Chirurgisch-Technische Assistenten und andere nichtärztliche Gesundheitsfachberufe

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1 evidenz und ökonomie Chirurgisch-Technische Assistenten und andere nichtärztliche Gesundheitsfachberufe Reinhart T. Grundmann Teil 1 Ein erwarteter oder gefühlter Chirurgenmangel hat bei uns zur Propagierung neuer nichtärztlicher Gesundheitsfachberufe, wie etwa Chirurgischer Operationsassistent oder Chirurgisch-Technischer Assistent geführt. Die vorliegende Übersicht zeigt das weite Spektrum der Aufgaben, die speziell in den USA von mehr als mittleren medizinischen Gesundheitsversorgern bewältigt werden. Grund ist vor allem die wesentlich geringere Arztdichte als bei uns. Ob sich mit einem solchen System Kosten senken lassen, ist offen. Die häufig als Gegenargument ins Feld geführte Versorgungsqualität muss bei Übertragung ärztlicher Aufgaben an Technische Assistenten jedenfalls nicht leiden, wie Studien gezeigt haben. Es ist noch nicht so lange her, dass äußere Wunden und Verletzungen, aber auch Abszesse, Tumoren, Hämorrhoiden, Varizen, Verbrennungen und Erfrierungen von Handwerkschirurgen, später als niedere Wundärzte bezeichnet, behandelt wurden. Erst mit dem Tod des letzten praktizierenden Handwerkschirurgen, Wilhelm Mayer aus Waiblingen, im Jahr 1931 gehörte der Wundarztberuf in Deutschland endgültig der Vergangenheit an [1]. Heute werden chirurgische Eingriffe bei uns ausschließlich von akademisch ausgebildeten Ärzten vorgenommen. Feiern die alten Wundärzte angesichts des sich abzeichnenden Nachwuchsmangels in der Chirurgie bald ein Comeback? Man könnte es vermuten aufgrund der Propagierung der neuen nichtärztlichen Gesundheitsfachberufe, die indes nicht überall auf Zustimmung stoßen. Dabei sind es vor allem zwei Argumente, die speziell gegen eine nichtärztliche Chirurgieassistenz angeführt werden: Eine mögliche Gefährdung der ärztlichen Weiterbildung, wenn dem technischen Assistenten die erste Assistenz übertragen wird, mit der Folge, dass die von den Weiterbildungsassistenten als Konkurrenten empfundenen technischen Assistenten den interessanten Teil im OP übernehmen und den Weiterbildungsassistenten die ungeliebte Bürokratie auf Station überlassen. Ein zweites Argument stellen potentielle Qualitätseinbußen in der Patientenversorgung dar [2 4]. Die vorliegende Übersicht will sich vor allem der letzteren Entgegnung annehmen und die Datenlage hinsichtlich der Qualität der Versorgung bei Übernahme ärztlicher Aufgaben durch Assistenzberufe und spezialisiertes Pflegepersonal überprüfen. Dabei sollen auch ökonomische Aspekte erörtert werden. Definitionen und Tätigkeitsbeschreibung Operationstechnischer Assistent (OTA) Für den operationstechnischen Assistenten (OTA) wurden bereits zu Beginn der 1990er Jahre die ersten Ausbildungslehrgänge eingerichtet. Inzwischen gibt es in Deutschland rund 50 Ausbildungsstätten für OTA mit etwa 400 angeschlossenen Krankenhäusern und Kliniken [5]. Mit Einführung des OTA sollte der Zugang zu einer OP-spezifischen Fachqualifikation erleichtert werden, ohne langwierige Ausbildung zum OP-Pfleger (einschließlich Krankenpflegeausbildung). Die dreijährige OTA-Ausbildung sieht nur schulische, aber keine beruflichen Voraussetzungen vor. Bislang fehlt allerdings eine bundesrechtliche Regelung zur OTA-Ausbildung [6]. Die Zahl der OTA in Deutschland beträgt mehr als 2000, im Durchschnitt sind pro Krankenhaus 2,7 OTA beschäftigt. Bei einer Befragung des Deutschen Krankenhausinstituts erklärten 82 Prozent der Krankenhäuser, in Zukunft verstärkt OTA einstellen zu wollen [3]. OTA haben u. a. folgende Aufgaben [7]: OP-Vorbereitung: Instrumente, Materialien und Geräte vorbereiten; Funktion medizinisch-technischer Geräte kontrollieren. OP-Assistenz: Instrumentieren, d.h. notwendige bzw. gewünschte Instrumente zureichen, Materialien anreichen. Beatmungs-, Absaug-, Blutdruckmess- und andere Geräte bedienen. OP-Nachbereitung: Operationseinheiten nachbereiten, Instrumente desinfizieren und sterilisieren. 241 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

2 Der CTA beteiligt sich als Assistent des Operateurs an chirurgischen Eingriffen, bedient medizinische Geräte und übernimmt auch verantwortlich ärztlich delegierte Aufgaben auf Station und Ambulanz. Chirurgisch-Technischer Assistent (CTA) und Chirurgischer Operationsassistent (COA) Der OTA übt üblicherweise nicht-ärztliche Tätigkeiten im OP aus. Demgegenüber geht es beim Berufsbild des Chirurgisch-Technischen Assistenten (CTA) um die regelhafte Delegation bislang ärztlicher Tätigkeiten an besonders geschultes Personal. Voraussetzung für die erstmals 2006 von der Kaiserswerther Diakonie in Düsseldorf angebotene dreijährige CTA-Ausbildung sind entweder die Fachhochschulreife oder der Realschulabschluss oder ein gleichwertiger Abschluss in Verbindung mit einer zweijährigen abgeschlossenen Berufsausbildung [2]. Der CTA beteiligt sich als Assistent des Operateurs an chirurgischen Eingriffen, bedient medizinische Geräte und übernimmt auch verantwortlich ärztlich delegierte Aufgaben auf Station und Ambulanz. Die Tätigkeiten des von den Asklepios- Kliniken ausgebildeten Chirurgischen Operationsassistenten (COA) umfassen u.a. [3, 8]: K Klinikspezifische ausgewählte operative Zugänge und Präparationen vorbereiten und ggf. durchführen K Die chirurgische Assistenz während der Operation gewährleisten K Legen von operationsspezifischen Drainagen und Kathetern K Die Wundversorgung sowie den Wundverschluss vorbereiten und ggf. durchführen K Die operativen Maßnahmen dokumentieren und damit die Qualität chirurgischer Eingriffe überwachen und evaluieren K Wundversorgung und ausgewählte Eingriffe in der Ambulanz Dies alles kommt dem eingangs zitierten niederen Wundarzt schon sehr nahe. In herzchirurgischen Kliniken beinhaltet das Tätigkeitsfeld des Chirurgie- Assistenten auch die konventionelle und minimal-invasive Venenentnahme [9]. Zugangsvoraussetzungen für den Ausbildungsgang COA sind ein Abschluss der Ausbildung als OTA oder eine Fachweiterbildung für den Operationsdienst sowie eine Berufserfahrung von in der Regel zwei Jahren [8]. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie hat in ihren Mitteilungen ärztlicherseits delegierbare und nicht delegierbare Aufgaben auf Stationen und im Operationsbereich benannt [10]. Diese sind in den Tabellen 1 und 2 aufgeführt. Gefäßassistent Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) hat ein strukturiertes Aus- und Weiterbildungsprogramm entwickelt, durch das sich Angehörige medizinischer Assistenzberufe zur Gefäßassistent/-in DGG qualifizieren können [11]. Voraussetzungen sind ein Examen/anerkannter Abschluss als Krankenschwester, Arzthelferin, OTA, MTA, RTA u.a. med. Berufe. Die Tätigkeitsmerkmale umfassen: Praktische Durchführung nichtinvasiver Untersuchungsverfahren unter vorläufiger Wertung der Ergebnisse; Organisation von Gefäßsprechstunde und Gefäßstation; Erhebung einer Basisanamnese und eines Basisbefundes einschließlich vorläufiger Symptomenzuordnung und Stadienein- Tabelle 1 CTA in Deutschland ärztlicherseits delegierbare Aufgaben (nach [10]). A) Delegierbare Aufgaben auf den Stationen vorbereitende Anamnese (Dokumentation),vorbereitende OP-Aufklärung (Standardeingriffe), Befunddokumentation, vorbereitende Standardarztbriefe einfache Verbandswechsel Blutentnahmen, Legen peripher venöser Zugänge, Infusionsanlage Sicherstellung der Umsetzung angeordneter medizinischer Maßnahmen, Untersuchungen und Konsile Organisation von Nachsorge in Kooperation mit Angehörigen und Sozialdienst Verwaltungs-Dokumentationsaufgaben B) Delegierbare Aufgaben im Operationsbereich optimierende Unterstützung der Ablauforganisation Standard-Patientenlagerung, OP-Felddesinfektion und Abdeckung OP-Assistenz, Wundverschluss (nach Schwierigkeitsgrad und persönlicher Qualifikation des CTA) Wundverband, Lagerungsschienen OP-Verwaltungs-Dokumentationsaufgaben technische Assistenz (Arthroskopietürme, Navigationsgeräte u. ä.) Tabelle 2 CTA in Deutschland ärztlicherseits nicht-delegierbare Aufgaben (nach [10]). A) Nicht delegierbare Aufgaben auf den Stationen (fach-)ärztliche Visite und Indikationsstellung ärztliches Patientengespräch, definitive OP-Aufklärung körperliche Patientenuntersuchung/-Befunderhebung Anordnung medizinischer Maßnahmen/Medikation, Untersuchungen und Konsile komplexe Verbandswechsel, postoperative Wundbeurteilung Legen zentralvenöser Zugänge, Bluttransfusionen komplexe Arztbriefe, Dokumentationsüberwachung Fachkommunikation mit niedergelassenen oder Konsiliarärzten postoperative Fachkommunikation mit Patient oder Angehörigen B) Nicht delegierbare Aufgaben im Operationsbereich Frakturreposition/reponierende Lagerung Schienung Röntgendurchleuchtung Operationsdurchführung Operationsbericht 242 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

3 Der Physician Assistant geht dem approbierten Arzt einerseits zur Hand, ist aber auch eigenverantwortlich tätig. teilung; Kodierung von Erkrankungen und gefäßchirurgischen Eingriffen; Vorbereitende Information des Patienten (Stufenaufklärung); Blutabnahme und Legen von Verweilkanülen; Wundmanagement nach ärztlicher Anordnung; Vorbereitung des Patienten im Operationssaal; Aktive Assistenz im Operationssaal; Assistenz bei Qualitätssicherungsmaßnahmen; Überwachung ärztlich eingeleiteter Therapien. Insgesamt entspricht das Berufsbild dem des CTA, mit spezieller Ausrichtung auf die Gefäßchirurgie. Arztassistent Physician Assistant (PA) Der Bachelor-Studiengang Arztassistent/Physician Assistant (B.Sc.) bietet eine akademische Ausbildung mit dem Ziel, einen Gesundheitsberuf zwischen Arzt und Pflegepersonal zu schaffen. Die Duale Hochschule Baden-Württemberg, Karlsruhe kündigt den Studiengang bei uns wie folgt an [12] (dem nichts hinzuzufügen ist): Ärzte sollen durch die Entlastung von Routinetätigkeiten mehr Freiräume in der ärztlichen Arbeitszeit erhalten und gleichzeitig soll die Effizienz des Personaleinsatzes im OP und der Ambulanz durch diese neue Berufsgruppe erheblich gesteigert werden. Der BSc Physician Assistant übernimmt im Rahmen einer Delegation durch einen Arzt und soweit notwendig nach Rückkoppelung mit diesem die folgenden Tätigkeiten: Er kann eine Anamnese mit körperlicher Untersuchung durchführen, eine Diagnose vorschlagen, eine Konsiliardiagnostik berücksichtigen, einen Behandlungsplan aufstellen und durchführen, bei Operationen assistieren und kleine Eingriffe auf Anordnung des Arztes durchführen. Ebenso kann er medizinische Informationen adressatengerecht weitergeben, Verlegungen bzw. Überweisungen or- ganisieren und fachliche Protokolle und Dokumentationen der Behandlung erstellen. Der Studiengang ist ein naturwissenschaftlich-medizinisch geprägter Gesundheitsberuf... Die Zulassung zum Studium erfordert eine abgeschlossene Pflegeausbildung (Gesundheits-/Kranken-/Altenpflege) Das Angebot einer Fachhochschul-Ausbildung zum Physician Assistant als Bachelor of Science wurde auf dem CTA-Workshop der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie kritisch gesehen, als Risiken wurden Qualitätsverluste in der Versorgung, eine Deprofessionalisierung des ärztlichen Berufs, ungenügend definierte Qualifikationsvoraussetzungen und offene Rechtsfragen genannt [4]. Der Physician Assistant (PA) geht dem approbierten Arzt einerseits zur Hand, ist aber auch eigenverantwortlich tätig. Dies gilt speziell für die USA, wo der PA schon lange etabliert ist. In ländlichen und innerstädtischen Ambulanzen, in denen sich der Arzt nur ein- bis zweimal/woche sehen lässt, stellt der PA dort den Primärversorger dar, der auch kleinere Verletzungen durch Naht, Schienung oder Gips versorgt. In der Herzchirurgie übernimmt der PA die Entnahme der Blutleiter, legt invasive Katheter und Thoraxdrainagen und leistet die erste Assistenz [13]. Im Jahr 2008 waren in den USA Stellen mit PA besetzt, mit stark steigender Tendenz. Das amerikanische Arbeitsministerium geht davon aus, dass die Zahl der PA bis 2018 um 39 Prozent auf zunehmen wird [14]. 26 Prozent der PA in den USA betätigen sich in der Familien- und Allgemeinmedizin, 16 Prozent in der allgemeinen Inneren Medizin und Subspezialitäten, 25 Prozent in der Allgemeinchirurgie und Subspezialitäten sowie 11 Prozent in der Notfallmedizin [15]. 243 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

4 Für spezielle medizinische Fragen zogen die Patienten den Arzt vor, bei Routineaspekten wurden aber NP genauso gern oder sogar besser akzeptiert. Nurse Practitioner (NP) Bei Nurse Practitioners (NP) handelt es sich um lizensierte Pflegekräfte, die zusätzlich eine spezielle Graduiertenausbildung absolviert haben, die gewöhnlich auf der Master-Ebene anzusiedeln ist. NP werden in den USA seit 1965 für die Behandlung einer bestimmten Patientenpopulation zertifiziert, etwa für Neonatalversorgung, Pädiatrie, Familienversorgung, Frauengesundheit, Erwachsene, Geriatrie, Psychiatrie, Akutversorgung. Bezogen auf die Mitgliederzahlen des American College of Nurse Practitioners sind zirka 60 Prozent der NP auf dem Gebiet Familien- und rund 20 Prozent auf dem Gebiet Erwachsenenversorgung aktiv. Zurzeit praktizieren dort landesweit NP [16]. Studien zeigen vergleichbare Versorgungsqualität bei Nurse Practitioners und Ärzten Mundinger et al. gingen in einer randomisierten Studie mit 1316 Patienten der Frage nach, ob in einer allgemeinen Notfallambulanz bzw. Ambulanz für dringliche Fälle die Primärbehandlung der Patienten durch NP ebenso gut wie durch Ärzte erfolgen könne [17]. Sechs Monate nach dem Erstkontakt in der Ambulanz gab es zwischen beiden Patientengruppen (NP-Versorgung bzw. Arzt-Versorgung) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des selbstberichteten Gesundheitsstatus des Patienten oder seiner Zufriedenheit. Auch physiologische Parameter ließen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen (Asthma, Diabetes) keine Differenzen erkennen, lediglich in der Gruppe der Patienten mit Bluthochdruck war der diastolische Wert bei den NP-versorgten Patienten im Mittel signifikant niedriger als bei den von den Ärzten behandelten Patienten, allerdings ohne klinische Relevanz (82 vs. 85 mm Hg). Die Autoren folgerten, dass die medizinische Versorgung der Patienten durch NP und Ärzte vergleichbar war. Seit dieser Studie wurden weitere prospektive Studien sowie retrospektive Erhebungen zur Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen durch NP und PA publiziert. Für Nicht-Risikogruppen nach Herzinfarkt [18], Patienten mit Diabetes [19] oder HIV-infizierte Patienten [20, 21] wurde eine adäquate Versorgung durch NP bestätigt. Ein Cochrane Review kam nach Analyse von 16 Studien zu dem Ergebnis, dass NP und andere spezialisierte Pflegekräfte eine Primärbehandlung mit gleich hoher Qualität wie Allgemeinärzte durchführten, Unfälle und echte Notfälle ausgenommen (sie wurden nicht analysiert) [22]. Allerdings sei die Datenbasis für diese Aussage sehr begrenzt. Ob eine solche Organisation auch zu Kosteneinsparungen führe, sei offen. Die Gehaltseinsparungen bei Einsatz des spezialisierten Pflegedienstes im Vergleich zum ärztlichen Dienst würden möglicherweise durch geringere Produktivität der Pflegekräfte wieder wettgemacht. Andererseits stellen bereits heute profitorientierte Gesundheitsunternehmen in den USA aus Kostengründen lieber NP und PA statt Ärzten ein, was zu Rivalitäten zwischen Allgemeinärzten und PA/NP führt [23]. Diese Situation gilt als einer der Gründe, warum der Hausarzt-Beruf in den USA dramatisch an Attraktivität verliert und sich immer weniger Studienabgänger für die allgemeinärztliche Versorgung, speziell auf dem Land entscheiden [23]. Das durchschnittliche Jahresgehalt eines PA wurde für das Jahr 2008 mit US $ [14], das eines NP wird mit bis US $ angegeben [24]. Im Vergleich hierzu kommt der Hausarzt auf bis US $ [25]. Falls die Gemeindeschwester den Hausarzt entlasten kann, sollte dies dann nicht erst recht der besser ausgebildete NP leisten können? Nach Buchan et al. kann der PA wenigstens 75 Prozent der Aufgaben eines Arztes übernehmen, bei 44 Prozent des ärztlichen Gehalts [26]. Grzybicki et al. berechneten die Kosten einer Gruppenpraxis, in der der besitzende Allgemeinarzt statt eines weiteren Arztes einen PA beschäftigte [27]. In dieser Berechnung ließen sich die jährlichen Overhead-Kosten der Praxis durch Einstellung des PA um US $ senken, bei einem Verhältnis von Kompensation (Gehalt) zu Produktion (erwirtschaftete Umsätze) von 0,36. Hooker gibt für Gruppenpraxen ähnliche Zahlen an [28]: Die Kompensation zu Produktion- Ratio beträgt danach 0,38 für PA, 0,41 für NP und 0,49 für eingestellte Hausärzte. Unter diesen Umständen ist es speziell für (Notfall) Ambulanzen finanziell interessant, PA anzuwerben. Es bleibt abzuwarten, ob und wann es den Medizinischen Versorgungszentren bei uns erlaubt sein wird, diesen Beitrag zur Gewinnoptimierung zu entdecken. Die Aufgaben des PA in einer allgemeinärztlichen Praxis in den USA sind in Tabelle 3 dargestellt, sie unterscheiden sich deutlich von den bei uns als ärztlicherseits delegierbar angesehenen Tätigkeiten (Tabelle 1). 244 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

5 Die Patientenzufriedenheit bei einer medizinischen Versorgung durch NP hängt, wie eine holländische Erhebung gezeigt hat, von der Verteilung der Aufgaben ab: Für spezielle medizinische Fragen zogen die Patienten den Arzt vor, bei Routineaspekten wurden aber NP genauso gern oder sogar besser akzeptiert, speziell wenn sie sich mehr Zeit als der Arzt für Patient oder Angehörige nahmen [29]. Dies mag den einen oder anderen Standesvertreter irritieren. Aber: Wenn in einem Artikel des Deutschen Ärzteblatts auf die für die ehemalige DDR typische Gemeindeschwester als eine Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgung, speziell bei Ärztemangel im ländlichen Raum hingewiesen wird [30], dann kommt diese Beschreibung der Realität der NP relativ nahe. Falls die Gemeindeschwester den Hausarzt entlasten kann, sollte dies dann nicht erst recht der besser ausgebildete NP für definierte Patientengruppen leisten können? Noch sind wir aber weit von der Situation in den USA entfernt, wo beispielsweise im Staat Washington bereits vor einigen Jahren bei Mangel an Hausärzten 20 bis 25 Prozent der allgemeinmedizinischen Versorgung von NP und PA übernommen wurden, entsprechend jedem fünften Hausbesuch [31]. Der kontrollierende Facharzt stellte bei den NP eine Fehlerquote von 9,2 Prozent fest, verglichen mit 10,7 Prozent in der Assistenzarztgruppe Bereits 1999 wurden von Sakr et al. die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie mit 1453 Patienten veröffentlicht, in der kleinere Verletzungen in der Notfallaufnahme entweder von NP oder von Assistenten in Weiterbildung behandelt wurden [32]. Assistenzärzte und NP erhoben zunächst einen Befund und stellten die Patienten dann einem Facharzt vor, der die Befunde falls nötig ergänzte. Die Behandlung selbst erfolgte nur durch Assistenzärzte oder NP, der Facharzt war nicht involviert. Der kontrollierende Facharzt stellte bei den NP eine Fehlerquote von 9,2 Prozent fest, verglichen mit 10,7 Prozent in der Assistenzarztgruppe. Die NP waren bei der Krankenblatterhebung sorgfältiger und weniger Patienten mussten einen ungeplanten Nachbeobachtungstermin wegen Nachfragen zu ihrer Verletzung wahrnehmen. Alle übrigen Prüfparameter (Genauigkeit der Untersuchung, adäquate Therapie, geplante Nachbeobachtung und Interpretation der Röntgenbefunde) zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die Folgerung war, dass entsprechend ausgebildete NP, die sich an festgelegte Leitlinien halten, Patienten mit kleineren Verletzungen in gleicher Weise oder in einigen Aspekten besser als junge Ärzte in Weiterbildung versorgten. Andere Untersuchungen bestätigten dieses Resultat. In einer weiteren randomisierten Studie, die die Versorgung kleinerer Verletzungen durch Weiterbildungsassistenten mit der durch NP verglich, waren die klinischen Ergebnisse ebenfalls nicht unterschiedlich, wiederum wies die NP-Gruppe eine bessere klinische Dokumentation auf. Die Patienten waren in der NP-Gruppe statistisch signifikant zufriedener mit der Behandlung verglichen mit der Assistenzarztgruppe aufgrund der besseren Information über ihre Verletzung und Unfallvorbeugung [33]. In einer dritten Studie wurde die Genauigkeit der Diagnostik in beiden Gruppen (NP vs. Weiterbildungsassistenten) überprüft. Die Fehlerquote für übersehene Verletzungen oder inadäquate Versorgung betrug in der Assistenzarztgruppe 1,2 Prozent, in der NP-Gruppe 2,7 Prozent und war damit nicht signifikant unterschiedlich. (Von den insgesamt 29 Fehlern bei 1482 Patienten bezogen sich 13 auf die Fehlinterpretation von Röntgenbefunden) [34]. Auch eine systematische Übersicht belegt, dass unter dem Gesichtspunkt der Qualität der Versorgung die Datenlage dem großzügigen Einsatz von NP in der Notfallambulanz nichts entgegenzustellen hat [35]. Dies gilt dort sogar für das Legen der Thoraxdrainage [36]. Tabelle 3 Aufgaben eines PA in einer allgemeinärztlichen Praxis der USA (nach [27]) Anamnese und ärztliche Untersuchung Patientenbelehrung und -beratung Verschreibung von Medikamenten Überweisung an Spezialisten Exzision oder Kryotherapie von Hautläsionen Fluoreszein-Augenuntersuchung Augen- und Hörtest Abszess-Inzision und -Drainage Wundversorgung Intramuskuläre Injektionen Routine gynäkologische Untersuchung Blutentnahme Allergie Screening Anordnung klinischer Tests und Röntgenuntersuchungen Summa summarum unterscheidet sich die Tätigkeit des PA in nichts von der der jungen Assistenzärzte auf der Intensivstation um so den Schichtdienst zu gewährleisten. 245 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

6 Inwieweit in die komplexe Behandlung auf der Intensivstation technische Assistenten eingebunden werden können, ist kaum untersucht Eine systematische Übersicht kam zu dem Ergebnis, dass sowohl hinsichtlich des optimalen Einsatzes von PA und NP als auch hinsichtlich der finanziellen Aspekte Informationslücken bestehen, gleichwohl sei der Einsatz gerechtfertigt [37]. Mittlerweile hat der Ärztemangel auch aufgrund reduzierter Arbeitszeit 30 Prozent der chirurgischen Intensivstationen in den USA veranlasst, NP und PA für die Tagesschicht einzusetzen, 11 Prozent auch nachts [38]. Hoffman et al verglichen in einer nichtrandomisierten Studie die Behandlungsqualität auf einer internistischen Intensivstation bei Einsatz zweier unterschiedlicher Teams [39]. Das eine Team bestand aus NP und einem visitierenden Facharzt, der für die Behandlung verantwortlich war, das andere aus visitierendem Facharzt und Assistenten in Weiterbildung. Unterschiede hinsichtlich der Beatmungsdauer der Patienten, Länge des Aufenthalts, Wiederaufnahmerate und Sterblichkeit fanden sich nicht. Für uns (noch?) schwer vorstellbar sind die Aufgaben des PA auf der Intensivstation, wie sie von Dubaybo et al. definiert wurden [40]. Sie sehen u.a. vor: K Bei Patienten, die zur Beobachtung aufgenommen werden: Initiale körperliche Untersuchung, Einleitung der Flüssigkeitstherapie, Sauerstoff-, Blut- und Antibiotikagabe, etc. Korrektur durch den visitierenden Facharzt (gleiches Prozedere, wie wenn der Weiterbildungsassistent den Dienst übernommen hätte). K Im Notfall Gabe von Vasopressoren, Flüssigkeit, Antiarrhythmika; Einleitung der kardiopulmonalen Wiederbelebung, etc. K Legen zentralvenöser und arterieller Katheter, Pleurapunktion, Lumbalpunktion, Peritoneozentese unter Aufsicht, d. h. der verantwortliche Arzt ist auf der Intensivstation anwesend, aber nicht unbedingt bei diesen Maßnahmen zugegen(!). Summa summarum unterscheidet sich die Tätigkeit des PA in nichts von der der jungen Assistenzärzte auf der Intensivstation, was auch beabsichtigt ist, um so den Schichtdienst zu gewährleisten. F Literatur siehe Teil 2 Prof. Dr. med. Reinhart T. Grundmann In den Grüben Burghausen reinhart@prof-grundmann.de ZEITUNG FÜR KLINIK UND PRAXIS ISSN Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG Ringstraße 19, Heidelberg Telefon (06221) Telefax (06221) chaz@kaden-verlag.de Erscheinungsweise: 10 Ausgaben pro Jahr (Doppelheft Juli/ August, Novem ber/dezem ber). Abonnement: Bestellung beim Verlag oder bei jeder Buchhandlung Bezugspreis: Jahresabonnement Euro 80, (inkl. 7% MwSt. zzgl. Euro 16, VK). Einzelheft außerhalb des Abonnements Euro 10, (inkl. 7% MwSt., zzgl. VK). Bei Bestellung im Laufe des Jahres wird der Bezugspreis anteilig berechnet. Der Abonnent kann seine Bestellung innerhalb von 10 Tagen schriftlich beim Verlag widerrufen. Die Frist ist gewahrt, wenn der Widerruf rechtzeitig abgesandt wird (Datum des Poststempels). Bezugszeit: Das Abonnement gilt zunächst bis zum Ende des begonnenen Jahres. Es verlängert sich um jeweils ein Jahr, wenn die Kündigung nicht bis zum schriftlich im Verlag vorliegt. Kann die Zeitschrift aufgrund Streiks oder höherer Gewalt nicht geliefert werden, so besteht kein Anspruch auf Ersatz. Anzeigen: Ingo Rosenstock Tel / , rosenstock@kaden-verlag.de Britta Rajmann, Tel / , rajmann@kaden-verlag.de Zur Zeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 11/2011. Copyright: Mit der Annahme eines Manuskriptes erwirbt der Verlag für die Dauer der gesetzlichen Schutzfrist ( 64 UrhRG) die Verwertungsrechte im Sinne der 15 ff. des Urheberrechtsgesetzes. Übersetzung, Nachdruck, Vervielfältigung auf fotomechanischem oder ähnlichem Wege, Vortrag, Funk- und Fernsehsendung sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen auch auszugs weise sind nur mit schriftlicher Ge neh migung des Verlages gestattet. Für den Inhalt außerhalb des redaktionellen Teils insbesondere Autorenbeiträge, Anzeigen, Industrienachrichten und Kongressinformationen übernehmen Redaktionsleitung, Beirat und Verlag keine Gewähr. Herstellung: Christian Molter Tel / , molter@kaden-verlag.de Druck und Verarbeitung: ABC Druck GmbH, Waldhofer Str. 19, Heidelberg 246 CHAZ 12. Jahrgang 4. Heft 2011

7 evidenz und ökonomie Chirurgisch-Technische Assistenten und andere nichtärztliche Gesundheitsfachberufe Reinhart T. Grundmann Teil 2 Ein erwarteter oder gefühlter Chirurgenmangel hat bei uns zur Propagierung neuer nichtärztlicher Gesundheitsfachberufe, wie etwa Chirurgischer Operationsassistent oder Chirurgisch-Technischer Assistent geführt. Die vorliegende Übersicht zeigt das weite Spektrum der Aufgaben, die speziell in den USA von mehr als mittleren medizinischen Gesundheitsversorgern bewältigt werden. Grund ist vor allem die wesentlich geringere Arztdichte als bei uns. Ob sich mit einem solchen System Kosten senken lassen, ist offen. Die häufig als Gegenargument ins Feld geführte Versorgungsqualität muss bei Übertragung ärztlicher Aufgaben an Technische Assistenten jedenfalls nicht leiden, wie Studien gezeigt haben. PA und NP werden zunehmend und mit einem breiten Aufgabenfeld auch in onkologischen Praxen beschäftigt [41]. Hierzu gehören Nachbeobachtung und Nachsorge der Patienten sowie das Verschreiben der Chemotherapie. Letzteres ist allerdings nicht in allen Staaten der USA erlaubt, in einer Umfrage gaben 77 Prozent der Befragten an, Chemotherapien zu verschreiben, von ihnen benötigten aber die große Mehrzahl (78 %) eine (Ko-)Unterschrift des Arztes [42]. Auch invasive Maßnahmen werden an PA delegiert, dazu zählen Knochenmarkbiopsie, Parazentese, Legen von zentralen Zugängen und intrathekale Chemotherapie- Applikation. In dieser Umfrage war es aber keinem PA gestattet, die intravenöse Chemotherapie durchzuführen [42]. Seit Schoenfeld et al. in einer randomisierten Studie bewiesen, dass spezialisierte Pflegekräfte verglichen mit Gastroenterologen die flexible Screening-Sigmoidoskopie mit gleicher Sicherheit und Effektivität durchführten, wird in den USA und dem UK die gastrointestinale Endoskopie zunehmend von zertifizierten Pflegekräften vorgenommen [43]. Ein Übersichtsartikel über die bisher publizierten Studien folgerte, dass die Daten den Einsatz von Pflegekräften bei der diagnostischen Endoskopie und dem Follow-up von Patienten mit chronischen gastrointestinalen Erkrankungen rechtfertigen; jedoch bedürfe die Frage, ob das medizinische Langzeitergebnis dem von Gastroenterologen erzielten gleichwertig sei, weiterer Abklärung [44]. Der randomisierte Multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET) [45], eine Studie mit 1888 Patienten, an der sich 67 Ärzte und 30 Pflegekräfte in 29 Zentren Image by Corbis des UK beteiligten, hat diese Frage nun beantwortet. In dieser Studie nahmen entweder Ärzte oder Pflegekräfte die Ösophagogastroduodenoskopie bzw. die flexible Sigmoidoskopie vor. Es gab keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis ein Tag, ein Monat oder ein Jahr nach Endoskopie außer, dass ein Tag nach Endoskopie die Patienten mit den Pflegekräften zufriedener waren. Die Pflegekräfte waren sorgfältiger bei der Überprüfung von Magen und Speiseröhre, nahmen mehr Biopsien als die Ärzte vor und ließen auf den Berichten weniger Punkte weg. Die Folgerung war, dass die diagnostische 325 CHAZ 12. Jahrgang 5. Heft 2011

8 Endoskopie sicher und effektiv von Pflegekräften durchgeführt werden kann. Das Ergebnis der Endoskopie wird nicht so sehr vom akademischen Ausbildungsgrad des Untersuchers als vielmehr von seiner technischen Erfahrung bestimmt Zu MINuET wurde auch eine Wirtschaftlichkeitsanalyse publiziert [46]. Danach war die eigentliche Untersuchung aufgrund des höheren Gehalts der Ärzte im Vergleich zum Pflegepersonal in der Ärztegruppe teurer, jedoch war die Untersuchung durch die Ärzte kosteneffektiver, bezogen auf den Gewinn an QUALYs (qualitätsadjustierte Lebensjahre), da die Pflegekräfte nach der Endoskopie mehr Tests und Folgeuntersuchungen verordneten. Dies bedeutete fünf bis sechs zusätzliche Tage an perfekter Lebensqualität im Jahr in der Arztgruppe. Für diese verbesserte Lebensqualität waren in der Arztgruppe pro Patient und Jahr 56 mehr als in der Pflegegruppe aufzubringen. Die Autoren schränkten diese Aussage jedoch insofern ein, als sie darauf hinwiesen, dass die Pflegekräfte mit zunehmender Erfahrung in Zukunft weniger Folgetests verordnen könnten. Die Untersuchung sei folglich zu wiederholen. Mit dieser Aussage geht eine retrospektive Analyse von Screening-Koloskopien konform, die von mehr oder minder erfahrenen Pflegekräften in den USA ausgeführt wurden [47]. Wie nicht anders zu erwarten, waren Komplikationsraten und Untersuchungsdauer von der Erfahrung der Pflegekräfte abhängig, auch erreichten die weniger Erfahrenen seltener das Zökum. Dies führt zu dem Schluss, dass das Ergebnis der Endoskopie nicht so sehr von dem akademischen Ausbildungsgrad des Untersuchers als vielmehr von seiner technischen Erfahrung bestimmt wird. Arbeitszeitverkürzungen lassen sich ohne den Einsatz von NP/PA in den USA nicht verwirklichen Der 2009 erschienene Bericht des Institute of Medicine (IOM) fordert für amerikanische Weiterbildungsassistenten eine maximale Arbeitszeit von 80 Stunden/Woche sowie eine Verkürzung der bisher üblichen Schichtdauern [48]. Es wird geschätzt, dass diese Forderung 1,6 Milliarden US $ (Basis 2006) zusätzliche Arbeitskosten für die Ausbildungskliniken bedeutet. Die gesellschaftlichen Mehrkosten wären allerdings minimal, wenn mit Umsetzung der IOM-Vorschläge die Rate der unerwünschten Ereignisse (Fehler) im Krankenhaus und deren Folgekosten aufgrund von Überlastung der jungen Ärzte (Residents) reduziert würden, was vermutet wird [49]. Da nicht alle zusätzlich notwendig werdenden Stellen mit Residents besetzt werden können, kommt der Beschäftigung von PA und NP eine große Bedeutung zu. Es stellt sich dann die Frage, ob die Beanspruchung chirurgischer Weiterbildungsassistenten mit der Anstellung von PA tatsächlich verringert wird und inwieweit technische Assistenten evtl. mit Assistenzärzten konkurrieren wie dies auf dem CTA-Workshop der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie erörtert wurde [4]. Victorino und Organ haben hierzu eine Untersuchung durchgeführt [50]. Es zeigte sich, dass eingearbeitete PA die Residents deutlich entlasteten, bei Arbeitszeiten, die für uns nicht mehr vorstellbar sind: In sechs Monaten sank nach Einstellung der PA die wöchentliche Arbeitszeit der Residents von im Mittel 102 auf 87 Stunden. Die Einstellung der PA wurde von den Weiterbildungsassistenten begrüßt, wobei es auf das Betätigungsfeld des PA ankam. In der hier zitierten Studie mussten PA entlassen werden, die sich zu sehr auf das Assistieren im OP und andere chirurgische Tätigkeiten fokussieren wollten, was tatsächlich wie im Workshop vermutet zu Konflikten mit den Assistenten führte. Die Autoren empfehlen, PA vor allem auf Stationen und in Ambulanzen einzusetzen, was das von den Asklepios-Kliniken propagierte Betätigungsfeld eines COA [3,8] einschränkt. Auch eine kanadische Untersuchung [51] berichtet über eine hohe Akzeptanz der PA durch Weiterbildungsassistenten. Arbeitszeitverkürzungen lassen sich ohne den Einsatz von NP/PA in den USA nicht verwirklichen! Dies bestätigt eine Umfrage über 163 Ausbildungsprogramme für angehende Allgemeinchirurgen [52]. 79 Prozent der Programme stellten wenigstens einen NP/PA ein. Die Aufgaben waren: Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung (84 %); Konsile nachfragen (58 %); Erstassistenz (52 %); Anschauen der Patienten in der Notfallaufnahme (57 %). Der Anstellung weiterer PA/NP standen nur finanzielle Engpässe entgegen, nicht die Akzeptanz! In dieser Übersicht waren im Mittel 7,8 NP/PA pro Ausbildungsprogramm vorgesehen [52]. Ungeklärt ist, ob die Patientenversorgung durch NP/PA im Vergleich zu der durch Weiterbildungsassistenten kostengünstiger ist. Carter und Chochinov gingen davon aus, dass die Beschäftigung von NP das Krankenhaus mehr kostet als die junger 326 CHAZ 12. Jahrgang 5. Heft 2011

9 Assistenzärzte, bei denen allerdings die Weiterbildungskosten zum Gehalt addiert werden müssten, was in den bisherigen Studien nicht angesetzt wurde [35]. Die Berechnungen kalkulierten ein, dass der Resident im Gegensatz zu NP/PA unbezahlte Überstunden leistet, wie dies in den USA generell (und offiziell) der Fall ist. Bis dato ist in den USA der am Anfang der Berufslaufbahn stehende hochmotivierte junge Weiterbildungsassistent mit seiner 66-Stunden-Arbeitswoche die preiswerteste Arbeitskraft im Krankenhaus! (Tabelle 4). Der amerikanische Boom bei NP und PA eine Zukunftsvision für Deutschland? Erst 2010 hat der damalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Reiner Gradinger sehr zu Recht darauf hingewiesen, dass die steigende Zahl der Knie- und Hüftprothesenimplantationen oder die extreme Zunahme von operativen Eingriffen an der Wirbelsäule in unserem Land nicht mit der demographischen Entwicklung, mit der Kommerzialisierung der Medizin aber sehr wohl zu erklären sind [53]. Und weiter: Es gibt kaum ein Land in der Welt, in dem mehr Koronar-Stents eingesetzt werden, als bei uns. Es gibt kaum ein Land in der Welt, in dem mehr Gastroskopien, Rektoskopien oder Koloskopien durchgeführt werden [53]. Noch ist demnach nicht die Unter- sondern eher die Überversorgung Realität in unserem Land, nimmt man die übrige Weltbevölkerung als Maßstab! In der Presse lesen wir allerdings anderes, etwa: Notruf nach dem Landarzt Der Provinz droht ein Medizinermangel. Schon sammeln Bürger Unterschriften für ihre Arztpraxen [54], oder: Notstand: Mediziner fehlen, Patienten stehen Schlange vor den Praxen. Es droht akuter Chirurgenmangel [55]. Doch wie definiert sich ein Ärztemangel? Es lohnt sich, aus Vergleichsgründen einen Blick auf die USA Tabelle 4 Stundenlöhne im Krankenhaus USA 2006 (nach IOM 2009 [48]) Berufsgruppe Stundenlohn US $ Pflegehilfe 11,21 Medizinischer und klinischer Laborassistent 16,55 Lizensierte Berufsschwester 18,12 Mittlere Versorger (PA und NP) 37,84 Arzt 58,76 Junger Assistenzarzt (ganzjährige 66-Stunden-Woche) 12,92 zu werfen, wo ebenfalls von Ärzte- und Chirurgenmangel, vor allem im ländlichen Raum, die Rede ist. Laut Statistik des amerikanischen Arbeitsministeriums waren im Jahr 2008 in den USA Ärzte berufstätig [56], die American Medical Association (AMA) gibt die Gesamtzahl aller Ärzte unabhängig von ihrer Beschäftigung mit für das Jahr 2006 an, dies bei einer Bevölkerung von rund 300 Millionen Einwohnern [57]. Im Vergleich hierzu lebten nach Angaben der Bundesärztekammer im Jahr 2009 in Deutschland (ca. 82 Millionen Einwohner, d.h. 27% der USA) Ärzte, von denen berufstätig waren [58]. Damit kommen rein rechnerisch auf jeden berufstätigen Arzt in Deutschland zirka 252 Einwohner, in den USA 454. Addiert man zu den Ärzten die PA und NP, sieht die medizinische Arbeitskräfterelation günstiger aus, es kommen dann auf einen medizinischen Versorger in den USA 339 Einwohner, immer noch ein Drittel mehr als in Deutschland. Bei den Chirurgen sind die Verhältnisse ähnlich. Die Zahl der Allgemeinchirurgen, worunter von der AMA Allgemeinchirurgie, Abdominalchirurgie, Trauma und Intensivtherapie subsumiert werden, wurde von Lynge et al. für das Jahr 2005 in den USA mit beziffert [59]. Im Vergleich zum Jahr 1981 bedeutete dies auf die Gesamtbevölkerung bezogen einen prozentualen Rückgang an Chirurgen um 26 Prozent, hauptsächlich aufgrund des starken Wachstums der Gesamtbevölkerung, aber auch bedingt durch eine geringe Abnahme der Absolutzahl an Chirurgen (1981 gab es noch Allgemeinchirurgen). Nicht vergleichbar mit Deutschland: In den USA ist das Medizinstudium ein Luxus, den sich nicht jeder leisten kann Für Deutschland werden von der BÄK mit Stand Ende 2009 bei insgesamt berufstätigen Chirurgen aller Fächer (einschließlich Orthopädie) Viszeral- und (Allgemein-) Chirurgen genannt [58]. Demnach ist verglichen mit den USA der Chirurgenmangel bei uns ein sehr relativer und beruht eher auf regionalen Verteilungsproblemen, kürzeren Arbeitszeiten, Bürokratiebedarf und Organisationsdefiziten, bei denen in Zukunft etwa die Beschäftigung von COA Abhilfe leisten könnte. Wichtiger ist aber, das Fach weiterhin attraktiv zu gestalten, da es generell nicht an ärztlichem Nachwuchs fehlt, wie die immer noch steigenden Arztzahlen und die hohe Zahl der Absolventen im Fach Humanmedizin bei Die Ausbildung zum PA ist etwa halb so lang wie die Ausbildung zum Arztberuf, bei weniger Restriktionen in Ausbildung und Zulassung. 327 CHAZ 12. Jahrgang 5. Heft 2011

10 Die beschriebenen Berufe sind Assistenzberufe, die eigentliche Verantwortung muss beim Arzt bleiben. gleichzeitig sinkender Gesamtbevölkerung beweisen. In den USA ist das Medizinstudium hingegen ein Luxus, den sich nicht jeder leisten kann im Jahr 2010 wurden nur Medizinstudenten neu immatrikuliert [60]. Dies ist ein wesentlicher Grund für den dortigen Mangel an Ärzten einerseits und dem kompensierenden enormen Anstieg der NP- und vor allem PA-Zahlen andererseits. Allein die privat aufzubringenden Studiengebühren betragen pro Jahr beispielsweise in Stanford oder Harvard rund US $, macht in vier Jahren US $ für das Studium an einer Medical School [61]. Verglichen damit sind die Kosten von US $ für ein komplettes PA-Programm geradezu erschwinglich [62]. Die Ausbildung zum PA ist etwa halb so lang wie die Ausbildung zum Arztberuf, bei weniger Restriktionen in Ausbildung und Zulassung [28]. Dies erklärt die hohe Nachfrage in den USA nach nichtärztlichen Gesundheitsfachberufen, eine Situation, die mit der unseren in keiner Weise vergleichbar ist. Nichtärztliche Gesundheitsfachberufe können einen wesentlichen Beitrag zur Entspannung eines Mangels an Chirurgen oder Hausärzten leisten Die vorliegenden Daten belegen, dass die hier beschriebenen nichtärztlichen Gesundheitsfachberufe einen wesentlichen Beitrag zur Entspannung eines Mangels an Chirurgen oder Hausärzten, speziell im ländlichen Raum, leisten können, ohne dass darunter die Versorgungsqualität leiden muss. Bei Erweiterung der bei uns ärztlicherseits delegierbaren Aufgaben können wohl auch Kosten gesenkt werden, obwohl die Datenbasis für diese Aussage begrenzt ist, denn sie beruht auf amerikanischen Verhältnissen. Trotz dieser positiven Aspekte stellt der Boom an PA und NP in den USA zunächst einmal eine Notlösung für eine nicht anders abzudeckende Lücke an Ärzten dar. Es handelt sich um einen Kompromiss, den bei uns umzusetzen nur sehr begrenzt notwendig oder wünschenswert ist. In einer Umfrage von Larkin und Hooker erwarteten fast 80 Prozent aller Patienten in einer Notaufnahme, einen (Fach)Arzt zu sehen, nicht nur PA, NP oder Weiterbildungsassistenten, wobei Weiterbildungsassistenten PA oder NP vorgezogen wurden [63]. Dies beweist eindeutiger als manche Statistik, worum es geht: Die beschriebenen Berufe sind Assistenzberufe, die eigentliche Verantwortung muss beim Arzt bleiben und dies sieht auch die Mehrheit der Patienten so, unabhängig davon, wie akut die Beschwerden sind und unabhängig von den zu erwartenden Kosten! Wenn wir Überschriften lesen wie Physician Assistant Ich hätte nicht gedacht, dass ich mal wie ein Chirurg arbeite [9] oder sogar mit Bild in der auflagenstärksten deutschen Ärztezeitschrift COA Von den Patienten werde ich oft als Herr Doktor angesprochen [3], dann ahnen wir, warum diese neuen Berufe so viel attraktiver sind als der gewöhnliche Pflegeberuf, es ist das höhere Sozialprestige (US News & World Report führt PA für das Jahr 2011 unter den 50 besten Berufskarrieren auf! [64]). Tatsächlich will der Patient aber, wenn es darauf ankommt, einen richtigen Arzt sehen. Eine Umfrage von Cheang et al. verdeutlicht, wie verwirrend die Terminologie der neuen nichtärztlichen Gesundheitsfachberufe für den Patienten ist [65]. Obwohl mittlerweile auch im UK kleine Eingriffe von den neuen Versorgern vorgenommen werden können, worüber die Patienten nicht immer aufgeklärt werden (!), waren 79 Prozent der befragten Patienten bereit, lieber länger zu warten als von einem Nichtarzt versorgt zu werden und 92 Prozent waren der Meinung, dass der Eingriff eigentlich von einem medizinisch Ausgebildeten erfolgen sollte. Es wird also noch eine Weile dauern, bis die Patienten die neuen Wundarztzeiten annehmen, die einzuläuten oder zu vermeiden die chirurgischen Ausbilder im wahrsten Sinne des Wortes selbst in der Hand haben F Literatur 1. Gross D (2010) Wundärzte: die Geschichte einer verdrängten Berufsgruppe. Dtsch Ärztebl 107: A279 A Blum K (2010) Nichtärztliche Chirurgieassistenz. Ein neuer Assistenzberuf etabliert sich. Dtsch Ärztebl 107: A494 A Gerst T, Hibbeler B (2010) Nichtärztliche Fachberufe im Krankenhaus. Hilfe oder Konkurrenz? Dtsch Ärztebl 107: A596 A Nichtärztliche Chirurgie-Assistenz durch Chirurgisch- Technische Assistenten (CTA). Workshop der DGCH zur Delegation ärztlicher Aufgaben in der Chirurgie, ntent&view=article&id=68&itemid=79 5. Vogt N (2010) OTA-Ausbildung. Zeit für die Pflege, sich aus dem OP zurückzuziehen? Schwester Pfleger 49: Blum K (2010) Technische Assistenzberufe. Karrieremarkt OP und Anästhesie. Schwester Pfleger 49: Bundesagentur für Arbeit BERUFENET. berufenet.arbeitsagentur.de/berufe/index.jsp (Stand: Januar 2011) 328 CHAZ 12. Jahrgang 5. Heft 2011

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