Vorhofflimmern Vorhofflattern

Transkript

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2 Jörg Neuzner Heinz F. Pitschner Herausgeber Vorhofflimmern Vorhofflattern STEINKOPFF DARMSTADT Aktuelle Diagnostik und Therapie 2., überarbeitete und erweiterte Auflage

3 J. Neuzner H. F. Pitschner (Hrsg.) z Vorhofflimmern ± Vorhofflattern

4 J. Neuzner H. F. Pitschner (Hrsg.) Vorhofflimmern Vorhofflattern Aktuelle Diagnostik und Therapie 2., çberarbeitete und erweiterte Auflage, mit 97 Abbildungen und 35 Tabellen

5 Prof. Dr. med. Jærg Neuzner Klinikum Kassel Medizinische Klinik II Mæncheberg Straûe 41± Kassel Dr. med. Heinz F. Pitschner Kerkhoff-Klinik Abt. fçr Kardiologie Benekestraûe 2± Bad Nauheim ISBN Steinkopff Verlag, Darmstadt ISBN Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes istauch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media Steinkopff Verlag Darmstadt 2000, 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçftwerden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN / ± Gedrucktauf såurefreiem Papier

6 Geleitwort zur ersten Auflage Das vorliegende Buch richtet sich in erster Linie an alle Ørzte, denen Patienten, die unter Vorhofflimmern und Vorhofflattern leiden, anvertraut sind. Diese Rhythmusstærungen sind neben den Extrasystolen die håufigsten Rhythmusstærungen, die Patienten in jedem Lebensalter betreffen kænnen. In der Mehrzahl der Fålle liegteine Herz-Kreislauf-Erkrankung zugrunde, jedoch istin ca. 30% eine solche nichtnachweisbar (sog. idiopathisches Vorhofflimmern). In der Bevælkerung wurde ein Vorkommen von Vorhofflimmern von 5% bei Menschen çber 60 Jahren festgestellt, und nach der Framingham-Studie hat die Zahl der Patienten, vorwiegend bei Månnern, die an diesen Rhythmusstærungen erkrankt sind, von 1950 bis 1980 zugenommen. Nach statistischen Angaben sollen Schlaganfålle, Herzinsuffizienz, rheumatoide Herzerkrankung und Hypertension die besten Vorhersagewerte fçr das Auftreten von Vorhofflimmern bei Månnern bilden, wåhrend bei Frauen eine Herzinsuffizienz und eine rheumatische Herzerkrankung diesen Platz einnehmen. Beim Schlaganfall und bei der Herzinsuffizienz istaber fraglich, ob dieses Krankheitsbild Ursache oder Folge der atrialen Rhythmusstærung ist. Schlaganfålle sind nåmlich die håufigste Todesursache und treten auch beim idiopathischen Vorhofflimmern bei Patienten çber 60 Jahre auf, und ein unbehandeltes Vorhofflimmern mitschneller absoluter Arrhythmie fçhrtzu Herzinsuffizienz. In letzter Zeit sind Befunde erhoben worden, die auf einen Gendefekt bei familiår vorkommendem Vorhofflimmern aufmerksam machen. Dieser Defektsoll sich am Chromosom 10 abspielen. Es istaber fraglich, ob nicht auch bei anderen Patienten mit Vorhofflimmern und -flattern solche Mutationen spontan auftreten. Zweifelsohne spielen aber auch andere Faktoren bei der Auslæsung atrialer Rhythmusstærungen eine bedeutsame Rolle. Ein kranker Sinusknoten mit Bradykardie, Erkrankungen der Schilddrçse sowie akuter starker Alkoholkonsum (holiday heart) mçssen ebenso ausgeschlossen werden wie anatomische Låsionen der Vorhofmuskulatur durch Tumore und Stoffwechselerkrankungen sowie begleitende rheumatologische Herzerkrankungen, eine koronare Herzerkrankung, eine Hypertension und eine dilatative oder obstruktive Kardiomyopathie. Viele Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern berichten çber das Auftreten der Anfålle in den frçhen Morgenstunden oder wåhrend der Mittagsruhe nach einer çppigen Mahlzeit. Je långer die Paroxysmen bestehen, desto ungenauer werden die Angaben çber das Auftreten, und die Formen vermischen sich zunehmend.

7 VI Håufig finden sich Anhaltspunkte fçr Fehlsteuerungen im autonomen Nervensystem, ohne daû die Einflçsse des vegetativen Nervensystems als Ursache fçr Vorhofflimmern beim Menschen ausreichend untersucht wurden. Die elektrophysiologischen Mechanismen des Vorhofflimmerns sind nach wie vor unklar. Zwei Theorien werden diskutiert: Einmal sollen ein oder mehrere Foci sich schnell und wiederholend entladen, zum anderen ein oder mehrere Reentry-Kreise bestehen. Bei einem ausgesuchten Patientengut wurde kçrzlich nachgewiesen, daû schnell feuernde Foci verantwortlich sind fçr Vorhofflimmern. Hier bietet sich ein therapeutischer Ansatz an: Eine Ablation solcher Strukturen kann Vorhofflimmern beenden oder verhindern. Es sprichtaber mehr dafçr, daû eine Mehrzahl von Reentry- Kreisen ± seien sie anatomisch oder funktionell ± Vorhofflimmern auslæsen und unterhalten kænnen. Eine Kompartimentierung der Vorhæfe durch die MAZE-Operation oder durch die neuerdings erfolgende Hochfrequenz-Ablation bieten hierfçr einen therapeutischen Beweis. Untersuchungen an Patienten haben ergeben, daû bei Vorhofflimmern eine zunehmende Dispersion der Refraktåritåt und eine Verlångerung der Erregungsausbreitungszeit besteht, und dies ist ein Maû fçr die Långe der Erregungsfront. Eine verkçrzte Refraktåritåt und eine verlangsamte Erregungsausbreitung werden die Erregungswelle kurz halten und dadurch ein Reentry bestehen lassen. Die zunehmende Neigung zu långer dauerndem Vorhofflimmern bei der paroxysmalen Form der Rhythmusstærung fçhrt zu einer zunehmenden Verkçrzung der effektiven Refraktårperiode bei zunehmender Dauer der Episoden. Dieser Vorgang wird elektrophysiologisch als Remodeling bezeichnet. In Versuchen an Ziegen konnte gezeigt werden, daû ein elektrisch induziertes Vorhofflimmern nach Terminierung zu Sinusrhythmus erneutund fçr immer långere Zeitelektrisch induziertwerden kann, bis letztlich anhaltendes Vorhofflimmern besteht (¹atrial fibrillation begets atrial fibrillationª). Ob gleiche Mechanismen bei Patienten mit wiederholten Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern bestehen, ist bisher unklar. Eine therapeutische Anwendung kænnte sich aber abzeichnen, wenn bei Patienten, die unter håufigem paroxysmalen Vorhofflimmern leiden, Vorhofflimmern stets erneut elektrisch induziert wird in der Hoffnung, endlich eine stabile Rhythmusstærung auszulæsen. Es istheute ein festes Therapieprinzip, Patienten mitvorhofflimmern zu antikoagulieren. Die Anzahl der auf Embolien beruhenden Schlaganfålle konnte dadurch signifikant gesenkt werden. Jedoch ist zu bedenken, daû bei ålteren Patienten mit Vorhofflimmern auch eine erhæhte Blutungsgefahr bestehen kann, so daû im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwågung bei diesen Patienten zu entscheiden ist, ob eine Therapie mit Cumarin-Derivaten in jedem Fall der Vorzug zu geben istoder ob nichteine Therapie mitaspirin und anderen neueren Thrombozytenaggregationshemmern in Frage kommt. Hier liegen ausreichende Untersuchungen nur spårlich vor. Bei Vorhofflattern sind bisher keine eindeutigen Befunde zu dieser Frage bekannt. In dem vorliegenden Buch haben zahlreiche klinisch tåtige Elektrophysiologen, die sich ausgiebig mitder Materie befaûthaben, ihre Erfahrunz Geleitwort zur ersten Auflage

8 Geleitwort zur ersten Auflage z VII gen niedergelegt. Es war von vorneherein die Absicht der Herausgeber, hier keine Veræffentlichung vorzustellen, die das theoretische Wissen in den Vordergrund stellt; hierfçr gibt es gençgend weiterfçhrende Literatur. Sondern dieses Buch soll dazu dienen, das Wissen, das zur Zeitçber Vorhofrhythmusstærungen besteht, in klinisch relevanter und zusammenhångender Form zu vermitteln und Empfehlungen fçr das Management der Patienten aufzuzeigen. Ich wçnsche dem Buch, daû es eine breite Leserschaft findetund dazu beitragen kann, daû Patienten mitdiesen Vorhofrhythmusstærungen so geholfen wird, daû sie weiterhin ein aktives Leben fçhren kænnen. M. Schlepper

9 Vorwort zur 2. Auflage Bei allen inhaltlichen Verånderungen verfolgt die zweite Auflage dieses Buches das ursprçngliche Konzeptdes Jahres Als ein klinisch orientiertes Nachschlagewerk soll das aktualisierte und erweiterte Buch Entscheidungshilfen fçr eine moderne und leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie unserer Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern vermitteln. Allen Autoren mæchten wir ganz herzlich fçr ihr besonderes Engagementund fçr die kollegiale und verståndnisvolle Zusammenarbeitdanken. Vor dem Hintergrund der ¹Entwicklungenª unser aller Arbeitsbedingungen als Ørzte mçssen die von ihnen eingebrachten Stunden der Mitarbeit heute besonders geschåtzt werden. Groûer Dank gilt auch den Mitarbeitern des Dr. Dietrich Steinkopff Verlages, die die Einschåtzung der Notwendigkeit einer Neuauflage des Buches mit uns teilten und die Erstellung der Neuauflage in jeder Hinsicht konstruktiv umsetzten. Wir danken, dass unser Anspruch an eine Aktualisierung der Informationen zu ¹Vorhofflimmern/Vorhofflatternª in dieser Neuauflage erfolgreich umgesetzt werden konnte. Da das Buch der Weiterbildung dienen soll, ist konstruktive Kritik jederzeitherzlich willkommen. Nur durch ein entsprechendes Feedback kann das Buch verbessertwerden. Kassel und Bad Nauheim im September 2006 Jærg Neunzer Heinz F. Pitschner

10 Vorwort zur 1. Auflage Vorhofflimmern stellt heute mit groûem Abstand die am håufigsten beobachtete anhaltende Herzrhythmusstærung dar. Unter Zugrundelegung epidemiologischer Daten græûerer Erhebungen ergibt sich eine mittlere Pråvalenz dieser Vorhofrhythmusstærung in der Bevælkerung von ca. 0,4±1,0%, mit einer deutlichen altersabhångigen Zunahme der Håufigkeit. Fçr die Bevælkerungsgruppe der çber 65jåhrigen kann von einer Pråvalenz der Arrhythmien in einem Bereich von 5,0±6,0% ausgegangen werden. Fçr die Bundesrepublik Deutschland ergibt sich eine geschåtzte Patientenzahl von ± Patienten. Wissenschaftliche Mitteilungen und statistische Erhebungen erlauben die Schåtzung, dass Vorhofflimmern bei 3% aller allgemein internen Krankenhauseinweisungen vorliegt und die Diagnosegruppe ¹Herzrhythmusstærungenª als Teildiagnose bei 11±13% aller kardiologischen Diagnosen zur stationåren Krankenhausbehandlung genannt werden. Vorhofflimmern und Vorhofflattern als chronisch progrediente Herzrhythmusstærungen stehen håufig im Zusammenhang mit anderen Herzkreislauferkrankungen und zeigen klinisch bedeutsame Folge- und Begleiterkrankungen. Die genannten Fakten erklåren die groûe medizinische und sozioækænomische Bedeutung dieser Herzrhythmusstærungen. Bedingt durch die Verschiebung der Alterspyramide der Bevælkerungen westlicher Industriestaaten ist eine weitere Steigerung dieser Bedeutung anzunehmen. In den vergangenen Jahren waren die Rhythmusstærungen Vorhofflimmern und Vorhofflattern Gegenstand intensiver wissenschaftlicher und klinischer Forschung. Neue, wesentliche pathophysiologische und klinische Erkenntnisse wurden mitgeteilt, und die Mæglichkeiten und besonders die Einschrånkungen einer medikamentæsen antiarrhythmischen Behandlung dieser Vorhofrhythmusstærungen konnten verdeutlicht werden. Die weitere Entwicklung der letzten Jahre ist durch die Einfçhrung einer Reihe methodisch unterschiedlicher nichtpharmakologischer Behandlungsverfahren in die klinische Praxis gekennzeichnet. Øhnlich komplex wie die Ursachen und der Verlauf dieser Arrhythmien stellen sich heute die unterschiedlichen Therapieverfahren dar. Das Spektrum der Behandlungsmæglichkeiten reicht von einer einfachen medikamentæsen Frequenzkontrolle oder Rhythmisierung çber Methoden unter Einsatz implantierbarer antibradykarder und antitachykarder Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme, çber technisch simple oder hochkomple-

11 XII z Vorwort zur 1. Auflage xe Katheterablationsverfahren bis hin zu chirurgischen Therapieverfahren am offenen Herzen. Die Palette der einzelnen Behandlungsmæglichkeiten istgegenwårtig fçr den Kollegenkreis, der sich nichtvordringlich mitder Behandlung von Rhythmusstærungen beschåftigt, nur schwer zu çbersehen. Das Buch verfolgtdas Konzept, eine praktisch orientierte, aktuelle und zusammenfassende Darstellung des klinischen Komplexes der Diagnostik und Therapie atrialer Tachyarrhythmien anzubieten. Folgende Schwerpunkte werden behandelt: z epidemiologische und pathophysiologische Fakten, z klinisch orientierte Empfehlungen zum Einsatz diagnostischer Methoden, z die Bedeutung atrialer Tachyarrhythmien bei besonderen Krankheitsbildern, z und als besonderer Schwerpunkteine Ûbersichtçber alle gegenwårtig eingefçhrten Behandlungsverfahren mit Erklårungen zur Indikationsstellung und zur kritischen Beurteilung des klinischen Stellenwertes der einzelnen Therapieverfahren. Das Buch wurde nichtprimår fçr den Kreis schwerpunktmåûig elektrophysiologisch tåtiger Kolleginnen und Kollegen geschrieben, sondern richtet sich vielmehr an Studierende und an Kolleginnen und Kollegen in der klinischen Praxis. Als klinisch orientiertes Nachschlagewerk soll es in zusammenhångender Form Entscheidungshilfen fçr eine patientenangepasste Differentialtherapie von Vorhofflimmern und Vorhofflattern vermitteln. Danken mæchten wir allen Mitautoren dieses Buches fçr ihr Engagement und fçr eine kollegiale und fruchtbare Zusammenarbeit. Herrn Professor Martin Schlepper mæchten wir fçr seine Einleitung zu diesem Buch danken. Eine besondere Danksagung soll an den Dr. Dietrich Steinkopff Verlag und hier besonders an Frau Sabine Ibkendanz und ihre Mitarbeiter gerichtet sein. Die schnelle Akzeptanz unseres praktisch orientierten und inhaltlich speziellen Buchkonzeptes, die exzellente redaktionelle Leistung sowie die freundliche und konstruktive Zusammenarbeit in jeder Phase der Realisierung des gemeinsamen Buchkonzeptes verlangt eine besondere Wçrdigung. Abschlieûend mæchten wir uns bei jedem Leser dieses Buches fçr sein Interesse an dem klinisch-elektrophysiologischen Thema ¹Vorhofflimmern/ Vorhofflatternª bedanken und unserer Hoffnung Ausdruck geben, das dieses Buch eine Hilfe in der tåglichen Praxis sein wird. Bad Nauheim im Mårz 2000 J. Neuzner H. F. Pitschner

12 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 1 T. Meinertz 2 Epidemiologie und Prognose... 3 A. Schuchert, T. Meinertz 2.1 Epidemiologie Prognose Literatur Klassifikationen, Erkrankungsverlåufe und Symptomatologie J. Carlsson, J. Neuzner, A. Erdogan 3.1 Klassifikationen Erkrankungsverlåufe Symptomatologie Literatur Elektrophysiologie und Pathophysiologie von Vorhofflimmern A. Goette, U. Lendeckel, H. U. Klein 4.1 Pathophysiologische Konzepte Elektrisches Remodeling Molekularbiologisches Remodeling humaner Herzvorhæfe Klinische Konsequenzen und Ausblick Literatur Elektrophysiologie und Pathophysiologie von Vorhofflattern B. Zrenner 5.1 Einleitung Die Klassifikation von Vorhofflattern Epidemiologie von Vorhofflattern... 77

13 XIV z Inhaltsverzeichnis 5.4 Risikofaktoren fçr die Entstehung von Vorhofflattern Die Klinik von Vorhofflattern Diagnose von Vorhofflattern aus dem Oberflåchen-EKG Invasive elektrophysiologische Diagnostik von isthmusabhångigem Vorhofflattern Literatur Nichtinvasive Untersuchungsmethoden bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern D. Andresen, T. Brçggemann, C. Ehlers, M. Wiedemann 6.1 Einfçhrung Ruhe-EKG Belastungs-EKG Langzeit-EKG Event-Recorder Praktisches Vorgehen Literatur Ergånzende invasive Untersuchungsverfahren bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern J. Neuzner, C. Hansen 7.1 Einfçhrung Pathophysiologische und klinische Grundlagen Spezielle Indikation zur invasiven Katheterdiagnostik Spezielle Indikationen zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung Literatur Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern und Vorhofflattern G. Grænefeld, S. H. Hohnloser 8.1 Einleitung Kardioversion neu aufgetretenen Vorhofflimmerns Rezidivprophylaxe nach erfolgreicher Kardioversion Frequenzkontrolle bei permanentem Vorhofflimmern Behandlung des paroxysmalen Vorhofflimmerns Behandlung von Vorhofflattern Zusammenfassung Literatur

14 Inhaltsverzeichnis z XV 9 Antikoagulation Indikation, Durchfçhrung, klinische Ergebnisse C. Stellbrink 9.1 Einleitung Einschåtzung des Thrombembolierisikos Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse Antikoagulation vor und nach Kardioversion Zusammenfassung Literatur Nichtmedikamentæse Verfahren zur Verhinderung kardialer Embolien Y. Bayard, H. Sievert 10.1 Hintergrund Chirurgische Verfahren Kathetertechnische Verfahren Kosten und Kodierung Schlussfolgerung und Ausblick Literatur Externe transthorakale und intrakardiale Gleichstromkardioversion A. Heisel, J. Jung, S. Siaplaouras 11.1 Einleitung Externe transthorakale Kardioversion Interne Kardioversion Zusammenfassung Literatur Antibradykarde und pråventiv-antiarrhythmische Herzschrittmachertherapie. 191 G. Fræhlig 12.1 Einleitung Systemwahl bei antibradykarder Stimulation Managementvon Frequenz und Håmodynamik wåhrend Vorhofflimmerns Pråvention des Vorhofflimmerns durch Stimulation Folgerungen Literatur

15 XVI z Inhaltsverzeichnis 13 Therapeutische, antitachykarde Schrittmacherund Defibrillatortherapie W. Jung 13.1 Einleitung Antitachykarde Schrittmachertherapie Implantierbarer atrialer Defibrillator Implantierbarer atrioventrikulårer Defibrillator Spezielle Aspekte der atrialen Defibrillatorherapie Zusammenfassung und Ausblick Literatur Arrhythmiepråvention im Rahmen herz- und thoraxchirurgischer Eingriffe C. Hansen, T. Neumann 14.1 Einleitung Håufigkeitatrialer Tachyarrhythmien nach herz- und thoraxchirurgischen Eingriffen Besondere Pathophysiologie postoperativen Vorhofflimmerns Klinische und operativ-interventionsbedingte Risikofaktoren fçr das Auftreten postoperativer atrialer Arrhythmien Medikamentæse Therapie zur Pråvention postoperativen Vorhofflimmerns bei herzchirurgischen Eingriffen Medikamentæse Therapie zur Pråvention postoperativen Vorhofflimmerns bei thoraxchirurgischen Eingriffen Prophylaxe durch passagere atriale Elektrostimulation Abschlieûende Empfehlung zum klinischen Einsatz Literatur Katheterablation des AV-Knotens und Herzschrittmacherimplantation J. Neuzner, J. Sperzel, C. Hansen 15.1 Einleitung Katheterablation des AV-Knotens Herzschrittmacherimplantation ± Systemauswahl Klinische Therapiergebnisse Kathetergestçtzte AV-Knoten-Modifikation, Frequenzkontrolle unter Erhalt der intrinsischen AV-Ûberleitung: eine weitgehend verlassene Therapieoption Limitationen der chronischen rechtsventrikulårapikalen Elektrostimulation Zusammenfassung und Ausblick Literatur