Die Rechtsprechung zur Gelegenheitsursache in der gesetzlichen Unfallversicherung

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1 Seminar für die Mitglieder der Renten- und Widerspruchsausschüsse 2014 vom 20. bis zum 22. Januar 2014 in Berchtesgaden Michael Woltjen Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW)

2 Sachverhalt Teil I (Hess. LSG Az: L 3 U 150/10): Kläger (K) ist selbständig und betreibt einen Pflegedienst : - Telefonische Auseinandersetzung mit der AOK, wegen einer fehlerhaften Abrechnung seiner Leistungen. - Abends: Schmerzen oberhalb der Brust und im Hals. - Einweisung in ein Krankenhaus. - Diagnose: Arteriosklerose und akute Angina Pectoris-Beschwerden. - Behandlung mittels eines Stents. 2004/2005: - Wiederholte pectanginöse Beschwerden (z.t. instabile Angina pectoris). - März/Juli 2005: Erneute Behandlung der verengten Koronararterie (Stent).

3 Sachverhalt Teil II (Hess. LSG Az: L 3 U 150/10): (!): K. hat Streit mit dem Vermieter eines Kunden, der seiner Mitarbeiterin den Zutritt zur Wohnung des Kunden verwehrt. Hierbei kommt es zu erheblichen Handgreiflichkeiten : K. wird von seinem Hausarzt wegen akuter Angina pectoris- Beschwerden in das Kreiskrankenhaus in E. eingewiesen : - Verlegung in die Herzklinik in F. mit der Diagnose akuter Hinterwandinfarkt und Arteriosklerose - Dortige Diagnose: Hochgradige Arteriosklerose und erneute Stent-Behandlung.

4 Sachverhalt Teil III (Hess. LSG Az: L 3 U 150/10): K. machte beide Vorfälle (Streit mit AOK und mit dem Vermieter) bei BGW als Arbeitsunfälle geltend. Gutachter Prof. Dr. E.: Beide Ereignisse stehen nur in einem zeitlichen nicht aber in einem rechtlich wesentlichen Zusammenhang mit den Angina-pectoris- Beschwerden. Überragend für den Eintritt der Erkrankung seien die konkurrierenden Risikofaktoren: Adipositas, Rauchen (40 Pack-years), Bluthochdruck. Beider Ereignisse werden von der BGW nicht als Arbeitsunfall anerkannt. Die Widersprüche werden als unbegründet zurückgewiesen.

5 Sachverhalt Teil IV (Hess. LSG Az: L 3 U 150/10): K. erhebt Klage vor dem Sozialgericht. Er ist der Auffassung, beide Vorfälle seien als Einheit zu betrachten. Aufgrund des Streits mit der AOK habe sich sein Herzleiden entwickelt. Der Streit mit dem Vermieter sei schließlich wesentlich für das Weiterschreiten der Herzerkrankung und den erlittenen Herzinfarkt gewesen. Sozialgericht weist die Klage ab. K habe unter einer koronaren Herzerkrankung gelitten. Die darin zum Ausdruck kommende Gefahr für das Herz habe sich bei Gelegenheit des Streits mit dem Vermieter des Kunden verwirklicht. Zwischen dem Streit und dem Herzinfarkt bestehe kein wesentlicher Zusammenhang. K. legt gegen dieses Urteil vor dem LSG Berufung ein (nur noch bezogen auf das Ereignis vom ). Der körperliche Angriff sei zwar nicht für die koronare Herzerkrankung, aber für den erlittenen Herzinfarkt wesentliche Bedingung gewesen.

6 Sachverhalt Teil IV (Hess. LSG Az: L 3 U 150/10): Worum geht s? Das LSG hatte zu prüfen, ob der Streit mit dem Vermieter im November 2005 und die unmittelbar danach aufgetretenen akuten Herzbeschwerden des K. als Arbeitsunfall anzuerkennen sind. In diesem Zusammenhang musste das Gericht insbesondere untersuchen, 1. welcher konkrete Gesundheitsschaden vorgelegen hat und 2. ob dieser Gesundheitsschaden rechtlich wesentlich durch den Streit oder ggf. durch Vorerkrankungen des K. verursacht worden ist. Das LSG hatte nicht den Streit mit der AOK im November 2004 und seine Folgen zu untersuchen.

7 8 SGB VII (Arbeitsunfall) (1) Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz ( ) begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen.

8 (versichertes) äußeres Ereignis wirkt auf Körper ein Auseinandersetzung mit dem Vermieter = geistig-seelische Einwirkung mit besonderer psychischer Anspannung und die dadurch bedingte Stresssituation und verursacht (Kausalität)? Gelegenheitsursache Gesundheitsschaden oder Tod - Hinterwandinfarkt - Arteriosklerose - akute Angina pectoris?

