Pneumologische Rehabilitation

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1 Pneumologische Rehabilitation Kompaktseminar Universität Mainz Februar 2013 Rehabilitation chronischer Krankheiten Lebenslager Prozess Chronische, progrediente Verläufe Langzeitorientierung der Rehabilitation Rehabilitationsmaßnahmen führen zu einer deutlichen Verbesserung, jedoch von begrenzter Dauer Im Rehabilitationssystem muss daher durch eine intensivierte Nachsorge der Rehabilitationserfolg stabilisiert und die Progredienz verlangsamt werden Dr. phil. Dipl.-Psych. U. Kaiser Hochgebirgsklinik Davos Rehabilitation Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur weitest gehenden Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird. Die rehabilitative Medizin unterscheidet sich daher prinzipiell von der kurativen Medizin, deren Aufgabe die Heilung von Krankheiten ist. Diese wird auch durch die unterschiedliche Systematik der jeweiligen Klassifikationen deutlich. Die krankheitsdiagnostische Klassifikation: International Classification of Diseases (ICD) aus dem Jahr 1903 und die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) aus dem Jahr z.b. Ekzem, Dyspnoe, z.b. Mobilität, Selbstversorgung, z.b. Stellung in Familie, Allergie etc. Lernen, Wissensanwendung, etc. Beruf, Freizeit etc. Pneumologische Rehabilitation Chest ist das gesamthafte medizinische Vorgehen mit individuell angepasstem multidisziplinärem Programm, das durch genaue Diagnostik, Therapie sowie psychosozialen Hilfen und Schulung die pathophysiologischen und pathopsychologischen Folgen von Atemwegs- und Lungenerkrankungen stabilisiert oder bessert und den Patienten befähigt, die bestmögliche Funktion und Lebensqualität zu erreichen z.b. Familie, Freund, allergenreich z.b. Alter, negative Krankheitsvorerfahrungen, Umwelt (z.b. Haus- und Nutztieren) Kortisonangst

2 körperliche Leistungsfähigkeit Freizeitaktivitäten/Hobbies Stimmung Selbstwertgefühl Sexualleben berufliche Situation Verhältnis zum Körper geistige Leistungsfähigkeit Durchsetzungsfähigkeit Qualität des sozialen Netzes Ehe und Freundschaft finanzielle Situation Familienleben Quantität des sozialen Netzes Wertschätzung durch andere Stellung in Familie Lebensqualität insgesamt Erlebte Veränderungen durch Erkrankung Lebensbereiche 20,8 20,5 18,8 17,4 17,3 16,8 15,3 13,9 7,8 36,7 34,3 31,5 30,2 55,5 48,3 52,9 80, Anteil der Verschlechterungen in % Relevanz der pneumologischen Rehabilitation steigende Prävalenz, Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, mit 8-12% nahezu doppelt so häufig wie bei Erwachsenen Prognose (Rehabilitation) pneumologische Erkrankungen: Asthma (ca. 2/3 der pneumologischen Fälle) Zunahme um 25% Rehabilitanden im Bereich der DRV COPD (ca. 1/3 der Fälle) Verdoppelung der Fälle realistisch COPD zunehmend 2020 an 3. Stelle der Krankheiten weltweit hohe Mortalität Gesamtkosten Lungenerkrankungen: 24 Mrd. Verankerung der Rehabilitation in den Leitlinien Asthma und COPD (z.b. COPD ab Schweregrad II nach GOLD indiziert) Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen werden kaum genutzt bzw. bewilligt (Anteil am Gesamtbudget der Reha < 3%) Hinweise auf Rehabilitationsbedürftigkeit Drohende ober bestehende längerfristige bzw. häufige Arbeitsunfähigkeit wegen einer chronischen Erkrankung Wiedereingliederung in Beruf und Alltag nach einer schweren Akuterkrankung oder einer chronischen Erkrankung Multimorbidität und unzureichende Therapierbarkeit im kurativen Bereich Notwendigkeit einer Hochgebirgsklimatherapie Erkrankungskonstellationen, die einen komplexen interdisziplinären und multimodalen Behandlungsansatz notwendig machen Schulungsbedarf Complianceprobleme Indikation zur pneumologischen Rehabilitation Schwere Verlaufsformen mit relevanten bio-psychosozialen Krankheitsfolgen, trotz adäquater ambulanter/stationärer (kurativen) medizinischen Betreuung Grundsatz: soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie notwendig

3 Konstellationen zur Rehabilitation (1) Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit Drohende Pflege- und Hilfsbedürftigkeit Hoher medizinischer Ressourcenverbrauch Fixierte Obstruktion mit persistierenden Beschwerden trotz adäquater ambulanter medizinischer Behandlung Ausgeprägte bronchiale Instabilität mit fixierter Obstruktion und Überblähung auf dem Boden eines Asthma bronchiale trotz adäquater ambulanter medizinischer Betreuung Instabiles Asthma (ausgeprägte bronchiale Hyperreagibilität) trotz adäquater ambulanter medizinischer Betreuung Patienten mit schweren medikamentös bedingten Folgekomplikationen (Osteoporose, Adipositas, Diabetes, Stigmatisierung) Erschwerte psychosoziale Situation und daraus resultierender Notwendigkeit eine wohnortfernen Rehabilitationsmaßnahme Konstellationen zur Rehabilitation (2) Psychische Komorbiditäten (Angststörungen, Syndrome des depressiven Formenkreises incl. Anpassungsstörungen, somatoforme Störungen) Ambulante Schulung nicht ausreichend oder vor Ort nicht möglich Lungensport vor Ort nicht möglich (fehlende Gruppe) Indikation zu begleitenden psychologischen Interventionen um die Teilnahme am Reha-Verfahren zu ermöglichen Erfolglose ambulante Tabakentwöhnung bei prinzipiell bestehender Motivation zum Rauchverzicht (Intensivprogramme) Drohende psychosoziale Isolierung Notwendigkeit einer besonderen Allergen- und Schadstoffarmut Intensive Atemphysiotherapie bzw. Überwachung der med. Trainingstherapie Allgemeine Rehabilitationsziele Verminderung der Mortalität Maximale Besserung der Atemfunktion / des Hautzustandes Kontrollierbarkeit der Krankheitssymptome Erlangung maximaler Selbständigkeit und Aktivität Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung Erhalt oder Wiederherstellung Erwerbsfähigkeit Verbesserung von Compliance, Coping, Krankheitsmanagement Maximale Verbesserung der Lebensqualität Pneumologische Rehabilitation: Zielsetzungen Verminderung der Morbidität Symptomfreiheit, insbesondere auch nachts Kontrollierbarkeit der Asthmasymptome Vermeidung von asthmatischen Verschlechterungen, Therapienebenwirkungen, Asthmamortalität Normalität der Lungenfunktionswerte Erhalt oder Wiederherstellung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit Beseitigung oder Minderung somatischer, funktionaler und psychosozialer Krankheitsfolgen Verbesserung von Compliance, Krankheitsverarbeitung, Krankheitsmanagement und Krankheitsprognose Erreichung eines Maximums an Lebensqualität

4 Krankheitsfolgen - Interventionen Fünf Säulen der rehabilitativen Behandlung Multimodale, interdisziplinäre pneumologische Rehabilitation (1) Diagnosespezifizierung (u.a. durch Leistungsdiagnostik, Rehabilitationsdiagnostik auf der Ebene von Aktivität und Partizipation, Erfassung somatischer und psychischer Komorbiditäten, Assessment der Lebensqualität) Medizinische und psychosoziale Anamnese Eingehende körperliche Untersuchung Eingehende fachspezifische Untersuchungen Allergologische Untersuchungen Psychologische Diagnostik Berufsbezogene Diagnostik Überprüfung und Optimierung der medikamentösen Therapie Diätetik (bei Allergien und NM-Unverträglichkeiten sowie bei Vorliegen von Komorbiditäten) Psychologische und ggf. psychotherapeutische Hilfen Entspannungstraining / Stressbewältigung Multimodale, interdisziplinäre pneumologische Rehabilitation (2) Physio- und Sporttherapie Medizinische Bäder Ergotherapie (z.b. Erprobung von Arbeitsschutzmaßnahmen, Hilfsmittelberatung, Feinmotorik bei Handekzem) Kompetenzvermittlung durch Schulung für Patienten und Angehörige Gesundheitstraining inkl. Tabakentwöhnung Sozialarbeit, Berufsberatung Expositionskarenz (z.b. Klimatherapie, Beratung über Allergen-Meidungsstrategien und Risikofaktoren bzgl. beruflicher und privater Aspekte Sozialmedizinische Beurteilung und Beratung

