Informationen zur Einweisung für Patienten aus Deutschland

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1 Informationen zur Einweisung für Patienten aus Deutschland

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3 Inhalt 1. Die Hochgebirgsklinik Davos im Überblick... 4 Klinik... 4 Lage und das Klima... 4 Medizinisches Angebot... 4 Ausstattung und Umgebung... 5 Kostenübernahme Medizinische Rehabilitation und Krankenhausbehandlung (keine "Kuren"!) Die Antragstellung für eine Behandlung Die Varianten der Aufnahmeverfahren... 6 Beihilfevorschriften Wichtige Grundsätze und Formulierungen zur Antragstellung Was ist bei Ablehnung zu tun? Zusammenfassende Informationen zur Kostenübernahme und zum Einweisungsverfahren Gesetzlich versicherte Patienten Privat versicherte Patienten Einweisungsindikationen Erkrankungen der Atemwege und der Lungen Allergische und Pseudoallergische Erkrankungen Erkrankungen der Haut Erkrankungen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich Wege zur Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung Bankverbindungen / Vorauszahlungen Ihre Ansprechpartner Marketing/

4 1. Die Hochgebirgsklinik Davos im Überblick Klinik Die Hochgebirgsklinik Davos (HGK) ist ein Fachkrankenhaus und eine Rehabilitationsklinik zur Behandlung von Allergien, Erkrankungen der Atemwege und der Lunge, der Haut, des Herzens und psychosomatischen Erkrankungen. Ausgewiesene Spezialisten bilden die ärztliche Leitung. Folgende Fachgebiete sind unter einem Dach vereint: Pneumologie/Allergologie (Erwachsene): Prof. Dr. Hans-Werner Duchna Dermatologie/Allergologie (Erwachsene): PD Dr. Matthias Möhrenschlager Pädiatrie: Ariane Kalweit Psychosomatik (nur CH): Dr. Felix Schwarzenbach Kardiologie (nur CH): Dr. Wilhard Kottmann Zusätzlich zu den klassischen Leistungsangeboten in der Pneumologie, der Dermatologie und der Allergologie gibt es für schweizer Patienten Leistungsangebote in der kardiologischen Rehabilitation und ein erweitertes Angebot in der pädiatrischen und psychosozialen Rehabilitation. Lage und das Klima Davos Wolfgang liegt auf 1600m Höhe in einem geschützten weiten Hochtal inmitten der Hochgebirgslandschaft von Graubünden. Die Kombination des nur hier anzutreffenden, einmaligen Hochgebirgsklimas (sonnig, trocken, hausstaubmilbenfrei, allergen-, schadstoff- und keimarm) mit dem renommierten und hochstehenden medizinischen Angebot sichert eine erfolgreiche Krankenhausbehandlung bzw. Rehabilitation von Patienten mit allergischen und nichtallergischen Atemwegs-, Lungen- und Hauterkrankungen. Medizinisches Angebot Das Behandlungsangebot der HGK integriert eine wissenschaftlich fundierte systemische Sichtweise mit einem ganzheitlichen Behandlungsansatz. Ein umfassendes evidenzbasiertes Leistungsspektrum, langjährige Erfahrung, nachgewiesene Erfolge, der in Europa einzigartige klimatische Standort und die besondere Expertise der Klinik sind die Basis für eine optimale und erfolgreiche Behandlung. Für Erwachsene, Jugendliche, Kinder und deren Eltern steht ein umfassendes Angebot zur Diagnostik, Therapie, Beratung und Betreuung zur Verfügung: Eingehende Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Lungen und Atemwege (incl. Lungenfunktion, Bronchoskopie, Laryngoskopie, Inhalationstherapien etc.) Umfassende Diagnostik und Therapie allergischer Erkrankungen (inkl. moderner Labortests, Provokationstests, spezifischer Immuntherapie/Hyposensibilierungen) Dermatologische Diagnostik und Therapie (inkl. Helio- und Bestrahlungstherapie) Psychosoziale Rehabilitation: Psychologische Beratung/Psychotherapie, Patientenschulung, Rehabilitations- und Sozialberatung, Ergotherapie, Freizeit- und Kreativtherapie Physikalische Therapie: Physio-, Sport-, Bewegungs-, Balneotherapie Ernährungsberatung, Diätetik, Lehrküche Klimatherapie Sozialmedizin Sozialpädagogik Klinikschule Klinikseelsorge Marketing/