9 (nach BSG v Az.: B 2 U 1 /05 R und Az.: B 2 U 40/05 R) 1. Prüfungsschritt: Feststellung des konkreten Gesundheitsschadens. 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Sammlung aller Ursachen, die zur Entstehung des Gesundheitsschadens beigetragen haben. Alle Ursachen sind nach der Theorie der Wesentlichen Bedingung danach zu bewerten, ob sie rechtlich wesentlich zur Entstehung des Gesundheitsschadens beigetragen haben.

10 1. Prüfungsschritt: Feststellung des konkreten Gesundheitsschadens. Das Vorliegen eines Gesundheitsschadens muss im Sinne eines Vollbeweises nachgewiesen sein, d.h., der Gesundheitsschaden muss mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen. Mit anderen Worten: Es darf kein Zweifel bestehen. Arteriosklerose Liegt unzweifelhaft vor. Angina pectoris Hinterwandinfarkt Liegt unzweifelhaft vor. Es bestehen erhebliche Zweifel - Keine typischen Veränderungen der Blutwerte. - Keine typischen Anzeichen im EKG. - Herzkatheter-Untersuchung gab keine Hinweise. Lediglich Verdachtsdiagnose des Kreiskrankenhauses.

12 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). 1. Schritt: versicherter Umstand unversicherte Umstände 2. Schritt: Kausal im naturwissenschaftlichen Sinne? Umstand scheidet als Ursache aus 3. Schritt: Welche Ursache war rechtlich wesentlich? Hier u.a. zu prüfen: Gelegenheitsursache

13 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Sammlung aller Ursachen, die zur Entstehung des Gesundheitsschadens beigetragen haben. Sammlung möglicher Ursachen Versicherter Bereich Unversicherter Bereich Unfallereignis org. Gesundheitsschaden Behandlung Gesundheitsschaden Vorerkrankungen private Belastungen sonstiges

14 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Sammlung aller Ursachen, die zur Entstehung des Gesundheitsschadens beigetragen haben. Bezogen auf den Ausgangsfall: Versicherter Bereich Unversicherter Bereich Streit mit dem Vermieter Arteriosklerose (akute) Angina pectoris Beschwerden Adipositas Starker Nikotinkonsum Bluthochdruck

15 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). 1. Schritt: Streit mit dem Vermieter Adipositas, Nikotinkonsum, Bluthochdruck 2. Schritt: Kausal im naturwissenschaftlichen Sinne? Umstand scheidet als Ursache aus 3. Schritt: Welche Ursache war rechtlich wesentlich? Hier u.a. zu prüfen: Gelegenheitsursache

16 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Kausalität im naturwissenschaftlichen Sinne (Äquivalenztheorie, conditio-sine-qua-non-formel) Kausal ist jeder Umstand, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele. oder: Ein Umstand ist nicht kausal, wenn der zu beurteilende Gesundheitsschaden auch beim Fehlen dieses Umstands eingetreten wäre. Die Prüfung des Ursachenzusammenhangs muss auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes erfolgen.

17 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Sammlung aller Ursachen, die zur Entstehung des Gesundheitsschadens beigetragen haben. Bezogen auf den Ausgangsfall: Versicherter Bereich Arteriosklerose Unversicherter Bereich Adipositas Streit mit dem Vermieter (akute) Angina pectoris Beschwerden Starker Nikotinkonsum Bluthochdruck

18 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Bezogen auf den Ausgangsfall: Gutachten von Prof. Dr. E: Eine Arteriosklerose sei über viele Jahre präexistent und nach wissenschaftlichen Erkenntnissen multifaktorieller Genese und allein kardio-vaskulären Risikofaktoren (z.b. Adipositas, Rauchen) zuzuschreiben. Es handele sich um eine chronisch verlaufende Erkrankung, die nicht durch (akute) psychische Ereignisse, wie z.b. einen Streit, hervorgerufen werde. Die akuten pectanginösen Beschwerden lassen sich im naturwissenschaftlichen Sinne gemeinsam mit der bestehenden Arteriosklerose auf die Stressbelastung durch den Streit zurückführen.

19 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). Kausalität im naturwissenschaftlichen Sinne, bezogen auf den Ausgangsfall: Versicherter Bereich Arteriosklerose Unversicherter Bereich Adipositas Streit mit dem Vermieter (akute) Angina pectoris Beschwerden Starker Nikotinkonsum Bluthochdruck

20 Arteriosklerose 1. Schritt: Streit mit dem Vermieter Adipositas, Nikotinkonsum, Bluthochdruck 2. Schritt: Der Streit mit dem Vermieter war nicht kausal für die Arteriosklerose. Arteriosklerose scheidet als Gesundheitsschaden für den Arbeitsunfall aus. 3. Schritt: Welche Ursache war rechtlich wesentlich? Hier u.a. zu prüfen: Gelegenheitsursache Arteriosklerose ist unversicherter Vorschaden.

