Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich M. Bajka. in der Gynäkologie

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1 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich M. Bajka Differentialdiagnose von akuten Unterbauchschmerzen in der Gynäkologie Differential Diagnosis of Acute Pelvic Pain in Gynecology Zusammenfassung Die Diagnostik bei akuten Unterbauchschmerzen hat sich prinzipiell auf die vier Säulen Anamnese, Labor, Klinik und Ultraschall abzustützen. Dabei sollten möglichst keine Befunde unabhängig von den anderen Entitäten gewertet werden. Ein sinnvoller allgemeiner Ansatz zur Diagnostik in der Gynäkologie ist die Unterteilung in schwangerschaftstest-positiv (resp. bekannte Schwangerschaft) und schwangerschaftstest-negativ (resp. postmenopausal). Weiter ist nach deutlichen Entzündungszeichen und freiem Blut in der Bauchhöhle zu fahnden. Sollte eine umfassende Grundabklärung keine schlüssige Diagnose zulassen, kann die Beurteilung der Dynamik der Beschwerden durch kurzfristige Verlaufskontrollen, oder eine interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend weiterhelfen. Nicht selten liegen mehrere relevante Ursachen den akuten Unterbauchschmerzen zu Grunde. Schlüsselwörter: Unterbauchschmerzen, akute Gynäkologie Diagnostik Einleitung Unterbauchschmerzen werden nach Blutungsstörungen und Fluor als die dritthäufigste Beschwerde in der frauenärztlichen Sprechstunde angegeben [1]. Bei den akuten Unterbauchschmerzen handelt es sich um plötzlich auftretende, heftigste Schmerzen, die das Allgemeinbefinden deutlich beeinträchtigen. Das Spektrum reicht von funktionell (z.b. Mittelschmerz) bis potentiell lebensgefährlich (z.b. rupturierte Eileiterschwangerschaft) und bedarf deshalb besonderer Aufmerksamkeit. Akute Unterbauchschmerzen stellen nicht selten eine echte interdisziplinäre Herausforderung dar. In der vorliegenden Arbeit soll ein in der Gynäkologie erfolgreich angewandter Ansatz präsentiert werden. Die Bedeutung der Anamnese Das Wissen um den Beginn des Schmerzes, Verlauf, Intensität, Punctum maximum, Kolikartigkeit, Ausstrahlungen, allfällige Verlagerungen, Beeinflussbarkeit, begleitendes Erbrechen, Defäkations- und Miktionsverhalten sowie das Vorliegen von Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Dysurie machen die Schmerzanamnese aus. Es sollte unbedingt nach Medikamenten oder Noxen gefragt werden, denn insbesondere schmerzlindernde Mittel (z.b. NSAR, COX2-Hemmer, Opiate) und psychotrope Noxen (z.b. Alkohol) können den klinischen Eindruck massiv verfälschen. Bei der Blutungsanamnese soll der Beginn der letzen zwei Menstruationen erfragt werden, auch ob Unsicherheit besteht, dass dies wirklich die letzten Regelblutungen waren. Ein von der Patientin geführter Blutungskalender kann von grosser Hilfe sein. Die Einteilung der abnormen Blutung nach Typus- und Tempoanomalien hat sich in der Schmerzdiagnostik insofern bewährt, als dass die oft mit Schmerzen einhergehenden Typusanomalien, wie Hypermenorrhoe, Menorrhagie und Metrorrhagien, oft eine organische Ursache haben (Myome, Polypen ) [2]. Speziell soll nach Blutabgang bei der Miktion und Defäkation gefragt werden, wobei beachtet werden muss, dass Blut in der Vagina sehr oft in einem noch so sauber entnommenen Mittelstrahlurin nachgewiesen werden kann. Die Anwendung eines bestimmten Verhütungsmittels gewichtet die Differentialdiagnose oft enorm. So ist zum Beispiel die neuaufgetretene Adnexitis nach Tubensterilisation eine Rarität, aszendierende Infektionen und auch Eileiterschwangerschaften bei liegenden Kupferspiralen häufiger zu erwarten als ohne Verhütung [3], eine rupturierte Ovarialzyste unter Ovulationshemmern ein sehr seltenes Ereignis. Fluor als alleiniges oder begleitendes Symptom ist oft als Hinweis auf einen entzündlichen Prozess im Genitalbereich zu werten. Dabei sollte nicht zuletzt die Sexualanamnese (Verwendung von Kondomen, Promisquität, Sexualpraktiken ), aber auch die Verwendung von Tampons, erfragt werden. Vergessene vaginale Tampons können bis zum lebensbedrohlichen Toxic-Shock-Syndrom führen, verursacht vernehmlich durch Staphylokokken und Streptokokken [4]. Das Wissen um den Verlauf früherer Schwangerschaften, Geburten und Bauchoperationen hilft ebenfalls bei der Differentialdiagnose der Unterbauchschmerzen, denn zum Beispiel treten Eileiterschwangerschaften mit erhöhtem Risiko nach chirurgischem Eingriff an einer Tube, Sterilisation, durchgemachter EUG, In- Utero-Exposition mit Diethylstilböstrol, Verlag Hans Huber, Bern 2004 DOI /

2 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: Tab. 1: Erste Differentialdiagnose der akuten Unterbauchschmerzen in der Gynäkologie SST Blutung intraabdominal Entzündungszeichen erste Differentialdiagnose + Ruptur + Adnexitis, Tuboovarialabszess Stieldrehung + +/ EUG + + febriler/septischer Abort + normale Gravidität, Abort EUG: Extrauteringravidität; SST: Schwangerschaftstest bei liegender Kupferspirale und bei bekannter Tubenpathologie auf [5], oder stattgefundene Operationen am Uterus, wie die Myomenukleation oder die Sectio Caesarea, bergen ein erhöhtes Risiko einer Uterusruptur unter einer folgenden Geburt in sich [6]. Bedeutung des Labors Laborwerte und Vitalparameter sollten sinnvoller Weise noch vor der klinischen und sonographischen Untersuchung bestimmt werden. Es kann nicht genug betont werden, dass ein Schwangerschaftstest (SST), möglichst aus einem konzentrierten Morgenurin, das wohl wichtigste Laborinstrument in der Praxis bei der Abklärung von Unterbauchschmerzen bei prämenopausalen Patientinnen ist, deswegen seine Unterlassung klar begründet werden muss. Es scheint denn auch sinnvoll, die Differentialdiagnose der Unterbauchschmerzen nach positivem, resp. negativem Schwangerschaftstest auszurichten (Tab. 1). Moderne Immunoassays beinhalten oft einen Antikörper, der die intakte Alphaund/oder Beta-HCG-Kette mit einer Nachweisgrenze von ca. 20 mie/ml detektiert. Der SST wird schon wenige Tage vor Ausbleiben der Regel positiv, zu einem Zeitpunkt, wo die Fruchtblase oft sonographisch noch nicht nachgewiesen werden kann (Abb. 1) [7]. Zu diesem labormässig kritischen Zeitpunkt, wo die HCG-Konzentration im Urin und Serum vergleichbare Werte aufweisen, kann ein falsch positiver Urintest höchstens durch eine HCG-Injektion zur wenige Wochen zurückliegenden Ovulationsinduktion bedingt sein. Sollte ein zweifelhaftes Ergebnis, da um die Nachweisgrenze liegend, oder ein unerwartet negatives Ergebnis aus dem SST hervorgehen, sollte eine HCG-Bestimmung im Serum, oder ein wiederholter SST nach 48 Stunden Klarheit schaffen. HCG im Serum lässt sich nach erfolgter Nidation, d.h. sechs Tage vor Ausbleiben der Regelblutung bereits nachweisen. Wir erwarten im Serum in den ersten 12 SSW einen steilen Anstieg von nahezu einer 48-stündlichen HCG-Verdoppelung [8]. Umgekehrt weist in diesem Schwangerschaftsabschnitt der Anstieg des HCG von weniger als 66% innert 48 Stunden auf eine gestörte Schwangerschaft hin (Abort, Extrauteringravidität) [8]. Es werden verschiedene Methoden auf verschiedenen SSW p.m normal entwickelte SS CHD DoSa HA mm Standards basierend zur HCG-Bestimmung eingesetzt. Bei Werten bis zu 2000 IU/L, zum Beispiel bei der Frage nach Extrauteringravidität (EUG), dürfen die absoluten Ergebnisse unabhängig von der verwendeten Methode als gleichbedeutend betrachtet werden [9]. Die Bestimmung des Hämoglobins (Hb) oder des Hämatokrits (Hk) sind insbesondere auf der Suche nach chronischem Blutverlust unerlässliche Hilfsmittel. Junge Patientinnen zeigen immer wieder auch bei ausserordentlich niedrigen Werten (Hb zwischen 6 8 g/dl) eine überraschend gute klinische Adaptation. Bei akutem Blutverlust nach innen (rupturierte Eileiterschwangerschaft, rupturierte Ovarialzyste), auch bei sonographisch nachgewiesenem Blutverlust von 500 ml und mehr in die Bauchhöhle, können junge Patientinnen lange kompensiert bleiben (BD, Puls, Befinden) und dann plötzlich kreislaufmässig dekompensieren. Hb und Hk zeigen den akuten Blutverlust oft nicht an. Bei Schmerzen im medianen Unterbauch, verbunden mit Dysurie und Pollakisurie, kann ein Urinteilstatus oder Urinsediment SSL 5 EUG Symptome Blutungen Sz hcg le/l > 2000 le/l (unabhängig vom Messverfahren) Abb. 1: Befunde und Beschwerden bei der normalentwickelten Schwangerschaft und der Extrauteringravidität. Die weissen Punkte markieren den Zeitpunkt, ab welchem das entsprechende Merkmal bei allen sich normal entwickelnden Schwangerschaften ausgeprägt war [7]. weisse Kreise: Zeitpunkt des zuverlässigen Nachweises; CHD: Chorionhöhlendurchmesser; DoSa: Dottersack; EUG: Extrauteringravidität; HA: Herzaktion; hcg: humanes Choriongonadotropin; IE/l: internationale Einheiten pro Liter; p.m.: post menstruationem; SS: Schwangerschaft; SSL: Scheitelsteisslänge; SSW: Schwangerschaftswochen; Sz: Schmerzen

3 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: sehr rasch und zuverlässig einen Harnwegsinfekt bestätigen oder ausschliessen. Akute Unterbauchschmerzen mit Fieber weisen auf eine schwere Infektion im kleinen Becken hin. Entzündungswerte (CRP, Blutsenkung, Leukozytose mit Linksverschiebung) können helfen einen frühen Infekt zu entdecken, doch sind sie auch bei klinisch eindrücklichen akuten Infektionen im Unterleib oft erstaunlich niedrig, resp. unauffällig. Entsprechend können auch chronische Tuboovarialabszesse als parauterine Konglomerattumoren existieren, mit nur geringen Zeichen im Entzündungslabor, wie einer leicht erhöten BSR [10]. Wegweisend ist bei der Frage nach aszendierenden Entzündungen oft eine Nativuntersuchung des Vaginalsekretes, wobei druckempfindliche Adnexen kombiniert mit einer bakteriellen Vaginose [11], oder auch nur mit Entzündungszeichen im Nativpräparat, eine Adnexitis sehr wahrscheinlich werden lassen [12], umgekehrt ein sauberes Nativpräparat ohne Leukozyten eine Adnexitis weitgehend auszuschliessen vermag [13]. Je akuter das Beschwerdebild ist, desto mehr sollte nebst den Vitalparametern (Blutdruck, Puls, Temperatur) ein notfallmässiges Basislabor mit Schwangerschaftstest, Urinstatus (evtl. zusätzlich Urinkultur), Hämoglobin oder Hämatokrit und zumindest einem Entzündungswert (Blutsenkungreaktion, CRP, Differentialblutbild) [14] schon zu Beginn der Untersuchung vorliegen. Bedeutung der klinisch-sonographischen Untersuchung Die klinische Untersuchung umfasst wie üblich die Spekulumuntersuchung mit Beurteilung des Nativpräparates, ggf. mit bakteriologischen Abstrichen (allgemeine Bakteriologie, Chlamydien, Mykoplasmen, GO, Trichomonaden, Gardnerellen, Soor ), der Beurteilung der Vagina und der Portio vaginalis. Die bimanuelle Untersuchung wird routinemässig angeschlossen, wobei insbesondere nach Raumforderungen, Dolenzen, Schiebeschmerzen oder Peritonismus gefahndet Tab. 2: Sonographische Befunde der Extrauteringravidität indirekte Zeichen (unsicher) hochaufgebautes Endometrium kein Fruchtsack freie Flüssigkeit im Douglas Raumforderung parauterin wird. Raumforderungen werden in ihrer Grösse, Form, Konsistenz, Verschieblichkeit, Dolenz und Organzugehörigkeit beurteilt. Als einfach zu handhabende, wenig belastende Methode vermag die Sonographie, vorwiegend als Transvaginalsonographie eingesetzt, in der Erstbeurteilung von Unterbauchschmerzen gewichtige Argumente beizusteuern. Es kann mit der geschickten dynamischen Kombination von sonographischer und klinischer Untersuchung ein sehr wertvolles Untersuchungswerkzeug geschaffen werden, die dynamische Sonopalpation, welche erheblich zur Präzisierung und Gewichtung von wirklichen und vermuteten Befunden beitragen kann, die sogar der rein klinischen Untersuchung deutlich überlegen zu sein scheint [15]. Dabei sind grundlegende sonographische Befunde, wie die Lokalisation von Druckdolenzen, das Vorhandensein echogener freier Flüssigkeit und der Nachweis einer Raumforderung uni- oder bilateral von grosser Bedeutung bei der Differentialdiagnose. Die B-Bild-Sonomorphologie und die Farb-Doppler-Untersuchung mit Messung von Gefässwiderständen vermögen in schwierigeren Situationen entscheidende Beiträge zu liefern. In Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers kann in der Ultraschalldiagnostik eine Sensitivität von 90% und eine Spezifität von 95% erreicht werden [16]. Liefert die Sonographie bei Unterbauchschmerzen unauffällige Befunde, so kann in der Regel eine spontane Erholung von den Beschwerden erwartet werden [17]. Deshalb ist die Sonographie aus der Differentialdiagnostik der akuten Bauschschmerzen nicht mehr wegzudenken [18 20]. Die Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin hat eigens für die gynäkologische Sonographie einen Kurzleitfaden abgefasst, dessen Studium ebenfalls eine sinnvolle Ergänzung dieses Artikels darzustellen mag [21]. Dem Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen kommt bei der Eingrenzung der möglichen Pathologien besondere Bedeutung zu (Tab. 1). Der Nachweis von wenigen Millilitern Flüssigkeit im Douglas ist sogar ohne Rücksicht auf Zyklus und Menopausestatus völlig normal. Bei echogener Flüssigkeit kann eine sonographisch gesteuerte transvaginale Punktion des Douglas differentialdiagnostisch weiterhelfen. Dabei spricht ein Hämatokrit von > 16% im Punktat für eine intraabdominale Blutung [10], trüber Eiter lässt schon makroskopisch die Diagnose einer Infektion zu, sollte aber auch bakteriologisch vor allem vor Antibiotika-Einsatz weiter untersucht werden. Bei negativem SST sind die häufigsten Ursachen für ein Hämatoperitoneum flüssigkeitsabsondernde oder rupturierte Ovarialzysten. Auch eine in physiologischerweise aufgetretener Eisprung kann durchaus einmal zu messbarem Blut im Bauch führen. Bei positivem SST ist bei Nachweis von Blut im Bauch in erster Linie an eine blutende EUG zu denken. Erstaunlich ist, dass die Schwangerschaft, die nicht korrekt in der Gebärmutterhöhle liegt, selten vor sechs Wochen Amenorrhoe zu Beschwerden führt (Abb. 1). Meist treten erst ab der 6. SSW leichte bis später mittelstarke vaginale Blutungen und erst ab der 7. SSW einseitig lokalisierte Schmerzen auf. Später kann das von der EUG in die Bauchhöhle abgesonderte Blut zusätzlich das Peritoneum reizen und zu generalisierten Bauchschmerzen führen. Das sonographisch in der Regel klar nachweisbare Corpus luteum kann auch einmal kontralateral bestehen und spricht nicht gegen das Vorhandensein einer EUG, wenn der Schmerz nicht auf der Corpus- Luteum-Seite liegen sollte. Oft besteht Unklarheit über das Vorliegen einer EUG. Dabei sollten die unsicheren indirekten sono- direkte Zeichen (sicher) Ringstruktur ausserhalb des Cavums Herzaktion in der Ringstruktur

4 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: Abb. 2: Ringstruktur bei Extrauteringravidität (Chorionhöhle mit Pfeil markiert) graphischen Zeichen zu entsprechenden Verlaufskontrollen führen, die sicheren direkten Zeichen entsprechende therapeutische Schritte nach sich ziehen (Tab. 2). Es kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten, die typische dicke Ringstruktur parauterin nachzuweisen, denn sie ist oft von inhomogenen, eher echoarmen Blutkoagula und Darmschlingen mit Peristaltik umgeben, welche die Bildqualität sehr zu reduzieren vermögen (Abb. 2). Allein schon der sonographische Nachweis von echogener Flüssigkeit bei vermuteter EUG korreliert hochgradig mit der Diagnose Blut im Abdomen, umgekehrt schliesst eine echoleere Flüssigkeitsansammlung im Douglas ein Hämatoperitoneum mit grosser Wahrscheinlichkeit aus [22]. Kann kein Hämatoperitoneum nachgewiesen werden, muss eine korrekt angelegte Frühstschwangerschaft oder ein Abortgeschehen in Betracht gezogen werden. Differentialdiagnostisch ist wohl der zu erwartende Nachweis des Herzschlags in der Fruchtblase intrauterin zu Beginn der 7. SSW p.m. (Abb. 1) zur Unterscheidung normal, resp. nicht normal entwickelte Schwangerschaft eines der wichtigsten Merkmale. Der Ausschluss der korrekt angelegten Frühstschwangerschaft und des Abortes gelingt vor allem in der Verlaufsdiagnostik. Infektionszeichen stellen einen weiteren zentralen Punkt in der gynäkologischen Unterbauchschmerzdiagnostik dar. Bestehen bei postivem SST nebst einem Abortverdacht noch erhebliche Infektionszeichen, muss in erster Linie an einen infizierten Abort gedacht werden, sog. febriler oder septischer Abort, mit den entsprechenden therapeutischen Konsequenzen. Abb. 3: Echogene Flüssigkeitsansammlung retrouterin (x) bei akuter Adnexitis Keymessages Liegt ein negativer SST vor, und ist die Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, so ist in erster Linie an eine fortgeschrittene Adnexitis, ggf. Peritonitis zu denken. Als Ausdruck des meist aszendierenden Befalls sind der Uterus und beide Ovarien, Tuben und Parametrien miteinbezogen. Es besteht ein mehr oder weniger ausgeprägter Portioschiebeschmerz, druckempfindliche Adnexen beidseits und ein Peritonismus. Laborwerte können erstaunlich geringfügig erhöht sein, im Nativpräparat aus dem Vaginalsekret dominieren massenhaft Leukozyten. Die akute Adnexitis zeichnet sich sonographisch dadurch aus, dass die Adnexen schlecht einzusehen, die Ovarien schlecht abzugrenzen und druckdolent sind und oft eine deutlich vermehrte echogene Flüssigkeitsansammlung im kleinen Becken, v.a. im Douglas nachzuweisen ist. Verschliesst sich das Fimbrienende zur Saktosalpinx, lässt sich in einer verdickten, starren, geschlängelten Tube ein flüssiger Inhalt nachweisen, der echoleer oder diffusverteilte feine Binnenechos aufweisen kann. Je echogener die Binnenechos sind, desto eher geht man von einer eiterhaltigen Tube (Pyosalpinx) aus. Tuben, die echoleere Flüssigkeit beinhalten, lassen auf eine reine Hydrosalpinx schliessen. Gelegentlich erinnert der Schnitt durch die mäanderförmig aneinander gelagerten, dilatierten Tubenschlingen an ein «Schneckenhaus im Querschnitt». Zur Abgrenzung der Hydrosalpinx von einem Ovarialbefund muss das gleichseitige Ovar gesucht und dargestellt werden. Der Tuboovarialabszess 1. Unterbauchschmerzen bei einer Frau im gebärfähigen Alter müssen immer mittels Schwangerschaftstest abgeklärt werden, im Zweifelsfalle abgestützt durch eine Serum-hCG-Bestimmung. 2. Die bedeutenste Ursache akuter Unterbauchschmerzen bei positivem Schwangerschaftstest ist die potentiell lebensgefährliche Extrauteringravidität. 3. Patientinnen mit Extrauteringravidität werden meist erst nach sechs Wochen Amenorrhoe symptomatisch, zu einem Zeitpunkt, wo bei einer sich normalentwickelnden intrauterinen Schwangerschaft in der Regel bereits die Vitalität nachgewiesen werden kann. 4. Es soll sonographisch nach echogener freier Flüssigkeit im kleinen Becken, v.a. im Douglas gefahndet werden. Diese ist bei entsprechender Klinik ein signifikanter Hinweis auf Blut oder Eiter in der Bauchhöhle. 5. Deutliche klinische oder sonographische Entzündungszeichen bei entsprechend entzündlichem Prozess können mit erstaunlich geringen Entzündungszeichen im Blut einhergehen (Lc diff, CRP ). Lernfragen 1. Woran ist differentialdiagnostisch in erster Linie bei akuten Unterbauchschmerzen bei einer 20-jährigen Frau zu denken, die einen negativen Schwangerschaftstest aufweist und bei welcher keine Entzündungszeichen vorliegen und keine Flüssigkeit in abdomine nachgewiesen werden kann? 2. Woran denken Sie differentialdiagnostisch, wenn eine 25-jährige Frau mit subakuten Unterbauchschmerzen ohne Blutung bei sechs Wochen Amenorrhoe zur Untersuchung kommt und der Schwangerschaftstest positiv ist?

5 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: (TOA) weist in der Regel das Bild eines bilateral abgekapselten, schlecht abgrenzbaren Prozesses auf. Ein älterer TOA verursacht oft erstaunlich wenig Druckdolenz. Das sonographische Bild entspricht einer ein- bis mehrkammerigen, dickwandigen Raumforderung auf beiden Seiten des Uterus, mit deutlichem Gefässnachweis im Doppler/Durchblutung der Septen. Der Innenraum ist von diffusverteilten, dichten, unregelmässigen Echos ausgefüllt. Das Erscheinungsbild von TOAs ist sehr heterogen. Bildet sich ein postentzündlicher Konglomerattumor, so hebt er sich oft nur gering von seiner Umgebung ab und kann als «träge Darmschlinge» fehlgedeutet werden. Bei akuten Unterbauchschmerzen mit palpablem Adnexbefund und negativem SST, ohne freie Flüssigkeit im kleinen Becken und ohne Entzündungszeichen muss an eine Adnextorsion gedacht werden. Interessanterweise führen meist erst Raumforderungen von über Hühnereigrösse [23], resp. über cm, zu Torsionen der ganzen Adnexe, gelegentlich aber auch nur von Teilen derselben. Die Farb- Doppler-Untersuchung vermag Hinweise auf eine schon kompromitierte oder noch freie arterielle oder venöse Blutversorgung geben. Summary Differential diagnosis of acute pelvic pain in gynecology has to respect the four pillars anamnesis, laboratory, clinical investigation and ultrasonographic evaluation. Besides, no findings should be evaluated independently. A meaningful general attempt to the diagnostics in gynecology is the partitioning in pregnancy test-positive (known pregnancy respectively) and pregnancy test-negative (postmenopausal respectively). Further important findings are clear inflammation markers and free blood in the abdominal cavity. If an extensive basic clarification should not allow conclusive diagnosis, the judgement of the dynamism of the complaints by short term controls or an interdisciplinary cooperation may be helpful. Sometimes, several relevant causes may be identified as reason of acute pelvic pain. Key words: acute pelvic pain gynecology diagnosis Résumé En principe, le diagnostic de la douleur de l abdomen inférieur repose sur quatre piliers: l anamnèse, le laboratoire, la clinique et l échographie. Ceci dit, les résultats respectifs ne peuvent être considérés de façon isolée, mais doivent être interprétés conjointement. En gynécologie, il est raisonnable de distinguer entre les cas avec un test de grossesse positif (respectivement: grossesse connue) et ceux avec un test de grossesse négatif (respectivement: post-ménopausal). Ensuite, il convient de chercher des signes clairs d inflammation et de présence de sang dans l abdomen. Si un examen global ne permet pas de poser le diagnostic, le suivi de la dynamique des douleurs par le biais de contrôles à court terme, ou une collaboration interdisciplinaire peuvent s avérer utiles. Il n est en effet pas rare qu une causalité multiple soit à l origine de la douleur de l abdomen inférieur. Mots-clés: douleur de l abdomen aigne gynécologie diagnostic Korrespondenzadresse Dr. M. Bajka Klinik für Gynäkologie Dept. Frauenheilkunde Universitätsspital Zürich 8091 Zürich michael.bajka@hin.ch Antworten zu den Lernfragen 1. Stieldrehung einer Raumforderung im kleinen Becken (z.b. Ovarialzyste) 2. Früh-Schwangerschaft mit Terminunsicherheit, Abortgeschehen, Extrauteringravidität Bibliographie 1. Beck L: Differentialdiagnose des aktuen Schmerzes im kleinen Becken. Gynäkologe 1990; 23 (2): Keller PJ: Hormon und Fertilitätsstörungen in der Gynäkologie. 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6 Übersichtsartikel Praxis 2004; 93: Harris RD, Holtzman SR, Poppe AM: Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic US findings. Radiology. 2000; 216(2): Vine HS, Birnholz JC: Ultrasound evaluation of pelvic pain. JAMA 1980; 244(22): Bau A, Atri M: Acute female pelvic pain: ultrasound evaluation. Semin Ultrasound CT MR. 2000; 21(1): Derchi LE, Serafini G, Gandolfo N, Gandolfo NG, Martinoli C.:Ultrasound in gynecology. Eur Radiol. 2001; 11: Bajka M: Empfehlungen zur Gynäkologischen Sonographie. Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, Sickler GK, Chen PC, Dubinsky TJ, Maklad N: Free echogenic pelvic fluid: correlation with hemoperitoneum. J Ultrasound Med 1998; 17(7): Koonings PP, Grimes DA: Adnexal torsion in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1989; 73(1): 11-2.