Offizielles Organ der DGSM und der ÖGSM Official Journal of the DGSM and of the ASRA

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1 Somnologie Schlafforschung und Schlafmedizin Somnology Sleep Research and Sleep Medicine Offizielles Organ der DGSM und der ÖGSM Official Journal of the DGSM and of the ASRA Elektronischer Sonderdruck für J. Langenhan Ein Service von Springer Medizin Somnologie : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 K. Becker U. Bußmeier S. Kopp J. Langenhan S. Rahm M. Sens M. Thier J. Wego G. Wilhelm Fernröntgenseitenbild in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe Teil 1: Validität und Methodik bei intraoralen Protrusionsschienen Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Schwerpunkt Somnologie : DOI /s Online publiziert: 3. Oktober 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 K. Becker 1 U. Bußmeier 2 S. Kopp 3 J. Langenhan 4 S. Rahm 5 M. Sens 6 M. Thier 7 J. Wego 8 G. Wilhelm 1 1 St. Vinzenz-Krankenhaus, Radiologie, Krankenhausgesellschaft St. Vincenz, Limburg/Lahn 2 Zahntechnik U. Bußmeier, Greven 3 Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum), Poliklinik für Kieferorthopädie, J.W.-Goethe-Universität, Frankfurt a. M. 4 IZS Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin, Idstein 5 IZS Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin, Idstein 6 Radiologische Praxis, Frankfurt a. M. 7 Praxis für Kieferorthopädie Thier, Rödermark 8 Praxis für Kieferorthopädie, Idstein Fernröntgenseitenbild in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe Teil 1: Validität und Methodik bei intraoralen Protrusionsschienen Gegenwärtig findet das Fernröntgenseitenbild (FRS) in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) mit intraoralen Protrusionsschienen (IPS) nur wenig Beachtung. Das FRS könnte aber zukünftig einen Platz in der Reihe der bildgebenden Prädiktoren des Therapieerfolgs einnehmen, die mit praxisgerechtem Aufwand erhoben werden können. Hierzu sind Validität und optimale Methodik der FRS vorab zu klären. Hintergrund Prädiktoren, die mit praxisgerechtem Aufwand erhoben werden können, sind auch bei der Therapie der OSA mithilfe von IPS problembehaftet. Es stellt sich grundsätzlich die Frage, was einfache und zuverlässige Prädiktoren in der Schienentherapie sein können. Nach Autorenansicht sind dies aktuell (1) externe und interne Hals-Nasen-Ohren(HNO)-Befunde, (2) der Body-Mass-Index (BMI), (3) der OSA-Schweregrad, (4) die Kiefergelenkmobilität und (5) der Gebisstyp. Diese Prädiktoren sind problemlos objektivierbar und sollten für die Beurteilung des zu erwartenden somnologischen Schieneneffekts berücksichtigt werden [24]. Es ist nicht nur wünschenswert, sondern auch notwendig, im bildgebenden Bereich einen ergänzenden, praxisrelevanten Prädiktor zu finden, der sich im Komplex mit anderen Prädiktoren schlüssig einbinden lässt. Hierzu bietet sich am ehesten das in der Zahnmedizin etablierte FRS an. Die Bildgebung mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) ist valide, für die flächendeckende Routineanwendung in der Praxis aber zu aufwendig. Gleiches gilt für die Schlafendoskopie unter allgemeiner Sedierung, die dennoch zunehmend Beachtung finden wird, weil sie die funktionell besten Informationen liefert. In vielen Publikationen wird die FRS- Analyse zur Ermittlung des Posteriorairway-space (PAS)-Index verwendet (z. B. [4, 10, 15, 16, 17, 18, 33, 38, 39, 43, 45]). Gegenwärtig findet das FRS in der OSA- Therapie mit IPS nur wenig Beachtung. Das ist bedauerlich, weil essenzielle Informationen zum PAS und zur hyoid shift aus einer retralen in eine protrusive Unterkieferposition im FRS vergleichsweise einfach und ohne großen Aufwand ermittelt werden können [42]. Der Nutzen absoluter Zephalometriewerte wird im Schrifttum fast ausnahmslos bezweifelt, da erhebliche geografische und ethnologische Unterschiede im Gesichtsschädelaufbau existieren [45]. Es lässt sich jedoch nur eine Quelle finden, die als Konsequenz daraus eine vergleichende relative Zephalometrieauswertung anwendet [5]. Zudem haftet dem FRS in aufrechter Körperhaltung der methodische Mangel an, dass entscheidende Einflüsse fehlen, wie haltungs- und lageassoziierte Variabilitäten, die Gravitation, der BMI und diverse Halswirbelsäulen(HWS)-Konfigurationen. Die Röntgenuntersuchung des liegenden Patienten zur Ermittlung des PAS-TgO wird dennoch nur selten ausdrücklich empfohlen [19]. Es bestehen in diesen essenziellen Grundfragen also grundsätzliche Unklar- Somnologie

3 Zusammenfassung Somnologie : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 K. Becker U. Bußmeier S. Kopp J. Langenhan S. Rahm M. Sens M. Thier J. Wego G. Wilhelm Fernröntgenseitenbild in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe. Teil 1: Validität und Methodik bei intraoralen Protrusionsschienen Zusammenfassung Fragestellung. Einleitend werden die Ergebnisse einer Pilotstudie zur Validierung des Fernröntgenseitenbilds (FRS) in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) mithilfe intraoraler Protrusionsschienen (IPS) vorgestellt. In einer Folgestudie geht es um die Klärung der methodischen Grundsatzfrage, ob FRS in der OSA-Therapie mit IPS auch in aufrechter Körperposition durchgeführt werden können oder ob eine Röntgenuntersuchung am liegenden Patienten zwingend erforderlich ist. Material und Methode. Die Validierung des FRS erfolgt auf Höhe des PAS-TgO durch den Vergleich 1) der linearen FRS-Werte mit 2) den Lumina im Magnetresonanztomogramm (MRT) und 3) den respiratorischen Parametern der ambulanten Polygraphie (PG). Alle bildgebenden Verfahren wurden am liegenden Probanden durchgeführt. Zum Einsatz kamen dabei 1) eine unimaxilläre IPS (Schäf- La ), 2) bimaxilläre IPS (TAP-T, H-UPS, Somnodent, IST-Plus ) und 3) ein in zentrischer Relation eingestellter Aufbissbehelf. Für die Frage der FRS-Methodik erfolgte der Vergleich zwischen der Praxismethode und der Testmethode. Bei der Praxismethode wird die Retrallage des Unterkiefers (RP1) in einer entspannten Unterkieferlage bei leichter Mundöffnung untersucht. Dies ist eine Unterkieferstellung, wie sie im Schlaf bei Rückenlage regelmäßig auftritt. Anschließend wird Konstruktionsbissnahme in einer protrusiven Unterkiefereinstellung (PT1) silikonverschlüsselt. Die Bissnahmen und die nachfolgenden FRS-Aufnahmen erfolgen am liegend positionierten Probanden. Bei der Testmethode werden alle (retralen und protrusiven) Konstruktionsbissnahmen ebenfalls in liegender Körperposition (RP2 und PT1), die nachfolgenden FRS-Aufnahmen jedoch am aufrecht positionierten Probanden (RP3 und PT2) vorgenommen. Ergänzt wird die Testanordnung durch FRS in Interkuspidationsposition (IKP). Ergebnisse der Pilotstudie. Die ermittelten Daten belegen, dass eine lineare Korrelation zwischen FRS- und MRT-Parametern besteht. Die Sensitivität des FRS in moderater Protrusion ist optimal; die Spezifität ist um 12% reduziert. Eine weitere, auf 7 mm forcierte Protrusion zeigt im MRT keine relevante Lumenerweiterung auf Höhe des Posterior airway space in Höhe der Mandibularlinie (PAS- TgO). In dieser Unterkieferposition besteht eine Diskrepanz zwischen dem PAS-Befund im FRS sowie dem PAS-Lumen im MRT und somit kein linearer Zusammenhang beider Untersuchungstechniken. Das größte respiratorische Volumen liegt den MRT-Ergebnissen nach bei IKP bzw. in der Nähe der Ruhelage des Unterkiefers ( myogene Zentrik ) vor. Alle getesteten IPS reduzieren in moderater Protrusion den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und den Oxygen-Desaturation-Index (ODI) des Probanden in die geforderten Normalbereiche (<5 Atempausen bzw. Sauerstoffentsättigungen/min). Die unimaxilläre Protrusionsschiene SchäfLa zeigte im Testfall nachweislich einen besseren Schieneneffekt als die bimaxillären Schienenarten. Ergebnisse der Folgestudie. Das Fernröntgen im Liegen mit einem Retralregistrat führt zur falsch-positiven Wiedergabe im Bereich des PAS-TgO. Die Praxismethode bietet durch die Aufrotation im Kieferwinkelbereich ( clockwise rotation ) und infolge der ätiologisch bedeutsamen OSA-Faktoren Schwerkraft und Body-Mass-Index (BMI) die realistischere Ausgangsreferenz. Das Fernröntgen in aufrechter Körperposition der Testmethode hat durchgängig Zephalometriewerte zur Folge, die im Vergleich zum Liegendröntgen zu klein und somit falsch-negativ sind. Die OSAbegünstigenden Faktoren Schwerkraft und BMI werden bei der Testmethode völlig ausgeblendet; dies hat nichtverwertbare FRS-Ergebnisse zur Folge. Schlussfolgerungen. Trotz unbestreitbarer Limitation der 2-dimensionalen Bildgebung ist das FRS in liegender Körperposition in Bezug auf die Darstellung des PAS-TgO im hohen Maß valide, wie die MRT-Befunde auf gleicher Pharynxhöhe belegen. Es konnte gezeigt werden, dass eine kleinere vertikale Bisssperrung nicht nur für die Compliance, sondern ganz offensichtlich auch für den somnologischen Schieneneffekt relevant ist. Wird die um ca. 12% reduzierte Spezifität des FRS berücksichtigt, können Zephalometriewerte für die Prognostizierung des zu erwartenden Schieneneffekts in moderater Protrusion gesicherte Teilinformationen liefern. Bildgebend nichterfassbare (laterale und zirkuläre) Obstruktionsformen bedürfen der funktionell höherwertigeren Schlafendoskopie in Kurznarkose. Röntgenuntersuchungen in aufrechter Körperhaltung führen in der OSA-Therapie mit IPS zu nichtverwertbaren Ergebnissen in der Zephalometrie. Eine optimierte Fernröntgendiagnostik für diese Indikationsstellung kann der Pathogenese der OSA adäquat nur am liegenden Patienten erfolgen. Der praxisorientierte Wunsch, die bildgebende OSA-Diagnostik mit FRS am aufrecht positionierten Patienten vorzunehmen, ist den Untersuchungsergebnissen zufolge eindeutig nicht zielführend. Schlüsselwörter Zephalometrie Hyoid Körperposition Rückenlage Body-Mass-Index heiten. Die nachfolgenden Studienergebnisse sollen daher zu Klärung folgender Aspekte beitragen: 1. Inwieweit spiegelt der 2-dimensionale Röntgenbefund im FRS die realen 3-dimensionalen Verhältnisse im Mesopharynx wider? Wie valide sind also die FRS-Parameter? 2. Welche röntgenologische Untersuchungsmethode und welcher zephalometrische Auswertemodus sind für die Indikation der OSA-Diagnostik geeignet und erforderlich? 3. Wie müssen die ermittelten Zephalometriewerte bewertet und in Korrelation zu anderen Prädiktoren eingeordnet werden? Die beiden ersten Grundsatzfragen sind Gegenstand des 1. Teils des vorliegenden Beitrags zum FRS in der IPS-Therapie der OSA. Pilotstudie: Validierung des Fernröntgenseitenbildes bei obstruktiver Schlafapnoe Schienenauswahl und Unterkieferpositionen An einem freiwilligen Probanden wurden eine Auswahl wichtiger intraoraler Protrusionsschienen und ein zentrisch eingestellter Aufbissbehelf getestet (. Abb. 1): 160 Somnologie

4 Abstract Lateral cephalometric X-ray in the therapy of obstructive sleep apnea. Part 1: validity and method with intraoral advancement splints Abstract Background. As an introduction the results of a pilot study on the validation of lateral cephalometric X-rays (FRS) in the therapy of obstructive sleep apnea (OSA) with intraoral advancement splints (IPS) are presented. In a follow-up study the focus was on clarification of the basic methodological question whether FRS can be also carried out in an upright body position or whether an X-ray examination with patients in a supine position is absolutely necessary. Materials and methods. Validation of FRS was carried out at the level of the PAS-TgO by comparison of 1) the linear FRS values with 2) the lumina in magnetic resonance imaging (MRI) and 3) the repiratory parameters of outpatient polygraphy. All imaging procedures were carried out on patients in a lying position using 1) unimaxillary IPS (Schäf- La ), 2), bimaxillary IPS (TAP-T, H-UPS, Somnodent, IST-Plus ) and 3) an occlusal splint positioned in central relation. A comparison between the practice method and the test method was carried out to answer questions on the FRS method. In the practice method the retral position of the mandible (RP1) was examined in a relaxed mandibular position with slightly opened mouth which is the normal position when sleeping in the supine position. This was followed by construction checkbites in an advanced mandibular position (PT1) sealed in silicone. The bitechecks and subsequent FRS were made with the patient in a supine position. In the test method all (retral and advancement) construction bitechecks were carried out in the supine body position (RP2 and PT1) but the subsequent FRSs were carried out in an upright body position of the patient (RP3 and PT2). The test assembly was augmented by FRS in the intercuspidation position (IKP). Results of the pilot study. The results showed that there was a linear corelation between FRS and MRI parameters. The sensitivity of FRS is optimal in moderate advancement and the specificity is reduced by 12 %. A forced advancement to 7 mm showed in MRI no relevant increase in the lumen at the level of PAS-TgO. In this mandibular position there was a discrepancy between the PAS results in FRS and the PAS lumen in MRI and therefore a non-linear association of both examination techniques. The largest respiratory volume according to the MRI results was found in the IKP close to the relaxation position of the mandible (so-called myogenic centric). In moderate protrusion all IPSs tested reduced the AHI and ODI of patients in the required normal range for AHI and ODI (less than five breathing pauses or oxygen saturation per minute). The unimaxillary SchäfLa demonstrated in a test case a better splint effect than bimaxillary splints. Results of the follow-up study. The FRS in the supine position with retral registration led to false positive recordings in the area of the PAS-TgO. The practice method offers a more realistic output reference by clockwise rotation in the jaw angle region and subsequently the etiologically significant OSA factors gravity and BMI. The FRS in an upright body position of the test method resulted in consistent cephalometric values which in comparison to prone X-rays were too small and therefore falsely negative. The most favorable OSA factors, gravity and BMI were completely masked in the test method which leads to inapplicable FRS results. Conclusions. Despite indisputable limitations of two-dimensional imaging, FRS in a supine body position showed a high level of validity with respect to the representation of the PAS-TgO as confirmed by MRI findings at the same pharyngeal level. It could be shown that a small vertical bite lock was relevant not only for the compliance but obviously also for somnological splint effects. If the 12 % reduction in specificity of FRS is taken into consideration, cephalometric values for the prognosis of expected splint effects in moderate protrusion can produce secure partial information. Obstruction forms (lateral and circular) which are not captured by imaging techniques necessitate functional higher grade sleep endoscopy with the patient under brief narcosis. Roentgen examinations in an upright body position in OSA therapy with IPS lead to unusable results in cephalometry. Optimized FRS diagnostics for these indications can only be performed with the patient in the supine position, assuming adequate pathogenesis of OSA. The practice-oriented desire to undertake imaging OSA diagnostics with FRS in patients in the upright position is clearly not expedient according to the investigation results. Keywords Cephalometry Hyoid bone Posture Supine position Body mass index Die Protrusionsschienen wurden in einer identischen moderaten Protrusion (PT1) von 3,5 mm eingestellt. In einer auf 7 mm forcierten Protrusion (PT2) erfolgte eine weitere Testung. Für die Bildgebung des bimaxillären Schienentyps wurde die H-UPS ausgewählt, da die technisch bedingte, vertikale Bisssperrung ( Bauhöhe ) dieser Schiene mit 5 mm im mittleren Bereich der bimaxillären IPS liegt ([24];. Tab. 1). Untersuchungstechniken Ambulante Polygraphie Für die diagnostischen Referenzmessungen und zur Kontrolle des Effekts aller Testschienen erfolgten je 2 polygraphische Schlafaufzeichnungen in 2 aufeinanderfolgenden Nächten. Bei allen Angaben zu den respiratorischen Werten [Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und Oxygen-Desaturation-Index (ODI)] handelt es sich somit um repräsentative Mittelwerte. Den Ablauf der somnologischen Diagnostik der Pilotstudie fasst. Tab. 2 zusammen. Für die ambulanten Schlafaufzeichnungen wurde das PG-Gerät Embletta 128 (Fa. Embla Systems GmbH, München) verwendet. Fernröntgenseitenbild und Magnetresonanztomographie Eine Übersicht über die Bildgebung der Pilotstudie (FRS, MRT) gibt. Abb. 2. Die FRS in der OSA-Diagnostik werden von den Autoren grundsätzlich am liegenden Patienten durchgeführt. Als somnologisch relevante Zephalometrieparameter (. Tab. 5) werden verwendet (1)PAS-TgO, (2) C3, (3) H, (4) Gn, (5) T1, (6) T2, (7) Ar und (8) die Rachenhinterwand. Den Studienablauf der FRS-Bildgebung fasst. Tab. 3 zusammen. Zur Validierung des FRS wurden in den genannten Unterkieferpositionen MRT-Aufnahmen erstellt. Aufgrund der sehr variablen Schleimhautverhältnisse ober- und unterhalb der Vermessungsebene im Bereich des PAS-TgO erwies es sich als präziser, statt einer Volumenbestimmung eine Flächenvermessung auf der Ebene des PAS-TgO vorzunehmen. Somnologie

5 Schwerpunkt Tab. 1 Untersuchte Unterkieferpositionen Getestete Unterkieferpositionen 1 IKP Interkuspidationsposition 2 RP Retrale Unterkieferposition (ohne jede Schiene) 3 Zentrikschiene Zentrisch eingestellter Aufbissbehelf 4 PT1, unimaxillär Moderate Protrusion (3,5 mm) mit der unmaxillären SchäfLa 5 PT1, bimaxillär Moderate Protrusion (3,5 mm) mit allen bimaxillären IPS (H-UPS, Somnodent, TAP-T, IST Plus ) 6 PT2 Forcierte Protrusion (7 mm) mit einer bimaxillärer IPS (H-UPS ) Tab. 2 Ablauf der somnologischen Diagnostik mithilfe der ambulanten Polygraphie Getestete Unterkieferpositionen: Mittelwerte aus je 2 Messungen mit der ambulanten Polygraphie 1 Messungen ohne jede Schiene: diagnostische Referenz 2 Messungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit unimaxillärer SchäfLa 3 Messungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit allen bimaxillären IPS (H-UPS, Somnodent, TAP- T, IST-Plus ) 4 Messungen mit zentrisch eingestelltem Aufbissbehelf Tab. 3 Ablauf der Bildgebung mithilfe des Fernröntgenseitenbilds 1 Vermessung in Interkuspidationsposition (IKP) 2 Vermessungen in retraler Unterkieferposition (RP) 3 Vermessungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit unimaxillärer SchäfLa (PT1, unimaxillär) 4 Vermessungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit bimaxillärer H-UPS (PT1, bimaxillär) 5 Vermessungen mit zentrisch eingestelltem Aufbissbehelf 6 Vermessung in forcierter Protrusion (7 mm) mit bimaxillärer H-UPS (PT2) Tab. 4 Ablauf der Bildgebung mithilfe der Magnetresonanztomographie 1 Vermessung in Interkuspidationsposition (IKP) 2 Vermessungen in retraler Unterkieferposition (RP) 3 Vermessungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit unimaxillärer SchäfLa (PT1, unimaxillär) 4 Vermessungen in moderater Protrusion (3,5 mm) mit bimaxillärer H-UPS (PT1, bimaxillär) 5 Vermessungen mit zentrisch eingestelltem Aufbissbehelf 6 Vermessung in forcierter Protrusion (7 mm) mit bimaxillärer H-UPS (PT2) Dieses luminale Flächenmaß darf als Korrelat zu den 3-dimensionalen Volumenverhältnissen betrachtet werden. Den Studienablauf der Bildgebung mithilfe der MRT fasst. Tab. 4 zusammen. Das verwendete FRS-Gerät war Integris Allura (Fa. Phillips, Deutschland). Die zu erwartende Strahlenbelastung für 2 FRS wird vom Radiologen mit einem Dosisflächenprodukt (0,1 0,2 Gy/ cm 2 ) zuzüglich einer variablen Dosis für die kurzzeitige Durchleuchtung angegeben. Alle FRS wurden mit der Software OnyxCeph 3TM (Fa. Image Instruments GmbH, Chemnitz) digitalisiert, die zusätzlich zu den kompletten Zephalometrieparametern auch die wichtigsten somnologischen Parameter bietet. Die MRT-Aufnahmen wurden mit dem Gerät Magnetom Symphony (Feldstärke 1,5 T; Fa. Siemens, Deutschland) angefertigt. Die Untersuchungen erfolgten in: F T 2 -gewichteter Sagittalebene (Turbospinecho-Sequenz mit TR =5,870 ms, TE =130 ms, Schichtdicke 3,5, 11 Schichten) und F PD-gewichteter Transversalebene (Turbospinecho-Sequenz mit TR =1,310 ms, TE =11 ms, Schichtdicke 3,5 mm, 19 Schichten). Ergebnisse der Pilotstudie zur Validierung des FRS Ambulante Polygraphie und Bildgebung Einen Überblick über sämtliche polygraphischen und bildgebenden Studienergebnisse gibt. Abb. 3. Ambulante Polygraphie (Schieneneffekt) Die separierten Ergebnisse der polygraphischen Diagnostik sind in. Abb. 4 ersichtlich. Die schlechtesten respiratorischen Werte liegen erwartungsgemäß bei den polygraphischen Messungen ohne jede Schiene vor. Gemäß den polygraphischen Mittelwerten aus 2 Messungen (AHI 8,95/h und ODI 12,66/h) besteht bei dem Probanden eine leichtgradige OSA. Beide Apnoeschienentypen führen zu einer eindeutigen Normalisierung der respiratorischen Situation. Bei der unimaxillären SchäfLa werden der AHI um 94% und ODI um 99% verbessert. Analog gibt es bei den bimaxillären IPS eine Verbesserung beim AHI um 66% und beim ODI um 74%. Der respiratorische Schieneneffekt für den Probanden ist bei der unimaxillären Schienentherapie somit eindeutig effektiver. Die polygraphischen Werte für die Zentrikschiene zeigten einen nur geringgradig verbesserten OSA-Schweregrad (AHI: 7,5; ODI: 9,9). Magnetresonanztomogramm (Lumen auf Höhe des PAS-TgO) Die MRT-Ergebnisse sind in. Abb. 5 zusammengefasst. Das Luftvolumen, das für die äußere Atmung (Ventilation) zur Verfügung steht, korreliert direkt mit dem mesopharyngealen Lumen im Bereich des PAS-TgO und kann im MRT eindeutig bestimmt werden. In IKP-Stellung des Unterkiefers ist dieses Lumen am größten (2,48 cm 2 ). In der retralen Unterkieferstellung (RP) ist es mit 1,14 cm 2 am kleinsten (45,97% des IKP-Lumens). Beide Apnoeschienentypen führen in moderater Protrusion zu einer sehr deutlichen Lumenzunahme in vergleichbarer Größenordnung (2,07 bzw. 2,11 cm 2 ), erreichen die optimale Ausgangssituation der IKP jedoch nicht wieder (83,47% bei der unimaxillären SchäfLa und 85,08% bei der bimaxillären H-UPS ). Die forcierte Protrusionsstellung des Unterkiefers führt beim Probanden zu keiner weiteren Vergrößerung des respiratorisch relevanten Lumens. Mit 2,02 cm 2 (81,45% des IKP-Ausgangswerts) liegt sogar eine schlechtere respiratorische Situation vor als bei moderater Protrusionsstellung. Beim zentrisch eingestellten Aufbissbehelf besteht mit 2,20 cm 2 (88,71% des IKP-Werts) das beste mesopharyngeale Lumen aller Testschienen. 162 Somnologie

6 Bildgebung im Vergleich Vergleichend hebt. Abb. 6 Messparameter im MRT (Lumen auf Höhe des PAS- TgO) und FRS (Strecke des PAS-TgO) hervor. Die PAS-TgO-Werte im FRS sind in moderater Protrusionsstellung des Unterkiefers (PT1) bei beiden IPS-Typen fast identisch (unimaxilläre SchäfLa : 11,3 mm bzw. bimaxilläre H-UPS : 11,6 mm) und kommen dem Wert in IKP (11,9 mm) sehr nahe. Die Bildgebung zeigt eine deutliche Verbesserung des PAS-TgO: Die unimaxilläre SchäfLa erreicht 94,96%, die bimaxilläre H-UPS 97,48% des Referenzwerts in IKP. Die Flächenangaben im MRT sind bei beiden IPS-Typen in moderater Protrusion ebenfalls weitgehend deckungsgleich (unimaxilläre SchäfLa : 2,07 cm 2 bzw. bimaxilläre H-UPS : 2,11 cm 2 ). Die Verbesserung der Luminalwerte im PAS-Bereich fallen im MRT jedoch deutlich schlechter aus als im FRS. Bei der unimaxillären SchäfLa werden nur 83,47%, bei der bimaxillären H-UPS nur 85,58% des Optimums in IKP (2,48 cm 2 ) ermittelt. Die realen Lumina im MRT sind somit um 11 12% kleiner als die linearen Werte zum PAS-TgO im FRS. Bei forcierter Protrusion (PT2) bestehen deutliche Diskrepanzen zwischen den prozentualen Flächenänderungen im MRT (81,45%) bzw. der Streckenänderung beim PAS-TgO (136,97%) im FRS. Das FRS zeigt eine Zunahme des PAS- TgO auf 16,3 mm und somit eine weitere Öffnung des hinteren Zungenraums. Das lässt sich im MRT aber nicht bestätigen, da der Wert für das pharyngeale Lumen im Bereich des PAS-TgO mit 2,02 cm 2 kleiner als bei moderater Protrusion ist, was nur 81,45% des IKP-Werts ausmacht. Beim zentrisch eingestellten Aufbissbehelf liegt den FRS-Daten nach eindeutig kein optimaler PAS-TgO vor (9,1 mm). Dieser Befund steht im offensichtlichen Widerspruch zum sehr guten PAS-Lumen im MRT (2,20 cm 2 ), was 88,71% des guten IKP-Werts entspricht. Polygraphie vs. Bildgebung Ein Vergleich der polygraphischen und bildgebenden Messergebnisse der Pilotstudie ist. Abb. 7 zu entnehmen.

7 Schwerpunkt Abb. 1 8 Intraorale Protrusionsschienen im Test Abb. 2 8 Intraorale Protrusionsschienen in der Bildgebung. a f Fernröntgenseitenbild, g l Magnetresonanztomogramm (untersuchte Unterkieferpositionen: Tab. 1) Bei retraler Unterkieferstellung (RP) zeigen Bildgebung (FRS, MRT) und ambulante PG eine pathologische respiratorische Situation des Probanden. Mit einem AHI von 8,95/h und ODI von 12,66/h liegt eine leichtgradige OSA vor. Der PAS-TgO im FRS ist in RP am kleinsten und hat mit 3,8 mm die Größe von 68,07% des PAS- TgO in IKP. Das Lumen auf Höhe des PAS-TgO im MRT ist mit 1,14 cm 2 ebenfalls am geringsten und besitzt nur 45,97% des IKP-Niveaus. Mit der unimaxillären SchäfLa werden die pathologischen respiratorischen Werte eindeutig normalisiert: Reduktion des AHI um 94% und beim ODI um 99%. Dies korrelierte positiv mit dem FRS, in dem die unimaxilläre SchäfLa beim PAS- TgO mit 11,3 mm den Ausgangswert der IKP (11,9 mm) fast wieder erreicht. Die Lumenwerte im MRT (2,07 cm 2 ) sind tendenziell gleich positiv. Auch bei der bimaxillären H-UPS liegt sowohl im FRS (PAS-TgO von 11,6) als auch im MRT (PAS-Lumen von 2,11 cm 2 ) eine deutliche Verbesserung aller Messwerte vor. Klinisch ausschlaggebend ist jedoch der polygraphisch nachweisbare Schieneneffekt: Der AHI wird bei den bimaxillären IPS im Mittel um 66% und der ODI um 74% verbessert. Der Schieneneffekt ist somit schlechter als bei der unimaxillären SchäfLa. Das respiratorische Lumen im PAS- TgO-Bereich des MRT wird mit einer auf 7 mm forcierten Protrusion im Testfall nicht besser, sondern schlechter als bei moderater Protrusion (2,02 cm 2 =81,45% des IKP-Lumens). Die Steigerung des PAS-TgO im FRS auf 16,3 mm im FRS ist nicht nachvollziehbar und irreführend. Beim Aufbissbehelf in Zentrik besteht mit 9,1 mm ein suboptimaler PAS- TgO im Vergleich zur IKP (11,9 mm) und in der Polygraphie nach wie vor eine nur leichtgradig verbesserte OSA (AHI: 7,5/h, ODI: 9,9/h). Im Vergleich mit der Situation ohne jede Schiene erscheint der AHI um 16,20%, der ODI um 21,80% verbessert. Bewertung der Ergebnisse und Diskussion Die Bedeutung des FRS in der zahnärztlichen OSA-Diagnostik wird in der Literatur kontrovers bis ablehnend beurteilt. Es besteht in der FRS-Diagnostik die grundsätzliche Limitation, dass ein dreidimensionales Hohlraumsystem durch eine zweidimensionale Darstellung beurteilt wird [42]. Rose et al. [43] messen dem FRS keine direkte diagnostische Relevanz bei und lassen lediglich die Hyoid shift als prognostische Variable für den zu erwartenden Schieneneffekt gelten. Auch Skinner et al. [48] sehen in der Distanz des Hyoids zur Unterkieferbasis einen sehr wichtigen Prädiktor. Einen gesicherten Zusammenhang von OSA-Schweregraden und FRS-Befunden konnten Rose et al. [45] nicht ermitteln. Der diagnostische Wert des FRS kann jedoch nicht allein auf die Korrelation zum OSA-Schweregrad reduziert werden. Der Schweregrad einer OSA lässt sich mit einer apparativen Schlafaufzeichnung problemlos diagnostizieren und ist ohnehin für die Diagnostik und Verlaufskontrolle zwingend erforderlich. Auch Pradel et al. [38] halten es nicht für sinnvoll, aus zephalometrischen Parametern Rückschlüsse auf den OSA- Schweregrad ableiten zu wollen. Die Einbindung des FRS in der Schienentherapie der OSA verfolgt das Ziel, diese vergleichsweise einfache Bildgebung als aussagekräftigen und reproduzierbaren Prädiktor für die Prognostizierung des Schieneneffekts zu nutzen. Eine nach klinischen Aspekten eingestellte, praktikabel erscheinende Unterkieferprotrusion soll am liegenden Patienten daraufhin überprüft werden, ob eine prognostische Aussage vor der Therapie mit hinreichender Sicherheit möglich ist. 164 Somnologie

8 Abb. 3 8 Ergebnisse der Pilotstudie im Überblick: ambulanter Polygraphie, MRT und FRS Abb. 4 8 Ergebnisse der Pilotstudie: separierte Messwerte der ambulanten Polygrafie (PG) Abb. 5 8 Ergebnisse der Pilotstudie: separierte Messwerte der Magnetresonanztomografie (MRT) Abb. 6 8 Ergebnisse der Pilotstudie: Vergleich der Messwerte von FRS vs. MRT Abb. 7 8 Ergebnisse der Pilotstudie: Vergleich der Meßwerte von ambulanter Polygrafie vs. Bildgebung (FRS,MRT) Somnologie

9 Schwerpunkt Die Ergebnisse der vorliegenden Pilotstudie zeigen, dass in moderater Protrusion bei beiden Apnoeschienentypen eine weitgehende Übereinstimmung der Bildgebung im Bereich des PAS-TgO (FRS) und des Lumens auf Höhe des PAS-TgO (MRT) besteht. Zwischen den Messergebnissen in moderater Protrusion in FRS und MRT ist ein linearer Zusammenhang nachweisbar. Die Wiedergabe des PAS-Bereichs erfolgt im FRS qualitativ korrekt. Die Sensitivität des FRS ist optimal. Die quantitative Erfassung des PAS- TgO ist jedoch im FRS nur näherungsweise korrekt. Der PAS-TgO hat im FRS zwar wieder das Ausmaß der IKP. Tatsächlich ist das PAS-Lumen dem MRT zufolge um 11 12% kleiner. Die Spezifität des FRS ist um diesen Betrag reduziert. Pradel et al. [38] haben ebenfalls für Zepaholmetriewerte aus dem FRS in der OSA-Diagnostik eine hervorragende Sensibilität (98%) ermittelt, während die Spezifität nur 40% betrug. Auch wenn nur eine begrenzte Vergleichbarkeit beider Studien gegeben sein dürfte, gehen die Kernaussagen in die gleiche Richtung. Bei forcierter Protrusion und beim zentrisch eingestellten Aufbissbehelf besteht zwischen den Werten im FRS und MRT keine Linearität. Für diese Fragestellungen ist das FRS offensichtlich ungeeignet. Von besonderer klinischer Relevanz sind diese Dissonanzen jedoch nicht, da in praxi eine möglichst moderate Portrusionseinstellung erfolgen sollte, um die Compliance des Patienten nicht zu gefährden. Zur Kontrolle des evtl. geänderten Schieneneffekts nach einer Titration wird nicht das FRS, sondern eine apparative Schlafaufzeichnung infrage kommen. Bei Zentrikschienen besteht zu Fernröntgenuntersuchungen keine zwingende Indikation; sie vervollständigen lediglich das Studiendesign. Bedeutungsvoll ist die Tatsache, dass beim zentrisch eingestellten Aufbissbehelf das größte, der IKP sehr nahe kommende Lumen vorliegt (2,20 cm 2 ). Aus den vorliegenden Studienergebnissen ist für die klinisch relevante, moderate IPS-Einstellung zu folgern, dass im FRS eine eindeutige und deutliche PAS-Erweiterung nachweisbar sein muss, wenn die Prognostizierung des Schieneneffekts mit ausreichender Sicherheit erfolgen soll. Aufgrund der fortgeschrittenen praktischen Erfahrungen der Autoren mit dieser Methode ist dies bei einer PAS-Erweiterung unter100% gegeben. Eine zu geringe PAS-Erweiterung im FRS durch die eingestellte Protrusion kann einen unbefriedigenden Schieneneffekt zur Folge haben. Ergibt die relative Zephalometrie eine zu geringe PAS-Eröffnung, sollte die Protrusionseinstellung um mindestens 10 12% oder mehr verstärkt werden und die Schienenherstellung in dieser korrigierten, FRS-basierten Unterkieferposition erfolgen. Die unerlässliche apparative Therapiekontrolle mit der ambulanten PG muss nachfolgend belegen, ob der erreichte somnologische Schieneneffekt tatsächlich akzeptabel ist. Im Studienfall bedeutet die ermittelte Zunahme eines PAS-TgO von 5 mm (in RP) auf 12 mm (in PT1) eine Verbesserung von 140% und lässt sehr regelmäßig den optimalen respiratorischen Schieneneffekt auf die OSA erwarten. Analog würde eine Änderung von 8 mm (in RP) auf 12 mm (in PT1) eine Steigerung des PAS-TgO um nur 50% bedeuten und wäre prognostisch suspekt. Hier sollte unbedingt eine Protrusionsverstärkung vorgenommen werden, sofern es die Mobilität der Kiefergelenke des Patienten zulässt und seine Compliance durch eine Titration nicht gefährdet wird. Die Studienergebnisse lassen weitere Rückschlüsse zum somnologischen Schieneneffekt zu: F von intraoralen Protrusionsschienen bei OSA allgemein, F zum Vergleich von unimaxillären und bimaxillären IPS speziell, F zum respiratorischen Effekt einer forcierteren Protrusion (Titration) und F zu somnologischen Aspekten bei zentrisch eingestellten Aufbissbehelfen. Intraorale Protrusionsschienen bei obstruktiver Schlafapnoe. Intraorale Protrusionsschienen haben in der Therapie der OSA einen nachweisbaren, positiven Effekt auf die respiratorische Situation des Patienten. Alle Untersuchungstechniken (FRS, MRT, PG) der vorliegenden Studie belegen durchgängig diese Aussage. Andere Studienergebnisse ([1, 5, 7, 9, 21, 25, 29, 30, 45, 46] u.v.m.) werden durch die vorliegende Arbeit bestätigt. Bei allen untersuchten IPS wurden die erforderlichen, respiratorischen Referenzbereiche bei AHI und ODI von je 5 Ereignissen/h unterschritten. Der therapeutische Nutzen der IPS-Therapie wird eindeutig belegt, die Indikation der IPS zur OSA-Therapie erneut bestätigt [29, 31, 34, 36, 40, 49]. Vergleich von unimaxillären und bimaxillären intraoralen Protrusionsschienen. Die vorbestehende leichtgradige OSAS des Studienprobanden wurde mit der unimaxillären SchäfLa am effektivsten beeinflusst. Bei gleicher Protrusionsstellung bestand zwischen beiden Schienentypen der entscheidende Unterschied im Ausmaß der vertikalen Bisssperrung, die bei bimaxillären IPS aus labortechnischen Gründen infolge der technischen Bauhöhe größer sein muss. Es ist eine Tatsache, dass unimaxilläre und bimaxilläre IPS deutliche Unterschiede in dieser technisch bedingten, vertikalen Bisssperrung aufweisen, wie durch die Untersuchungen beim getesteten Probanden gezeigt werden konnte [23, 24]. Die Autoren postulieren, dass hier die wesentlich größere vertikale Bisssperrung bei bimaxillären IPS dazu führt, dass die respiratorische Situation bei den bimaxillären Protrusionsschienen weniger positiv beeinflusst wurde als bei der unimaxillären IPS. Die vertikale Bisssperrung ist deshalb nicht allein für die Compliance sehr essenziell. Sie beeinflusst ganz offensichtlich auch umgekehrt proportional den respiratorischen Schieneneffekt in der OSA- Therapie und muss aus diesen Gründen so gering wie möglich gehalten werden. Unterstützend muss an dieser Stelle an Rose et al. [44] erinnert werden. Ihre vergleichende Untersuchung von 2 (bimaxillären) Schienenarten (TAP-T und IST- Classic) zeigte bei mäßiger Compliance von 46 bzw. 5% nach über 2 Jahren einen Schieneneffekt (AHI-Besserung um bis zu 75%), der auffallend identisch mit den Werten der bimaxillären IPS der vorliegenden Pilotstudie (AHI-Besserung um 74,67%) ist. Die gleich gelagerte Feststellung hat Schlieper [47] für die für die H- UPS ebenfalls getroffen. Das beste respiratorische Volumen lag beim Probanden dieser Studie in IKP bzw. in muskulärer Zentrik vor. Wenn, wie von Ogawa et al. [32] festgestellt, bei OSAS-Patienten das geringste mesopharyngeale Lumen unter- 166 Somnologie

10 halb der Okklusionsebene liegt, muss diese Region das therapeutische Ziel einer IPS-Therapie sein. Respiratorische Effekt einer forcierteren Protrusion (Titration). Die Verstärkung der Protrusionsstellung (positive Titration) in der Schienentherapie verfolgt das Ziel, den PAS-TgO weiterzuöffnen und den (unzureichenden) somnologischen Schieneneffekt zu optimieren. In der vorliegenden Studie wurde eine solche Situation (in forcierter Protrusion PT2) simuliert. Es besteht kein Zweifel, dass in bestimmten Fällen die Verstärkung der Protrusion (Titration) nicht nur notwendig erscheint, sondern auch nachweislich effektiv sein kann [21]. Den Studienergebnissen nach darf jedoch für eine verstärkte Protrusionsstellung des Unterkiefers a priori nicht angenommen werden, dass dieser Schieneneffekt auch zwingend und in jedem Fall eintreten muss. Die Autoren erachten das Teilergebnis zum Titrationseffekt als deutlichen Hinweis, dass der Titrationseffekt mitunter überbewertet wird. Es muss grundsätzlich beachtet werden, dass die IPS-Therapie in erster Linie in der Sagittalebene, also bei Verengungen in der anterior-posterioren Dimension, effektiv ist [2, 14]. Wenn eine Protrusion moderat und individuell korrekt einstellt wird, wird dies somnologisch zumeist völlig hinreichend sein. Voraussetzung hierfür ist, dass andere relevante Einflussfaktoren nicht maßgebender sind. Entscheidend für einen akzeptablen respiratorischen Schieneneffekt ist die effektive Protrusionssicherung. Hier besteht Einklang mit Rose et al. [45], die eine anteriore Vorverlagerung von der Hälfte bis zu drei Viertel der Prämolarenbreite für einen hinreichenden, initialen therapeutischen IPS-Effekt bei guter Compliance empfehlen. Auch Hinz [13] hält 50% der maximalen Protrusionsfähigkeit in der Regel für ausreichend. Es darf nicht außer Acht gelassen werden, dass in Abhängigkeit von der Protrusionsfähigkeit der Kauorgane, die individuell variabel ist, zunehmend eine effektive Titrationsgrenze erreicht wird, ab der keine weitere protrusive Einstellung des Unterkiefers vorgenommen werden kann, ohne die Compliance des Patienten zu gefährden. Die Protrusion ist nur ein, wenn auch sehr

11 Schwerpunkt Abb. 8 8 Unterkieferpositionen und Körperlagen der FRS-Testserien manuelle und digitale Auswertung Abb. 9 8 FRS-Folgestudie: Ergebnisse der digitalisierten Zephalometrie im Überblick Abb Registratfreie (RP1) vs. registratgeführte mit (RP2) Retralposition des Unterkiefers im Liegen relevanter Teilaspekt im Komplex aller wirksamen anatomischen und labortechnischen Einzelfaktoren, die den somnologischen Schieneneffekt beeinflussen, von denen keiner überbewertet werden sollte [24]. Somnologische Aspekte bei zentrisch eingestellten Aufbissbehelfen. Auch der respiratorische Effekt des myozentrisch eingestellten Aufbissbehelfs konnte in der vorliegenden Studie erfasst werden. Es gibt in der Literatur mehrere Studien, die von einer Verschlechterung der respiratorischen Situation bei OSA-Patienten durch Aufbissschienen berichten (u. a. [8]). Bei leichter Mundöffnung und in Rückenlage kommt es zur Aufrotation im Kiefergelenkbereich ( clockwise rotation ) und in der Folge zu einer mesopharyngealen Einengung im PAS-Bereich [38]. Eine alleinige bzw. übermäßige Bissöffnung sollte vermieden werden, dabei rotiert der Unterkiefer nach dorso-kaudal und engt den pharyngealen Luftraum im Bereich des Oro- und Hypopharynx ein [45]. Klinisch ist v. a. die vertikale Bisssperrung ausschlaggebend. Die praktische Realisierung dieser Zusammenhänge vermeidet, dass ein Aufbissbehelf eine vorbestehende OSA verschlechtert oder eine bis dato maskierte Obstruktion in eine manifeste OSA überführt. Schienen zur Korrektur von kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) können ansonsten für OSA-Patienten Risikofaktoren sein, die den PAS negativ beeinflussen [20]. Das ist deshalb sehr bedeutsam, da eine hohe Koinzidenz zwischen der CMD und obstruktiven Schlafstörungen nachgewiesen wurde [20, 26, 27, 50]. Durch die Einbeziehung der CMD in eine systematische Behandlungskonzeption bei chronischen Schmerzpatienten wird nach Losert-Bruggner et al. [27] in 78% der Fälle ein subjektiv erholsamerer Schlaf erreicht. Im Fall der vorliegenden Studie kam es sicher nicht zu einer PAS-Verengung, und eine leichtgradige OSA bestand bereits vor Schienentherapie. Die mit dem Aufbissbehelf noch immer bestehende OSA hat nur einen, aber gewichtigen Grund: Es fehlt die Protrusionssicherung. Wenn Landry-Schönbeck et al. [21] ausführen, dass Aufbissbehelfe die OSA wenn überhaupt nur geringfügig und nicht signifikant reduzieren, dann ist das korrekt. Gründe hierfür sind das in Zentrik unzureichende Protrusionsausmaß 168 Somnologie

12 Tab. 5 Verwendete Parameter und Abkürzungen der Folgestudie Essenzielle somnologische Parameter in der Zephalometrie C3 Kaudalster und anteriorster Punkt des 3. Halswirbels H Kranialster und anteriorster Punkt des Zungenbeins Gn Gonionpunkt T1 Punkt am aufsteigenden Unterkieferast T2 Punkt an der Mandibulabasis Ar Argonpunkt Rachenhinterwand Kontrastmittelverstärkte Wiedergabe des Schattens der dorsalen Pharynxwand PAS-TgO Posterior airway space, anatomisch: Region des hinteren Zungenraums im Mesopharynx auf Höhe der Unterkieferbasis (horizontaler Unterkieferast) C3-H Strecke, die sich aus der Verbindung der Punkte C3 und H ergibt H-Gn/TgO Strecke, die sich aus der Verbindung des C3 und der Verbindungstrecke von Gn und T2 ergibt Hyoid shift Shift des Hyoids in protrusiver Einstellung, die im Vergleich zur Unterkieferrücklage im FRS erfolgt und vermessen werden kann (Abstand zur Halswirbelsäule und zur Unterkieferbasis) Verwendete Parameter und Abkürzungen in der Folgestudie Praxismethode Protusionsbissnahme im Liegen (PT1) und Fernröntgen im Liegen (mit RP1/ PT1) Testmethode Bissnahme (RP2/PT1) im Liegen und Fernröntgen in aufrechter Körperlage (RP3/PT2) RP1 Fernröntgenseitenbild der ungeführten und registratfreien Retrusionsstellung in entspannter UK-Rückenlage RP2 Fernröntgenseitenbild der geführten Retrusionsstellung mit Retrusionsplatte am liegenden Probanden RP3 Fernröntgenseitenbild der geführten Retrusionsstellung mit Retrusionsplatte am aufrechten Probanden PT1 Fernröntgenseitenbild der geführten Protrusonsstellung mit Protrusionsplatten am liegenden Probanden PT2 Fernröntgenseitenbild der geführten Protrusionsstellung mit Protrusionsplatten am aufrechten Probanden Tab. 6 Studienablauf in der Zusammenfassung (Röntgenprotokoll) Körperlagenlagen und Unterkieferpositionen (mit und ohne Registrate) IKP Interkuspidationsposition am liegenden Probanden RP1 Retrale Unterkieferposition ohne Registrat am liegenden Probanden RP2 Retrale Unterkieferposition mit RP-Registrat amliegenden Probanden PT1 Protrusive Position mit PT-Registrat am liegenden Probanden RP3 Retrale Unterkieferposition mit RP-Registrat am aufrechten Probanden PT2 Protrusive Unterkieferposition mit PT-Registrat am aufrechten Probanden und der fehlende Retrusionsschutz in Rückenlage. Die MRT-Vermessung auf Höhe des PAS-TgO zeigt, dass der in myogener Zentrik eingestellte Aufbissbehelf im Vergleich zu allen anderen Protrusionsschienen das größte, der IKP sehr nahe kommende Lumen im Mesopharynx aufweist. Ein Aufbissbehelf darf also in keinem Fall zu einer PAS-Einengung im Kieferwinkelbereich beitragen, und es sollte erwogen werden, auch bei zentrischen Aufbissbehelfen einen Retrusionsschutz vorzunehmen, nahe liegender Weise z. B. mit einem Protrusionsschild, der bei der originären SchäfLa zur Anwendung kommt. Dies kann entsprechend den bisherigen Erfahrungen der Autoren aber bestenfalls zur Vermeidung einer OSA-Verstärkung dienen. Für eine effektive OSA-Therapie ist regelmäßig eine deutlichere protrusive Unterkieferposition notwendig. Folgestudie: Methode des Fernröntgenseitenbilds Material und Methode Das Studiendesign stellt die als Praxismethode bezeichnete Methodologie, mit der die Autoren jahrelange Erfahrung haben, einer Testmethode gegenüber. Bei der Praxismethode wird die Retrallage des Unterkiefers (RP1) in einer entspannten Lage des Unterkiefers bei leichter Mundöffnung untersucht. Dies ist eine Unterkieferstellung, wie sie im Schlaf bei Rückenlage regelmäßig auftritt und vom Behandler ungeführt ( unmanipuliert ) eingenommen wird. Dann erfolgt die Konstruktionsbissnahme in einer protrusiven Unterkiefereinstellung (PT1), die plattenverschlüsselt wird. Sowohl die Bissnahmen als auch die nachfolgenden FRS-Aufnahmen werden am liegend positionierten Patienten hergestellt. Bei der Testmethode wird der Unterkiefer am liegenden Patienten in eine retrusive Unterkieferstellung geführt (RP2; manipuliert ) und mithilfe eines Plattenregistrats verschlüsselt. Dies ist der entscheidende methodische Unterschied zur Praxismethode. Diese manipulierte Registrierung der Retralen ist bei der Testmethode erforderlich, weil sie im aufrechten Röntgenmodus untersucht werden soll und vom Patienten nicht zielgerichtet eingenommen werden kann. Die Protrusionseinstellung erfolgt analog der Praxismethode (PT1). Alle Konstruktionsbissnahmen der Testmethode werden somit ebenfalls in liegender Körperposition (RP2 und PT1), die nachfolgenden FRS- Aufnahmen jedoch am aufrecht positionierten Probanden (RP3 und PT2) vorgenommen. Ergänzt wird die Testanordnung durch FRS in Interkuspidationsposition (IKP). Einen Überblick über die somnologisch relevanten Zephalometriewerte und die im Text verwendete Terminologie gibt. Tab. 5. Das röntgenologische Studienprotokoll fassen. Abb. 8 und. Tab. 6 übersichtweise zusammen. Somnologie

13 Schwerpunkt Abb Registratgeführte Retralposition des Unterkiefers im Liegen (RP2) vs. aufrechte Körperlage (RP3) Abb Registratgeführte Protrusion des Unterkiefers am liegenden (PT1) vs. aufrechten (PT2) Probanden Abb Änderung des PAS-TgO von Retrusion zur Protrusion Praxismethode (RP1-PT1) vs. Testmethode (RP3-PT2) Ergebnisse zum PAS-TgO Die digitalisierten Zephalometriewerte der Studie werden in. Abb. 9 wiedergegeben. Retralposition des Unterkiefers am liegenden Probanden: registratfreie (RP1) vs. registratgeführte mit (RP2) In. Abb. 10 werden die separierten Ergebnisse für die ungeführte (RP1, kursiv) und registratgeführte (RP2, fett) Unterkieferposition im FRS hervorgehoben. Der Wert des PAS-TgO bei retraler Unterkieferposition mit Führungsplatte (RP2) ist mit 11,1 mm sehr viel größer als mit 7,5 mm bei der ungeführten Unterkieferstellung (RP1). Die patientenseitig, in entspannter Unterkieferrücklage eingenommene RP1 bei leichter Mundöffnung in Rückenlage zeigt somit eine PAS- 170 Somnologie Einengung, die um 48% größer ist als bei der geführten Retraleinstellung. Registratgeführte Retralposition des Unterkiefers am liegenden (RP2) vs. aufrechten (RP3) Probanden. Abb. 11 separiert die PAS-TgO-Ergebnisse, die im FRS mit dem identischen Retrusionsregistrat am liegend (RP2, kursiv) und am aufrecht (RP3, fett) positionierten Patienten ermittelt wurden. Hier erfolgt der Vergleich zwischen Praxis- und Testmethode in Bezug auf die Darstellung der Unterkieferrücklage in Abhängigkeit von der Körperlage. Der PAS-TgO zeigt bei Lageveränderung des Probanden von der liegenden in die aufrechte Position erhebliche metrische Unterschiede. Der ermittelte FRS- Wert bei der Testmethode bei aufrechter Untersuchung (RP3) ist mit 6,7 mm um 39,64% kleiner als bei der Praxismethode im Liegen (RP2=11,1 mm). Registratgeführte Protrusion des Unterkiefers am liegenden (PT1) vs. aufrechten (PT2) Probanden In. Abb. 12 sind die Ergebnisse markiert, die im FRS mit dem identischen Protrusionsregistrat am liegend (PT1, kursiv) und am aufrecht (PT2, fett) positionierten Patienten nachweisbar sind. Hier erfolgt der Vergleich zwischen Praxismethode und Testmethode hinsichtlich der Darstellung der protrusiven Unterkiefereinstellung in Abhängigkeit von der Körperposition. Der PAS-TgO zeigt bei Lageveränderung des Probanden von der liegenden in die aufrechte Position deutliche metrische Unterschiede. Der ermittelte Wert der Testmethode in aufrechter Untersuchung (PT2) ist mit 8,7 mm um 21,63%

14 kleiner als bei der Praxismethode im Liegen (PT =11,1 mm). PAS-TgO-Änderung bei Einnahme der Protrusionsposition: Praxismethode (RP1-PT1) vs. Testmethode (RP3-PT2). Abb. 13 vergleicht die Erweiterung im Bereich des PAS-TgO im FRS, die sich bei der Praxismethode (kursiv) und bei der Testmethode (fett) ergeben, wenn die Vorverlagerung Unterkiefers aus der retralen in die protrusive Unterkieferposition erfolgt. Die Änderungen des PAS-TgO im FRS weisen im Vergleich beider Untersuchungsmethoden erhebliche metrische Unterschiede auf. Bei identischem Protrusionsregistrat ergibt die Fernröntgenuntersuchung im Liegen (Praxismethode) eine PAS-Eröffnung von 48% (RP1=7,5 mm und PT1=11,1 mm). Die Testmethode zeigt dagegen kleinere PAS- Öffnung von 29,85% an (RP3 6,7 mm und PT2 8,7 mm). Folgestudie zur FRS-Methodik: Bewertung der Ergebnisse und Diskussion Die vorliegende Folgestudie verfolgt die Frage, ob in der Schienentherapie der OSA die FRS-Untersuchung auch in aufrechter Körperlage durchgeführt werden kann, nachdem am liegenden Patienten die Bisnahmen in Retrusion und Protrusion erfolgten. Dies kann den Studienergebnissen gemäß eindeutig beantwortet wie folgt werden: Das Fernröntgen mit einem Retralregistrat im Liegen gibt zu große PAS-TgO- Werte wieder. Die Ausgangsreferenz mit Retralregistraten ist eindeutig unkorrekt und falsch-positiv. Unter natürlichen Bedingungen im Schlaf und in Rückenlage wird der PAS deutlich mehr eingeengt, als dies mit Retrusionsplatten reproduziert werden könnte. Bei leichter Mundöffnung muss infolge der Aufrotation im Kieferwinkelbereich (Clockwise rotation) eine größere Einengung des PAS-Bereichs erwartet werden. Zudem sind im Liegen die ätiologisch bedeutsamen Faktoren Schwerkraft und BMI wirksam, die nur im Liegen erfassbar sind. Die Wiedergabe des PAS-TgO im FRS ist mit der Praxismethode realistischer und praxisnäher. F Das Fernröntgen in aufrechter Körperposition der Testmethode hat durchgängig Zephalometriewerte zur Folge, die im Vergleich zum Liegendröntgen zu klein und somit falschnegativ sind. Dies betrifft sowohl die Ergebnisse zur PAS-Änderung von der Retralstellung in die Protrusion als auch die Parameter mit Retrusionsplatte und Protrusionsregistrat. Die OSA-begünstigenden Faktoren Schwerkraft und BMI werden in der Testmethode auch bei diesen Aspekten weitgehend ausgeblendet. F Der praxisorientierte Wunsch, die Fernröntgenuntersuchung zu vereinfachen und nach liegender Bissregistrierung (der retralen und protrusiven Unterkieferposition) die Röntgenuntersuchung in aufrechter Körperlage durchführen zu können, ist eindeutig nicht zielführend. Die Testmethode bringt nichtverwertbare Röntgenergebnisse und muss grundsätzlich verworfen werden. F Die optimierte Fernröntgendiagnostik für Indikation in der OSA-Therapie mit IPS kann der Pathogenese der OSA adäquat nur am liegenden Patienten erfolgen. Diagnostisch verwertbare FRS-Befunde in der OSA-Therapie mit IPS erfordern den Ergebnissen der vorliegenden Studien nach zwingend die Untersuchung in liegender Position. Dieser Ansatz ist wiederholt Gegenstand diverser Publikationen ([2, 3, 6, 7, 19, 25, 28, 35, 37, 48, 51]; Liu et al. 2001, u. a.). Teilweise wurden gravierende Unterschiede bei Lageveränderung von der aufrechten zur liegenden Körperstellung ermittelt. Nach Johal u. Battagel [19] ändern sich hierbei die Volumenverhältnisse im Oropharynx signifikant; daher folgern die Autoren, dass der PAS-Bereich im Liegen ermittelt werden soll. Hierl [11] stellte fest, dass Ver-