Folgen unzureichender Schmerzbehandlung

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1 Pflege-Fortbildung Schmerzmanagement Ute Fischer-Kramps Dr. Michael Schenk Gemeinschafts-Krankenhaus Havelhöhe Klinik für Anästhesiologie, Schmerztherapie und Palliativmedizin Leitung: Prof. Dr. Müller-Busch Einführung Problemdarstellung: Warum einen Expertenstandard und was beinhaltet er? Ziel: Verbesserung der Schmerztherapie bei akuten und tumorbedingten chronischen Schmerzen. Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerz management, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt. 1

2 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung Unnötig verlängertes Leid für die betroffenen Patienten ( Wandel in der Rechtsprechung: vermeidbare Schmerzen gelten als Körperverletzung, Stichwort: Unterlassene Hilfeleistung) Auswirkung auf Postoperativen Verlauf und Komplikationen Auswirkung auf Krankenhausverweildauer und Kosten Förderung von Chronifizierungsprozessen Wunsch nach aktiver Sterbehilfe aufgrund unzureichender Schmerztherapie bei Tumorpatienten Zunahme der Schmerzhäufigkeit Tumorschmerz In Deutschland ~ Patienten mit Tumorschmerz Zunahme der Schmerzhäufigkeit bei Karzinomen im zeitlichen Verlauf A nteil der Patienten m it Schm erz (% ) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. Jahr 2. Jahr Finalstadium Bronchialkarzinom Mammakarzinom Plasmozytom Prostatakarzinom Rektumkarzinom Uteruskarzinom Magenkarzinom (1) Aulbert-E. Lehrbuch der Palliativmedizin 1997 (2) Zenz M, Donner B. Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Wiss Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002 (3) Fitzgibbon DR. Cancer Pain: Management. In: Bonica s Management of pain, 3rd ed. 2002, (4) Caraceni A, et al. An international survey of cancer pain charakteristics and syndromes. Pain 1999;82: (5) Heidemann E. Malignome und Prävalenz von Schmerz. In: H Beck et al. Schmerztherapie Thieme: Stuttgart 2002:

3 Ökonomisches Problem: Durch Rückenschmerzen verursachte Kosten Deutschland: ca. 18 Milliarden pro Jahr Pharmako therapie 2% Physio therapie 5% Stationäre Kosten 6% Ambulante Kosten 9% Rehabilitation 6% (~12 Mrd. Euro) Nach längerer AU (von drei Monaten) kehren nur 35% der Rückenpatienten an ihren Arbeitsplatz zurück. Indirekte Kosten 72% Bolten W. Med Klinik 1998; 93: Emnid-Umfrage für BKK-Bundesverband, 1998; * Hildebrandt, Mense, Editorial Rückenschmerz in Der Schmerz 2001 Zentrale Rolle der Pflegenden Intensiver Patientenkontakt Patientenbeobachtung Wahrnehmung von Schmerzäußerungen, ggf. gezieltes Nachfragen Umsetzung des Behandlungsplans Weiterleitung wichtiger Informationen an den Arzt 3

4 Was ist Schmerz? Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird. IASP-Definition von Schmerz 4

5 Was ist Schmerz? Wozu brauchen wir Schmerzen? (Beispiel: Heiße Herdplatte) Überlebenswichtige Warnfunktion Schmerzbahn und Verschaltungen: Lebensrettende Reflexe Problematik bei Fehlen von Schmerzwahrnehmung Schmerzleitendes System Anatomie Schmerzphysiologie Primäre nozizeptive Neurone Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder in den Trigeminuskernen. Sekundäre nozizeptive Neurone ("Projektionsneurone") Umschaltung im Hinterhorn des Rückenmarks Weiterer Verlauf der Nervenfasern Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) Nach rostral zu Hirnstamm und Thalamus dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis limbischem System somatosensorischem Cortex 5

6 Definitionen Schmerz Analgesie Noxische Reize lösen keine Schmerzwahrnehmung aus ("algos" = der Schmerz;griech.) Nozizeptives System Strukturen, die an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt sind, ("nocere" = schaden;lat.) Nozizeptiver Schmerz Schmerz durch Gewebsläsion Neuropathischer Schmerz Schmerz durch Läsion des Schmerzleitungssystemes selbst Wozu ist Schmerzunterdrückung gut? Physiologische Grundlagen der körpereigenen Schmerzhemmung Absteigende schmerzhemmende Bahnen Endorphine Bewußtseins(-Spaltung/ Verdrängung, Ab)lenkung 6

7 Übertragener Schmerz - Mechanismus Schmerz Links: Nozizeptive Affrenzen aus den Eingeweiden enden zum Teil an denselben Neuronen des Hinterhorns wie nozizeptive Afferenzen aus der Haut. Rechts: Dieselbe nozizeptive Afferenz kann gelegentlich sowohl oberflächliches wie tiefes Gewebe versorgen. Was passiert bei wiederholten Schmerzreizen? Erschöpfung des Nozizeptors, aber nicht der Schmerzleitung! Ausweitung des schmerzempfindlichen Areals Rekrutierung anderer Afferenzen (Hitze, Berührung) Neuroplastische Veränderungen: Allodynie, Hyperalgesie 7

8 Chronifizierung I Schmerz Definition: Schmerzen nach Verlust der Schutzfunktion. Assoziiert mit gesteigerter neuronaler Spontanaktivität. Neuronale Plastizität, Erinnerungsfähigkeit. Dauererregung durch intracelluläre Hypercalcämie Nach Zell- Depolarisation führt prolongierter Ca ++ - Einstrom ins Zellinnere zur Aktivierung von Second messengern im Zellinneren (auch eigene Wirkung als second messenger), Ca ++ - Freisetzung dann auch aus den endoplasmatischen Reticulum. Chronifizierung II Schmerz Modulation der Gene Durch Ca ++, Aktivierung von IEG = immediate early genes (rasch aktivierbare Anteile des Genoms der Zelle), z.b. c-fos und c-jun, Aktivierung von Transkriptionsmechanismen und Replikation von mehr und anderen Rezeptortypen. Das heißt, durch ständige Schmerzreize kommt es zu einer Änderung der Reaktionsbereitschaft der Projektionsneuronen mit erhöhter Erregbarkeit (ein Mechanismus des "wind up"). Der chronische Schmerz wird zur "Schmerzkrankheit". Durch Verlust der postganglionären neuronalen spinalen Diskrimination von nozizeptivem, sympathischem und sensorischem Input. 16 8

9 Schmerzunterscheidung nach Entstehungsort Noziteptorschmerz Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz Neuropathischer Schmerz Somatoformer Schmerz Klassifikation des Schmerzes 1. Nozizeptorschmerz Hinweis auf eine Schädigung/Verletzung der Haut, der Muskeln, der Knochen oder der Eingeweide bei intakten Nerven 2. Nervenschmerz Hinweis auf eine Schädigung der peripheren Nerven, der Nervenwurzeln oder des Gehirns (ZNS) 3. Somatoformer Schmerz Hinweis auf mangelnde Verarbeitung einer Belastung/eines Konfliktes bei intakter Peripherie und intakten Nerven 9

10 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Anhaltende, schwere und quälende Schmerzen, für deren Erklärung adäquat durchgeführte körperliche Untersuchungen keinen ausreichenden Anhalt ergeben Emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren müssen als ursächlich angesehen werden Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs setzt die genaue Kenntnis des zeitlichen Verlaufs der Schmerzerkrankung voraus Schmerzunterscheidung nach Dauer Akuter Schmerz (endet in der Regel mit der Heilung) Chronischer Schmerz (je nach Definition >3 oder >6 Monate) Akut rezidivierender chronischer Schmerz Chronifizierter Schmerz 10

11 Chronischer Schmerz Ständiger oder wiederkehrender Schmerz während mindestens 6 Monaten und / oder ein Schmerz, der auch nach Heilung der Verletzung oder Krankheit fortbesteht Keine nützliche Funktion für den Organismus Schlechte Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen Habituation der physiologischen Aktivität Vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, Müdigkeit) Häufigster emotionaler Zustand: Depressivität Stellt eine eigenständige Krankheit dar Tumorschmerz (alle Formen möglich) akut chronisch nozizeptiv neuropathisch Seelisch Psychisch Sozial Tumorbedingt Tumorassoziiert Therapiebedingt Tumorunabhängig 11

12 Ätiologie Tumorschmerz Tumorbedingt 60-90% Knochen- Metastasen/ -Arrosionen Infiltration/Kompression von Nervengewebe Infiltration Hohlorgane Weichteilinfilration Tumorschmerz ist keine Diagnose! tumorunabhängig 6% Therapiebedingt 10-25% medikamenteninduziert strahlenbedingt postchirurgisch tumorassoziiiert 8% therapiebedingt 12% Tumorassoziiert 5-20% Paraneoplastisches Syndrom Fehlhaltungen tumorbedingt 74% Tumorunabhängig 3-10% PortenoyRK. Cancer 1989 Praxis Schmerzanamnese Wo tut es weh? (Lokalisation: oberflächlich, tief, überall...) Wie tut es weh? (Schmerzqualität: dumpf, drückend, spitz, stechend, brennend, elektrisierend, einschießend) Wann tut es weh? (Beginn, Zeitlicher Verlauf) Wie stark sind die Schmerzen? (Schmerzintensität) Wie können Sie die Schmerzen beeinflussen? (Schmerzmodulation, Schmerzbewältigungsstrategieen) 12

13 Wichtige Fragen Schmerz- Anamnese Subjektive Wahrnehmung Wie stark tut es (Evaluation weh? durch Schmerz Schmerzanamnese) intensität - Intensitätsveränderung? - Zeitverlauf des Schmerzes Wo tut es weh? Wie tut es weh? Objektive Schmerz Befunde lokalisation Schmerz qualität Schmerzanalyse Seit wann tut es weh? Warum tut es Ihnen weh? Schmerz verlauf Schmerzdiagnose Schmerz konzept Schmerztherapie Was beeinflusst den Schmerz? Welche Medikamente nehmen Sie gegen die Schmerzen? Schmerzformen Pathophysiologie Schmerzformen Nozizeptive Schmerzen = Schädigung nicht- nervaler Gewebsstrukturen, die Nervenstrukturen der Nozizeption sind intakt Neuropathische Schmerzen = Schädigung nervaler Gewebs-Strukturen Einschießende Schmerzattacken Brennende Dauerschmerzen Evozierte Schmerzen (Allodynie) 13

14 Schmerzmessung Eigenanamnese vor Fremdanamnese Messung der subjektiven Schmerzintensität als Grundlage der Therapie Schmerzmessung mit geeigneten Skalen: bei Erwachsenen: NRS (NAS), VAS, VRS Fragebögen (BPI zur schmerzbeeinträchtigung z.b.bei TM-Patienten) Kinder ab 4-5 Jahre: Smily Bei Kommunikationsproblemen (Kinder < 4Jaren, menschen mit kognitiven Einschränkungen etc):schmerzeinschätzung durch Bezugspersonen und Pflegende, genaue Verhaltensbeobachtung! Schmerzmessung: Visuelle Analogskala Schmerzstärke ist ein unverzichtbarer Verlaufsparameter für die Therapie Visuelle Analogskala (VAS) keine Schmerzen stärkste vorstellbare Schmerzen 14

15 Schmerzmessung: Numerische Analogskala Schmerzmessung dient dazu, die Therapie individuell anzupassen Numerische Analogskala (NAS) keine Schmerzen stärkste vorstellbare Schmerzen ADS Allgemeine Depressionsskala Psychometrie Anteile Emotional Motorisch Somatisch Motivational Kognitiv 15

16 SES Sensorische Empfindungsskala Psychometrie Komponenten Affektive Schmerzwahrnehmung grausam, hartnäckig Sensorische Schmerzwahrnehmung klopfend, schneidend, heiß Standardisierte Testverfahren Schmerzmessung Numerische und visuelle Analogskala Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Schmerz Pain Disability Index (PDI) Short Form 12 und 36 (SF12, 36) Hinweise auf Depression, Angststörungen, Panikstörungen, Allgemeine Depressionsskala (ADS) Sensorische Empfindungsskala (SES) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Patient Health Questionnaire (PHQ) Diese Tests helfen uns dabei, die Diagnostik und Therapie zu verbessern 16

17 Dokumentation und Verlaufskontrolle Schmerzintesität aktuell, in Ruhe und bei Belastung (sowie im Durchschnitt, Maximal und Minimal) Auswertung: NRS<3/10: leichte Schmerzen. NRS>3/10: deutliche Einschränkung der Lebensqualität, Handlungsbedarf! NRS>7/10: starke Schmerzen, dringender Handlungsbedarf! Ziel: NRS<3/10 Medikamentöse Schmerztherapie allgemeine Grundsätze: Vor allem: Aufklärung des Patienten über Schmerzen, Therapie und mögliche Nebenwirkungen! (Verbesserung der Compliance), denn: Schmerzen verstärken Angst und Unsicherheit, Angst und Unsicherheit verstärken den Schmerz,... 17

18 Das Stufen-Schema Schema der WHO Morphin Oxyxodon Hydromorphon Piritramid Fentanyl Buprenorphin WHO Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika Tramadol Tilidin (+ Naloxon) Dihydrocodein WHO Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika Azetylsalizylsäure Ibuprofen Diclofenac Piroxicam Melocicam WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika Paracetamol Metamizol Coxibe Co-Analgetika, Nicht-medikamentöse Therapie Physiotherapie, Trainingstherapie, psychologische Therapie Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Entspannungsgruppe Gegenirritationsverfahren TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation) Meditation Einführung in die Meditation (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:

19 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Physikalische Verfahren Eis, Wärme, etc. Physiotherapie Manuelle Therapie, KG, Triggerpunktbehandlung, Massage, etc. Bei Bedarf fester Teil des Therapieplanes Bewegungsbecken Aktivierung Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Nordic Walking (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Psychologische Diagnostik und Therapie Psychologische Behandlung Bei Aufnahme ein Gespräch, es dient zur Diagnostik - Wie gross sind seelische/ psychische Anteile, die den Schmerz beeinflussen? Fortführung als Einzeltherapie möglich Psychosomatische (ärztliche) Mitbehandlung Bei Bedarf begleitend 19

20 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Antroposophische Therapieformen Heileurythmie Heileurythmie- Gruppe für Schmerzpatienten Einzeltherapie Künstlerische Therapien Maltherapie Musiktherapie Plastizieren Als Einzel- und Gruppentherapien Applikationsformen oral intravenös subcutan transdermal epidural spinal 20

21 Dosisfindung Titration mit kleinen Dosen bis zur individuell erforderlichen Dosis, dann Bevorzugung langwirkender retardierter Präparate zur weiteren Therapie Applikation nach Zeitplan, abhängig von der Wirkdauer der verabreichten Substanzen Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs- Medikation zu Therapie von Durchbruchschmerzen Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs- Medikation vorbeugend vor schmerzhaften Manipulationen( Verbandswechsel, Lagerung, Mobilisation, KG etc.) Ziel: Präemptive Analgesie, Entkoppelung von Regelkreis/ Vermeidung des Lernprozesses Schmerz, Hilfe durch starkes Schmerzmedikament, Psychische Abhängigkeit Hauptempfehlungen der WHO (1986) Prinzipien...orale Therapie...nach der Uhr...nach Stufenplan...individuell individuell abgestimmt auf den Patienten 21

22 Nebenwirkungen Von Anfang an Mitbehandlung der potentiellen Nebenwirkungen Schmerzmedikamente nach WHO-Stufenschema Wirkungen und Nebenwirkungen NSAID Schwach wirksame Opioide Stark wirksame Opioide Co-Analgetika Lokalanästhetika 22

23 Stufenplan der WHO Prinzipien Stufe I Stufe II Stufe III Nichtopioidanalgetika NSAID Paracetamol Metamizol Opioide mittelstark Tilidin / Naloxon Tramadol + Stufe I Opioide stark Morphin Piritramid Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin + Stufe I Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie Menschliche Zuwendung, Psychologische, verhaltenstherapeutische Verfahren Invasive Schmerztherapeutische Verfahren Mediatoren mit algetischer Wirkung Schmerzpathophysiologie Freisetzung bei Gewebsschädigung Einteilung Bradykinin, Prostaglandine, Protonen Arachidonsäure- Metabolite Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene Das Schlüsselenzym der PG- Synthese ist die Cyclooxygenase 23

24 Schmerzleitendes System Anatomie Schmerzphysiologie Primäre nozizeptive Neurone Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder in den Trigeminuskernen. Sekundäre nozizeptive Neurone ("Projektionsneurone") Umschaltung im Hinterhorn des Rückenmarks Weiterer Verlauf der Nervenfasern Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) Nach rostral zu Hirnstamm und Thalamus dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis limbischem System somatosensorischem Cortex Nicht- Opioid- Analgetika Einleitung Einteilung Wirkmechanismus 24

25 Einteilung Nicht- Opioid- Analgetika Saure antipyretische Analgetika COX-2-selektiv Parecoxib COX-2-unselektiv ASS Nichtsaure Antipyretische Analgetika Pyrazolonderivate Metamizol Anilinderivate Paracetamol NSAR -Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR - Bedeutung Meist verordnete Substanzgruppe weltweit! Übliche Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände Prävalenz der Anwendung: Gesamtbevölkerung: 5% Arthrose und RA : 44% (1, 2) (1, 2) NSAR sind effektiv zur Schmerztherapie, aber: Zahlreiche unerwünschte Wirkungen! (1) Lanes et al., Arthritis & Rheum 1997;40: , (2) Simon L et al., Clin Therap 1998;20,

26 Oberer GI- Trakt - Blutungskomplikationen NSAR- Komplikationen 200 Patienten werden täglich in Deutschland wegen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt hospitalisiert. 80 dieser 200 Patienten haben als Ursache der Blutung (oder Perforation) eine NSAR- Einnahme. 20 (10 %) dieser 200 Patienten versterben an einer dieser Komplikationen (1, 2). Die meisten Patienten zeigen vor Auftreten einer schwerwiegenden NSAR-assoziierten GI Komplikation* keine Symptome (3) * Blutung, Perforation und Obstruktion des Magenausgangs 19 ohne Symptome mit Symptomen (1) Bolten WW et al., Akt Rheumatol 1999;24: (2) Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther 1997;11: (3) Singh et al., Arch Intern Med 1996;156: n = 1921 Nebenwirkungen von NSAR NSAR- Komplikationen Oberer GI-Trakt Nieren Dyspepsie Erosionen Ulzera Perforationen/Stenosen/GI Blutung Ödeme - Na+- und Wasserretention Niereninsuffizienz - akut/chronisch Hypertonus Herzinsuffizienz Thrombozyten Thrombozytenaggregationshemmung Blutungskomplikationen 26

27 Effekte der Cyclooxygenasen - COX-1 und -2 Pharmakologie Arachidonsäure COX-1 konstitutiv Prostaglandine COX-2 Hemmer COX-2 Cytokin- induziert Prostaglandine KONSTITUTIVE COX-1- Wirkungen Niere Regulation des renalen Blutflusses und der GFR (PG E2, I2) Gastrointestinaltrakt Mucosaperfusion, Epithelregeneration Synthese zytoprotektiver PG in Magen- und Darmschleimhaut Thrombozyten Regelung der Aggregation Endothel Synthese von antithrombogenem Prostacyclin in Endothelzellen INDUZIERTE COX-2- Wirkungen Proinflammatorische Aktivität Synthese von PG-Entzündungsmediatoren Sensibilisierung/Modulation von Nozizeptoren KONSTITUTIVE COX-2- Wirkungen Niere In kleinen Arterien, Arteriolen, Venolen ZNS, Uterus, Plazenta, etc. Adaptiert aus: Vane et al., Inflamm Res 1995;44:1-10 Metamizol (z.b. Novaminsulfon, Novalgin ) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Pyrazolonderivat Wirkmechanismus Analgesie spinal und supraspínal Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein Antiphlogistikum Relaxation der glatten Muskulatur Fiebersenkung Indikation Mittelstarke bis starke Schmerzen Nach Abdominaleingriffen mit Beteiligung von Hohlorganen Kolikartige Schmerzen Gallenkolik, Nierenkolik, Darmkolik, Menstruationsschmerzen Fieber Durch Kontraktionen der glatten Muskulatur 27

28 Metamizol (z.b. Novaminsulfon, Novalgin ) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 6 g, 6x1 g (alle 4 Stunden) Einzeldosis: 1-2 g Anwendungsformen Tabletten á 500 mg Tropfen, 20 gtt = 500 mg Ampullen 1 g (2 ml), 2,5 g (5 ml) als Kurzinfusion!! Metamizol (z.b. Novaminsulfon, Novalgin ) III Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Blutdruckabfall, kann sich zum Schock entwickeln abhängig von der Injektionsgeschwindigkeit und vom Volumenstatus Asthma Bronchiale Agranulozytose 5 Fälle pro 1 Million Erwachsene Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering 28

29 Metamizol (z.b. Novaminsulfon, Novalgin ) IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Atopiker (schwere Atopie) Schweres Asthma (allergisch bedingt) Unkorrigierter Volumenmangel Schwangerschaft absolut: 1. und 3. Trimenon relativ: 2. Trimenon Niereninsuffizienz Selten: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Akute hepatische Porphyrie Paracetamol (z.b. BenUron ) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Anilinderivat Wirkmechanismus Analgesie spinal (Hinterhorn des Rückenmars) und supraspínal Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein Antiphlogistikum antipyretisch Indikation Leichte bis mittelstarke Schmerzen nicht visceralen Ursprunges Fieber 29

30 Paracetamol (z.b. BenUron ) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 4 (- 6 g, max. 50 mg/kg), 4-6x1 g (alle 4-6 Stunden) Einzeldosis: 1g 20 (-40 - nicht zugelassen!) mg/kg Anwendungsformen Oral Saft mit 5 ml à 200 mg Tabletten á 500 mg Tropfen, 20 gtt = 500 mg Suppositorien á 125, 250, 500, 1000 mg Parenteral Perfalgan als Kurzinfusion á 1g, Tagesdosis 4x1g Paracetamol (z.b. BenUron ) III Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Leberfunktionsstörungen Leberzellnekrosen bis Leberkoma Therapie Magenspülung Gabe von N- Acetylcystein (SH- Gruppen- Donatoren) Lebertransplantation Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering 30

31 Paracetamol (z.b. BenUron )IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Leberfunktionsstörungen Alkoholismus, Hepatitis Schwangerschaft Strenge Indikationsstellung Niereninsuffizienz Selten: Gilbert- Syndrom (Meulengracht- Krankheit) Parecoxib (Dynastat ) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Coxib (NSAR) Selektiver COX-2- Hemmer Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese Selektive COX-2-Hemmung antipyretisch Indikation Perioperativer Einsatz bei leichten bis mittelstarken Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 31

32 Parecoxib (Dynastat ) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 80 mg, 2 (-3- nicht zugelassen) x 40 mg Einzeldosis: 40 mg Anwendungsformen Parenteral Oral Ampullen mit Trockensubstanz á 40 mg (Lösung in NaCl 0,9%) Parecoxib ist Pro- Drug der wirksamen Substanz Valdecoxib Kann als Bolus gegeben werden nicht verfügbar Parecoxib (Dynastat ) III Nicht- Opioid- Analgetika Pharmakokinetik Anschlagszeit 7-10 Minuten Wirkdauer 8-12 Stunden Unerwünschte Wirkungen Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale - selten Besonderheiten Keine Hemmung der Thrombozytenaggregation Kein erhöhtes gastrointestinales Risiko Erstes Präparat zur selektiven COX-2- Hemmung, das parenteral verfügbar ist 32

33 Parecoxib (Dynastat ) IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Volumenmangel - Risiko des akuten Nierenversagens Sulfonamidallergie ASS I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum Unselektive COX-Hemmung Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese antipyretisch Hemmung der Thrombozytenaggregation Indikation Irreversibel für 5-7 Tage (bis zur Nachbildung) Rückenmarknahe Regionalanästhesien kontraindiziert Leichte bis mittelstarke Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 33

34 ASS IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Asthma bronchiale Ulcusanamnese Erhöhte Blutungsneigung Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Volumenmangel - Risiko des akuten Niernversagens Kinder Cave: Reye- Syndrom (Meningoencephalopathie) Schwangerschaft Ende des III. Trimenon (ab 36. SSW) Selten: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum Unselektive COX-Hemmung Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese antipyretisch Hemmung der Thrombozytenaggregation Indikation Reversibel für Stunden Rückenmarknahe Regionalanästhesien unmittelbar danach kontraindiziert Leichte bis mittelstarke Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 34

35 Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 150mg Einzeldosis: 50, 75 mg Anwendungsformen Oral Tabletten á 50, 75mg Suppositoren á 100mg Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale - selten Hemmung der Thrombozytenaggregation Magenulcera und gastrointestinale Blutungen - hohe Inzidenz! Besonderheiten Erhöhtes gastrointestinales Risiko 35

36 Opioide Pharmakologische Therapie nach WHO Stufenplan Schmerztherapie Allgemeine Richtlinien Stufe l Stufe ll Stufe lll Stufe lv KISS- Prinzip : Keep It Sweet and Simple Nichtopioidanalgetika NSAR, Coxibe Metamizol Paracetamol Mittelstarke Opioide Tilidin / Naloxon Tramadol + Stufe I Starke Opioide Morphin Hydromorphon Fentanyl Buprenorphin Piritramid + Stufe I Co-Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, NMDA- Antagonisten, etc. Strahlentherapie / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie Menschliche Zuwendung, psychologische Verfahren Invasive Verfahren Rückenmarknahe Analgesie- Verfahren Neurolysen World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization,

37 Opioidrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungen Analgesie µ δ κ Expression Supraspinal Spinal Peripher Wirkung Atemdepression Miosis Obstipation Euphorie Dysphorie Sedierung Physische Abhängigkeit Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003 Hauptempfehlungen der WHO (1986) Schmerztherapie Allgemeine Richtlinien...orale Therapie...nach der Uhr...nach Stufenplan...individuell abgestimmt auf den Patienten World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization,

38 Orale Therapie... Schmerztherapie Allgemeine Richtlinien Ziel: Weitestgehende Unabhängigkeit des Patienten vom Therapeuten... ist nicht- invasiv, Patient bleibt unabhängig von Applikationssystemen Sie wird verlassen wegen... Problemen bei der Medikamentenaufnahme Stomatitis, Mukositis, Übelkeit, Erbrechen, etc. Passageproblemen Stenosen, z. B. Pharynx, Ösophagus, Ileus Mangelnder Wirksamkeit (Potenz) Unerträglichen Arzneimittel(neben)wirkungen Transdermale Systeme sind eine Alternative zur oralen Therapie World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986 Nach der Uhr... Schmerztherapie Allgemeine Richtlinien Ziel: Stabile Wirkspiegel Dauermedikation mit Retardpräparaten oder solchen mit langer HWZ Intervalle entsprechend der Wirkdauer Diese sollte möglichst lang sein (Komfort) Retardierte Präparate bieten eine gewisse Prophylaxe gegenüber einer Suchtentwicklung (2) Bedarfsmedikation zusätzlich Patient bekommt erst wieder Schmerzen Möglichkeit des ungestörten Nachtschlafes (1) World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986; (2) Zech DF. Pain 1995; 63:

39 WHO ll Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Besonderheiten Kombination aus µ- Agonisten und µ- Antagonisten Naloxon wird in der Leber inaktiviert (N-3-Glucuronid) Tilidin ( Prodrug ) wird zu Nortilidin als aktive Substanz metabolisiert Dosierung: Nach Wirkung Maximal- Tagesdosis: 600mg Bedarfsmedikation Tilidin/Naloxon Tropfen (20 Tropfen = 50/4 mg) Nicht BtMVV-pflichtig Aber: Wegen niedriger Verschreibungsschwelle Fehlgebrauch möglich (vor allem in Tropfenform) Cave: Sehr hohes Suchtpotential!!! WHO ll Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Besonderheiten Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig Nortilidin wird nur zu 3% renal eliminiert Cave: Leberinsuffizienz HWZ Obstipation sehr gering (1) Blockade von µ- Rezeptoren im Darm durch Naloxon (1) Wehrmann T, et al. Tilidine does not affect human sphincter of Oddi motility a randomized, controlled study. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:

40 WHO ll Tramadol Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Wirkweise µ- Rezeptor- Agonist Wiederaufnahmehemmung von NA und 5- HT Stimulation α 2 - adrenerger Rezeptoren Möglicherweise supra- additiver Effekt Potenz ~ 1/10 von Morphin Unerwünschte Wirkungen Obstipation selten, keine Miktionsstörungen, Atemdepression sehr unwahrscheinlich Dosierung nach Wirkung Maximal- Tagesdosis: mg Bedarfsmedikation Tramadol Tropfen (20 Tropfen = 50 mg) (1) Lewis KS, et al. Tramadol: A new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: EAPC- Empfehlungen Tumorschmerz Morphin 1.: The opioid of first choice for moderate to severe cancer pain is morphine; C (1) 2.: The optimal route of administration of morphine is by mouth. Ideally, two types of formulation are required: normal release (for dose titration) and modified release (for maintenance treatment); C am billigsten die meisten Erfahrungen Auch die beste Substanz? (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84:

41 Morphin-Metabolismus 55-60% Morphin-3-Glucuronid (M-3-G) HO O N - CH 3 H H HO Morphin 10% Morphin-6-Glucuronid (M-6-G) Normorphin (4%) Morphin-3-Sulfat (5%) Morphin-3,6-Diglucuronid (<1%) nach Mutschler Arzneimittelwirkungen, 8. Auflage Patient nach Nephrektomie: postoperative Schmerztherapie mit Morphin Plasma concentration [ng/ml] Plasma M3G Plasma M6G Plasma Morphin Dose [mg] Boli PCA Morphin Dosen bewusstlos Dialyse Zeit [h] Angst, Buhrer, Lötsch, Anesthesiology,

42 Wiederholte Morphingabe: Niereninsuffizienz 4000 Kumulation von M-6-G Peripheres Kompartiment Konzentration [nmol/l] Plasma ZNS Plasma Morphin: ca. 1 h M-6-G: ca. 10 h 1000 ZNS (gesund) Zeit [h] Morphin-bedingte Nebenwirkungen (speziell ältere Patienten) Histaminliberierung BD Abfall Halluzinationen, Verwirrtheit (3%) Nausea, Erbrechen, Schwindel (40%) Obstipation (90%-100%) Agitation Somnolenz Krampfanfälle Smith & Smith,Pain 1995; Morley, et al Lancet

43 Opioide bei Niereninsuffizienz Problem Empfehlung Morphin M-6- G kumuliert Dosis, cave Pethidin Norpethidin kum. vermeiden Methadon Kumulation Dosis 50 % Buprenorphin Fentanyl Oxycodon Cl bei Urämie ern. Cl erniedrigt normale Dosis Alternative erwägen Dosisreduktion Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine besondere Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum einen keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und zum anderen der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird. Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen,

44 Umstellung von Morphin auf anderes Opioid Buprenorphin 100:1 Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl 7,5:1 Hydromorphon Dosisreduktion (ca. 30%) besonders bei Rotation wegen Nebenwirkungen Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Voll- synthetisches Opioid µ- Agonist Abgaberaten 12.5, 25, 50, 75, 100 µg/h Problematisch bei sehr hoher Dosis mit vielen Pflastern Poyacrylat- Klebstoff Für die Akutschmerz- Therapie und die Einstellungsphase ungeeignet Schlechte Steuerbarkeit Unflexibles System 44

45 Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Transdermale Bioverfügbarkeit variabel Interindividuell In > 20% Pflasterwechsel bereits nach 2 Tagen notwendig (1) Intraindividuell, abhängig von Hautdurchblutung Fieber mit erhöhter Resorption präterminale Zustände erniedrigte Resorption Geringere Inzidenz von Obstipation als retardiertes Morphin (2) (1) Donner B, et al. Long- term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Sympt Manage 1998; 15: ; (2) (2) Jeal W, et al. Transdermal fentanyl. A review of ist pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; 53: Eingeschränkte Nierenfunktion Kinetik Inaktivierung von Fentanyl erfolgt durch N-Dealkylierung und Hydroxylierung; weniger als 10% werden unverändert über die Niere ausgeschieden. Fentanyl-Clearance nimmt proportional zur Höhe der Harnstoffkonzentration im Blut ab [Koehntop, Rodman 1997]. Das kann zur Wirkungsverstärkung und -verlängerung bis hin zur Opioid- Intoxikation führen. Möglicherweise ist bei Urämie auch die Metabolisierun von Fentanyl beeinträchtigt [Zenz/Jurna, 2.Aufl.S. 337]. Fachinformation Durogesic SMAT Stand 2005: 4.4 Warnhinweise: Möglicherweise ist die renale Clearance älterer Patienten vermindert, die Halbwertszeit verlängert, und sie reagieren empfindlicher auf die Substanz als jüngere Patienten Ältere Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften:... Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten Haben möglicherweise eine reduzierte Clearance und als Folge eine verlängerte terminale Halbwertszeit Von Fentanyl 45

46 Buprenorphin-TTS Transdermale Applikation Matrixsystem Polymermatrix mit Wirkstoffeinbettung Polymermatrix mit adhäsiven Eigenschaften Für die Akutschmerz- Therapie ungeeignet Schlechte Steuerbarkeit Unflexibles System Kinetik bei Einmalapplikation von TTS Buprenorphin Buprenorphin70 Pflasterentfernung c [pg/ml] Buprenorphin Zeit [h] Träge Kinetik 46

47 Metabolisierung von Buprenorphin Überwiegend hepatisch: Konjugation zu Buprenorphin-3-glucuronid und Desalkylierung über CYP3A4 zu Norbuprenorphin, weitere Glucuronidierung. Elimination % via Fäzes (unkonjugiertes Bup. und Norbuprenorphin), 10-30% renal (v. a. konjugiertes Buprenorphin). Norbuprenorphin ist nur gering antinozizeptiv wirksam und passiert die Blut-Hirn Schranke nur in sehr geringem Maß [1]. [1] Menzel, Geisslinger 2003 Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine besondere Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum einen keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und zum anderen der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird. Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen,

48 Indikationen Hydromorphon Semisynthetisches Opioid Indikation Patienten mit Niereninsuffizienz ältere Patienten, Begleiterkrankungen (Multimorbidität viele Begleitmedikamenten (Interaktionen) Opioid Nebenwirkungen (0pioid- Rotation) (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: ; (2) Sittig HB. Pain reduced and quality of life improved by sustained-release hydromorphone. Results of an observational study. MMW 2004; 146: 95-8 (3) Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD Pharmakokinetik Hydromorphon BV ~ 51% (1) 62% (2) unabhängig von der Nahrungsaufnahme (3) Plasmaeiweissbindung nur 8% (4) ggf. wenig Arzneimittelinteraktionen Keine Dosisanpassung bei Hypoproteinämien (Tumorkachexie) Metabolisierung Inaktivierung hepatisch Hydromorphon-3-Glucuronid (H3G) Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit! möglicherweise neuro- exzitatorisch Elimination renal (1) Ritschel WA. J Clin Pharmacol 1987; 27: ; (2) Vallner JJ. J Clin Pharmacol 1981; 21: 151; (3) HYDRO.PKIN ; Data on file; (4) Parab BV. Pharm Ind 1987; 49:

49 Anwendung Hydromorphon Applikationsformen Oral, enteral (Granula), parenteral (Dilaudid ) Einnahmehäufigkeit 2- x täglich po Wirkdauer ~ 12 Stunden (1) (1) HYDRO.CLIN001/ ; Data on file Hydromorphon Umrechnungen Äquivalenzdosis zu Morphin Hydromorphon : Morphin (7,5) 8:1 Beispielsrechnung Hydromorphon oral 24mg TD Morphin oral 192mg TD Morphin iv 64mg TD Morphin iv 2,7mg /Std. 49

50 Frage: Wie kann oder sollte man Opioide untereinander kombinieren? Kombinierbar, aber nicht schlau WHO Stufe ll mit Stufe lll Kombinierbar µ-agonisten mit µ-agonisten Fraglich kombinierbar µ-agonisten mit µ-partialagonisten Mögliche nicht- additive Wirkung? In der klinischen Anwendung und einer eigenen Studie (noch nicht publiziert) so nicht nachgewiesen Opioide zur Dauer- und Bedarfstherapie Dauer- Therapie Bedarfs- Therapie Buprenorphin-TTS Transtec Fentanyl-TTS Z.B. Durogesic Hydromorphon SR Palladon Retardkapseln Morphin SR Z.B. MST, M-Long, etc. Oxycodon SR/IR Oxygesic Buprenorphin-s.l. Temgesic Fentanyl-OTFC Actiq Hydromorphon IR Palladon Kapseln Morphin IR Z.B. Sevredol, Oramorph, etc. Oxycodon SR/IR Oxygesic SR=Sustained Release, IR=Immediate Release; TTS=Transdermales Therapeutisches system; OTFC=Oral transmucös appliziertes Fentanyl 50

51 Starke Opioide WHO III - Bedarfsmedikation (l) Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Indikation Durchbruchsschmerz Dosierung Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 6-1/ 10 der TD Zeitintervalle angeben! Präparate Morphinsulfat Tabletten mg Morphinsulfat Tropfen 0,5% (3 Tr. = 1 mg, 2,0% (4 Tr. = 5 mg) Starke Opioide WHO lll Bedarfsmedikation (ll) Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Hydromorphon- Kapseln 1,3mg und 2,6mg Wirkeintritt in ~20-30 Minuten Wirkdauer 3-4 Stunden (1) Beispiel: 1/6 der Tagesdosis! Dauermedikation Hydromorphon- Retardkapseln 2x 4mg po Bedarfsmedikation Hydromorphon- Kapseln 1,3mg (1x/Stunde möglich) (1) Eddy NB. Bull WHO 1957; 17:

52 Wirksubstanz, Indikation, Anwendung Fentanyl- O- TTS Wirksubstanz Indikation Fentanyl- O-TTS zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische Schmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden. Anwendung Über die Mundschleimhaut Bioverfügbarkeit Fentanyl- O- TTS - Pharmakokinetik 25% Schnelle orale transmukosale Absorption 50% Fentanyl- O-TTS enthält Fentanyl in einer Matrix mit Kunststoffapplikator. Absolute Bioverfügbarkeit 25% Langsame intestinale Absorption 50% Verloren durch Metabolismus oder nicht absorbiert 52

53 Subcutane oder intravenöse Gabe PC (I) A Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Möglichkeiten Hintergrundinfusion Bolusmöglichkeit Lock- Out- Zeit Applikation subcutan IV, z.b. Port Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: Subcutane oder intravenöse Gabe PC (I) A Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung Indikationen Hohe Dosen (oral/ transdermal schwer applizierbar) Bedarf nach schneller Anflutung Einstellung Initial stationär Fortführung zu Hause Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72:

54 Pharmakotherapie Schmerztherapie Allgemeine Richtlinien Unerwünschte Arzneimittelwirkungen reduzieren = Compliance erhöhen Einstiegsdosis nicht zu hoch wählen Cave: Opioidnaive Patienten Co-Medikation verordnen (Laxantien, Antiemetika) Patientenedukation Integration des Patienten in die Entscheidung Mit dem Patienten jeden Schritt besprechen Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung Substanz Nierenfunktion Leberfunktion Paracetamol D kontraindiziert* Metamizol D D ASS Tilidin/Naloxon Tramadol D D Morphin D D Hydromorphon? D Fentanyl Alternativen erwägen Oxycodon D D Buprenorphin (Opioide nach Lösch et al., 1999; NSAR, jeweilige FI; * nach Geisslinger) keine Daten D = Dosisreduktion = bei ausgeprägter Funktionseinschränkung vermeiden = normale Dosierung 54

55 Organtoxizität? Risiko und Nutzen Hepatotoxisch? Nephrotoxisch? Enterotoxisch? Kardiovaskuläres Risiko? Embrio- oder Fetotoxizität? Opioide sind nicht organtoxisch! Risiko von Opioiden Opioide - Unerwünschte Wirkungen Obstipation Nausea und Emesis Körperliche Gewöhnung Sedierung Pruritus Schwitzen Atemdepression Myoklonien Sucht 55

56 Müdigkeit Opioide Unerwünschte Wirkungen Bedeutung Initial oft besonders stark verschwindet meist von selbst Besonders einschränkend Kann dennoch eine Opioid- Therapie unmöglich machen! Übelkeit Opioide Unerwünschte Wirkungen Bedeutung innerhalb von ca. drei Wochen meist regredient medikamentöse Prophylaxe initial empfohlen Behandlung Haloperidol 3x 0,5mg Metoclopramid 3x 20mg Dexamethason, z.b. 4mg Ondansetron 2x 4-8mg Haloperidol + Ondansetron Metoclopramid Haloperidol 56

57 Obstipation - Pathophysiologie Opioide - Unerwünschte Wirkungen Opioidbedingte Obstipation - Bedeutung Opioide - Unerwünschte Wirkungen Bei jeder Opioidtherapie ist mit einer Obstipation zu rechnen Es gibt hierbei keine Toleranzentwicklung Jede Opioid- Therapie muss von einer prophylaktischen Laxantientherapie begleitet sein 57

58 Opioidbedingte Obstipation - Stufentherapie Opioide - Unerwünschte Wirkungen manuelle Ausräumung Naloxon Mikroklysma/Einlauf Diagnostik! Amidotrizoeessigsäure (Gastrografin ) Senna-Extrakt (Liquidepur ), Paraffin Bisacodyl, Lactulose Natriumpicosulfat Macrogol Co-Analgetika Antidepressiva Antikonvulsiva Korttikosteroide Bisphosphonate Neuroleptika Laxantien Antiemetika 58

59 Effizienz des WHO- Schemas Das WHO- Schema ist effizient (1). Bei Patienten mit Tumorschmerz lässt sich bei Verwendung des WHO- Schemas bei 76% ein guter, bei 12% ein ausreichender, bei 12% ein unzureichender Effekt erzielen (2,3). (1) Ventafridda V, et al. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-6; (2) Jadad AR, et al. The WHO analgesic ladder for cancer pain management:stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995; 274: 274: (3) Zech DJF, et al. Validation of WHO guidelines cancer pain relief. Pain 1995; 63: Schmerzkonsile bei Tumorpatienten Tumorschmerz Eigene Einrichtung Schmerzkonsile (n) bei Patienten mit Tumorschmerz (2003 und 2004): Einteilung nach Tumoren [n] Bronchial- CA Cervix-, Ovarial- CA Mamma- CA HNO- Tumoren Hämatologische Tumoren Malignes Melanom Gastrointestinale Tumoren Urothel- CA Nierenzell- CA Prostata- CA Andere Tumoren 59

60 Schmerzreduktion nach Therapie Qualitätsmanagement Charité CCM Schmerzen in Ruhe Schmerzreduktion (NAS 0-10) in Ruhe von 4,8 auf 2,3 nach Therapie (MW) 1 0 Januar Februar März April Mai Juni Juli August Sept ember Oktober November Dezember Vor Therapie Nach Therapie Schmerzen bei Belastung 10 Schmerzen [NAS 0-10] Schmerzreduktion (NAS 0-10) bei Belastung von 7,5 auf 5,3 nach Therapie (MW) Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Vor Therapie Nach Therapie Lokalanästhetika PDA: Thorakal / Lumbal Indikation: Starke Schmerzen, Art.DBS Wirkung: Dosisabhängige segmentale Blockade inklusive Sympathikolyse Kombination mit Opioiden möglich Vorteil: geringere Gesamtdosis erforderlich, weniger systemische Nebenwirkungen Darmmotilität und -Durchblutung verbessert Applikation über Pumpensystem/ Bolusgabe möglich 60

61 Lokalanästhetika- Nebenwirkungen Gefahren bei PDA: Zum Glück extrem selten: Katheterdislokation spinal: Hohe Spinalanästhesie Katheterdislokation intravasal: Toxische Lokalanästhetika-Wirkungen (Herz, ZNS) Epidurales Hämatom: Rückenmarksschädigung Infektion: Meningitis Häufiger: Blutdruckabfall, bes. bei Hypovolämie Harnverhalt, sensible und motorische Beeinträchtigung Zusammenfassung Ziel: Das schmerzfreie Krankenhaus, Schmerzen bei allen Patienten <3/10 NRS, ist das realistisch? Wichtig: Anstrengung aller beteiligten Personen Pflege: verbesserte Kenntnisse zum Thema Schmerzmanagement und deren Umsetzung: Schmerzanamnese, Einleitung der Therapie nach festgelegten Regeln, Dokumentation, Verlaufsbeobachtung, Rücksprache bei Problemen Mit Träumen beginnt die Zukunft... 61