5 Pneumologische Rehabilitation Spezielle Diagnostik Allergietestlaboratorien Lungenfunktionslabor Kardiologische, bronchologische und gastroenterologische Funktionsdiagnostik Röntgen klinisch-chemisches, hämatologisches, immunologisches, bakteriologisches und Proteinlabor HNO-Diagnostik Dermatologische Diagnostik Ophthalmologische Diagnostik Psychosoziale Diagnostik Berufsbezogene Diagnostik MBOR: Definition und Zielgruppe Schwerpunkt bei ausgeprägten gesundheitsbezogenen Problemlagen am alten / angestrebten Arbeitsplatz Diagnostische und therapeutische Erweiteung Ausrichtung auf beruflich relevante Ressourcen und beruflichen Kontext Durchgängigen und konkreter Arbeitsplatzbezug Zweitstufige Zielfunktion Eingeschränkte berufliche Leistungsfähigkeit wiederherstellen Intensive berufliche Diagnostik zur frühzeitigen Planung des weiteren Vorgehens Zielgruppe: Personen mit deutlicher Diskrepanz zwischen gemindertem Leistungsvermögen und Anforderungen des Arbeitsplatzes Konkretisiert durch: Arbeitslosigkeit, längere AU-Zeiten, Rentenbegehen, etc. Gründe für kombiniertes Screening: häufige Kombination berufliche Problemlagen / Psychokomorbidität

6 Ablauf MBOR während der Reha Eingangsdiagnostik: Arbeits-/berufsbezogene Anamnese Screener Arbeits-/berufsbezogene Diagnostik Abgleich Anforderungs-/Fähigkeitsprofil Ggf. externe BE mit diagn. Schwerpunkt Abgleich subjektive Patientenangaben / objektivierbare Befunde Erfassung von Erwartungen, Motivation zur Auseinandersetzung mit berufsbezogenen Problemen Erstellung / Ergänzung von Arbeitsplatzbeschreibungen Interventionen Soz.-med. Leistungsbeurteilung Weitere Maßnahmen (LTA, Nachsorge) Berufsbezogene Situation Aufnahme Merkmal/Variable (%), Patientenangaben erwerbstätige Patienten (%) keine psych auffällig grenzwertig Mind 1 HADS- Skala >10 Krankschreibungen aktuell (keine) 94,0 89,4 84,1 *** Krankschreibungen letzte 12 Mon. (keine) 26,8 21,6 18,0 *** Arbeitslosigkeit letzte 12 Mon. (nie) 96,0 93,4 93,0 ns Berufliche Leistungsfähigkeit (voll leistungsfähig) 27,6 17,1 10,6 *** Keine dauerhafte Gefährdung Erwerbsfähigkeit 65,2 64,1 40,6 *** Weiteres Ausüben berufliche Tätigkeit (ja, bestimmt) 57,6 45,6 36,9 *** Ausüben derz. berufliche Tätigkeit bis Rente (sicher) 30,5 24,1 17,5 *** Berufstätig bis Rentenalter (ja) 69,3 58,1 48,0 *** SIBAR (Skalenwert) 3,41 3,91 5,42 *** Davoser-Outcome-Studie (DOS): Ergebnisse der Einjahreskatamnese Kaiser, U. (1,3), Schmidt, J. (2), Kriz D. (2), & Nübling, R. (2) (1) Hochgebirgsklinik Davos (Schweiz), (2) Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen Karlsruhe (GfQG), (3) Institut für sportmedizinische Prävention und Rehabilitation Mainz / Davos (IsPR) Sign Basisscreening auf psychische und berufliche Belastungen Items subjektive Erwerbsprognose PHQ-4 (deutsche Version des "Patient Health Questionnaire - PHQ) Lizenzfreier Screener Ängstlichkeit und Depressivität 0-2 = normal; 3-5 = leicht; 6-8 = mittel; 9-12 = schwer Cutoff = >= 6 Punkt = psych. Sprechstunde Kernitems aus Würzburger Screening Ab Frage 8 und weitere optional! PBPL = einer der roten Sterne angekreuzt! >= 1

7 Vorgehen - Stufenplan Beide Bereiche unauffällig = andere Schwerpunkte Nur Beruf = weitere berufsbezogene Diagnostik / Intervention Nur Psycho = psych. Sprechstunde /weitere psychologische Diagnostik / Interventionen Beruf + Psycho auffällig: Weitere berufsbezogene Diagnostik Psychologische Sprechstunde weitere psych. Diagnostik z.b. Integration AVEM! psych. Gruppe mit Berufsbezug Bei Bedarf psychologisch / psychotherapeutische Einzelbehandlung Bei Bedarf weitergehende MBOR-Interventionen Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Einleitung Nachsorge und ggf. LTA-Maßnahmen Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) Interdisziplinäres Konzept: Sozialmedizin, Psychologie, Ergotherapie, Physiotherapie, Sporttherapie, Sozialarbeit Screening vor Aufnahme Intensive berufsbezogene Diagnostik Berufsbezogene Sozialberatung Motivation zur Bearbeitung beruflicher Fragestellungen Berufsbezogene Gruppenangebote Belastungserprobung intern Arbeitsplatztraining Zusammenarbeit mit externen Institutionen Psychologische / psychotherapeutische Hilfen spezielle Anamnese, psychologische Testverfahren Krisenintervention, Beratung und Therapie (Verhaltenstherapie, Gesprächstherapie, spezifische ressourcenorientierte Gruppentherapie) Module im Rahmen psychischer Komorbidität: Angst, Depression Angebote im Bereich der beruflichen Fragestellungen (MBOR) Familienberatung, Elternarbeit, Erziehungsberatung Mitarbeit an krankheitsspezifischen Schulungen Gesundheitsförderung: Stressbewältigung, Ernährungsverhalten, Raucherentwöhnung, Sucht Entspannungstraining: Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation, imaginative Verfahren Empfehlungen für die Weiterbehandlung am Heimatort Mitarbeiterberatung und -fortbildung, Fallbesprechungen, Teamberatung und Teamsupervision Patientenschulung und -verhaltenstraining Einzelschulung und -beratung Gruppenschulung und -beratung Medizinische Vorträge Medieneinsatz Hilfen für die Fortführung im Alltag Edukative Maßnahmen Kinderreha: Indikationsspezifische Schulung nach Altersgruppen Indikationsspezifische Angehörigen- / Elternschulung Allgemeine gesundheitspädagogische Schulungen für Angehörige / Eltern Psychologische Begleitung von Kindern, Angehörigen / Eltern

8 Physiotherapie Übungstherapie Rückenschule in Einzel- und Gruppentherapie physiotherapeutische Atemtherapie Atemschulung Sekretdrainage orthopädische Behandlungen Dokumentation der Behandlung (Übungsbuch) zur Reha-Nachsorge Hilfestellung zur Fortführung der Behandlung am Heimatort Sporttherapie Belastungsuntersuchungen: Eingangsdiagnostik, begleitende Trainingsüberwachung durch Herzfrequenzkontrolle zur Verlaufs- und Abschlussdiagnostik Allgemeines Sportprogramm: Stretching, Power-Gym, Soft-Gym, Wassergymnastik Muskelaufbauprogramm: allgemeine Kräftigung, Osteoporoseprophylaxe Ausdauertraining: Ergometertraining, Schwimmtraining, Walking, Skilanglauf Spezielles Sportprogramm: Osteoporosegymnastik, Schwimmkurs Trainingssteuerung: Herzfrequenzmessungen, Gehstreckentest (elektronisch oder manuell) Dokumentation des Trainingsprogramms (Trainingstagebuch) zur Reha-Nachsorge Hilfestellung zur Fortführung der Trainingsprogramme am Heimatort Balneotherapie / Hydrotherapie Hydrotherapeutische Maßnahmen (Wassertreten, Taulaufen, Sauna, Güsse) Großflächige thermische Reizungen (Ansteigendes Fuß- und Armbad, Wechselarmbad und -fußbad, Vollbad mit Zusatz, Teilbad) Medizinische Bäder, wahlweise mit desinfizierenden, leicht salzhaltigen (Sole) oder rückfettenden Zusätzen als Ganzkörper- oder Teilbäder, hautfeuchtigkeitserhöhende Ionozonbäder Therapeutisches Schwimmen Als Einzelanwendung finden statt: Massagen, Lymphdrainage, Elektrotherapie, Tens, Kryotherapie, Thermotherapie, Iontophorese Ernährungsberatung / Diätetik Ernährungsmedizinische Einzel- und Gruppenberatungen Individuelle Betreuung von Patienten mit spezieller Ernährungstherapie Ernährungsinformationen für Interessierte in Prävention und Therapie Praktische Übungen in der Lehrküche Beratung und Betreuung während den Essenszeiten

9 Ergotherapie Bei Erwachsenen: Berufsbezogene Fragestellungen (MBOR) Funktionstraining ATL-Training Heil- und Hilfsmittelberatung Freizeit- und Kreativangebote Bei Kindern: Ergotherapie im Kindesalter stellt ein Heilmittel zur Verbesserung der Handlungs- und Wahrnehmungsfähigkeit oder der altersentsprechenden selbständigen Versorgung im Alltag dar Rehabilitations- und Sozialberatung Einzel-/Gruppenberatung und Information im Bereich des Rehabilitations- und Sozialrechts Hilfen in beruflichen Fragestellungen (MBOR) Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfegruppen, Behörden und sozialen Institutionen Beratung hinsichtlich der Umsetzung der sozialmedizinischen Beurteilung Entwicklung von allgemeinen und krankheitsbezogenen Fragestellungen Erarbeitung der Perspektive zur Nachsorge, einschließlich der Vermittlung von konkreten Hilfsangeboten Individuelles Nachsorgegespräch (Ziele, Hindernisse, Umsetzungshilfen) Erschließung von zeitnahen Informations- und Beratungsquellen nach der Entlassung Klimatherapie / Klimaexposition / Terraintraining Klimaexposition/Terraintraining Täglich mehrstündiger Aufenthalt im Freien: individuelle Spaziergänge oder ab der zweiten Aufenthaltswoche geführte Halbtages- bzw. Tageswanderungen in der freien Natur, aktive sportliche Betätigung im Freien. Heliotherapie Je nach individueller Verträglichkeit vorsichtig ansteigend dosierte Sonnenbestrahlung mit niedrigen Sonnenzeiten, durchschnittlich Minuten täglich, auf den Balkonen und Sonnenterrassen der Klinik. Und was bringt die Reha? Ergebnisse der DOS-Studie

10 Gesundheitliche Veränderungen (GB10) Effekte/Effektstärken, Patientenangaben (MW/s), n=619 Veränderungsbereiche Aufn 12-Mon-Kat Sign ES Gesundheitszustand 3,69/1,16 2,88/1, Körperliches Befinden 3,65/1,12 2,91/1, Seelisches Befinden 3,15/1,26 2,64/1, Allgemeinbefinden 3,23/1,08 2,71/1, Leistungsfähigkeit 3,64/1,23 3,01/1, Belastbarkeit 3,78/1,28 3,13/1, Entspannungsfähigkeit 3,58/1,33 2,92/1, Ausgeglichenheit 3,47/1,22 2,88/1, Selbstvertrauen 2,84/1,24 2,50/1, Umgang alltäglichen Bel. 3,09/1,20 2,72/1, Gesamtskala : MW (SD) 3,41/1,21 2,83/1, (1=sehr gut 6=sehr schlecht) Gesundheitsbezogene Lebensqualität Skalen SF12 N Aufnahme Entlassung Katam 6M Katam 12M Körp Gesundh 431 M 38,8 s 11,1 M 43.3, s 10,5 M 43,0, s 11,6 M 42,8 s 11,2 Psych Gesundh 431 M 46,3, s 11.5 M 52,6, s 9,6 M 49,2, s 11,3 M 48,8 s 11,5 SF12 Norm Psychische Ges. Norm Körperliche Ges. Veränderungen Angst (HADS) bei Aufnahme psychisch belastete vs. weniger belastete Patienten (Cutoff: HADS Gesamt >16) Veränderungen Arbeitsfähigkeit Norm Angst N Aufnahme Entlassung Katam 6M Katam 12M HADS G > M 11,60 s 3,1 M 7,98 s 4,0 M 9,10 s 3,9 M 9,25 s 4,1 HADS G M 5,17 s 2,7 M 3,69 s 2,8 M 4,67 s 3,1 M 4,64 s 3,1

11 Nutzenbeurteilung Patienten E/K6/K12 Ich glaube, die Reha in Davos hat bei mir Patientenzufriedenheit ZUF-8/ E vs. K12 ZUF-8: Fragebogen zur Erfassung der Patientenzufriedenheit, Schmidt et al Patientenangaben, positive Bewertungen in %; n max =614 Bereiche ZUF-8 Entlassung Kat 12Mon Qualität der Behandlung? Art der Behandlung erhalten, die Sie wollten? Klinik den Bedürfnissen entsprochen? Freund / Freundin Klinik empfehlen, wenn ähnliche Probleme? Zufriedenheit mit Ausmaß an erhaltener Hilfe? Behandlung geholfen, angemessener mit Problemen umzugehen? Zufriedenheit mit der Behandlung im Großen und Ganzen? 95, Würden Sie wieder in unsere Klinik kommen, wenn sie Hilfe bräuchten? 98, Skalensumme (min=8 max=32), MW (SD) 28.5 (3,2) 28,8 (3.6) Unspezifischer Nutzen: Luftveränderung, Hochgebirgsklima Ausspannen, Ruhe, Herauskommen aus der Arbeit Ergebnisse unspezifischer Nutzen Nützlichkeit der Einflussgrößen Hoher Nutzen in % medizinische Behandlung 83.8 Gespräche mit Mitpatienten 67.4 Knüpfen neuer Kontakte 59.8 Auspannen vom Alltag 88.6 Luftveränderung 95.7 Ruhe des Ortes und der Umgebung 93.5 Hochgebirgsklima 94.1 Herauskommen aus der täglichen Arbeit 91.2 Herauskommen aus der Familie 56.5 Zusammenfassung Krankheit führt bei den Betroffenen zu deutlichen Einschränkungen und Krankheitsfolgen, die mit hohen Kosten einhergehen Die umfassende Behandlung erfordert verhaltensmedizinische (biopsychosoziale) Konzepte, die alle Ebenen der Erkrankung einbeziehen Hierzu halten insbesondere Einrichtungen zur pneumologischen Rehabilitation Konzepte vor, die diese umfassende Behandlung gewährleisten

12 Schlussfolgerungen Von der Rehabilitation profitieren alle Beteiligten Rehabilitation hat einen hohen Stellenwert in der Langzeitbehandlung Die ambulante rehabilitative Versorgungsstruktur ist defizitär (Nachsorge, Verstetigung der Erfolge) Möglichkeiten der (stationären) Rehabilitation sollten stärker genutzt werden Hierfür sprechen: Demographie Zunahme chronischer Erkrankungen Hohe Kosten der Erkrankungen Nachgewiesene Erfolge Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit