Herausforderndes Verhalten grundsätzliche Überlegungen zu Diagnostik und Therapie. Samuel Elstner Fachtagung Berlin

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1 Herausforderndes Verhalten grundsätzliche Überlegungen zu Diagnostik und Therapie Samuel Elstner Fachtagung Berlin

2 Verhalten - Verhaltensauffälligkeit Verhalten Jede Handlung eines Individuum, die sich zwischen seinem Organismus und seiner Umwelt abspielt (Peters UH, Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischem Psychologie) Verhaltensauffälligkeit Störung des Verhältnisses zwischen Individuum und Umwelt (Theunissen G et al, Handlexikon geistige Behinderung)

3 Definition Problemverhalten/ herausforderndes Verhalten 1 : Culturally abnormal behaviour(s) of such an intensity, frequency or duration that the physical safety of the person or others is likely to be placed in serious jeopardy, or behaviour which is likely to seriously limit use of, or result in the person being denied access to, ordinary community facilities Aberrant Behavioural Checklist 2, Modified Overt Aggression Scale 3 1 Emerson, 1995; 2 Aman MG&Singh NN, 1986; 3 Oliver OC et al, 2007

4 Definition Angepasstes Verhalten: Fogelmann 1 :... cope with natural and social demands of their enviroment. Adaptive Behaviour Scale 2 1 Fogelmann CJ, 1975; 2 Nihira K et al, 1993

5 Definition Problemverhalten herausforderndes Verhalten verbale Aggression Sachaggression Aggression gegen Personen Autoaggression

6 Mögliche Ursachen somatische/ biologische Ursache 1,2 psychische Ursache 3 systemisch 4 clipart "depression" by stockphoto 1 Fredmann T et al, 2015; 2 Müller F et al, 2015, 3 Felce D, et al 2009, 4 Elstner S et al, 2012

7 Mögliche Ursachen körperlich-somatisch krank (15%) psychisch krank (15%) körperlich/ somatisch und psychisch krank (29%) kein medizinsicher Grund gefunden (41%) multifactoriell: systemisch keine Ursache gefunden" 41% Ein herausforderndes Verhalten kann die gemeinsame Endstrecke von vielen genetischen, metabolischen und neurologischen Störungen sein. "somatisch" 15% "somatisch und psychisch" 29% psychisch" 15% Voss T, unpublished data

8 Diagnostisches Vorgehen

9 Diagnostik - Anamnese Problembeschreibung, Milieubeurteilung, medizinische Familienanamnese, Entwicklungsbeschreibung, Beschreibung der heutigen Situation auch Fremdanamnese mit allen beteiligten Parteien Fragenform: einfach, offen, teils im ungezwungenen Gespräch oder nonverbal über Materialien, Spiele

10 Diagnostik - Beobachtung des Verhaltens Videoaufnahmen in der gewohnten Umgebung: Patient alleine in Interaktion mit anderen wichtigen Personen bei der Beschäftigung mit Materialien mit anderen Personen Bewertung des auffälligen Verhaltens unter Berücksichtigung von Situation/ Interaktion/ Kommunikation/ Körperausdruck/ Symptomatik der Störung

11 Verhaltensauffälligkeit Diagnostik bei Verhaltensstörungen somatische Krankheit genetisches Syndrom tiefgreifende Entwicklungsstörung Psychose affektive Störung Suchterkrankung Angst-/ Zwangsstörung Persönlichkeitsstörung, u.a. nein ICD-10 F 7x.1 Anpassungs-/ Belastungsstörungen nein nach Schanze, 2007

12 Diagnostik bei Verhaltensstörungen Psychiatrie somatische Krankheit genetisches Syndrom tiefgreifende Entwicklungsstörung Somatik Psychose affektive Störung Suchterkrankung Angst-/ Zwangsstörung Persönlichkeitsstörung, u.a. Psychologie Anpassungs-/ Belastungsstörungen Pädagogik ICD-10 F 7x.1

13 Somatik Psychiatrie Verhaltensphänotypen bei genetischen Abweichungen Down-Syndrom Prader-Willi-Syndrom fragiles X-Sxndrom Lesh-Nyan Psychologie Pädagogik Äußerung von Beschwerden durch körperliche Erkrankungen tiefgreifende Entwicklungsstörungen

14 Somatik Verhaltensphänotypen bei genetischen Abweichungen Down-Syndrom Prader-Willi-Syndrom fragiles X-Sxndrom Lesh-Nyan

15 Verhaltensphänotypen Down- Syndrom Prader-Willi- Syndrom fragiles X- Syndrom Lesh-Nyan- Syndrom adaptives Verhalten besser als kognitives Verhalten gesellig, fröhlich, musikliebend, aggressiv, hyperaktiv, impulsiv Echolalie, ritualisierte Verhaltensweisen, stur, aggressiv, impulsiv, selbstverletzendes Verhalten (Zupfen, Kratzen, Bohren), Frustrationsintoleranz, labile Stimmung Echolalie, Perseverationen, Hyperaktivität, mangelnde Aufmerksamkeit, labile Stimmung, stereotypes Verhalten, flatternde Handbewegungen, häufig autismusähnliches Verhalten (Zurückgezogenheit, Ängstlichkeit, ritualisierte Verhaltensweisen) Bewegungsarmut, massives selbstverletzendes und verstümmelndes Verhalten (Beißen auf Lippen, Wangeninnenseiten)

16 Somatik Äußerung von Beschwerden durch körperliche Erkrankungen

17 andere somatische Ursachen Beißen der Hände/ des Mundraums/ Objekte Kiefer/ Stirnhöhlenprobleme (Mittel)Ohrschmerzen Zahnschmerzen Parästhesien der Hand

18 andere somatische Ursachen Weigerung aufzustehen Frakturen der Füße, Knöchel, Beine, Becken Bandscheibenproblematik

19 Verhaltensauffälligkeit Diagnostik bei Verhaltensstörungen somatische Krankheit genetisches Syndrom tiefgreifende Entwicklungsstörung allgemeinmedizinische und neurologische Untersuchung Routine-Labor EKG EEG evtl. cct/ cmrt evtl. ÖGD/ Coloskopie/ Sonographie Abdomen evtl. genetische Diagnostik evtl. konsiliarärztliche Zusatzuntersuchungen evtl. zusätzliche psychologische Diagnostik biologische/ andere therapeutische Interventionen nach Schanze, 2007

20 Somatik tiefgreifende Entwicklungsstörungen frühkindlicher Autismus atypischer Autismus Rett-Syndrom andere desintegrative Störungen des Kindesalters überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien Asperger-Syndrom

21 Psychische Störungen

22 psychische Ursachen Somatik 3-4 Mal höheres Risiko für psychiatrische Erkrankungen (WHO) Psychiatrie Psychologie Pädagogik 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 max. Prävalenzen psychischer Störungen MogB MmgB Demenz Psychosen Depressionen bipolare Störungen Zwangsstörungen Persönlichkeitsstörun gen Insgesamt

23 systemisch/ multifaktoriell bedingte Ursachen

24 Systemische/ multifaktoriell bedingte Ursachen kognitive Fähigkeiten: WAIS-IV, Kaufmann-ABC, Snjders-Omnen-Test und andere emotionale Entwicklung: SEO/ SED, SEN und andere neu als Idee: Affektregulationskompetenz: PERK Alltagskompetenzen: DAS, Mini-ICF-gB sozialen Bezüge: soziale Netzwerkkarte Lebensumstände: Anamnese, POS (Personality Outcome Scale)

25 Behandlungsmethoden - Therapie Systemische Blickwinkel Gab es Veränderungen im Umfeld? Gab es Streit mit/ Verlust von wichtigen Personen? Gab es berufliche/ private/ familiäre Veränderungen? Gab es Veränderungen von Lebensbedingungen?

26 Integrative Diagnose - weitere diagnostische Aspekte Biologische Psychophysiologisch Neuropsychologisch Kognitive und Lernaspekte basale emotionale Bedürfnisse/ Affektregulation Interaktionsmuster Persönlichkeitsentwicklung Persönlichkeitszüge Lebensprobleme Milieu Stärken Psychosozial Besonderheiten der Lebensumstände Familiäre Lebensumstände und Umstände in anderen sozialen Bereichen

27 Integrative Diagnose - Behandlung und Hilfebedarf als Folge der Zusammenschau aller Aspekte Förderung der Entwicklung (Unterstützung bei den normalen Entwicklungsschritten bzw. der Affektregulation) Training von Funktionen (Üben bestimmter Funktionen) Therapie von Abweichungen

28 Therapeutische Überlegungen

29 somatische Ursache: somatische Therapie psychische Ursache: medikamentöse, psychotherapeutische Behandlung systemische Ursache: an den Ressourcen und Defiziten orientierte Etablierung von fördernden und kompensierenden Strategien

30 Behandlungsmethoden - Therapie Medikamentöse Therapie Einsatz häufig für die Umwelt als für den Patienten 40-60% der MmgB erhalten Psychopharmaka (King 2007) versus 10% in der Normalbevölkerung

31 Behandlungsmethoden - Therapie Medikamentöse Therapie Einsatz zur günstigen Beeinflussung von Symptomen. Dadurch wird eine Bereitschaft zur Anwendung anderer Methoden erreicht Verminderung von Unruhe, Angst, Erregung: Sedativa Verminderung von psychotischen Symptomen: Neuroleptika Verminderung bestimmter Verhaltensstörungen: verschiedenen Psychopharmaka Stabilisierung der Stimmung: Antidepressiva, Stimmungsstabilisatoren

32 Behandlungsmethoden - Therapie Medikamentöse Therapie Grundregel zum Einsatz: start low, go slow aufgrund erhöhter Nebenwirkungsempfindlichkeit ist langsame Eindosierung empfehlenswert am Anfang kann es gleich zu Verhaltensänderungen vorläufiger Natur kommen, da das biochemische Gleichgewicht durch die Medikation verändert wird der gewünschte Wirkungseintritt kann später länger als normal kommen, zumal auch der Patient mit dem neuen Erleben durch die Medikation zu Recht kommen muss

33 Behandlungsmethoden - Therapie Medikamentöse Therapie Psychopharmaka Neuroleptika bevorzugt Atypika höhere Empfindlichkeit gegenüber EPMS Antidepressiva Sedativa bevorzugt neurere Antidepressiva (SSRI) Cave: Abhängigkeitsentwicklung höhere Empfindlichkeit gegenüber Nebenwirkungen paradoxe Reaktionen Stimmungsstabi lisierer regelmäßige engmaschige Routinekontrollen

34 Behandlungsmethoden - Therapie Medikamentöse Therapie andere Medikamente Antiepileptika antiadrenerge Sunbstanzen sedierende, jedoch auch aggressionsfördernde oder psychotische Nebenwirkungen Betablocker, Alpha-2- adrenerge Agonisten (Clonidin) höhere Empfindlichkeit, 30% aller MmgB nehmen Antiepileptika

35 Behandlungsmethoden - Therapie Psychotherapie Psychotherapie bei Menschen mit geistiger Behinderung ist möglich! Manuale/ Programme: KVT DBT Ich&Du...

36 Behandlungsmethoden - Therapie systemische Therapie 3 Wie kann die Umwelt unterstützend sein? Wie kann sie störend sein?

37 systemische Therapie Chronizitätsblickwinkel Erfassen der Fähigkeiten und Defizite Ausschöpfen von Kompensationsmöglichkeiten mit dem Ziel eines Zustands möglichst nahe an der Restitutio ad integrum weitere Fähigkeitsbeurteilung mit Kontexteinbezug (Arbeitsumfeld, Veränderung von nun nicht mehr passender Tätigkeit/ Freizeitaktivität) Ziel: größtmöglicher Erhalt/ Herstellung von Fähigkeiten, Autonomie in Arbeits-Kontext und im Sozialleben

38 Literatur- und Linkempfehlungen

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontaktdaten Dr. Samuel Elstner Leitender Arzt des Behandlungszentrum für Menschen mit geisttiger Behinderung Bereich Psychiatrie Abteilung Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge Herzbergstr Berlin Tel.: Mail: