich das Weinen nicht als Moderator heraus. Jedoch förderten Weinen und Traurigkeit, unabhängig voneinander, die Anwendung von selbstverletzendem Verhalten zur psychischen Regulation. Die Essstörungssymptomatik hatte die größte Bedeutung für die psychischen Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens. Berichteter Selbsthass hing mit geringerem Einsatz zur sozialen Funktion zusammen. Das Empfinden und der Ausdruck von traurigen Gefühlen durch Weinen scheinen den funktionalen Einsatz von Selbstverletzungen zur psychischen Funktion zu fördern, während das Spüren von Selbsthass eher mindernd auf selbstverletzendes Verhalten zu wirken scheint. Die Ergebnisse lassen vermuten, dass selbstverletzendes Verhalten das Weinen in seiner selbstregulatorischen Funktion eher unterstützt als kompensiert. Schlüsselwörter: Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten, Weinen, Emotionsregulation, Emotionsausdruck, Essstörungen 2

3 Emotion expression and non-suicidal self-injury: Does crying moderate the association between sadness and self-harm? Abstract Individuals with non-suicidal self-injury tend to supress emotion expressions like crying. If crying is inhibited, several communicative und regulatory functions are blocked, too. With regard to functionality, crying and self-injury show considerable overlap. Therefore it could be argued that selfinjury will serve as dysfunctional equivalent to crying. We examine if the association between sadness and self-hate on one hand and crying and self-harm on the other hand is moderated by crying. In order to answer this question, 116 female adolescents and young women aged 14 to 29 years with eating disorders filled in questionnaires measuring functions of non-suicidal self-injury, borderline specific cognitions as well as eating disorder and depression severity. Crying, sadness and self-hate were measured in each case with a single item. Contrary to expectations, relationships between emotion intensity and functions of non-suicidal selfinjury were not moderated by crying. Crying and sadness were associated uniquely and positively with non-suicidal self-injury for purpose of psychological functioning. Eating disorders severity accounts for the largest part of variance with regard to psychological regulation of self-injury. Reported self-hate was negative correlated with psychological functions. Subjective feeling of sadness and crying seem to increase self-harm. Self-hate diminishes non-suicidal self-injury. Results suggested that self-injury supports crying with regard to self-regulatory processes. Key words: Non-suicidal self-injury, crying, emotion regulation, emotion expression, eating disorder 3

4 (Nichtsuizidales) selbstverletzendes Verhalten stellt eine willentlich herbeigeführte offene Verletzung des eigenen Körpers dar, die nicht sozial akzeptiert ist und in keiner suizidalen Absicht begangen wird (Petermann & Nitkowski, 2015). Selbstverletzungen werden zu spezifischen Zwecken ausgeführt; sie sind funktional motiviert (You & Leung, 2013). Allgemein sind psychische von sozialen Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens zu unterscheiden (Petermann & Nitkowski, 2011). Zu den prominentesten Beispielen im psychischen Bereich zählen die Funktionen der Emotionsregulation und der Selbstbestrafung (Klonsky, 2007). Selbstverletzendes Verhalten zielt in diesen Fällen konkret darauf ab, intensive negative Gefühle oder eine starke physiologische Erregung abzubauen oder sich selbst für einen Fehler oder ein Unvermögen zur Rechenschaft zu ziehen. Die sozialen Funktionen werden oft mit dem Begriff der sozialen Beeinflussung umschrieben, gehen aber über diesen Aspekt hinaus. Weshalb Aufgaben, wie Zuwendung einfordern, sich selbst beruhigen oder sich selbst kritisch zu reflektieren, nicht auf angemessene Weise bewältigt werden, sondern durch selbstverletzendes Verhalten, ist durch Defizite in grundlegenden Kompetenzen zu erklären (Nitkowski & Petermann, 2009a). Empirische Befunde zeigen, dass selbstverletzendes Verhalten mit gering ausgeprägten aktiven sowie sozialen Problemlösefertigkeiten (Chapman, Gratz & Turner, 2014; Haines & Williams, 2003; Nock & Mendes, 2008) und mit einer defizitären Emotionsregulation (Gratz & Roemer, 2008) in Zusammenhang steht. Die Funktionen selbstverletzenden Verhaltens sind direkt an spezielle Kompetenzdefizite gekoppelt. In der Studie von Turner et al. (2012) wurde beispielsweise genauer untersucht, welche Defizite in der Emotionsregulation mit den verschiedenen Funktionen von selbstverletzendem Verhalten bei weiblichen Betroffenen verknüpft sind. Eine besondere Bedeutung ließ sich für die Neigung belegen, den Gefühlsausdruck zu unterdrücken (zur Gleichheit von Gefühlsunterdrückung und Ausdruckshemmung, vgl. Gross, 2002). So korrelierten die psychischen Funktionen von selbstverletzendem Verhalten, wie Emotionsregulation und Selbstbestrafung, positiv mit der Ausdruckssuppression. Hingegen war die interpersonale Beeinflussung mit dem Herunterregulieren des Ausdrucks negativ verknüpft. Eine Gefühlsäußerung hing also einerseits mit einer geringeren Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten zusammen, wenn innere Vorgänge bewältigt werden solletn, und andererseits jedoch mit einer höheren, wenn es darum ging, durch Selbstverletzungen Hilfe von außen zu rufen oder Zuwendung zu provozieren. Selbstverletzendes Verhalten und Weinen Der Ausdruck von Emotionen besitzt wichtige kommunikative und soziale Funktionen (Fischer & Manstead, 2008; Hareli & Hess, 2012). Beispielsweise signalisiert der Gesichtsausdruck, wie sich die Person fühlt, und fördert eine spezifische Reaktion auf Seiten des Beobachters (Matsumoto, Keltner, Shiota, O Sullivan & Frank, 2008). Wird der Ausdruck gehemmt, können solche Aufgaben gar nicht mehr oder nur noch eingeschränkt erfüllt werden, was soziale Beziehungen belasten könnte. Als Hinweis dahingehend kann der negative Zusammenhang zwischen Gefühlsunterdrückung und der Einschätzung der sozialen Verbundenheit und Unterstützung gewertet werden (Gross & John, 2003). Der Gefühlsausdruck hat nicht allein soziale Bedeutung, sondern kann auch regulatorische Funktionen übernehmen. Dies wird am Beispiel des Weinens deutlich, das sowohl soziale als auch 4

5 psychische Aufgaben erfüllt (Hendriks & Vingerhoets, 2002). So kann Weinen psychisch in Form einer Selbstberuhigung wirken und negative Emotionen sowie physiologische Erregung ab- und Ruhe aufbauen (Cracanin et al., 2014). Auf sozialer Ebene lösen Bilder von Personen, die weinen, bei Beobachtern Zuwendung, Mitgefühl und den Wunsch aus, zu trösten (Hendriks & Vingerhoets, 2006). Ob Betroffene mit selbstverletzendem Verhalten Weinen unterdrücken, ist bislang nicht systematisch untersucht worden. In einer explorativen Interviewstudie aus den 1990er Jahren berichteten junge Frauen, die sich selbst verletzten, davon, dass es ihnen schwerfällt, zu weinen (Solomon & Farrand, 1996). Dies sind erste Hinweise, die auf eine Beziehung zwischen selbstverletzendem Verhalten und speziell der Unterdrückung des Weinens hindeuten. Um den Zusammenhang besser verstehen zu können, sollte die Nähe von Selbstverletzungen und (dem Zulassen von) Weinen betrachtet werden. In Hinblick auf ihre Funktionen zeigen selbstverletzendes Verhalten und Weinen beachtliche Überschneidungen. Wie erwähnt, könnten beide Phänomene unter anderem dazu dienen, sich selbst zu beruhigen, negative Gefühle abzubauen und soziale Zuwendung sowie Unterstützung zu erhalten. Ähnlichkeit besteht auch in den auslösenden negativen Gefühlen. Weinen kann eine physiologischexpressive Komponente von Traurigkeit und Wut sein (Vingerhoets, 2009). Selbstverletzungen werden einerseits durch intensive unangenehme Emotionen gefördert, die mit einer stark physiologisch erregenden Komponente einhergehen, wie Wut (Klonsky, 2009), und auf die eine Selbstverletzung effektiv emotionsregulatorisch einwirken kann (Nock & Prinstein, 2004). Auf der anderen Seite ließen sich auch Hinweise finden, dass traurige oder depressive Gefühlszustände selbstverletzendem Verhalten vorausgehen und diese auch gemindert werden können (Kamphuis, Ruyling & Reijntjes, 2007; Klonsky, 2009). Also, scheinen Traurigkeit und Wut auch Auslöser von Selbstverletzungen zu sein. Neben diesen Gemeinsamkeiten gibt es jedoch auch Unterschiede. Anders als beim selbstverletzenden Verhalten verbessert Weinen nicht notwendigerweise die Stimmung (Bylsma, Croon, Vingerhoets & Rottenberg, 2011). Der psychische Effekt des Weinens ist deutlich stärker an eine Reihe von begünstigenden persönlichen und situativen Faktoren geknüpft (Vingerhoets, 2009). Soziale Unterstützung kann die regulatorische Funktion des Weinens fördern, während eine Stimmungsaufhellung abgeschwächt wird, wenn Menschen depressive Störungen aufweisen oder ihr Weinen unterdrücken (Bylsma, Vingerhoets & Rottenberg, 2008; Rottenberg, Cevaal & Vingerhoets, 2008). Wir können davon ausgehen, dass selbstverletzendes Verhalten kurzfristig deutlich effektiver als Weinen in den Funktionen ist, die sie gemeinsam aufweisen. Jedoch mangelt es dem selbstverletzenden Verhalten als Problemvermeidungsstrategie an einer positiven Zukunftsorientierung und einer beziehungsfestigenden Komponente, die das Weinen bieten kann. Modell der pathofunktionalen Regulation Vor dem Hintergrund der funktionalen Ähnlichkeit beider Verhaltensweisen lässt sich selbstverletzendes Verhalten als eine pathofunktionale Form des Weinens auffassen. Es wird davon ausgegangen, dass Betroffene mit selbstverletzendem Verhalten dazu tendieren, das Weinen zu unterdrücken. Die Suppression steigert die Wahrscheinlichkeit, dass selbstverletzendes Verhalten eingesetzt wird, um die psychischen und sozialen Funktionen des Weinens zu erfüllen. Selbstverletzungen werden dann - anstelle des Weinens - eingesetzt, um sich zu beruhigen, negative Emotionen abzubauen und soziale Zuwendung und Hilfe einzufordern. 5

6 Es lässt sich die Annahme ableiten, dass mit zunehmender Traurigkeit die Wahrscheinlichkeit, sich selbst zu verletzen, nur dann zunimmt, wenn nicht geweint wird. Wird jedoch geweint, sollte die Traurigkeit das selbstverletzende Verhalten nicht beeinflussen. Ähnliches kann auch für andere negative Gefühle vermutet werden, die mit Weinen verknüpft sein können. Weinen würde als Moderator zwischen den auslösenden Gefühlen und selbstverletzendem Verhalten fungieren. In der vorliegenden Studie soll die potenzielle Moderatorfunktion von Weinen empirisch geprüft werden. Dabei betrachten wir die sozialen Funktionen von selbstverletzendem Verhalten separiert von den psychischen Funktionen. Als Hypothese wird formuliert, dass Weinen die Beziehung zwischen Traurigkeit und Selbsthass auf der einen Seite und dem funktionalen Einsatz selbstverletzenden Verhaltens auf der anderen Seite moderiert. Wir vermuten eine Interaktion in der Form, dass mit zunehmender Traurigkeit das selbstverletzende Verhalten zur psychischen Regulierung nur dann ansteigt, wenn das Weinen zugleich abnimmt. Bei Selbstverletzungen, die sozial motiviert sind, wird von einem gleichen Muster ausgegangen. Als Untersuchungsgruppe bieten sich junge Betroffene mit Essstörungen an, da selbstverletzendes Verhalten gehäuft mit den Subtypen des Störungsbildes zusammen auftritt (Nitkowski & Petermann, 2011; Jacobson & Luik, 2014). Die Essstörungssymptomatik wird als Kontrollvariable genutzt, um den Einfluss der primär vorhandenen Symptomatik zu abzutrennen. Ebenso soll der Einfluss einer depressiven Komorbidität kontrolliert werden. Methodik Vorgehen Fünf Fachkliniken für Essstörungen und 15 Wohngruppen für essgestörte junge Frauen erklärten sich bereit, die Studie zu unterstützen. Eingeschlossen wurden Mädchen und junge Frauen im Alter von 14 bis 30 Jahren, die sich im letzten halben Jahr mindestens einmal nichtsuizidal motiviert, Selbstverletzungen zu gefügt haben. Teilnehmerinnen mit einem BMI < 12 durften nicht teilnehmen. Vor der Erhebung wurde das positive Votum der Ethikkommission der Universität Bremen eingeholt. Die Datenerhebung erstreckte sich von Juli 2013 bis Januar In den Kliniken wurde den Teilnehmerinnen eine Fragebogenmappe ausgehändigt, die in Ruhe bearbeitet werden konnte. Die ausgefüllte Mappe konnte dann je nach Erhebungsort entweder bei der wissenschaftlichen Mitarbeiterin der Universität, im Schwesternzimmer oder bei den zuständigen Therapeuten oder den Oberärzten abgegeben werden. Die ICD-10-Diagnose(n) wurde nach der Abgabe vom ärztlichen Fachpersonal oder dem Pflegepersonal auf die Mappen eingetragen. Über diese Prozedere sowie über das Ziel der Untersuchung wurden die Patientinnen umfassend aufgeklärt. In den Wohngruppen wurde die Mappe durch die Wohngruppenbetreuung an die Bewohnerinnen weitergeleitet, wenn sie sich zur Teilnahme bereit erklärten. Hier trug die Betreuungsperson die Diagnose ein. 6

7 Stichprobe Die Daten von 152 Teilnehmerinnen wurden erhoben. Aufgrund fehlender Werte mussten 36 Datensätze (23,7%) ausgeschlossen werden, so dass eine Stichprobe von 116 Mädchen und jungen Frauen resultierte. Der Altersdurchschnitt lag in der Stichprobe bei M = 19,67 Jahren (SD 3,97). Die Teilnehmer wiesen einen mittleren BMI von M = 20,68 (SD 5,90) auf. Die am häufigsten gestellte Diagnose war eine anorektische Störung (63,8%). Die Diagnose einer bulimischen Störung war bei fast einem Drittel der Fälle vergeben worden (31,1%), während eine Binge-Eating-Störung bei 5 Teilnehmerinnen (4,3%) vorlag. Unter den Komorbiditäten waren depressive Störungen am häufigsten (84,5%). Die meisten Studienteilnehmerinnen wurden in einer Klinik behandelt (77,6%). Erhebungsverfahren Fragebogen für selbstverletzendes Verhalten (FFSSV) Obwohl mittlerweile im deutschsprachigen Raum hinreichend Erhebungsverfahren zur Erfassung von selbstverletzendem Verhalten vorliegen (vgl. Groschwitz et al., 2014; Nitkowski & Petermann, 2009b), wurde für die Studie ein Fragebogen erstellt, der mit 45 Items alle Funktionen von selbstverletzendem Verhalten erfasst, die in der Literatur diskutiert werden. Weitere 15 Items bilden Funktionen speziell in Zusammenhang mit der Essstörungssymptomatik ab, was bisher kein in Deutschland verfügbares Instrument leistet. Es muss anhand einer fünfstufigen Likert-Skala beurteilt werden, wie häufig Selbstverletzungen zu genannten Zwecken eingesetzt wird (1 nie bis 5 immer ). Daneben werden die Selbstverletzungsmethode, die Häufigkeit von Selbstverletzungen im letzten halben Jahr, die Anzahl von Verletzungen unter Drogeneinfluss und das Einstiegsalter abgefragt. Eating-Disorder-Inventory-2 (EDI-2) Der Fragebogen (Paul & Thiel, 2005) erfasst in der Langform anhand von 91 Items die elf Dimensionen Schlankheitsstreben, Bulimie, Unzufriedenheit mit dem Körper, Ineffektivität, Perfektionismus, Misstrauen, Interozeptive Wahrnehmung, Angst vor dem Erwachsenwerden, Askese, Impulsregulation und soziale Unsicherheit. Zu bewerten sind einzelne Aussagen anhand einer sechsstufigen Antwortskala (1 nie bis 6 immer ). Die psychometrischen Gütekriterien mit Werten von Cronbachs Alpha zwischen.73 und.93 und Zusammenhänge mit inhaltskongruenten Testverfahren weisen diesen Bogen als aussagekräftiges Instrument aus. Vereinfachtes Beck-Depressionsinventar (BDI-V) Diese Version des BDI stellt eine Variante des bekannten BDI in der Hinsicht dar, dass die abgestuften Antwortaussagen eines jeden Items, durch eine sechsstufige Antwortskala (0 nie bis 5 fast immer ) ersetzt wurden (Schmitt et al., 2003). Der BDI-V deckt die depressive Symptomatik anhand von 20 Items gut ab (α =.93). 7

8 Fragebogen zu Gedanken und Gefühlen (FGG-14) Das Screeninginstrument fragt borderline-störungsspezifische Grundannahmen und handlungsleitende Kognitionen ab (Renneberg & Seehausen, 2010). Es wurde die Kurzversion mit 14 Items verwendet. Der Fragebogen verfügt über eine hervorragende interne Konsistenz (α =.93). Statistische Analyse Zur Datenreduktion wurde eine Hauptkomponentenanalyse der 45 Items des FFSSV berechnet. Dabei wurde eine zwei Faktorenstruktur (psychische und soziale Funktionen) forciert, die zur besseren Interpretation und aufgrund einer geringen Korrelation zwischen den Faktoren orthogonal rotiert wurde (Varimax). Items mussten zumindest eine Ladung von a >.45 aufweisen, um auf dem Faktor berücksichtigt zu werden. Für die anschließenden Korrelations- und Regressionsanalysen wurden aus dem BDI-V die Items 1 Ich bin traurig. und 3 Ich weine. und aus dem FGG-14 das Item Ich hasse mich. herausgelöst, um als Prädiktoren zu fungieren. Alle Prädiktoren wurden z-standardisiert. Ergebnisse Beschreibung des selbstverletzenden Verhaltens. Die Teilnehmerinnen berichteten im Durchschnitt mit dem Alter von 14,14 Jahren begonnen zu haben, sich selbst zu verletzen. Die Hälfte gab an, sich erstmals vor dem Alter von 14 Jahren verletzt zu haben. Ein Beginn vor dem Alter von 10 Jahren fand sich bei 8,7%. Das erste Auftreten nach dem 20. Lebensjahr war selten (2,6%). (Tab. 1 bitte hier einfügen) Durchschnittlich circa fünf verschiedene Methoden hatten die Mädchen und jungen Frauen in ihrem Leben bereits angewendet (M = 5,41; SD 2,51). Die am häufigsten angewandte Methode stellte das Schneiden dar. Als ebenfalls sehr gebräuchliche Arten, sich selbst zu verletzen, wurde Haut aufoder zerkratzen und sich selbst schlagen genannt. Tabelle 1 führt genaue Daten zum selbstverletzenden Verhalten auf. Datenreduktion Der Kaiser-Meyer-Olkin-Koeffizient wies mit KMO =.76 auf eine moderate Eignung der Stichprobe hin. Der Bartlett-Test auf Sphärizität deutete ebenso auf substanzielle korrelative Zusammenhänge der Items des FFSVV hin (χ 2 = 2736,04; df = 990; p <.01). Die zwei forcierten Komponenten klärten insgesamt 33,03 % der Gesamtvarianz auf. Die beiden Globalfunktionsbereiche waren deutlich erkennbar, wenn nur Ladungen >.45 berücksichtigt wurden. Auf dem ersten Faktor Psychische 8

9 Regulation luden 19 Items, die die Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens umfassten, wie Emotionsregulation, Antisuizid und Erzeugung positiver Gefühle. Der zweite Faktor Soziale Regulation setzte sich aus 10 Items zusammen, die inhaltlich zwischenmenschliche Funktionen, wie interpersonale Beeinflussung sowie Signalisierung von Stress und Stärke, beinhalten. Zusammenhang Es ließen sich substanzielle, wenn auch fast ausschließlich nur moderate Korrelationen mit den Prädiktoren finden (siehe Tab. 2). Die höchsten Zusammenhänge lagen mit den Kontrollvariablen BDI-V-Kontrollwert und EDI-2-Gesamtwert vor. Die Einschätzungen zum Selbsthass zeigten sich negativ mit denen der sozialer Regulation und positiv mit der Methodenvielfalt korreliert. Je höher der Selbsthass ausgeprägt war, desto weniger wurde sich aus sozialen Motiven verletzt, aber desto vielfältigere Methoden wurden bereits eingesetzt. Die Einschätzungen zur psychischen Regulationsfunktion korrespondierten positiv und in gleicher Höhe mit allen drei Prädiktoren. Alter war weder mit den drei Prädiktoren noch mit den Variablen psychische Regulation und soziale Regulation verbunden, so dass Alter nicht in die folgenden Regressionsanalysen aufgenommen wurde. In den Regressionsanalysen sollten jedoch der Schwergrad der Essstörungssymptomatik (EDI-2-Gesamtwert) und der Depression (BDI-V-Kontrollwert ohne die zwei Prädiktoritems) berücksichtigt werden. (Tab. 2 bitte hier einfügen) Prüfung der Modellannahmen Das Regressionsmodell zur Vorhersage der psychischen Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens durch Weinen und Traurigkeit erreichte eine Varianzaufklärung von 34,1% (R 2 korr = 0,31; F = 11,40; p < 0,001; siehe Tab. 3). Den größten Anteil an der Aufklärung der psychischen Funktionen trug die Essstörungssymptomatik (β = 0,43; t = 4,41, p < 0,001). Traurigkeit als auch Weinen fördern den Einsatz von selbstverletzendem Verhalten zur intrapsychischen Regulation (β = 0,24; t = 2,67, p < 0,001 beziehungsweise β = 0,19; t = 2,33, p < 0,05). Der Depressionsschweregrad und die Interaktion von Traurigkeit und Weinen stellten sich als nicht signifikant heraus. Das Regressionsmodell zur sozialen Funktion von selbstverletzendem Verhalten erwies sich als statistisch belanglos (R 2 = 0,02; R 2 korr = 0,03; F = 0,44, n.s.). Keiner der Prädiktoren, nicht einmal die Essstörungssymptomatik, stand mit dem Einsatz von Selbstverletzungen zur sozialen Funktionalität in Zusammenhang. (Tab. 3 bitte hier einfügen) 9

10 Wie Tabelle 4 entnommen werden kann, stellten sich die gleichen Prädiktoren wie im ersten Modell für die psychischen Funktionen als relevant heraus: 32% der Varianz wurden aufgeklärt (R 2 korr = 0,32; F = 10,40; p < 0,001). Wiederum kam dem Schweregrad der Essstörung die größte Bedeutsamkeit bei der Vorhersage der psychischen Funktionen zu (β = 0,37; t = 3,71, p < 0,001). Als weitere Variable zeichnete sich nur noch Weinen als erwähnenswert aus (β = 0,25; t = 2,98, p < 0,01). Selbsthass, Depressionsschwere und die postulierte Interaktion zwischen Selbsthass und Weinen erreichten keine Signifikanz. Die soziale Funktionalität konnte durch das Regressionsmodell vorhergesagt werden (R 2 = 0,15; R 2 korr = 0,11; F = 3,76, p < 0,01). Doch allein für Selbsthass ließ sich ein signifikanter Beitrag herausstellen, wobei diese Variable negativ mit Selbstverletzungen verknüpft war (β = -0,42; t = -3,89, p < 0,001). Die Interaktion zwischen Weinen und Selbsthass verfehlte knapp die Signifikanzschwelle (β = - 0,17; t = -1,83, p = 0,07). (Tab. 4 bitte hier einfügen) Diskussion Die Studie untersuchte den Zusammenhang von zwei Gefühlsempfindungen, Weinen und den Funktionen von selbstverletzendem Verhalten. Die zugrunde liegende Annahme war, dass selbstverletzendes Verhalten bei Betroffenen Funktionen übernimmt, die das Weinen ursprünglich innehat. Es wurde davon ausgegangen, dass das selbstverletzende Verhalten anstelle des Weines dafür sorgt, dass auf psychischer Ebene negative Emotionen ab- und positive Gefühle aufgebaut werden oder dass sich von außen der Person beruhigend oder tröstend zugewandt wird. Entgegen den Erwartungen stand jedoch bei jungen Frauen mit Essstörungen, Weinen, Traurigkeit und die psychische Funktion der Selbstverletzungen in einer positiven Beziehung zueinander. Dies bedeutet, dass ein häufiges Weinen und intensivere Traurigkeit mit einem häufigeren Einsatz von selbstverletzendes Verhalten zur psychischen Regulation verbunden war. Eine Moderation der Beziehung zwischen Traurigkeitserleben und selbstverletzendem Verhalten durch Weinen konnte ebenfalls nicht bestätigt werden. Auch nicht erwartungskonform zeigte sich das Resultat, dass weder Weinen noch Traurigkeit oder deren Interaktion eine Bedeutung für die soziale Funktion des selbstverletzenden Verhaltens aufwies. Diese Ergebnisse könnten auf die folgende Art interpretiert könnten: Ein häufiges Weinen könnte den Betroffenen signalisieren, wie schlecht es ihnen gerade geht und dies könnte selbstverletzendes Verhalten zur Regulation der eigenen Gefühle begünstigen. Obwohl ein Ausdruck von Gefühlen bei Betroffenen vermieden wird, kann auch die Akzeptanz der zugrundliegenden Gefühle und ein Zulassen des Ausdrucks, selbstletzendes Verhalten fördern. Svaldi et al. (2012) fanden bei Borderline- Patientinnen, dass der Drang, sich selbst zu verletzen, anstieg, wenn Traurigkeit zugelassen wurde. In diesem Zusammenhang ist zu sehen, dass es einen Anteil an Weinenden gibt, der sich durch das 10

11 Weinen schlechter fühlt (Blysma et al., 2011), was das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten wahrscheinlicher machen könnte. Das Ausbleiben jeglichen Einflusses von Weinen oder Traurigkeit auf die sozialen Funktionen selbstverletzenden Verhaltens unterstreicht womöglich nochmals die Bedeutung der psychischen Symptombelastung durch die Essstörung. Selbstverletzendes Verhalten dürfte bei psychischen Störungen vor allem auf eine schnelle psychische als auf eine soziale Regulation zielen. In Zusammenhang mit Selbsthass fand sich ein ähnliches Beziehungsmuster wie bei Traurigkeit und Weinen: Weinen wirkte begünstigend für die psychische Regulation - hier ließe sich in gleicher Weise wie oben argumentieren. Selbsthass war erstaunlicherweise unabhängig von selbstverletzendem Verhalten, was im Angesicht der Befunde zur Selbstbestrafung schwer zu erklären ist. Für die soziale Regulation zeichnete sich Selbsthass als wichtiger Prädiktor aus. Der negative Zusammenhang konnte andeuten, dass ein Äußern des Selbsthasses in Form von gemeinen Selbstabwertungen, soziale Ressourcen aktiviert auch wenn Betroffene ihre soziale Unterstützung als geringer einschätzen als Personen ohne selbstverletzendes Verhalten (z.b. Muehlenkamp, Brausch, Quigley & Whitlock, 2013). In diesem Fall würde Trost und Zuwendung durch die Darstellung des Selbsthasses Selbstverletzungen unnötig machen. Bei der Bewertung der Ergebnisse müssen mehrere Punkte an Limitationen bedacht werden. Zum ersten wurden die drei Prädiktoren jeweils durch ein Item erfasst. Entsprechend resultierten nur eingeschränkte Varianzen, was die Wahrscheinlichkeit einen Zusammenhang aufzudecken, deutlich erschwert. Ein Hinweis darauf geben die allenfalls moderat ausgefallenen Korrelationen. Eine umfassendere Erhebung dieser Aspekte ist in weiteren Studien erforderlich. Zweitens ist Weinen sehr undifferenziert erfasst worden. Weinen kann sich durch Schluchzen, Belastungsvokalisation oder Tränen auszeichnen und in Intensität, Dauer und Häufigkeit variieren (Gračanin et al., 2014). Zukünftig sind diese Teilaspekte präziser zu erheben und deren Bedeutung für selbstverletzendes Verhalten herauszuarbeiten. Es ist durchaus denkbar, dass erst die Wahrnehmung der eigenen Tränen oder ein langes Andauern des Weinens begünstigend wirkt, während die Äußerung von Belastungen eher hemmt. Zudem wird es erforderlich sein, genauer zu erfahren, in welchen Situationen das Weinen nicht unterdrückt wird. Hieraus lässt sich womöglich ableiten, ob es bestimmte Bedingungen gibt, unter denen Weinen selbstverletzendem Verhalten doch vorbeugen kann und keinen Verstärker darstellt. Zudem ist Weinen keine obligatorische Ausdrucksform von Traurigkeit und Selbsthass. Die Beziehung zwischen Gefühlsintensität und Weinen müsste deshalb näher beleuchtet werden. Dies könnte einen besseren Einblick in den Zusammenhang von Weinen und selbstverletzendem Verhalten geben. Eine betroffene Person könnte ihre traurigen Gefühle auf andere Weise auszudrücken, was das Weinen als auch selbstverletzendes Verhalten unnötig macht. Hier ist an Tagebuch schreiben zu denken. Ferner wurden die komorbiden psychischen Störungen in der Studie nur sehr begrenzt berücksichtigt. Da selbstverletzendes Verhalten auch genutzt wird, um dissoziative Zustände bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu beenden (Nock & Prinstein, 2005), sollte diese Symptomatik zur Kontrolle zukünftig bedacht werden, um den Prädiktor Weinen für selbstverletzendes Verhalten abzusichern. Weiterhin ist das querschnittliche Design der Studie als kritischer Punkt zu nennen. Um präzise Aussagen über einen Einfluss des Weinens machen zu 11

12 können, wäre zumindest eine zeitlich versetzte Erhebung im Sinne eines Cross-Lag-Panel-Designs zu denken (Waldmann & Petermann, 2014). Abschließend lässt sich festhalten: Obwohl sich keine der getesteten Interaktionen für selbstverletzendes Verhalten als bedeutsam herausstellte, zeigte sich doch Weinen mit einem intensiveren Einsatz von selbstverletzendem Verhalten zur psychischen Funktion verknüpft. Es könnte vermutet werden, dass Weinen selbstverletzendes Verhalten fördert, um die selbstregulatorische Funktion zu unterstützen. Die beiden Gefühle Traurigkeit, das wenig physiologisch aktivierend ist, und Selbsthass, das stärker erregend ist, zeigten unterschiedliche Zusammenhänge mit Selbstverletzungen. Insgesamt zeigte sich, dass die Essstörungssymptomatik die größte prädiktive Kraft für die psychischen Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens besaß. Entsprechend hatte die Symptomatik der Hauptdiagnose die größte Bedeutung für den Einsatz des selbstverletzenden Verhaltens. Schlussfolgerungen für die klinische Praxis Die Intensität der Traurigkeit und die Häufigkeit des Weinens bei Betroffenen mit selbstverletzendem Verhalten sollten im therapeutischen Prozess wiederholt diagnostisch erhoben werden. Gründe für die emotionalen Reaktionen sollten exploriert werden. Es ist zu berücksichtigen, dass mit den Betroffenen ein angemessener Umgang mit Traurigkeit und Weinen erarbeitet wird, um selbstverletzendes Verhalten zu mindern. Ein erstes Übungsfeld kann hier der Kontakt mit dem Therapeuten oder der Therapeutin sein. Sofern eine gute Beziehung besteht, sollten Betroffene dazu ermutigt werden, über ihre Traurigkeit zu kommunizieren und Weinen als mögliche Reaktion zuzulassen. Selbsthass durch Verbalisierung kann im therapeutischen Kontakt durchaus Raum gegeben werden. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit für Selbstverletzungen. Wichtig ist es, auch zunächst heftigere emotionale Reaktionen in Anbetracht der vorliegenden Belastungen als gerechtfertigt eingestuft werden. So soll eine Normalität im Umgang mit Gefühlen und Gefühlsäußerungen gefördert werden. 12

13 Literatur: Bylsma, L.M., Croon, M.A., Vingerhoets, A.J.J.M. & Rottenberg, J. (2011). When and for whom does crying improve mood? A daily diary study of 1004 crying episodes. Journal of Research in Personality, 45, Bylsma, L.M., Vingerhoets, A.J.J.M. & Rottenberg, J. (2008) When is crying cathartic? An international study. Journal of Social and Clinical Psychology, 27, Chapman, A.L., Gratz K.L. & Turner, B.J. (2014). Risk-related and protective correlates of nonsuicidal self-injury and co-occurring suicide attempts among incarcerated women. Suicide and Life- Threatening Behavior, 44, Fischer, A.H. & Manstead, A.S.R. (2008). Social functions of emotions. In M. Lewis, J.M. Haviland- Jones & L.F. Barrett (Eds.), Handbook of emotion (3 rd ed.; pp ). New York: Guilford Press. Gračanin, A., Bylsma, L.M. & Vingerhoets, A.J.J.M. (2014). Is crying a self-soothing behavior? Frontiers in Psychology, 5, 502. doi: /fpsyg Gratz, K.L. & Roemer, L. (2008). The relationship between emotion dysregulation and deliberate selfharm among female undergraduate students at an urban commuter university. Cognitive Behaviour Therapy, 37, Groschwitz, R.C., Bonenberger, M., Plener, P.L., Böge, I. & Petermann, F. (2014). Instrumente zur standardisierten Diagnostik von nicht-suizidalem selbstverletzendem Verhalten (NSSV) im deutschen Sprachraum. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 62, Gross, J.J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology 39, Gross, J.J. & John, O.P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, Haines, J. & Williams, C.L. (2003). Coping and problem solving of self-mutilators. Journal of Clinical Psychology, 59, Hareli, S. & Hess, U. (2012). The social signal value of emotions. Cognition and Emotion, 26, Hendriks, M.C.P. & Vingerhoets, A.J.J.M. (2002). Crying: is it benefical for one s well being? International Congress Series, 1241, Hendriks, M.S.P. & Vingerhoets, J.J.M. (2006). Social messages of crying faces: Their influence on anticipated person perception, emotions and behavioural responses. Cognition and Emotion, 20, Jacobson, C.M. & Luik, C.C. (2014). Epidemiology and sociocultural aspects of non-suicidal self-injury and eating disorders. In L. Claes & J.J. Muehlenkamp (Eds.), Non-suicidal self-injury in eating disorders. Advances in etiology and treatment (pp ). Heidelberg: Springer. Kamphuis, J.H., Ruyling, S.B. & Reijntjes, A.H. (2007). Testing the emotional regulation hypothesis among self-injuring females: Evidence for differences across mood states. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195,

14 Klonsky, E.D. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27, Klonsky, E.D. (2009). The functions of self-injury in young adults who cut themselves: Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research, 166, Matsumoto, D., Keltner, D., Shiota, M.N., O Sullivan, M. & Frank, M. (2008). Facial expression of emotion. In M. Lewis, J.M. Haviland-Jones & L.F. Barrett (Eds.), Handbook of emotion (3 rd eds; pp ). New York: Guilford Press. Muehlenkamp J, Brausch A, Quigley K, Whitlock J (2013) Interpersonal features and functions of nonsuicidal self-injury. Suicide and Life-Threatening Behavior, 43, Nitkowski, D. & Petermann, F. (2009a). Verhaltensdiagnostik selbstverletzenden Verhaltens. Nervenheilkunde, 28, Nitkowski, D. & Petermann, F. (2009b). Instrumente zur klinischen Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 57, Nitkowski, D. & Petermann, F. (2011). Selbstverletzendes Verhalten und komorbide psychische Störungen. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 79, Nock, M.K. & Mendes, W.B. (2008). Physiological arousal, distress tolerance, and social problemsolving deficits among adolescent self-injurers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, Nock, M.K. & Prinstein, M.J. (2004). A functional approach to the assessment of self-mutilative behaviour. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, Nock, M.K. & Prinstein, M.J. (2005). Contextual features and behavioural functions of self-mutilation among adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 114, Paul, T. & Thiel, A. (2005). EDI-2: Eating Disorder Inventory-2 Manual. Hogrefe: Göttingen. Petermann, F. & Nitkowski, D. (2011). Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik und Risikofaktoren. Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie, 61, Petermann, F. & Nitkowski, D. (2015). Selbstverletzendes Verhalten (3. veränd. Aufl.). Hogrefe: Göttingen. Renneberg, B. & Seehausen, A. (2010). Fragebogen zu Gedanken und Gefühlen (FGG). Ein Screening Instrument für Borderline-spezifisches Denken. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 39, Rottenberg, J., Cevaal, A. & Vingerhoets, A.J.J.M. (2008). Do mood disorders alter crying? A pilot investigation. Depression and Anxiety, 25, E9-E15. Schmitt, M., Beckmann, M., Dusi, D., Maes, J., Schiller, A. & Schonauer, K. (2003). Messgüte des vereinfachten Beck-Depressions-Inventar. Diagnostica, 19, Solomon, Y. & Farrand, J. (1996). Why don t you do it properly? Young women who self-injure. Journal of Adolescence, 19,

15 Svaldi, J., Dorn, C., Matthies, S. & Philipsen, A. (2012). Effects of suppression and acceptance of sadness on the urge for non-suicidal self-injury and self-punishment. Psychiatry Research, 200, Turner, B.J., Chapman, A.L. & Layden, B.K. (2012). Intrapersonal and interpersonal functions of non suicidal self-injury: associations with emotional and social functioning. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42, Vingerhoets, A.J.J.M. (2009). Weinen. Modell des biopsychosozialen Phänomens und gegenwärtiger Forschungsstand. Psychotherapeut 54, Waldmann, H.C. & Petermann, F. (2014). Veränderungsmessung Methodische Vorschläge für Forschung und klinische Praxis. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 62, You, J. & Leung, F. (2012). The role of depressive symptoms, family invalidation and behavioral impulsivity in the occurrence and repetition of non-suicidal self-injury in Chinese adolescents: a 2-year follow-up study. Journal of Adolescence, 35,

16 Korrespondenzadresse Dr. phil. Dennis Nitkowski Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen Grazer Str Bremen Tel: nitkowski@uni-bremen.de 16

17 Tabelle 1 Methoden selbstverletzenden Verhaltens (N=116) SVV-Methoden n (%) Schneiden/Ritzen 108 (93,1) Haut auf- oder zerkratzen 92 (78,4) Sich selbst schlagen 75 (63,8) Störung der Wundheilung 69 (59,5) Sich selbst beißen 68 (58,6) Kopf anschlagen 51 (44,0) Haut verbrennen 37 (31,9) Sich verbrühen 29 (25,0) Schweres Nägelbeißen 29 (25,0) Haare ausreißen 25 (21,6) Haut oder Körperteile durchstechen 21 (18,1) Knochen brechen 21 (18,1) Gegenstände verschlucken 3 (2,6) Anmerkungen: SVV = selbstverletzendes Verhalten. 17

18 Tabelle 2 Pearson-Interkorrelationen (N=116) Ich bin traurig. Ich hasse mich. Ich weine. Regulation psychisch sozial -.29 SVV-Methodendiversität Alter EDI-2-Gesamtwert BDI-V-Kontrollwert ICD-10-Depressionsdiagnose.29 Anmerkungen: BDI-V-Kontrollwert = vereinfachte Version des Beck-Depressions-Inventar ohne die Prädiktoren-Items; EDI-2 = Eating Disorder Inventory-2; SVV = selbstverletzendes Verhalten; Korrelationen mit einer Wahrscheinlichkeit p >.05 werden nicht aufgeführt. 18

19 Tabelle 3 Regressionsanalysen zur Vorhersage der psychischen und sozialen Funktion von selbstverletzendem Verhalten durch die BDI-V-Items Traurigkeit und Weinen (N=116) Regulation Parameter Parameterschätzung B Standardfehler SE t-wert p a Psychisch EDI-2-Gesamtwert 7,01 1,59 4,41 0,00 BDI-V-Kontrollwert -1,16 1,74-0,67 Item Traurigkeit 3,95 1,48 2,67 0,01 Item Weinen 3,08 1,32 2,33 0,02 Interaktion Traurig-Weinen.-0,56 1,28 0,44 Sozial EDI-2-Gesamtwert 1,76 0,82 0,21 BDI-V-Kontrollwert 0,18 0,90 0,20 Item Traurigkeit -0,92 0,76-0,23 Item Weinen 0,13 0,68 1,99 Interaktion Traurig-Weinen.-0,63 0,66-0,95 Anmerkungen: BDI-V = vereinfachte Version des Beck-Depressionsinventars; EDI-2 = Eating Disorder Inventory-2; a = Werte mit p >.05 werden nicht aufgeführt. 19

20 Tabelle 4 Regressionsanalysen zur Vorhersage der psychischen und sozialen Funktion von selbstverletzendem Verhalten durch das FFG-14- Item Selbsthass und das BDI-V-Item Weinen (N=116) Regulation Parameter Parameterschätzung B Standardfehler SE t-wert p a Psychisch EDI-2-Gesamtwert 6,07 1,64 3,71 0,00 BDI-V-Kontrollwert -0,06 1,78-0,03 Item Selbsthass 2,62 1,57 1,67 Item Weinen 3,97 1,33 1,67 0,00 Interaktion Selbsthass-Weinen -1,45 1,37-1,05 Sozial EDI-2-Gesamtwert 0,56 0,78 0,72 BDI-V-Kontrollwert 1,34 0,84 1,60 Item Selbsthass -2,89 0,74-3,89 0,00 Item Weinen -0,03 0,63 0,00 Interaktion Traurig-Weinen -1,19 0,65-0,07 Anmerkungen: BDI-V = vereinfachte Version des Beck-Depressionsinventars; EDI-2 = Eating Disorder Inventory-2; FGG = Fragebogen zu Gedanken und Gefühlen; a = Werte mit p >.05 werden nicht aufgeführt. 20