5 Ausstattung und Umgebung Die Klinik verfügt insgesamt über 170 Betten (Einzelzimmer, einige Doppelzimmer für Patienten mit bewilligter Begleitperson, auf der Eltern-Kind-Station 2- und 3-Bettzimmer). Alle Zimmer haben eine eigene Dusche/WC und zum grossen Teil auch einen Balkon (mit Ausnahme weniger Zimmer auf der Eltern-Kind-Station). Die Zimmer sind nach allergologischen und umweltmedizinischen Gesichtspunkten eingerichtet. Es gibt auch behindertengerechte Zimmer. Die HGK und die Umgebung bieten zahlreiche Möglichkeiten für individuelle Aktivitäten, die die Therapie wohltuend unterstützen: ein umfassendes Sport- und Freizeitangebot, Busverbindungen, Wander- und Spazierwege. Die kulturellen Angebote in Davos sind auf internationalem Spitzenniveau. Kostenübernahme Die HGK hat Belegungsvereinbarungen mit vielen deutschen Kostenträgern (Rentenversicherung, Krankenkassen, Beihilfe, Versorgungsverwaltung) und allen Schweizer Krankenkassen. Neben dem stationären Behandlungsangebot (Krankenhaus und Rehabilitation) bieten wir auch ambulante Betreuung (Diagnostik und Therapie) sowie kombiniert stationär-ambulante Behandlungen in der Abteilung für Kinder und Jugendliche (Davoser Modell). Auch Begleitpersonen (Erwachsene oder Kinder) können angemeldet werden. Aufgenommen werden Pneumologie und Allergologie Erwachsene mit Erkrankungen der Atemwege und/oder allergischen Erkrankungen und damit verbundener Begleiterkrankungen Dermatologie und Allergologie Erwachsene mit Erkrankungen der Haut und/oder allergischen Erkrankungen und damit verbundener Begleiterkrankungen Kinder und Jugendliche Kleinkinder, Kinder im Vorschulalter mit Begleitpersonen und Jugendliche bis zu 18 Jahren, Erwachsene mit Erkrankungen der Atemwege, der Haut und/oder allergischen Erkrankungen mit ebenfalls erkrankten Kindern oder gesunden Begleitkindern Kardiologie Verträge bestehen nur mit den Schweizer Krankenkassen 2. Medizinische Rehabilitation und Krankenhausbehandlung (keine "Kuren"!) Bitte beachten Sie, dass bei allen Schriftwechseln und Anträgen nicht der Begriff der so genannten "Kur" verwendet wird. In der HGK wird spezialisierte Krankenhausbehandlung und Rehabilitation auf höchstem medizinischem Niveau durchgeführt. Mit dem vielfach im deutschen Sprachgebrauch noch verwendeten Begriff "Kur" im Sinne eines reinen Erholungsaufenthaltes hat dies nichts zu tun. Marketing/

6 3. Die Antragstellung für eine Behandlung Die HGK hat Verträge mit den massgeblichenen Kostenträgern in Deutschland: Rentenversicherungsträger Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche Rentenversicherung Länder Bundesknappschaft Krankenversicherungen Gesetzliche Krankenkassen Ersatzkassen Private Krankenversicherungen Berufsgenossenschaften Versorgungsämter, Beihilfe 3.1 Die Varianten der Aufnahmeverfahren Aufnahme- Grund Kostenträger Gesetzliche Grundlagen Krankenhaus- Behandlung Akuter Krankheitszustand und spezielle Einweisungsindikationen Krankenkassen (GKV und PKV) 39 SGB V 26 BBh V Beihilfevorschriften Medizinische Rehabilitation Wiederherstellung oder Erhalt der Arbeitsfähigkeit Rentenversicherungsträger oder Krankenkassen 9 ff SGB VI i.v.m. 15 SGB VI (Rentenversicherungsträger) oder 40 SGB V i.v.m. 2aSGB V (Krankenversicherungen) 35 Eine Übersicht über Wege zur Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung finden Sie unter Punkt 7, Seite Wichtige Grundsätze und Formulierungen zur Antragstellung Die Höhenlage der Klinik (1600m ü. M.) ist mit den speziellen meteorologischen und klimatischen Bedingungen verbunden, die sich auf Flora und Fauna auswirken und eine besondere ALLERGEN- und KEIMARMUT der Hochgebirgsluft bedingen. Davon profitieren insbesondere Menschen mit Atemwegs- und Hauterkrankungen, deren Leiden auf allergisierende Bestandteile der Luft zurückzuführen sind, vor allem Menschen mit einer Sensibilisierung gegen das Hausstaubmilbenallergen, kranke Menschen mit Schimmelpilzsporensensibilisierung (ABPA) sowie Nahrungsmittelallergiker, Menschen mit nichtallergischem Asthma (Intrinsic-Asthma) mit schweren Asthmaverläufen (z.b. relative Steroidresistenz), Menschen mit dem sogenannten Analgetika-Asthma-Syndrom (Asthma, Analgetikaintoleranz, Nasenpolypen) Marketing/

7 Klinisch-stationäre Krankenhausbehandlung Eine klinisch-stationäre Krankenhausbehandlung erfordert prinzipiell eine ärztliche Einweisung sowie eine vorgängige Leistungszusage durch die gesetzliche ( 39 SGB V) bzw. private Krankenversicherung bzw. die Beihilfe ( 26 BBhv). Sie ist geprägt durch eine sich zunehmend verschlechternde Krankheitssituation mit der Gefahr akuter Gefährdung und somit in der Regel kurzfristige Notwendigkeit. Eine Aufnahme in die Klinik muss somit innerhalb weniger Tage bzw. Wochen nach Kostenzusage erfolgen. Das Einweisungsverfahren entspricht prinzipiell demjenigen einer Einweisung in eine wohnortnahe Klinik. Die Wahl des Behandlungsortes Davos stellt in der Regel zwar nicht die nächst gelegene, jedoch die nächst gelegene geeignete Klinik dar. Die Wahl des Behandlungsortes Davos muss somit speziell begründet werden. Auswahl von Begründungen: Unter wohnortnahen Klimaverhältnissen sind die in Leitlinien definierten zur Verfügung stehenden, suffizient dosierten und konsequent applizierten medikamentösen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft angesichts der weiterhin bestehenden Progredienz muss jederzeit mit akuten Gefährdungen des Patienten gerechnet werden. Neubeurteilung und Neuevaluierung des bisherigen Therapieregimes ist unter allergenfreien Verhältnissen medizinisch notwendig, da unter der bisherigen Therapie weiterhin akute Gefährdungen bestehen und nur unter Inkaufnahme hochdosierter und nicht mehr nebenwirkungsfreier Medikation vermieden werden können. Schwieriges Asthma: Persistierende Krankheitssymptomatik und pathologische Lungenfunktionswerte auch nach über mindestens 1 Jahr wohnortnah durchgeführter und pneumologisch kontrollierter Therapie. Daher bestehen vor allem bei Kindern und Jugendlichen nur unter optimalen klimatischen Bedingungen Aussichten auf therapeutische Beeinflussung bronchialer Hyperreagibilität auf der Basis chronischer Schleimhautinflammation. Schwere Hauterkrankung: Bei Progedienz unter ambulanter Therapie, sowie unter Einsatz nebenwirkungsreicher Medikamente, bei häufiger Rückfälligkeit nach stationärer Behandlung, bei ausgedehntem Befall (Erythrodermie, Präerythrodermie, mehr als 90% der Körperoberfläche, bei funktionsbeeinträchtigendem Befall (Hände, Füsse). Die medizinisch dringend indizierte Neubeurteilung der Krankheitssituation ( Staging ) kann aufgrund des schwierigen ( difficult to manage ) Asthma bei hochgradiger polyvalenter Sensibilisierung und hoher Krankheitsaktivität nur unter allergen-, keimu. schadstoffarmen Klimaverhältnissen erfolgen. Allergiescreening: Aufgrund durch hochgradige Sensibilisierungen und persistierende Krankheitsaktivität wohnortnah notwendiger antiallergischer Therapie kann ein Allergiescreening mit Bewertung der Relevanz ( klinische Aktualität ) nachgewiesener Sensibilisierungen nur unter allergenfreien Verhältnissen erfolgen. Marketing/

8 Stationäre Rehabilitation Indikationen für Leistungen der medizinischen Rehabilitation = Prüfkriterien MDK, ärztlicher Dienst der Rentenversicherung: Rehabilitationsbedürftigkeit - Notwendigkeit von koordiniertem interdisziplinären biopsychosozialen Behandlungsansatz - Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung relevanter Aktivitäten und/oder drohende bzw. manifeste Beeinträchtigung der Teilhabe an bedeutenden Lebensbereichen (DRV = Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, GKV = alltagsrelevante Einschränkungen, drohende Pflegebedürftigkeit) - Voraussetzung: kurative Versorgung ausgeschöpft, nicht ausreichend, nicht erfolgsversprechend Rehabilitationsfähigkeit Der Begriff Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung (z. B. Belastbarkeit, Motivation bzw. Motivierbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Leistung zur Teilhabe. Allgemeine und indikationsspezifische Rehabilitationsziele Allgemeine Rehabilitationsziele Maximale Besserung der Atemfunktion und des Hautzustandes Erlangung maximaler Selbständigkeit und Aktivität Erlangung maximaler Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung Wiederaufnahme oder Fortsetzung der früheren beruflichen Tätigkeit oder Ausbildung für besser geeignete Arbeit Minimierung der Folgen der Krankheit für Familie und Gesellschaft Aufgrund der individuellen Problemlagen lassen sich u.a. folgende weitere indikationsspezifische Ziele nennen: Sicherstellung und Spezifizierung der (Rehabilitations-)Diagnose als Grundlage für eine adäquate Therapie, Prognoseeinschätzung und Leistungsbeurteilung Nach umfassender, vor allem allergologischer und lungenfunktioneller Diagnostik Formulierung langfristiger Therapieziele sowie Erarbeitung und Erprobung eines langzeitigen individuellen Behandlungskonzeptes Optimierung der medikamentösen Therapie (Einstellung auf prophylaktische Basistherapie, Training bedarfsorientierter Therapieintensivierung bei infekt- oder allergiebedingten Exazerbationen mit klinischer bzw. Peak-Flow-Meter-Kontrolle) Expositionskarenz, Eliminierung ungünstiger Trigger, Diagnostik und Eliminierung von Faktoren, die Exazerbationen begünstigen Wiederherstellung der bestmöglichen funktionellen Leistungsfähigkeit, einschliesslich der möglichst weitgehenden Besserung der Atemfunktion und des Hautzustandes Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung und der bereits bestehenden Fähigkeits- und Funktionsstörungen Besserung der Leitsymptome (Atemnot, Husten, Auswurf) bzw. der Hautsymptomatik Linderung bzw. Abbau von leistungsschwächenden physischen und psychischen Symptomen Besserung der körperlichen Belastbarkeit (private und berufliche Leistungsfähigkeit) Identifizierung von auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen der Symptomatik und Erlernen von Strategien zu deren Beeinflussung Förderung der Krankheitsverarbeitung und des Krankheitsmanagements (Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle, eigenverantwortliches Krankheitsmanagement, Krankheitsakzeptanz, Selbstsicherheit, Selbstwirksamkeitsüberzeugungen und Compliance) Verhinderung bzw. Reduktion psychosozialer Krankheitsfolgen wie Angst, Depression und soziale Isolation Ermöglichen einer möglichst normalen Partizipation am beruflichen, sozialen und privaten Leben Marketing/