22 akute Angina pectoris (Ap) Beschwerden 1. Schritt: Streit mit dem Vermieter Adipositas, Nikotinkonsum, Bluthochdruck Arteriosklerose 2. Schritt: - Streit mit dem Vermieter war kausal für die akuten Ap-Beschwerden. - Arteriosklerose (durch Adipositas, Nikotin, Bluthochdruck) war auch kausal für die akuten Ap-Beschwerden. 3. Schritt: Welche Ursache war rechtlich wesentlich? Hier u.a. zu prüfen: Gelegenheitsursache.

23 Allgemeines zur Gelegenheitsursache Bei welchen Sachverhalten? Wenn an der Entstehung eines Gesundheitsschadens sowohl versicherte Ursachen (z.b. das Unfallereignis) als auch private, unversicherte Ursachen (z.b. Vorerkrankungen, Krankheitsanlagen) beteiligt sind. Worin besteht das Problem? Die gesetzliche Unfallversicherung schützt nur vor den gesundheitlichen Risiken der versicherten Tätigkeit, nicht aber vor allgemeinen Gesundheitsrisiken. Es gilt das Alles-oder nichts-prinzip, es gibt keine teilweise Anerkennung. Daher wertende Zuordnung: Entweder ist versicherte oder die unversicherte Ursache rechtlich wesentlich für die Entstehung des Gesundheitsschadens. Wie wird das Problem gelöst? Hat sich das private Gesundheitsrisiko anlässlich eines versicherten Ereignisses in rechtlich wesentlicher Weise verwirklicht (also bei dieser Gelegenheit), so ist das Unfallereignis lediglich eine Gelegenheitsursache. Der Gesundheitsschaden wird nicht dem versicherten Ereignis zugerechnet, es liegt kein Arbeitsunfall vor.

24 BSG Urt. v Az. B 2 U 27/04 R ( ) als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Gab es neben der versicherten Ursache noch konkurrierende Ursachen, z.b. Krankheitsanlagen, so war die versicherte Ursache wesentlich, solange die unversicherte Ursache nicht von überragender Bedeutung war. Eine Krankheitsanlage war von überragender Bedeutung, wenn sie so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die ( ) Verursachung akuter Erscheinungen nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern jedes alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinungen verursacht hätte. War die Krankheitsanlage von überragender Bedeutung, so ist die versicherte ( ) Ursache nicht als wesentlich anzusehen und scheidet als Ursache nach der Theorie der wesentlichen Bedingung und im Sinne des Sozialrechts aus; sie ist dann bloß eine so genannte Gelegenheitsursache.

25 BSG: Solange die unversicherte Ursache nicht von überragender Bedeutung war nein War die Krankheitsanlage von überragender Bedeutung? = Krankheitsanlage war so leicht ansprechbar, dass jedes alltäglich vorkommende Ereignis zu (ungefähr) derselben Zeit den Gesundheitsschaden/Tod verursacht hätte. nicht versicherte Ursache ist rechtlich nicht wesentlich i.s.d. UV-Rechts nicht versicherte Ursache ist rechtlich wesentlich i.s.d. UV-Rechts ja versicherte Ursache ist rechtlich wesentlich i.s.d. UV-Rechts Arbeitsunfall (+) versicherte Ursache ist rechtlich nicht wesentlich i.s.d. UV-Rechts Arbeitsunfall (-) = Gelegenheitsursache Das Unfallereignis war nur die Gelegenheit, bei der sich das private (unversicherte) Gesundheitsrsiko verwirklicht hat.

26 Exkurs: Der Steinmetz-Fall

27 Sachverhalt (Gehirnblutung I) (BSG Urt. v Az. B 2 U 27/04 R) Ein versicherter Steinmetz verspürte bei dem Versuch, einen etwa 70 kg schweren, festgefrorenen Grabstein hochzuheben, plötzlich einen stechenden Kopfschmerz. Als Ursache des Schmerzes wurde eine Gehirnblutung festgestellt. Seit diesem Ereignis leidet der Kläger an mehreren Folgeerkrankungen. Im Rahmen des Feststellungsverfahrens holte der UV-Träger mehrere ärztliche Gutachten ein und lehnte die Anerkennung eines Arbeitsunfalls u.a. deshalb ab, weil die Gehirnblutung bei jedem alltäglichen Anlass hätte auftreten können, der zu einer Blutdruckerhöhung führt. Nach Aussage aller Gutachter sei eine Gehirnblutung ohne eine (zumindest geringfügige) Vorschädigung der betroffenen Gefäße nicht denkbar. Bei dem Versicherten konnte jedoch kein vorbestehendes Aneurysma (= Ausweitung eines Blutgefäß) oder eine andere schwerwiegende vorbestehende Gefäßschädigung festgestellt werden.

28 Versichert: Körperliche Anstrengung Unversichert: Geringfügige Gefäßmissbildung Kausal im naturwissenschaftlichen Sinne? a) Keine Anstrengung durch Krafteinwirkung, keine Gehirnblutung > kausal b) Kein angeborener Gefäßschaden, keine Gehirnblutung > kausal. Rechtlich wesentlich? Was war allein rechtlich wesentlich für den Eintritt der Gehirnblutung; die durch die Krafteinwirkung entstandene Anstrengung oder der angeborene geringfügige Gefäßschaden?

29 nein War diese Gefäßschädigung von überragender Bedeutung? = Nach Aussage der Gutachter lag keine schwerwiegende Gefäßschädigung vor. Für die Verursachung der Gehirnblutung war daher eine besondere (nicht alltägliche) Einwirkung erforderlich. Gefäßschädigung war rechtlich nicht wesentlich. Die mit dem Anheben verbundene (versicherte) Anstrengung ist rechtlich wesentlich. Arbeitsunfall (+)

30 Sachverhalt (Gehirnblutung II) (BSG Urt. v Az.: B 2 U 18/00 R) Der Versicherte erlitt beim Anheben einer schweren Bohrsonde eine Gehirnblutung, an der er verstarb. Beim Versicherte wurde eine angeborenen Gefäßmissbildung im Gehirn festgestellt.

31 War diese Gefäßschädigung von überragender Bedeutung? = Nach Aussage der Gutachter lag eine schwerwiegende Gefäßschädigung vor. Für die Verursachung der Gehirnblutung war keine besondere Einwirkung erforderlich; ereits eine alltägliche Tätigkeit hätte die Blutung auslösen können. ja Gefäßschädigung war rechtlich wesentlich. Die mit dem Anheben verbundene Anstrengung war rechtlich nicht wesentlich. = Gelegenheitsursache Arbeitsunfall (-)

32 Exkurs: Ende (zurück zum LSG-Urteil)

33 2. Prüfungsschritt: Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (Kausalität). 1. Schritt: Streit mit dem Vermieter Adipositas, Nikotinkonsum, Bluthochdruck 2. Schritt: Der Streit mit dem Vermieter war kausal für die akute Angina Pectoris. Die nicht versicherten Risikofaktoren waren kausal für akute AP. 3. Schritt: Was war allein rechtlich wesentlich für den Eintritt der akuten Angina Pectoris-Beschwerden? Der (versicherte) Streit mit dem Vermieter oder die durch (unversicherte) Risikofaktoren verursachte Arteriosklerose?

34 Gutachten von Prof. Dr. E, Dr. G und Dr. D: Die Arteriosklerose, die auf die langjährig bestehenden Risikofaktoren zuführen sei, sei für den Eintritt der akuten Herzbeschwerden des Versicherten so überragend gewesen, dass auch jede normale Verrichtung im privaten Leben, die als körperliche oder seelische Belastungssituation empfunden worden wäre, geeignet gewesen wäre, die Beschwerden auszulösen. Der Kläger habe in den Jahren 2004 und 2005 auch ohne versicherte Belastungssituationen wiederholt unter akuten pectanginösen Beschwerden gelitten.

35 War die Arteriosklerose von überragender Bedeutung? = nach Aussage aller Gutachter, war die Arteriosklerose so stark ausgeprägt, dass auch jede andere körperliche und psychische Belastung die akuten Angina Pectoris Beschwerden hätten auslösen können. ja Arteriosklerose war rechtlich wesentlich. Der Streit mit dem Vermieter war rechtlich nicht wesentlich. = Gelegenheitsursache Arbeitsunfall (-)

36 Zusammenfassende Lösung: Ein Arbeitsunfall setzt immer voraus, dass ein versichertes Ereignis zu einem Gesundheitsschaden führt. Ein Hinterwandinfarkt konnte nicht im Sinne eines erforderlichen Vollbeweises nachgewiesen werden. Die Arteriosklerose scheidet ebenfalls als Gesundheitsschaden i.s.d Arbeitsunfalls aus, da das Unfallereignis (Streit) nicht geeignet war, diese chronische Krankheit zu verursachen. Ursache waren allein private Risikofaktoren (Adipositas, starkes Rauchen, Bluthochdruck). Das Unfallereignis (Streit) war neben der Arteriosklerose eine Ursache für die akuten pectanginösen Beschwerden. Die Arteriosklerose war aber so stark ausgeprägt, dass sie im Vergleich zum Streit von überragender Bedeutung war. Das private Risiko hat sich lediglich bei der versicherten Tätigkeit (bei dieser Gelegenheit) verwirklicht. Der Streit war damit nur die Gelegenheitsursache. Keine Arbeitsunfall! (derzeit Nichtzulassungsbeschwerde beim BSG)