9 Ermöglichen von Aktivitäten im Berufsleben sowie im privaten und öffentlichen Bereich in einem möglichst normalen Ausmass, z.b. das Ermöglichen von sozialen Aktivitäten wie Sport oder Teilnahme an öffentlichen und kulturellen Ereignissen Minimierung der Folgen der Erkrankung durch Erlernen sozialer Kompetenzen in Partnerschaft, Familie und Gesellschaft Verhinderung von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit Beratung für die berufliche Tätigkeit im Hinblick auf Allergien und Risikofaktoren Verbesserung der Möglichkeiten zur Selbsthilfe Einleitung tertiärpräventiver Massnahmen (Rehabilitationsnachsorge) Positive Rehabilitationsprognose Rehabilitationsprognose Die Rehabilitationsprognose ist eine sozialmedizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Leistung zur Teilhabe über die Erreichbarkeit des festgelegten Rehabilitationsziels auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials/der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller Ressourcen (Rehabilitationspotential einschliesslich psychosozialer Faktoren); durch eine geeignete Leistung zur Teilhabe; in einem notwendigen Zeitraum. Neben der Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit und der Rehabilitationsfähigkeit ist die im Hinblick auf das Erreichen des Rehabilitationsziels positiv eingeschätzte Rehabilitationsprognose eine Voraussetzung für die Bewilligung und Durchführung einer Leistung zur Rehabilitation. Zuständigkeiten Kostenträger stationärer Rehabilitation für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sind in der Regel die Rentenversicherungen (DRV Bund und DRV Länder) im Rahmen des 15 SGB VI i.v.m. 26 SGB IX daneben kann auch von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stationäre Rehabilitation auf der Basis des 40 SGB V gewährt werden. Die Antragstellung erfolgt durch den behandelnden Arzt an den zuständigen Leistungsträger. Bei Kindern im Vorschulalter erfolgt in der Regel eine Leistungszusage für einen Elternteil als Begleitperson. Gesunde Geschwister können entweder zuhause im Rahmen der Haushaltshilfe versorgt werden oder aber als Begleitkinder eine Kostenzusage für die Behandlungsdauer des kranken Kindes erhalten. Begleitpersonen bzw. -kinder müssen immer beantragt werden! Marketing/

10 Im Rehabilitationsantrag sollen folgende Fragen beantwortet werden Warum wird eine Rehabilitationsmassnahme beantragt? (Gefährdung von Schul-, Ausbildungs- und Erwerbsfähigkeit) Sind die ambulanten Massnahmen ausgeschöpft? (Ja, unter Wohnortbedingungen) Welches Rehabilitationsziel wird angestrebt? (Symptomfreiheit unter Leitliniengerechter Medikation) Wo sollte aus medizinischen Gründen die Rehabilitation durchgeführt werden? (z.b. unter allergen- und schadstoffarmen Klimabedingungen) Folgende Bestimmungen sind von Bedeutung Ortsferne stationäre Rehabilitation unter geeigneten Klimaverhältnissen wird gewährt, wenn 1. Die wohnortnah verfügbaren ambulanten Angebote ausgeschöpft sind, medizinische oder psychosoziale Gründe für eine Behandlung ausserhalb des heimatlichen Umfeldes sprechen oder ein Behandlungserfolg angesichts bestehender Sensibilisierungen z.b. nur im allergenfreien Hochgebirgsklima erwartet werden kann. 2. Begleitung durch einen Elternteil bei Kindern ab 10 Jahren erfordert erfahrungsgemäss eine spezielle Begründung (z.b. Behinderung - für den Behandlungserfolg notwendige Elternschulung). 3. Wiederholung stationärer Rehabilitationsmassnahmen ist in der Regel nach Ablauf von 4 Jahren möglich es sei denn, es sprächen schwerwiegende medizinische Gründe für eine vorzeitige Rehabilitationsbehandlung. Diese Gründe müssen genannt werden. 4. Bei der Auswahl einer für das bestehende Krankheitsbild geeigneten Klinik haben Arzt und Eltern ein Mitspracherecht ( Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten 9 Abs. 1 SGB IX). Es empfiehlt sich, die Wahl des Behandlungsortes bzw. der Klinik bereits im Antrag zu begründen, um zeitraubende Widerspruchsverfahren zu vermeiden. In der Regel akzeptierte Begründungen für die Wahl einer geeigneten Fachklinik können sich z.b. beziehen auf besonders qualifizierte Schulungsangebote, ungewöhnlich günstige klimatische Verhältnisse hinsichtlich Allergenfreiheit oder auch auf für spezielle Altersgruppen zugeschnittene Angebote (z.b. Eltern-Kind-Angebote für pneumologische und dermatologische Indikationen, Jugendcamps u.a.). 5. Bei Notwendigkeit komplexer interdisziplinärer Diagnostik und Therapie soll eine Rehabilitation in einer fachlich ausgewiesenen Rehabilitationsklinik beantragt werden. Nur in hochqualifizierten Einrichtungen können die in Leitlinien empfohlenen notwendigen Massnahmen konzeptionell, infrastrukturell und personell umgesetzt werden. Marketing/

11 Formulierungen zur Begründung wohnortferner klimaunterstützter Rehabilitation an der HGK 1. Zur Verfügung stehende medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten haben unter wohnortnahen Klimaverhältnissen auch bei konsequenter Applikation zu keiner ausreichenden Beeinflussung des Atemwegs- bzw. Hautleidens geführt 2. Trotz adäquater Therapie droht im Kindes- und Jugendalter die Entwicklung eines progredienten Atemwegs- bzw. Hautleidens mit Gefährdung des regelmässigen Schulbesuches und der Ausbildungsfähigkeit 3. Aufgrund vorliegender Allergien ist davon auszugehen, dass nur unter der extremen Allergenkarenz des Hochgebirgsklimas eine präzise allergologische und lungenfunktionelle Diagnostik und Therapieeinstellung durchzuführen und somit ein langfristiger Behandlungserfolg zu erwarten ist 4. Vorliegen einer Sensibilisierung gegen das gerade bei Kindern und Jugendlichen besonders wichtige Hausstaubmilbenallergen, für welches erst ab 1600m eine Allergenfreiheit garantiert ist 5. Die Schwere der Atemwegs- oder Hauterkrankung macht ein dauerhaft so hohes Therapieniveau notwendig, dass mit Medikamentennebenwirkungen gerechnet werden muss 6. Eliminations- und Suchdiäten bei Nahrungsmittelallergikern sind wegen polyvalenter Inhalationsallergien wohnortnah nicht in angemessener Weise durchführbar 7. Aufgrund der Schwere des bestehenden Atemwegs- bzw. Hautleidens ist mit nachhaltigen Störungen der körperlichen Entwicklung sowie psychosozialen Sekundärfolgen in Familie, Schule, beruflichen Qualifikations- und späteren Erwerbsmöglichkeiten sowie allgemeiner Lebensqualität zu rechnen Die für die langfristige Krankheitsprognose gerade im Kindes- und Jugendalter eminent wichtige Asthma- bzw. Neurodermitisschulung bei Kindern, Jugendlichen sowie deren Eltern ist unter wohnortnahen Bedingungen nicht in ausreichender Weise gewährleistet Hinweis ICF Die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beschreibt Schädigungen von Funktionen und Strukturen des Körpers, Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe sowie Kontextfaktoren und lässt das individuelle Bedürftigkeits- und Fähigkeitsprofil erkennen. Da die Rehabilitations-Richtlinien der Krankenkassen und Rentenversicherung auf der Grundlage der ICF konzipiert worden sind, empfiehlt es sich, in dem entsprechenden Antrag die Terminologie der ICF zu verwenden. Neben den körperlichen Schädigungen sollten also unbedingt Beeinträchtigungen der Aktivität, Teilhabe und Partizipation ebenso wie (personen- und umweltbezogene) Kontextfaktoren beschrieben werden Patienten mit Anspruch auf Beihilfe Gemäss der Bundes-Beihilfeverordnung (BBhV) ist die Behandlung in der HGK beihilfefähig ( 26 BBhV Krankenhausbehandlung bzw. 35 BBhV Rehabilitation). Für den Antrag ist die Bescheinigung eines Facharztes notwendig, dass eine Behandlung unter Einfluss des Hochgebirgsklimas medizinisch indiziert ist. Vor Eintritt in die Klinik muss die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit anerkennen. Marketing/

12 4. Was ist bei Ablehnung zu tun? Antrag abgelehnt, was nun? Wenn ein Sozialversicherungsträger den Antrag ablehnt, kann der Patient als Beschwerdeführer mit Hilfe seines Arztes Widerspruch einlegen. Hierbei kann der Arzt dem Patienten durch seine Fachkenntnisse wertvolle Argumente zur Begründung des Widerspruchs an die Hand geben. Ablehnung aus medizinischen Gründen Wenn der medizinische Dienst des Kostenträgers die eingereichten Unterlagen geprüft hat, hat der Patient ein Recht auf vollständige Akteneinsicht nach 25 Abs.1 SGB X bzw. 202 VVG (bei Privatversicherte ), d.h., es kann die Beurteilung des medizinischen Dienstes angefordert werden. Nach Erhalt der Begutachtung kann im Widerspruchsverfahren gezielt auf die Begutachtung eingegangen werden und eine entsprechende Begründung eingereicht werden. Für weitere Informationen im Ablehnungsfall erreichen Sie uns über unser kostenloses internationales Servicetelefon von Mo-Fr Uhr und Uhr. Andere Klinik vom Kostenträger vorgeschlagen Sollte der Kostenträger Ihrem Patienten eine andere Klinik vorschlagen haben Sie und Ihr Patient bei den Rehabilitationsmassnahmen über die gesetzliche Kranken- oder Rentenversicherung ein sogenanntes Wunsch- und Wahlrecht nach 9 SGB IX. Hier heisst es berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten wird entsprochen. Dies bezieht sich unter anderem auch auf die Auswahl der Rehabilitationsklinik. Der Wunsch ist berechtigt wenn auf Grund der Erkrankung eine optimale Therapie nur im Hochgebirge erfolgversprechend ist. Sollte Ihr Patient schon einmal in Davos erfolgreich behandelt worden sein, ist dies ebenfalls als berechtigten Wunsch anzusehen, die Behandlung unter gleichen Klimaverhältnissen durchzuführen. Vor diesem Hintergrund können Sie einen Antrag auf Änderung des Rehabilitationsortes stellen und darin das Wunsch- und Wahlrecht einbauen. Hochgebirgsklinik = Auslandsklinik : Durch entsprechende Vertragsbindungen ist eine Behandlung in der HGK für deutsche Patienten wie eine Behandlung im Inland zu sehen und zählt nicht als Auslandsbehandlung! Verträge mit Kostenträgern Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V, 6 BBhv Rehabilitation nach 31 SGB VI i.v.m. 15 SGB VI, 40 SGB V Es bestehen Verträge mit der gesetzlichen Rentenversicherung, mit vielen gesetzlichen Krankenkassen und den Versorgungsämtern. Marketing/

13 5. Zusammenfassende Informationen zur Kostenübernahme und zum Einweisungsverfahren 5.1 Gesetzlich versicherte Patienten Mit Rentenversicherungsträgern und den meisten Krankenkassen bestehen vertragliche Vereinbarungen für stationäre Behandlungen. Die Abrechnung erfolgt mit dem Kostenträger. Die Patienten werden in der Regel durch ihren behandelnden Arzt eingewiesen oder aus einem Krankenhaus zu uns verlegt. Die Kostenzusage muss vor dem Eintritt unserer Patientenadministration vorliegen. Wichtige Voraussetzung zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse oder den Reha- Kostenträger: Der Arzt muss in der Begründung der Einweisung ausdrücklich darauf hinweisen, dass für das Erreichen des Behandlungs- bzw. Rehabilitationsziel der Aufenthalt im Hochgebirge und die dort einzigartigen klimaunterstützten Behandlungsmöglichkeiten, die in Deutschland in dieser Höhenlage nicht bestehen, erforderlich sind. Der frühere Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) hat in einer gutachterlichen Stellungnahme Behandlungen von Atemwegs-, Hauterkrankungen und Allergien in der Schweiz (Davos) ausdrücklich befürwortet (klimatische Gegebenheiten, Sonnenscheindauer, weitgehende Staub- und Allergenfreiheit). Auf diese Stellungnahme des VDR (heute sogenannter Querschnittsbereich innerhalb der DRV-Bund) kann im Antrag ebenfalls hingewiesen werden. 5.2 Privat versicherte Patienten Private Krankenversicherungen gewähren eine Krankenhausleistung nur dann, wenn diese dem Patienten vor Beginn der Behandlung auch zugesagt wurde. Auch hier ist eine unabdingbare Voraussetzung zur Kostenübernahme, dass der Arzt in der Begründung der Einweisung darauf hinweist, dass für das Erreichen des Behandlungs- bzw. Rehabilitationsziels der Aufenthalt im Hochgebirge und die dort einzigartigen klimaunterstützten Behandlungsmöglichkeiten, die in Deutschland in dieser Höhenlage nicht bestehen, erforderlich sind. Für die Beurteilung einer Neuaufnahme sind ärztliche Unterlagen erforderlich. Der selbst zahlende Patient ist als Vertragspartner Empfänger der Rechnung. Die Klinik rechnet mit privaten Krankenversicherungen nicht direkt ab. Gemäss der Bundes-Beihilfeverordnung (BBhV) ist die Behandlung in der HGK beihilfefähig ( 26 BBhV Krankenhausbehandlung bzw. 35 BBhV Rehabilitation). Für den Antrag ist die Bescheinigung eines Facharztes notwendig, dass eine Behandlung unter Einfluss des Hochgebirgsklimas medizinisch indiziert ist. Vor Eintritt in die Klinik muss die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit anerkennen. Ärztliche Wahlleistungen: Wahlleistungen beinhalten die ärztlichen Leistungen, Röntgen, Laboruntersuchungen, Inhalationen, Massagen usw. Sie werden vom Chefarzt oder den berechtigten Ärzten veranlasst und von Konsiliarärzten und ärztlich geleiteten Instituten innerhalb und ausserhalb der Klinik erbracht. Diese Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abzüglich 25 v.h. (Artikel 6a, Abs. 1 (GOÄ) bei stationärer Behandlung berechnet und gesondert in Rechnung gestellt. Die ausserhalb der Klinik erbrachten Leistungen und Transportkosten werden nach den in der Schweiz gültigen Tarifen (Tarmed) abgerechnet. Auslands-Krankenversicherung: Wir empfehlen Ihnen, für die Zeit des Aufenthaltes in der Schweiz eine Auslands-Krankenversicherung abzuschliessen. Marketing/

14 6. Einweisungsindikationen 6.1. Erkrankungen der Atemwege und der Lungen a) Erwachsene ICD 10 Adipositas E66.9 Akute stenosierende Laryngitis ("Pseudokrupp") J05.0 Allergische broncho-pulmonale Aspergillose B44.1 Allergische Rhinitis saisonal J30.3 Allergische Rhinopathie J30 Allergisches Asthma bronchiale J45.0 Alveolitis J67.9 Analgetika-Intoleranz T88.7 Anstrengungsinduziertes ("Exercise-induced") Asthma J45.9 Aspirations Pneumonie J69.8 ASS-Intoleranz T88.6 Belastungsasthma J45.1 Bronchiale Hyperreagibilität J44.8 Bronchialkarzinom C34.9 Bronchiektasen J47 Bronchitis J40.0 Chronische Bronchitis J41.0 Chronische obstruktive Lungenkrankheit ohne akute Exacerbation J44.12 Chronische respiratorische Insuffizienz J96.1 COPD J44.8 Cor pulmonale I27.9 Cystische Fibrose (Mukoviszidose) E84.9 Cystische Fibrose mit Lungen- und Darmmanifestationen E84.8 Emphysem J43.9 Exogen allergische Alveolitis J67 Gastroösophagealer Reflux K21.9 Hämoptoe R04.2 Insomnie G47.0 Keuchhusten durch Bordetella pertussis A37.0 Lungenembolie I26.9 Lungenembolie I26.9 Lungenfibrose J84.1 Lungenkollaps / Atelektase J98.1 Lungentuberkulose A16.0 Medikamentenunverträglichkeit T88.7 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Lunge D38.1 Nichtallergisches ("Intrinsic") Asthma bronchiale J45.1 Nikotinabusus F17.1 Obstruktives Schlafapnoesyndrom G47.31 Pleuraerguss J90 Pleuritis R09.1 Pleurobronchiale Pneumonie J18.0 Pneumonie nicht näher bezeichnet J18.9 Primär-allergisches Asthma bronchiale mit Übergang in Intrinsic-Asthma J45.8 Reizhusten R05 Respiratorische Insuffizienz J96.9 Restriktive Ventilationsstörung R94.2 Rezidivierende Affektionen der oberen Atemwege J06.9 Rezidivierende obstruktive Bronchitis des Kindes J20.9 Rezidivierende Sinusitis maxillaris J32.0 Rundherd R91 Sarkoidose der Lunge D86.0 Sinubronchitis chron. J40 Sinusitis frontalis J32.8 Marketing/

15 Sonstige näher bezeichnete COPD mit FEV1 von 50% und mehr J44.82 Stauungslunge I50.1 Thorakale Beschwerden R07.4 Tonsillenhyperplasie J35.0 Vasomotorische Rhinitis J30.4 Ventilationsstörung R94.2 Vocal cord dysfunktion J38.7 Abklärung von Berufskrankheiten auf dem allergologischen und pneumologischen Fachgebiet b) Kleinkinder, Kinder, Adoleszenten ICD 10 Allergie, nicht näher bezeichnet T78.4 Allergie auf inhalative Allergene J30.3 (nicht Pollen- aber z.b. Hausstaubmilben) Allergische ganzjährige Rhinopathie J30.3 Allergie auf Pollen J30.1 Allergische Rhinitis Vasomotorische Rhinitis J30.0 Sinusitis acuta Allergie auf Nahrungsmittel T78.1 Durchfall durch Nahrungsmittelallergie K52.2 Nahrungmittelallergie mit Manifestation im Bereich der Atemwege J20.8 im Bereich der Haut L23.6 im Bereich des Gastrointestinaltraktes K52.2 Allergie gegenüber Anästhetikum i.d. Anamnese Z88.4 Allergie gegenüber anderen Antibiotika i.d. Anamnese Z88.1 Allergie gegenüber anderen Antiinfektiva i.d. Anamnese Z88.3 Allergie gegenüber Betäubungsmitteln i.d. Anamnese Z88.5 Allergie gegenüber Penizillin i.d. Anamnese Z88.0 Allergie gegenüber Serum oder Impfstoff i.d. Anamnese Z88.7 Allergie gegenüber sonst. Arzneimitteln i.d. Anamnese Z88.8 Allergie i.d. Familienanamnese Z84.8 Desensibilisierung gegen Allergene (Spezifische Immuntherapie) Z51.6 Kontaktallergie L23.9 Allergische Konjunktivitis H10.1 Allergische Rhinokonjunktivitis H10.8 Asthma bronchiale, allergisch J45.0 Asthma bronchiale, nichtallergisch J45.1 Status Asthmatikus bei Asthma bronchiale Bronchiale Hyperreagibilität R94.2 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) P27.1 Krankheiten der Bronchien, andernorts nicht klassifiziert J 98.0 Bronchiektasen J47.13 Cystische Fibrose (Mukoviszidose) Primäd ciliäre Dyskinesie Q34.8 Kartagener Syndrom Q89.3 Multiple trigger wheeze (Frühkindliches Asthma bronchiale) J45.9 Episodic viral wheeze (rezidivierende obstruktive Bronchitiden) J44.89 PBB = protracted bacterial bronchitis J20.8 Rezidivierender Pseudokrupp J37.1 Vocal cord dysfunction J38.7 Marketing/ J01 J46 E84

16 Atopische Dermatitis L20.8 Dyshidrosiformes Handekzem L30.1 Sonnenallergie L56.4 Xerosis cutis L85.3 Akute und chronische Urtikaria L50.0-L50.9 Quincke Ödem T78.3 Immundefekte D80-D84 Exogen-allergische Alveolitis J67 Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) B Allergische und Pseudoallergische Erkrankungen ICD 10 Allergische Manifestationen: im Mundbereich T 78.4 in der Speiseröhre T 78.4 im Magen-Darm-Kanal K 52.2 Nahrungsmittelallergien T 78.4 Intoleranzen auf Additiva und Medikamente (Pseudoallergien), J 45.1, T 88.7 insbesondere Analgetika-Asthma-Syndrom J Erkrankungen der Haut ICD 10 Neurodermitis constitutionalis atopica L 20 Allergien (Nahrungsmittel, Arzneimittel) L 27 Chronische Kontaktekzeme L Urticaria L 50 Dyshidrotisches Ekzem, Nummuläres Ekzem L 30 Prurigo, Lichen simplex chronicus L 28 Seborrhoisches Ekzem L 21 Psoriasis L 40 Palmoplantare Keratosen, Ichthyosis aquisita L 85 Ichthyosis congenita Q 80 Pityriasis rubra pilaris L 44 Lichen ruber L 43 Schwere Akne L 70 Bullöse Dermatosen L Parapsoriasis L 41 Maligne Lymphome Mycosis fungoides / frühe Stadien) C 84.0 Anschlussheilbehandlung, z.b. nach malignem Melanom C 43 steroidresistente Dermatosen T Erythrodermien L 53.9 Marketing/

17 6.5 Erkrankungen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich ICD 10 Saisonale und perenniale allergische Rhinitis J 30.3 Rhinitis durch Pollen J 30.1 Rhinitis durch andere Allergene J 30.4 Nicht allergische eosinophile Rhinitis (NARES) J 30.0 Vasomotorische Rhinitis J 30.0 Aspirin-sensitive Rhinitis J 30.4 Otitis media H 66.9 Nasale Mastozytose Q 82.2 Rhinitis medicamentosa Rhinitis durch Rauchen, Industrie- und Umweltschadstoffe J 30.3 Atrophische Rhinitis J 31.0 Polyposis nasi J 33 Primäre und erworbene Zilienanomalien P 34.8 Polypöse und cystische Sinusitis J 32 Chronisch eitrige Sinusitis J 32 Hyposmie und Anosmie R 43.8 Stimm- und Sprachstörungen R49/R47 Tinnitus aurium H 93. Morbus Ménière mit rezidivierender Anfallssymptomatik H 81.0 Neuralgien im Gesichts- und Halsbereich G 51, G 50 Rehabilitation nach Operation, cytostatischer Chemotherapie und Radiatio von malignen Tumoren im HNO-Bereich Marketing/

18 7. Wege zur Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung Wer bin ich? Erwerbstätig Selbstständige/ Privatversicherte Nicht erwerbstätig / Rentner/ Kinder/ Ju- Wer verordnet? Zuerst zu Arzt/ Klinik (verordnet entsprechend Behandlung) Welche Massnahme wird verordnet? Stationäre Krankenhausbehandlung Krankenhauseinweisung des Arztes mit ausführlichen Einweisungsindikationen. Wichtig: Kostenübernahme mit Krankenkasse klären! Ambulante Behandlung Abrechnung nach Tarmed (Schweizer Tarifsystem) (zuvor mit Kostenträger klären) Stationäre medizinische Rehabilitation Wer ist Kosten-/ Leistungsträger? Erwerbstätig: Antrag läuft über gesetzliche Krankenkasse (GKV) Selbstständig/ Privatversichert: Antrag läuft über Private Krankenkasse/ Beihilfe (PKV) Nicht erwerbstätig: Antrag läuft über Gesetzliche Krankenkasse (GKV) Selbstständige/ Privatversicherte: Antrag läuft über Private Krankenkasse/ Beihilfe (PKV) über Medizinischen Dienst/Vertragsarzt der Kasse Nicht erwerbstätig: Antrag läuft über Gesetzliche Krankenkasse (GKV) Erwerbstätig: Antrag läuft über Rentenversicherungsträger (DRV) Besonderheit: Stationäre Rehabilitation Leistungen nach privaten vertraglichen Abkommen prüfen (keine Leistungspflicht!) Marketing/

19 8. Bankverbindungen / Vorauszahlungen Credit Suisse AG Postfach 150 CH 7270 Davos Platz 1 Überweisung in CHF Konto-Nr IBAN CH BIC/Swift CRESCHZZ80A Überweisung in EURO Konto-Nr IBAN CH BIC/Swift CRESCHZZ80A Vorauszahlungen Bei Eintritt als selbst zahlender Patient sind für die ersten 4 Wochen folgende Vorauszahlungen zu leisten: Erwachsene CHF oder Kinder CHF oder Begleitperson Erwachsene CHF oder Begleitperson Kinder 2-12 Jahre CHF oder Bei einer Aufenthaltsdauer von mehr als 4 Wochen sind weitere Vorauszahlungen erforderlich. Marketing /

20 9. Ihre Ansprechpartner Pneumologie/Allergologie Prof. Dr. Hans-Werner Duchna Dermatologie/Allergologie PD Dr. Matthias Möhrenschlager Pädiatrie Pract. Med. Ariane Kalweit Psychosomatik Dr. Felix Schwarzenbach Hochgebirgsklinik Davos Herman-Burchard-Strasse 1 CH 7265 Davos Wolfgang Tel Fax hochgebirgsklinik@hgk.ch Internet: Kostenloses Servicetelefon (international) Montag - Freitag und Uhr Kontakte Pneumologie und Dermatologie Ärztl. Direktor, Prof. Dr. Hans-Werner Duchna Tel hans-werner.duchna@hgk.ch Fax Pädiatrie Chefärztin, Ariane Kalweit Tel sekretariat.allergieklinik@hgk.ch Fax Psychosomatik Leitender Arzt, Dr. Felix Schwarzenbach Tel felix.schwarzenbach@hgk.ch Fax Patientenadministration Tel patient@hgk.ch Fax Ambulatorium Tel ambulatorium@hgk.ch Fax Marketing /